Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической биохимии, и предназначено для оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде. Способ осуществляется путем клинико-биохимического исследования параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови на фоне стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов и обработки его результатов с помощью математического критерия, позволяющего оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных. Изобретение позволяет более доказательно характеризовать эндогенную интоксикацию по совокупному вкладу отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, служит завершающим этапом применения методологии доказательной клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией. 1 з.п. ф-лы, 10 табл.

 

Область применения

Изобретение относится к медицине, в частности к клинической биохимии, и предназначено для оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде путем биохимического исследования и обработки его результатов с помощью математического критерия, позволяющего оценить совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов у больных.

Уровень техники

В настоящее время разработаны различные методологические подходы к клинико-биохимическому мониторингу тяжести эндогенной интоксикации у больных при неотложных состояниях, предусматривающие применение шкал и расчетных критериев. Для характеристики состояния больных с абдоминальной патологией применяются различные шкальные системы. Шкальная система предполагает числовую оценку клинических, физиологических, лабораторных и биохимических параметров. Наличие клинических симптомов или отклонение физиологического либо биохимического параметра от нормы определяется числом, и значения, относящиеся к одному пациенту, суммируются в общую шкалу. Полученное число соответствует определенному диагнозу или степени тяжести течения болезни [1, 2, 3, 4, 5].

Согласно [6] интегральная и количественная оценка тяжести системной воспалительной реакции при гнойно-септической патологии предполагает применение двух типов шкал:

1) шкалы оценки состояния больных, например APACHE, SAPS (цель - прогноз, результат - оценка риска летального исхода);

2) шкалы оценки полиорганной дисфункции, например MODS, SOFA (цель - описание синдрома, результат - оценка осложнения).

В [7] было предложено классифицировать системы оценки тяжести состояния больных хирургического профиля с сепсисом на три группы:

1) методы, основанные на сборе объективных клинических и лабораторных данных (APS; SAPS; APACHE I, II, III; SOFA);

2) методы, основанные на статистическом моделировании, - система МРМ;

3) системы, оценивающие тяжесть состояния больных по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения, - система TISS.

Использование объективных систем-шкал определения тяжести состояния больных позволяет прогнозировать исход заболевания и оптимизировать лечебную тактику.

Однако в соответствии с существующими шкальными системами оценки тяжести состояния больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях требуется определять достаточно обширное количество клинико-лабораторных тестов, что зачастую вызывает объективные трудности их применения в современных условиях в связи с отсутствием необходимого оборудования, реактивов и т.п.

Кроме того, в доступной нам литературе мы не встретили шкалы оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией. На практике, как правило, применяются только расчетные критерии индексного типа.

При перитоните в оценке тяжести состояния больных получил международное признание Мангеймский перитонеальный индекс (МИП). Вместе с тем этот критерий не является показателем, характеризующим степень эндогенной интоксикации, которая во многом определяет исход заболевания при разлитом перитоните [8].

Одними из расчетных показателей, характеризующих степень выраженности эндотоксикоза, являются лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ). Использование ЛИИ позволяет оценить активность воспалительных процессов. Наиболее широко используются ЛИИ по Кальф-Калифу, Островскому и Химич. Расчет их осуществляется следующим образом [27]:

1. ЛИИ по Кальф-Калифу=[(сег+2юн+3пал+4миел)×(пл+1)]/[(мо+ли)/(эоз+1)].

2. ЛИИ по Островскому=(ней+пл)/(мо+ли+эоз).

3. ЛИИ по Химич=[0,1лей(тыс)хней(в %)]/[100-ней].

4. Индекс ядерного сдвига=(юн+пал+миел)/сег.

Согласно [9] достоинством ЛИИ по Кальф-Калифу является возможность перевода гемограмм в числовые показатели, отражающие эндогенную интоксикацию, в том числе при сепсисе, перитоните, гнойном остром панкреатите и холецистите. Высокий лейкоцитоз и повышение ЛИИ по Кальф-Калифу до 10 служит признаком септического шока. ЛИИ по Кальф-Калифу характеризуется как простой, доступный и достаточно информативный показатель. Авторы отмечают, что использование только одного этого параметра не дает полной оценки степени эндотоксикоза, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма.

Наряду с вышеизложенным следует отметить: принципы, методические приемы и формы разработки шкальных систем и расчетных критериев методологически обоснованы с позиций доказательной медицины. Их анализ позволяет предложить весьма универсальный подход выведения шкальной системы оценки биохимических проявлений эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях исходя их реальных возможностей клинических экспресс-лабораторий.

На этапе внедрения в практику доказательных оценочных клинико-биохимических подходов изучения метаболизма организма хирургических больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях одной из наиболее распространенных форм служит использование индексных параметров. Анализ представленных в литературе индексов оценки тяжести эндогенной интоксикации и состояния больных позволяет выделить следующие особенности их выведения.

Для построения индексных зависимостей выбираются маркерные тесты биохимической, гематологической, клинико-биохимической направленности.

Известен способ диагностики тяжести эндогенной интоксикации при острых гнойно-септических заболеваниях у детей (патент РФ № 2122739) путем электрофоретического исследования, отличающийся тем, что исследованию подвергается сыворотка крови и при наличии на электрофореграмме белковых компонентов с мол. м. менее 12 к Да диагносцируют тяжелую эндогенную интоксикацию с формированием органной недостаточности.

Недостатком данного способа является то, что не в каждой лаборатории имеются технические возможности для осуществления электрофоретического исследования, он достаточно длителен (в среднем время анализа составит около 8-9 ч).

Известен способ оценки эндогенной интоксикации организма (патент РФ № 2082971) путем изучения и подсчета форменных элементов периферической крови, отличающийся тем, что исследуют эритроциты и определяют индекс интоксикации ИИ по формуле, включающей в себя количество эхиноцитов, пойкилоцитов, гемолизирующих форм, дискоцитов, стоматоцитов.

Данный способ также сложен в исполнении, что является его недостатком.

Известен способ диагностики эндогенной интоксикации при тяжелой механической травме (патент РФ № 2195652) по показателям крови и балльной оценке шокогенности травмы, отличающийся тем, что измеряют хемилюминесценцию цельной крови и хемилюминесценцию популяции моноцитов и определяют индекс интоксикации ИИ по формуле, включающей в себя балл шокогенности травмы; хемилюминесценцию цельной крови и моноцитов, индуцированных зимозаном, мВ.

