Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано в качестве анестезиологического пособия при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза. Для этого индукцию в общую анестезию начинают путем проведения пошаговой ингаляции севофлюрана с 1 об.% и добавляют по 0,5 об.% каждые 3-4 вдоха или болюсной ингаляцией севофлюрана, начиная с 8 об.% и уменьшая до 2,5 об.% до выключения сознания. Затем болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг и цисатракуриум бесилат. Аналгезию осуществляют фентанилом. Проводят искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции. Поддержание аналгезии осуществляют инфузией фентанила в дозе 0,0012 мг/кг/час. На этапе имплантации металлоконструкции с одномоментной коррекцией деформации позвоночника проводят Wake-up test. Способ позволяет обеспечить возможность быстрого выключения сознания у детей до осуществления инъекций, необходимых для анестезии.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии.

Известен способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей - тотальная внутривенная анестезия на основе комбинации кетамина и фентанила (Кралин А.Б. - кандидатская диссертация ЦИТО, Москва, 2002 г.). Однако данная методика общей анестезии малоуправляема, а кетамин вызывает не дозозависимое увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Прототипом изобретения является способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции тяжелых форм сколиоза у детей - тотальная внутривенная анестезия на основе комбинации пропофола, фентанила и клофелина (Лебедева М.Н., Шевченко В.П. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций на позвоночнике - монография, НИИТО, Новосибирск, 2002 г.) Суть данного способа заключается в том, что вводный наркоз проводили пропофолом внутривенно 5-6 мг/кг массы тела и фентанилом - 0,002 мг/кг, из релаксантов - цисатракуриум бесилат (нимбекс) - 0,1-0,15 мг/кг. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме умеренной гипервентиляции. В дальнейшем выключение сознания поддерживалось инфузией пропофола 4,7±0,3 мг/кг/час, миоплегия - инфузией нимбекса 0,1-0,05 мг/кг/час, анальгезия - болюсными введениями фентанила 0,002±0,0001 мг/кг/час. Проводилась инфузия стресс-протектора клофелина 0,42±0,01 мкг/кг/час.

Недостатками данного способа являются:

1. Необходимость проведения венепункции у детей для вводного наркоза, что способствует увеличению предоперационного стресса.

2. При длительных оперативных вмешательствах отмечается более выраженная депрессия кровообращения (снижение АД и ЧСС), чем при использовании севофлюрана.

3. Не всегда четкое пробуждение больного во время проведения Wake-up test.

4. В послеоперационном периоде зачастую требуется проведение продленной ИВЛ.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение управляемости и безопасности общей анестезии, оптимизация искусственной вентиляции легких во время операции, ранний перевод на самостоятельное дыхание после окончания вмешательства на операционном столе, а также улучшение течения послеоперационного периода при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза.

Способ анестезиологического обеспечения при проведении хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза осуществляют следующим образом.

Предоперационную подготовку проводят в течение 14-20 дней: OAK, ОАМ, биохимический состав крови, электролиты, КЩС, группа крови, ЭКГ, ЭхоКГ, иммунопробы (иммуноглобулины, ЦИК, комплемент CH₅₀), спирография, доплерография сосудов головного мозга, осмотр глазного дна, рентгенологическое обследование органов грудной клетки и позвоночника. За 3 недели заготавливают аутокровь и аутоплазму. За 1 сутки до операции начинают превентивную антибиотикотерапию (цефазолин).