Способ требует применения дорогостоящих реактивов (в том числе зимозана), метод хемилюминесеценции можно осуществить не в каждой диагностической лаборатории в связи с отсутствием необходимого лабораторного оборудования - все это можно считать его недостатками.

Математическое выражение, служащее тем или иным расчетным индексом, может представлять собой отношение значений параметров (или их группы) друг к другу, как правило, в случае взаимонаправленного действия, сумму или произведение, чаще всего в случае однонаправленного действия или при необходимости подчеркнуть отношение показателей к анализу одной биологической жидкости. В этом случае преимуществом использования индексов служит простота расчета.

Известен способ определения оксидантной/антиоксидантной активности раствора анализируемого вещества (заявка РФ №2002130523), включающий оценку оксидантной/антиоксидантной активности по электрохимическим параметрам раствора анализируемого вещества, отличающийся тем, что предварительно готовят исходный раствор, в который вводят медиаторную систему, содержащую одновременно окисленную и восстановленную формы реагента, а оценку оксидантной/антиоксидантной активности проводят по изменению окислительно-восстановительного потенциала раствора, определенного до и после введения в исходный раствор анализируемого вещества. Концентрацию (активность) оксидантов/антиоксидантов в растворе рассчитывают по формуле как отношение концентрации окисленной формы медиатора к концентрации восстановленной формы медиатора.

Данный способ требует использования реактивов, имеющихся не в каждой лаборатории, в том числе в связи с их высокой стоимостью, а также необходимой измерительной аппаратуры, что можно считать недостатками метода.

Известен биохимический способ определения эндогенной интоксикации [14], заключающийся в определении уровня молекул средней массы в сыворотке крови. Молекулы средней массы являются интегральным биохимическим маркером эндогенной интоксикации [15].

Данный способ включает забор крови натощак, отделение сыворотки от форменных элементов крови путем центрифугирования, получение безбелковой пробы путем прибавления к 1 мл сыворотки крови 0,5 мл 10% трихлоруксусной кислоты и центрифугирования в течение 30 минут при 3000 об/мин. Далее к 0,5 мл надосадочной жидкости прибавляют 4,5 мл дистиллированной воды и определяют оптическую плотность пробы на спектрофотометре при длине волны 254 нм. По величине оптической плотности пробы определяют содержание молекул средней массы и по их уровню судят о наличии эндогенной интоксикации.

Однако этот метод достаточно длителен в исполнении (центрифугирование осуществляется в течение 30 минут) и требует большого количества сыворотки крови (1 мл), необходимого для проведения исследования, которое не всегда можно получить у больного, особенно в практике экспресс-лабораторий отделений реанимации и интенсивной терапии, когда перед клиницистом встает вопрос о выборе необходимого комплекса лабораторных тестов, что ограничивает применение этого способа.

Из уровня техники известен способ определения эндогенной интоксикации (патент РФ № 2193780), включающий забор крови, отделение сыворотки от форменных элементов крови, депротеинезацию, центрифугирование, прибавление к 0,5 мл надосадочной жидкости 4,5 мл дистиллированной воды, спектрофотометрию пробы при длине волны 254 нм и диагностику по уровню молекул средней массы, отличающийся тем, что перед депротеинезацией сыворотку крови разводят в 10 раз физиологическим раствором, пробу центрифугируют в течение 10 мин и при значении более 0,136 единиц оптической плотности судят о наличии эндогенной интоксикации у больных.

Данный способ характеризует только уровень молекул средней массы в крови - это пул веществ различного происхождения (в том числе продукты перекисного окисления липидов) - и не позволяет оценить вклады различных веществ, составляющих пул, в формирование эндотоксикоза, что можно считать недостатками метода. В [10] была отмечена особая ценность оценки сбалансированности реакций ПОЛ и АОС, степень которой можно определить по величине интегрального коэффициента (К) дисбаланса в системе ПОЛ/АОС:

К=[(ДК_i/ДК_n)·(МДА_i/МДА_n)·(СО_i/СО_n)]/[(ТФ_i/ТФ_n)·(ЦП_i/ЦП_т)],

где ДК - диеновые коньюгаты, МДА - малоновый диальдегид, СО - степень окисленности липидов сыворотки крови, ТФ - α-токоферол, ЦП - церулоплазмин, обозначения с индексом i соответствуют исследуемому образцу, а обозначения с индексом n - среднему значению в норме.

Этот способ оценки сбалансированности реакций ПОЛ и АОС с применением соответствующего индекса включает в себя определение веществ различных уровней каскада реакций СРО в совокупности с активностью антиоксидантов: это положительная сторона метода. Однако в условиях обычной клинической лаборатории сложно провести идентификацию всех составляющих интегрального коэффициента (К) дисбаланса в системе ПОЛ/АОС в связи с необходимостью наличия дорогостоящих реактивов и оборудования: это недостаток метода.

Предложили и апробировали [11] при остром панкреатите индекс эндогенной интоксикации (ИЭИ) по следующим параметрам: уровню общего белка крови Б (г/л); мочевины М (ммоль/л); веществ средней молекулярной массы пептидной природы МСМ (по Лоури); аланинаминотрансферазы АлАТ (ммоль/ч·л):

.

Недостатком этого индекса эндогенной интоксикации (ИЭИ) можно считать следующее: в расчетную формулу включены параметры, имеющие разные единицы измерения. В данном случае требуется перевод значений используемых клинико-лабораторных тестов в относительные величины, например, путем деления величины каждого показателя на его норму (при этом единицы измерения сокращаются).

В качестве составляющих индексов могут браться те или иные регрессионные или корреляционные зависимости изучаемых критериев. В данном случае актуальным является большее соответствие полученного математического выражения реальным характеристикам вариационного ряда.

В [12] был предложен ряд индексов интоксикации.

Индекс интоксикации 1, который включает в себя показатели катаболизма белка, функциональной активности печени, количество лейкоцитов и лимфоцитов в крови и отражает такую функцию организма как детоксикационная. Для оценки состояния формулы периферической крови использован индекс интоксикации 2. Состояние антиоксидантного статуса в крови и уровень транспортной функции альбумина характеризует индекс интоксикации 3. Индекс интоксикации 4 объединяет параметры, входящие в состав индексов интоксикации 2 и 3.

В основу расчета индексов интоксикации (Y или ИИ) была положена формула, предложенная М.Н.Тарелкиной [13]:

где Ар - реальные значения i-го признака, Ан - среднее значение i-го признака у доноров, δ - дисперсия i-го признака у доноров.

Интервальная оценка приближенных значений индексов интоксикации при односторонней доверительной вероятности (t_β) с надежностью β=0,95 проводилась по следующим формулам:

ИИ_max=М+ε,

где t_β - величина, определяющая число среднеквадратичных отклонений, которые нужно отложить вправо или влево от центра рассеивания (при односторонней доверительной вероятности) для того, чтобы вероятность попадания случайной величины Х в полученный интервал была равна β (значения t_β взяты из соответствующих таблиц распределения Стьюдента).

Так как некоторые факторы связаны значимой и даже сильной корреляционной зависимостью, расчет общей (суммарной) дисперсии производили по формуле

Эти индексы можно считать аналогами заявляемого способа. Однако они также имеют ряд недостатков: расчет коридора значений величины индексов проводится только в сторону максимума, минимальные значения индексов не рассчитываются; необходим расчет корреляции параметров, для чего требуется время для набора группы обследованных.

Задачей заявляемого изобретения является предложить комплексную систему оценки развития эндогенной интоксикации у больных с неотложной абдоминальной патологией на основе исследования диапазонов изменений исследуемых блоков гематологических и клинико-биохимических тестов и разработки методологического подхода выведения расчетных индексов, характеризующих степень сбалансированности исследуемых метаболических цепочек.

Технический результат изобретения состоит в том, что способ позволяет более доказательно характеризовать эндогенную интоксикацию по совокупному вкладу отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, служит завершающим этапом применения методологии доказательной клинико-биохимической оценки эндотоксикоза у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Данный способ позволяет использовать математический критерий J в экспресс-лабораториях отделений реанимации, при малом времени проведения анализа, но необходимости комплексно оценить тяжесть эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии.

Метод пригоден как для однократного исследования, так и для мониторинга тяжести эндогенной интоксикации у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

Достижение результата

Данный технический результат достигается за счет того, что способ определения оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде, включающий забор крови, клинико-биохимические исследования параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови на фоне стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов, отличающийся тем, что применяют расчетные индексы для выявления степени сбалансированности оксидантной и антиоксидантной систем в крови, определяющиеся по следующей формуле:

причем параметр_{больного} характеризует параметр, полученный по данным исследований больного, а параметр_норма характеризует параметр, полученный как среднее арифметическое по данным исследований у здоровых людей.

Затем проводят расчет математического критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного в соответствии с формулой:

,

где Δ_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины у больного, соответствующее вкладу каждого теста в суммарный показатель J, причем J представляется в виде диапазона значений J_min-J_max, а Δ_n рассчитывают по формулам для вариационного ряда:

для минимального значения вклада параметра в суммарный показатель J_min:

Δ_n=(М-m в норме) - (М-m в группе обследованных);

для максимального значения вклада параметра в суммарный показатель J_max:

Δ_n=(М+m в норме) - (М+m в группе обследованных).

В основе расчета М и m лежит вариационная статистика для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента:

Для оценки математического ожидания (М) величины I, где М и m являются вариационной статистикой для малых выборок с применением t - критерия Стьюдента и определяются по формулам:

,

где δ - среднее квадратичное отклонение, определяющееся по формуле:

, где - среднее значение величины I_i - определенного значения выборки.

Для расчета суммарного критерия J у конкретного больного данные клинико-биохимического обследования по каждому из параметров сопоставляются с математическим ожиданием или со средним значением данного параметра в контрольной группе (норма), т.е. Δ_n рассчитывается как разница между значением показателя М в норме и величиной параметра у больного в данный период наблюдений - это величина, соответствующая вкладу в суммарный показатель J каждого теста.

Для определения доверительного коэффициента (меры точности t) при проверке гипотезы о равенстве средних арифметических М₁ и М₂ параметра I в каких-либо двух группах обследованных использовалась следующая формула:

Следует отметить, что критерий J наиболее показателен при комплексном применении, хотя он может быть адаптирован к перечню применяемых клинико-биохимических параметров в конкретной клинике. Расчет вкладов отдельных блоков показателей в суммарный критерий J, кроме необходимости учета их в соответствии с формулой, позволяет комплексно интерпретировать выявляемые нарушения метаболических процессов в организме больного в раннем послеоперационном периоде. Например, при холецистите более 90% вклада в минимальное значение и около 90% вклада в максимальное значение суммарного критерия J вносят значения J по блоку биохимических параметров (показатели свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, уровень молекул средней массы) и по связывающей способности альбумина. При этом имеет место преобладание вклада в значение суммарного критерия J значений J по связывающей способности альбумина (до 69%). При разлитом перитоните реактивной и токсической стадии с благоприятным исходом заболевания картина аналогичная. Однако на 3 и 5 сутки наблюдения отмечается, что при разлитом перитоните токсической стадии существенный вклад в суммарный критерий J имеется и по блоку гематологических и клинико-биохимических параметров. При разлитом перитоните терминальной стадии и при неблагоприятном исходе в раннем послеоперационном периоде эта тенденция усиливается. Так, на 5 сутки после операции при разлитом перитоните терминальной стадии 37,8% вклада в суммарный критерий J приходится на вклад блока гематологических параметров, а при неблагоприятном исходе разлитого перитонита 39,2%.

Все это позволяет сделать вывод о предпочтительном использовании всего комплекса составляющих суммарного критерия J для оценки тяжести эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

В случае соответствия величин суммарного критерия J значениям этого суммарного критерия при определенных диагнозах (хронический и острый холецистит, разлитой перитонит), выявляемого путем сопоставления с рассчитанными нами величинами в группах обследования, отмечается соответствующая этим нозологиям тяжесть эндогенной интоксикации организма.