Вводный наркоз: севофлюраном пошагово, начиная с 1 об.%, добавляя по 0,5 об.% каждые 3-4 вдоха или болюсно - 8 об.% предварительно заполнив дыхательный контур в течение 2 мин, и фентанилом - 0,002 мг/кг болюсно; р-р клофелина 0,01% - 0,3 мкг/кг (однократно, до поворота на живот). В качестве релаксанта используют цисатракуриум бесилат (нимбекс), для интубации трахеи - 0,1 мг/кг, а в дальнейшем для поддержания релаксации - 0,05 мг/кг/час. Контроль степени релаксации осуществляют при помощи прибора нейромышечной проводимости «TOF WATCH» фирмы «Organon», Дания, путем ответа приводящей мышцы первого пальца (m. adductor pollicis) на супрамаксимальную электрическую стимуляцию локтевого нерва через поверхностно наложенные на предплечье электроды. Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO₂ осуществляют мониторами «Agilent M3046A» фирмы «Hewlett Packard» (США). Выключение сознания осуществляют севофлюраном 2,5 об.%. Поддержание анальгезии инфузией фентанила 0,0012 мг/кг/час. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции респираторами "SV-900C", с коррекцией параметров ИВЛ по результатам периодических анализов газового состава артериальной крови. Фракция кислорода в дыхательной смеси (FiO₂) была на уровне 0,3-0,4. Кровосбережение на этапах оперативного вмешательства обеспечивают предоперационной изоволемической гемодилюцией (12,8-16,4 мл/кг) и поддержанием умеренной артериальной гипотонии. Всем больным проводят Wake-up test - современный метод диагностики неврологических нарушений, заключающийся в срочном пробуждении больного на этапе имплантации металлоконструкции с одномоментной коррекцией деформации позвоночника. За 20-25 минут до пробуждения прекращалась инфузия фентанила и релаксанта цисатракуриума бесилата, а за 5 минут - подача севофлюрана. Четкость проведения Wake-up test составила 100%. С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений во время оперативного вмешательства проводилась инфузия антибиотиков (цефазолин, абактал). За 10 минут до окончания операции фентанил и цисатракуриум бесилат отключают, а внутримышечно вводят кетопрофен 1-2 мл с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома. Экстубация у всех детей при таком способе анестезиологического обеспечения была проведена на операционном столе. Сознание прояснялось через 3-5 минут. Все больные по данному способу в конце операции на операционном столе пришли в сознание, охотно вступали в контакт, на боль не жаловались, показаний для проведения ИВЛ не было. В послеоперационном периоде обезболивание проводилось кетопрофеном (через 4 часа), промедолом (2-3 раза), баралгином. Частота послеоперационной рвоты была сходной как при анестезии с использованием пропофола, так и при использовании севофлюрана. Случаев гнойно-септических осложнений не отмечалось.

Пример 1. Больная Б., 14 лет, № 8700, поступила в клинику с диагнозом: Правосторонний грудопоясничный сколиоз IV степени. Анестезиологический риск (ASA) - IV класс. Проведена коррекция деформации сколиоза инструментарием «Colorado-11». Индукция в общую анестезию севофлюраном, пошагово, начиная с 1 об.%, добавляя по 0,5 об.% каждые 3-4 вдоха. Через 4-5 мин у больной выключилось сознание. Затем внутривенно вводили раствор 0,005% фентанила 4 мл и цисатракуриум бесилат 4 мл. Интубацию трахеи проводили интубационной трубкой № 6,5. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции наркозно-дыхательным комплексом «Siemens SV 900» в режиме Vol. Control при параметрах FiO₂ - 0,40, МОД - 6,1 л/мин, Peak - 14, ЧД - 16. В дальнейшем аналгезия поддерживалась инфузией фентанила на фоне подачи севофлюрана, релаксация поддерживалась инфузией цисатракуриума бесилата. В целом течение общей анестезии без особенностей, гемодинамика стабильная (АДс 115,6±4,3 mm Hg, АДд 68,3±3,5 mm Hg, ЧСС 98±6,6 в мин) имела характер нормодинамии, анальгезия адекватная, релаксация достаточная. Четкость проведения Wake-up test составила 100%. Со стороны газового состава артериальной крови отклонения не значительны (PaO₂ 109±5,2 mm Hg, PaCO₂ 34,5±3,1 mm Hg). За 10 мин до окончания операции внутримышечно ввели кетопрофен 2,0 мл. Длительность наркоза составила 365 мин. Больная была экстубирована на операционном столе по восстановлению сознания и адекватного самостоятельного дыхания через 5 мин после окончания операции. В послеоперационном периоде обезболивание проводили 1% раствором промедола 1 мл 2 раза, кетопрофеном 2 мл 4 раза через 4 часа. Отмечалась однократная рвота. Осложнений не наблюдалось, переведена в отделение травматологии-ортопедии на следующие сутки.