Для прогноза исхода разлитого перитонита наиболее значимы диапазоны J на 1 и 3 сутки послеоперационного периода, проявившие пограничные изменения в зависимости от стадии и исхода заболевания. Значения суммарного критерия J при разлитом перитоните на 1 сутки после операции в диапазоне 9937,56-14454,89, на 3 сутки - в диапазоне 8955,13-9350,07 свидетельствуют о риске неблагоприятного исхода заболевания. При этом на 5 сутки наблюдений диапазон суммарного критерия J (10151,85-11816,29) у умерших больных перекрывался с таковым диапазоном у больных разлитым перитонитом терминальной стадии (11445,87-12491,55). Это может свидетельствовать о том, что 5 сутки послеоперационного периода являются критическим этапом наблюдений больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Учитывая то, что в разных клиниках имеются биохимические лаборатории различного уровня оснащения и, возможно, не в каждой из них будет иметься возможность определения всего спектра тестов, применяемых нами в работе, может быть проведена коррекция диапазонов J в соответствии с конкретным перечнем определяемых маркеров эндотоксикоза. Кроме того, в клинической биохимии принято при отработке методик проведения анализов осуществлять определение нормативных величин и сопоставлять их с указанными значениями в методиках в каждой лаборатории самостоятельно, поскольку могут иметься незначительные расхождения в результатах, например, в связи с применением разной измерительной аппаратуры.

Новизной способа является его комплексность и универсальность: при необходимости механизм расчета критерия J может быть применен к такой группе биохимических показателей, которые применяются в данной экспресс-лаборатории.

Сущность изобретения

Принципами доказательной медицины определены следующие основные требования к шкальным системам:

- методологическая обоснованность;

- объективность;

- клиническая эффективность применения.

В соответствии с этими принципами основными методическими приемами выведения шкальных систем можно считать:

- изучение теоретических предпосылок их разработки в соответствии с исторической логикой развития науки;

- исследование достоинств и недостатков существующих систем оценки тяжести состояния больных;

- анализ возможных направлений усовершенствования имеющихся шкал или разработки новых.

Учитывая вышеизложенные принципы и методы разработки шкальных систем оценки тяжести эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях, формы их представления могут быть следующими:

1) таблицы диапазонов изменений исследуемых блоков тестов с балльной шкалой их оценки;

2) расчетные индексы, характеризующие степень сбалансированности исследуемых метаболических цепочек;

3) комплексные системы, включающие в себя в качестве составляющих пункты 1 и 2.

В связи с объективными трудностями применения существующих шкальных систем оценки тяжести абдоминальной патологии на основе использования их в качестве теоретического и методологического базиса была разработана авторская шкальная система мониторирования биохимических проявлений эндотоксикоза при неотложных состояниях.

Предлагаемая нами шкальная система может быть отнесена к комплексным:

- базируется на регистрации вкладов отдельных блоков исследуемых тестов (гематологических и клинико-биохимических) и выведении расчетных индексов маркерных параметров тяжести эндогенной интоксикации;

- предусматривает анализ комплексного математического критерия, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного.

Преимуществом данной шкалы, по сравнению с существующими шкалами, служит возможность использования отдельных составляющих без снижения прогностической ценности, хотя применение ее в системе более обоснованно и эффективно. При этом перспективной особенностью этой шкалы являются разработанные диапазоны совокупных отклонений от нормы в динамике наблюдений исследуемых гематологических и клинико-биохимических тестов, а также ряда расчетных индексов (1, 3, 5 сутки после операционного периода).

Предлагаемая шкальная система оценки эндогенной интоксикации, представляемая в виде диапазонов значений математического критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, коррелировала с MPI - Мангеймским перитонеальным индексом - и ЛИИ.

Таким образом, нормативы этой шкалы по отдельным ее составляющим применимы для оценки биохимических проявлений эндотоксикоза у больных с абдоминальной патологией при неотложных состояниях. Однако универсальность подхода разработки, при отсутствии возможности определения ряда включенных в нее тестов, позволяет легко адаптировать данную шкалу для потребностей практики, в том числе рассмотреть возможность ее использования при других видах неотложных состояний.

Неотложные состояния сопровождаются метаболическими нарушениями различной степени выраженности. При этом в жидкостях и тканях организма в нефизиологических концентрациях накапливаются промежуточные и конечные продукты нормального и нарушенного обмена веществ, которые оказывают токсическое влияние и вызывают дисфункцию различных органов и систем.

Среди широкого круга метаболитов, обладающих способностью оказывать токсическое действие, особое место занимает пул веществ средней молекулярной массы, динамика которого отражает тяжесть эндогенной интоксикации. Другим фактором, способным оказывать существенное влияние на развитие эндотоксикоза, является интенсификация свободнорадикального окисления. Поэтому комплекс биохимических исследований, необходимых для представленной шкалы оценки эндогенной интоксикации, включал в себя анализ параметров соответствующих блоков метаболизма.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом

Производится комплекс биохимических исследований, включающий в себя изучение параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови, сопоставление полученных данных с гематологическими и клинико-биохимическими тестами, оценку уровня эндотоксикоза с применением расчетных индексов.

Применяют следующие унифицированные методы анализа антиоксидантной системы и выраженности окислительных процессов в крови:

- общую антиоксидантную и оксидантную - ОАА и ООА соответственно - активность оценивают согласно [35];

- активность церулоплазмина оценивают согласно [27];

- уровень малонового диальдегида - МДА - в крови оценивают согласно [36].

Тяжесть эндотоксикоза у обследованных больных в послеоперационном периоде оценивается также с расчетом математических индексов. Эти индексы предложены нами по причине необходимости проанализировать соотношение активности составляющих антиоксидантной системы в плазме крови и эритроцитах, а также оксидантной и антиоксидантной систем в крови.

В некоторых случаях единицы измерения клинико-биохимических показателей различны (например, ОАА плазмы - %, церулоплазмин - мг %). Поэтому необходимо введение коэффициентов К для получения относительных величин индексов: значение каждого параметра нужно делить на его норму.

Для клинико-биохимических показателей, имеющих одинаковые единицы измерения, введение коэффициентов К не обязательно. Однако для достижения единообразия коэффициенты К введены во все индексы.

Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей антиоксидантной системы

В организме человека имеются как система генерации активных форм кислорода (АФК), так и достаточно эффективная система защиты от их повреждающего воздействия на интактные клетки.

В эритроцитах имеют место ферментативные и самопроизвольные механизмы генерации реактивных оксигенирующих радикалов (POP), которые устраняются из них в основном при помощи специфических ферментативных реакций, играющих ведущую роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина [16, 17].

Считается, что цитотоксичность АФК крови проявляется в основном к эритроцитам, что ведет к увеличению содержания метгемоглобина, инициации процесса перекисного окисления липидов, а гемоглобин служит медиатором образования гидроксильных радикалов.

Согласно [18] первичным фактором, вызывающим повреждение и последующую элиминацию эритроцитов, является длительное повышение интенсивности процессов ПОЛ в период 1-3 сутки постреанимационного периода.

Учитывая вышеизложенное, актуально изучение соотношения общей антиоксидантной активности плазмы и эритроцитов для оценки сбалансированности реакций антиоксидантных факторов этих биологических субстратов.

Исходя из этого предлагается введение коэффициентов К, предназначенных для получения относительных величин индексов: значение каждого параметра нужно делить на его норму, так как единицы измерения клинико-биохимических показателей могут быть различны.

Например, требуется разработать индекс, отражающий возможный дисбаланс биохимического параметра 1 и показателя 2. Тогда предлагаемые расчетные индексы могут быть представлены в виде следующей общей формулы:

где величина

Соответственно общая формула предлагаемых расчетных индексов:

Нами был предложен индекс 1: характеризующий возможный дисбаланс ОАА плазмы и эритроцитов и рассчитывающийся таким образом, что берут среднее значение нормы (математическое ожидание величины) ОАА плазмы и ОАА эритроцитов и перемножают на данные ОАА плазмы и ОАА эритроцитов больного.

Например, если среднее значение нормы (математическое ожидание величины) ОАА плазмы составляет 13%, а ОАА эритроцитов 40,78%, тогда индекс 1 определяется по следующей формуле:

В сыворотке крови роль антиоксидантов выполняет ряд белков, в первую очередь церулоплазмин. В дополнение к антиоксидантной функции церулоплазмин контролирует синтез гемоглобина и ряда других железосодержащих белков, а также участвует в инактивации избытка гормонов в крови. Белок вырабатывается в печени и при увеличении в крови перекисей и других продуктов ПОЛ интенсифицируется синтез церулоплазмина и выведение его в кровь.

Церулоплазмин обладает выраженной оксидазной активностью; в плазме он также ограничивает освобождение запасов железа, активирует окисление аскорбиновой кислоты, норадреналина, серотонина и сульфгидрильных групп, а также инактивирует активные формы кислорода, предотвращая перекисное окисление липидов. Для более эффективной защиты эритроцитов от свободных радикалов на поверхности клеток имеются специальные рецепторы, способные связывать церулоплазмин [19]. Долю активности церулоплазмина в ОАА плазмы можно оценить с применением индекса 2, рассчитывающегося по следующей формуле:

Например, если среднее значение нормы (математическое ожидание величины) ОАА плазмы составляет 13%, а активности церулоплазмина 27,15 мг%, тогда индекс 2 выводится по следующей формуле:

Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей оксидантной и антиоксидантной систем

Активированные формы кислорода (АФК) выступают инициаторами интенсификации свободнорадикальных процессов в тканях и органах больного при критических состояниях любого генеза. Основные виды АФК исходно являются нормальными компонентами клеточного метаболизма и выполняют определенные биологические функции. Их реактивная агрессивность сдерживается антиоксидантной системой (АОС), присутствующей в любом живом организме, но в патологических условиях этот баланс нарушается в сторону неконтролируемой генерации реактивных оксигенирующих радикалов (POP), что приводит к формированию оксидантно-антиоксидантного дисбаланса в развитии эндотоксикоза.

Дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно отражают индексы 3 и 4.

Индекс 3 определяют по формуле:

Например, если среднее значение нормы (математическое ожидание величины) ООА плазмы 11,86%, ОАА плазмы 13%, то индекс 3 определяется по следующей формуле:

Индекс 4 определяют по формуле:

Коэффициент К=3,44 для индекса 4 получают следующим образом.

Среднее значение нормы (математическое ожидание величины) ООА плазмы 11,86%, ОАА эритроцитов 40,78%.

Тогда индекс 4 выводится по следующей формуле:

Активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) приводит к накоплению токсических продуктов, которые отрицательно влияют на клеточные мембраны. ПОЛ является многостадийным процессом.

Различные метаболиты этого каскада реакций в возникающих при эндотоксикозе нарушениях гомеостаза могут играть разную роль. Диеновые коньюгаты являются короткоживущими продуктами, а шиффовы основания химически инертны, поэтому полагают, что их роль в нарушениях клеточного метаболизма невелика, в основном они выступают в виде маркеров активности ПОЛ. В отличие от них малоновый диальдегид (МДА) не только является показателем активности свободнорадикальных реакций, но и обладает токсичными свойствами, поскольку способен повреждать белки, ферменты, нуклеиновые кислоты [20]. Возможно, поэтому избыточное накопление МДА значительно усугубляет эндотоксемию [21, 22].

Известно, что МДА активно взаимодействует с сывороточным альбумином и белками эритроцитов и печени [23].

Активизация в организме процессов свободнорадикального окисления, наблюдающаяся при многих заболеваниях, может заметно повлиять на функциональную активность сывороточных альбуминов. С другой стороны, сам альбумин считается компонентом антиоксидантной системы организма [24, 25]. Альбумин снижает образование гидроксильных радикалов в системе, содержащей ионы меди и перекись водорода. Это вызвано тем, что ионы меди, связанные по центрам высокого сродства, становятся недоступными действию пероксида водорода или органических гидропероксидов [26]. Характерно, что интенсивность процессов ПОЛ нарушается при многих патологических состояниях, сопровождающихся эндогенной интоксикацией организма. Процессы ПОЛ не относятся к специфическим и их оценку необходимо проводить в комплексе с оценкой активности системы антиоксидантной защиты организма.

Соотношение концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА плазмы и эритроцитов соответственно характеризуют индекс 5 и индекс 6

Коэффициент К=5,06 для индекса 5 получают следующим образом.