Пример 2. Больная Б., 13 лет, № 9497, поступила в клинику с диагнозом: Левосторонний грудопоясничный сколиоз IV степени. Анестезиологический риск (ASA) - III класс. Проведена коррекция деформации сколиоза инструментарием «Colorado-11». Индукция в общую анестезию: ингаляция севофлюраном болюсно - начиная с 8 об.% и уменьшая до 2,5 об.%. Выключение сознания произошло через 2 мин. Затем раствор фентанила 4 мл и цисатракуриум бесилат 4 мл. Интубация трахеи интубационной трубкой № 7, 5. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции аппаратом «Siemens SV 900» в режиме Vol. Control при параметрах FiO₂ - 0.40, МОД - 6,3 л/мин, Peak - 12, ЧД - 16. В дальнейшем аналгезия поддерживалась инфузией фентанила со скоростью 5 мкг в час на фоне ингаляции севофлюрана 2,5 об.%, релаксация поддерживалась инфузией цисатракуриума бесилата. В целом, течение анестезиологического пособия без особенностей, гемодинамика стабильная и имела характер нормодинамии, что свидетельствовало об адекватной анальгезии, релаксация достаточная - TOF≥95%. Четкость проведения Wake-up test составила 100%. Со стороны газового гомеостаза отклонения не значительны, без патологических сдвигов. В процессе проведения операции показатели РаО₂, SpO₂ и PaCO₂ были в пределах допустимых величин. За 10 мин до окончания операции внутримышечно ввели кетопрофен 2 мл. Длительность наркоза составила 420 мин. Больная была экстубирована на операционном столе по восстановлению сознания и адекватного самостоятельного дыхания через 7 мин после окончания операции. В послеоперационном периоде обезболивание проводили внутримышечным введением 1% раствора промедола 1 мл однократно, 2 раза кетопрофеном по 2 мл и 1 раз баралгином 5 мл. Отмечалась однократная рвота. Осложнений не наблюдалось, переведена в отделение травматологии-ортопедии на следующий день.

При сравнении двух способов анестезиологического пособия (тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и комбинированная общая анестезия на основе севофлюрана) выяснилось следующее: очевидное преимущество севофлюрана для вводного наркоза - отсутствие неприятного запаха, возможность быстрого выключения сознания особенно показана для детей (отсутствие страха перед венепункцией). На этапах поддержания анестезии при использовании севофлюрана депрессия кровообращения (АД и ЧСС) была выражена меньше, чем при тотальной внутривенной анестезии с пропофолом, а восстановительный период был короче. Анализ индекса общего сосудистого сопротивления (ИОСС) показал, что при анестезии с севофлюраном ИОСС в течение операции относительно стабилен. ИОСС при анестезии с пропофолом в течение операции имеется тенденция к росту. Проведение Wake-up test: при анестезии с севофлюраном четкость проведения - 100%, при анестезии с пропофолом составила 92,6%. Расход фентанила и цисатракуриума бесилата (нимбекс) при анестезии с севофлюраном в течение оперативного вмешательства существенно ниже (на 35-40%), чем при анестезии с пропофолом. Кроме того, по результатам исследований отечественных и зарубежных исследователей севофлюран по сравнению с пропофолом имеет ряд преимуществ: севофлюран увеличивает мозговой кровоток, снижает потребность мозга в кислороде, обеспечивает хорошую сосудистую ауторегуляцию цереброваскулярной системы, снижает риск развития ишемии. В отличие от пропофола севофлюран обладает кардиопротективным эффектом, наблюдающимся в течение и даже после операции (происходит стимуляция аденозиновых рецепторов и активация К_атф-каналов).

Данный способ анестезиологического обеспечения проведен у 32 детей в возрасте от 14 до 16 лет при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза. Положительный эффект получен у всех 32 детей, т.е. в 100% случаев.

Способ анестезиологического обеспечения при хирургической коррекции позвоночника у детей с тяжелыми формами сколиоза, включающий индукцию в общую анестезию путем болюсного введения фентанила в дозе 0,002 мг/кг, цисатракуриума бесилата, аналгезию фентанилом, искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции, проведение Wake-up test, отличающийся тем, что индукцию в общую анестезию начинают путем проведения пошаговой ингаляции севофлюрана с 1 об.% и добавляют по 0,5 об.% каждые 3-4 вдоха или болюсной ингаляцией севофлюрана, начиная с 8 об.% и уменьшая до 2,5 об.% до выключения сознания, поддержание аналгезии осуществляют инфузией фентанила в дозе 0,0012 мг/кг/ч.