Среднее значение нормы (математическое ожидание величины) МДА крови 2,57 мкмоль/л, ОАА плазмы 13%.

Тогда индекс 4 выводится по следующей формуле:

Коэффициент К=15,87 для индекса 6 получают следующим образом.

Среднее значение нормы (математическое ожидание величины) МДА крови 2,57 мкмоль/л, ОАА эритроцитов 40,78%.

Тогда индекс 4 выводится по следующей формуле:

Индекс, характеризующий соотношение уровней молекул средней массы и малонового диальдегида

Молекулы средней массы, по классификации М.Я.Малаховой (1994), состоят из 2 групп соединений - веществ низкой и средней молекулярных масс (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП), имеющих молекулярную массу менее 10 кДа.

ВН и СММ содержат креатинин, мочевину, олигосахара, молочную кислоту, билирубин, аминокислоты, холестерин, продукты перекисного окисления липидов и другие соединения. ОП включают в свой состав регуляторные пептиды (нейротензины, соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид, энкефалины и другие биологически активные вещества) и нерегуляторные пептиды (продукты протеолитической деградации плазменных и тканевых белков, поступившие в кровь в результате аутолиза, ишемии, гипоксии органов, процессов протеолиза).

Перечисленные выше соединения - это физиологические компоненты, объединенные в понятие "молекулы средней массы". Патологическими компонентами являются продукты неуправляемого протеолиза и деструкции органов и тканей, микробные токсины, гидроперекиси, полиамины, а также увеличенные концентрации физиологических компонентов. Накопление большой концентрации молекул средней массы и нарушение их распределения между плазмой и эритроцитами, а также нарушение их выведения почками, вызванное различными этиологическими факторами, приводят к развитию эндогенной интоксикации организма [27].

Считается, что в токсичность пула МСМ большой вклад вносит липидная фракция, величина которой коррелирует с тяжестью состояния больного [28].

В этом плане представляют интерес данные литературы, свидетельствующие об определенном участии МСМ крови в регуляции ПОЛ [29, 30, 31]. При этом показана неоднозначность влияния МСМ на процессы ПОЛ in vitro (и антиоксидантные, и прооксидантные эффекты).

Изучению динамики МСМ и изменениям активности ПОЛ при различных заболеваниях посвящены работы, в которых доказана роль СРО в формировании эндогенной интоксикации, в том числе при остром разлитом перитоните [32] и сепсисе [33].

Отмечается высокая информативность определения продуктов ПОЛ для диагностики, прогноза осложнений сепсиса, контроля за эффективностью его терапии.

Соотношение уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ отражает индекс 7: .

Коэффициент К=18,36 для индекса 7 получают следующим образом.

Среднее значение нормы (математическое ожидание величины) МСМ 0,14 ед.опт.пл., МДА крови 2,57 мкмоль/л.

Тогда индекс 7 выводится по следующей формуле:

.

Для выделения доказательных биохимических характеристик тяжести эндогенной интоксикации были проведены две серии наблюдений динамики изучаемых параметров:

1) 1-я серия - в группе больных с абдоминальной патологией без гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которую составили больные желчно-каменной болезнью. Данная серия наблюдений предусматривала сопоставление диапазонов изменений исследуемых тестов у больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом (исследуемая группа 1) и острым холециститом (исследуемая группа 2);

2) 2-я серия - в группе больных разлитым перитонитом. Эта серия наблюдений ставила своей основной задачей изучение интенсивности нарушений динамики исследуемых показателей в зависимости от стадии и исхода заболевания при разлитом перитоните (исследуемая группа 3).

Изменения анализируемых параметров в исследуемой группе 1 служили фоновыми величинами для определения степени проявлений нарушений биохимических показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с изменениями уровня молекул средней массы и расчетных индексов оценки эндогенной интоксикации при операционной травме у больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде.

В мониторинге блока биохимических показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в сопоставлении с уровнем молекул средней массы в раннем послеоперационном периоде при желчно-каменной болезни с хроническим и острым холециститом показана информативность комплексной оценки тенденций их динамики, в том числе на основе применения ряда расчетных индексов.

Сравнительный анализ изучаемых параметров на 1 сутки после операции в исследуемых группах 1 и 2 позволил выявить маркерные тесты тяжести эндотоксикоза. По отношению к исследуемой группе 1, исследуемая группа 2 характеризовалась:

- на 1 сутки наблюдений - снижением ОАА плазмы в 1,2 раза и повышением активности церулоплазмина в 1,3 раза, коэффициент был ниже в 1,7 раза;

- на 3 сутки после операции - уменьшением концентрации МДА в крови в 1,2 раза, индекс был выше в 1,4 раза;

- на 5 сутки наблюдений - снижением концентрации МДА в крови и ООА в 1,2 раза, коэффициент был ниже в 1,4 раза, индекс был выше в 1,3 раза.

Результаты сопоставления изменений биохимических показателей и их расчетных индексов могут быть интерпретированы следующим образом:

- на 1 сутки наблюдений - коэффициент показывает увеличение доли активности церулоплазмина в ОАА плазмы;

- на 3 и 5 сутки после операции - индекс отражает увеличение дисбаланса в соотношении уровня МСМ и концентрации конечных продуктов ПОЛ;

- на 5 сутки наблюдений - коэффициент характеризуют некоторое нарушение соотношения концентрации конечных продуктов ПОЛ и ОАА эритроцитов. Сравнительный анализ расчетных индексов по биохимическим параметрам в исследуемых группах 1 и 2 может служить подтверждением большей выраженности характеристик эндогенной интоксикации биохимического мониторинга в исследуемой группе 2, по сравнению с исследуемой группой 1.

Показаны пограничные изменения в интервалах соответствующих значений ряда параметров при переходе от реактивной к токсической стадии разлитого перитонита, от токсической стадии к летальному исходу разлитого перитонита (р<0,05). Токсическая стадия разлитого перитонита, по отношению к реактивной стадии, проявила отличия в изменениях биохимических параметров свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты: на 3 сутки после операции в 1,5 раза более высокую ОАА плазмы крови. При этом коэффициент на 1 сутки после операции был выше в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений, коэффициент на 3 сутки после операции был выше в 1,4 раза.

Полученные данные по расчетным индексам могут служить подтверждением динамики биохимических тестов оксидантной и антиоксидантной систем и свидетельствовать о большей выраженности дисбаланса активности церулоплазмина и ОАА плазмы, ООА плазмы и ОАА эритроцитов у больных разлитым перитонитом токсической стадии, чем у больных разлитым перитонитом реактивной стадии.

Больные с неблагоприятным исходом разлитого перитонита, относительно токсической стадии, имели также следующие отличительные особенности по биохимическим тестам свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты, уровню МСМ и их расчетным индексам:

- На 1 сутки после операции понижение уровня ООА в 1,4 раза, коэффициент был ниже в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 3 сутки наблюдений. На этом фоне коэффициент на 1 сутки после операции был ниже в 2 раза, коэффициент был ниже в 1,6 раза с сохранением этой тенденции до 5 суток наблюдений включительно.

- На 3 сутки после операции отмечено уменьшение значений МДА и ООА в 1,7 и 1,5 раза соответственно, на 5 сутки после операции - снижение концентрации МДА в 2,1 раза. При этом коэффициент на 3 сутки после операции был выше в 1,6 раза с сохранением этой тенденции на 5 сутки наблюдений.

Показано наличие большего количества статистически значимых отличий в динамике наблюдений по анализируемым биохимическим тестам у больных разлитым перитонитом с неблагоприятным исходом заболевания, по сравнению с больными разлитым перитонитом токсической стадии, чем у больных разлитым перитонитом токсической стадии, по отношению к больным разлитым перитонитом реактивной стадии. По расчетным индексам выявлен дисбаланс ООА плазмы и ОАА плазмы и эритроцитов, концентрации МДА и ОАА плазмы, уровня МСМ и концентрации МДА.

Таким образом, в группе больных разлитым перитонитом проявилась наибольшая выраженность каскадности нарушений изучаемых метаболических цепочек. Данная группа обследования имела в раннем послеоперационном периоде характерные изменения при переходе от реактивной стадии разлитого перитонита к токсической стадии, а также выявила ряд особенностей при разлитом перитоните с неблагоприятным исходом заболевания, по сравнению с благоприятным исходом заболевания.

Мониторинг изменений гематологических и клинико-биохимических параметров оценки состояния больных с абдоминальной патологией в раннем послеоперационном периоде показал манифестирующий характер динамики полученных расчетных индексов показателей оксидантной и антиоксидантной систем в крови и уровня молекул средней массы в обследованных группах.

Анализировалась динамика стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов:

- концентрацией гемоглобина Hb (гемоглобинцианидный метод);

- уровнем гематокрита Ht (унифицированный метод определения с помощью центрифуги);

- количеством форменных элементов крови (лейкоцитарная формула крови рассчитывалась в % количестве клеток, окрашенных по Гимзо-Романовскому);

- концентрацией общего белка (биуретовый метод);

- общей концентрацией альбумина (ОКА - бромкрезоловый метод),

уровнем мочевины (реакция с диацетилмонооксимом);

- уровнем билирубина (колориметрический диазометод определения общего, связанного (прямого) и несвязанного (непрямого) билирубина).

Рассчитывались лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, Островскому и Химич и индекс ядерного сдвига [27].

Изучалась транспортная функция сывороточного альбумина (т.е. связывающая способность альбумина, ССА), расчет которой проводили по общепринятой формуле как отношение эффективной концентрации альбумина (ЭКА) к общей концентрации альбумина (ОКА), умноженной на 100%. Определение ЭКА осуществляли в соответствии с методикой [34].

Диапазоны исследуемых параметров и расчетных показателей в контрольной группе (54 практически здоровых человека без клинических проявлений каких-либо заболеваний преимущественно в возрасте от 20 до 44 лет, амбулаторно обследованные) были приняты в качестве нормы (таблицы 1-4).

Далее проводят расчет отклонений от нормы в динамике наблюдений в группах (см. таблицу 4) обследования с выведением математического критерия, характеризующего совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного с абдоминальной патологией, в том числе при неотложных состояниях, в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки). Величина отклонения от нормы обозначается J и рассчитывается по формуле:

,

где δ_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины.

δ_n рассчитывается для каждого вариационного ряда по двум позициям:

1) разница М-m в норме и М-m в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая минимальному значению J;

2) разница М+m в норме и М+m в группе обследованных в данный период наблюдений - это величина, соответствующая максимальному значению J.

Соответственно критерий J представляется в виде диапазона значений по блокам анализируемых тестов в группах обследования: гематологических (J1) и клинико-биохимических (J2) показателей, биохимических параметров свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в крови в сопоставлении с уровнем молекул средней массы (J3), расчетных индексов соотношений уровней изучаемых биохимических параметров (J4), связывающей способности альбумина (J5) (таблицы 5-9). Затем рассчитывают диапазоны суммарного критерия J у обследованных больных (таблица 10).

Для прогноза исхода разлитого перитонита наиболее значимы диапазоны J на 1 и 3 сутки послеоперационного периода, проявившие пограничные изменения в зависимости от стадии и исхода заболевания. Значения суммарного критерия J при разлитом перитоните на 1 сутки после операции в диапазоне 9937,56-14454,89, на 3 сутки - в диапазоне 8955,13-9350,07 свидетельствуют о риске неблагоприятного исхода заболевания. При этом на 5 сутки наблюдений диапазон суммарного критерия J (10151,85-11816,29) у умерших больных перекрывался с таковым диапазоном у больных разлитым перитонитом терминальной стадии (11445,87-12491,55). Это может свидетельствовать о том, что 5 сутки послеоперационного периода являются критическим этапом наблюдений больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

Полученные диапазоны J могут быть использованы для сравнительной характеристики тяжести эндогенной интоксикации групп обследованных с абдоминальной патологией, например, для ретроспективного анализа выборки больных за определенный период обследования.

Рассчитывается суммарный критерий J у конкретных больных. Для этого данные клинико-биохимического обследования конкретного больного по каждому из параметров сопоставляются с диапазонами данного параметра в контрольной группе (норма). Т.е. δ_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины у больного рассчитывается следующим образом: разница между значением показателя М в норме и величиной параметра у больного в данный период наблюдений - это величина, соответствующая вкладу в суммарный показатель J каждого теста.

Пример. Больной К-в С.Л., 54 года, история болезни № 27730, поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии больницы № 6 г.Пензы им. Г.А.Захарьина с диагнозом: язва ДПК с прободением, разлитой серозно-фибринозный перитонит токсической стадии.

Данные клинико-лабораторного обследования и расчета критерия J следующие. На 1 сутки наблюдения концентрация гемоглобина составила 149 г/л, уровень гематокрита 47%, количество эритроцитов 4,43 млн, палочкоядерных нейтрофилов 35%, сегментоядерных нейтрофилов 52%, лимфоцитов 10%, моноцитов 3%, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу 12,08 усл.ед., ЛИИ по Островскому 6,69 усл.ед., ЛИИ по Химич 4,08 усл.ед., индекс ядерного сдвига 0,67 усл.ед., общая концентрация альбумина (ОКА) 25 г/л. На 3 сутки обследования концентрация гемоглобина была 128 г/л, уровень гематокрита 40%, количество эритроцитов 4,09 млн, палочкоядерных нейтрофилов 20%, сегментоядерных нейтрофилов 67%, лимфоцитов 10%, моноцитов 3%, ЛИИ по Кальф-Калифу 9,77 усл.ед., ЛИИ по Островскому 6,69 усл.ед., ЛИИ по Химич 5,02 усл.ед., индекс ядерного сдвига 0,37 усл.ед., ОКА 32,4 г/л.

На этом фоне ОАА плазмы крови на 1 и 3 сутки послеоперационного периода достигала 35,71% и 28,57% соответственно; ОАА эритроцитов 41,67% и 50%; активность церулоплазмина 21,875 мг % и 23,625 мг %. Концентрация МДА в крови составляла 1,45 мкмоль/л и 1,71 мкмоль/л. ООА плазмы крови была 16,67% и 28,57%. Уровень МСМ достигал 0,33 ед.опт.пл. и 0,35 ед.опт.пл. соответственно. Величины ЭКА были 11,47 и 8,41 г/л, ССА 45,88% и 25,96%.

Рассчитанные индексы имели следующие значения на 1 сутки после операции.

1. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей антиоксидантной системы.

Индекс 1: был равен 2,73 и 1,79.

Индекс 2: был равен 3,41 и 2,53.

2. Расчетные индексы, отражающие возможный дисбаланс активности показателей оксидантной и антиоксидантной систем.

Индекс 3: был равен 0,52 и 1,1.

Индекс 4: был равен 1,38 и 1,96.

Индекс 5: был равен 0,21 и 0,3.

Индекс 6: 0,56 и 0,54.

3. Индекс, характеризующий соотношение уровней молекул средней массы и малонового диальдегида.

Индекс 7: был равен 4,22 и 3,86.

Результаты расчета суммарного критерия J у больного на 1 и 3 сутки после операции показали, что его значения укладываются в коридоры значений J соответствующей группы обследованных - больных разлитым перитонитом токсической стадии:

Суммарный критерий J y обследованного больного	5968,01	7311,56
Диапазон суммарного критерия J у обследованных больных разлитым перитонитом токсической стадии	5928,72-6970,65	6809,76-7530,83

С помощью предлагаемого способа было обследовано 219 больных с различной хирургической абдоминальной патологией.

Исследуемую группу 1 составили 53 больных желчно-каменной болезнью с хроническим холециститом, оперированных лапароскопически в плановом порядке, в возрасте от 24 до 65 лет.

Исследуемая группа 2 включала в себя 46 больных желчно-каменной болезнью с острым холециститом, у которых не были зарегистрированы гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, в возрасте от 24 до 66 лет.

Обследовано 120 больных разлитым перитонитом в возрасте от 21 года до 69 лет - исследуемая группа 3. В группу больных разлитым перитонитом были включены 30 человек с реактивной стадией разлитого перитонита, 60 человек с токсической стадией разлитого перитонита, 10 человек с терминальной стадией разлитого перитонита, 20 человек с неблагоприятным исходом разлитого перитонита.

Все обследованные больные разлитым перитонитом получали общепринятую базисную интенсивную терапию. При разлитом перитоните токсической и терминальной стадий она дополнялась по показаниям современными методами детоксикации (непрямой электрохимической обработкой крови, ультрафиолетовым облучением крови), а также локальной абдоминальной гипотермией по методу В.Г. Василькова (Васильков В.Г. Интенсивная терапия с применением локальной гипотермии в неотложной хирургии органов брюшной полости: Автореф. Дис. докт. мед. наук. - Свердловск, 1977. - 34 с.). В 20,8% наблюдений причиной перитонита стал панкреонекроз; 42,5% и 17,5% случаев диагностирования перитонита приходится на перитонит по причине прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и повреждений полых органов брюшной полости соответственно; 8,3% составил перитонит аппендикулярного генеза; 6,7% - перитонит по причине острого холецистита соответственно; 4,2% - перитонит по причине острой кишечной непроходимости.

По характеру выпота в брюшной полости и состоянию желудочно-кишечного тракта 58,3% приходится на разлитой серозно-фибринозный перитонит; 14,2% - на разлитой гнойный перитонит; 11,7% - на диффузный серозно-фибринозный перитонит; 8,3% - на разлитой ферментативный перитонит; 5,0% - на разлитой геморрагический перитонит; 2,5% - на разлитой геморрагический перитонит.

Для оценки степени тяжести перитонита использовался Мангеймский перитонеальный индекс - MPI, предусматривающий наличие стандартной информации о больном (в качестве факторов риска рассматриваются возраст больного, пол, наличие органной недостаточности, злокачественной опухоли, продолжительность перитонита более 24 ч, толстая кишка как источник перитонита, диффузный перитонит, характер экссудата: прозрачный, мутно-гнилостный, калово-гнилостный). При индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) 100% [21].

Больные разлитым перитонитом (исследуемая группа 3) характеризовались следующими значениями MPI:

1) при благоприятном исходе заболевания:

- подгруппа 1 - реактивная стадия - 7,9±0,5 (1 степень тяжести),

- подгруппа 2 - токсическая стадия - 14,8±0,7 (43 больных - 1 степень тяжести и 17 больных - 2 степень тяжести);

- подгруппа 3 - терминальная стадия - 22,5±1,6 (3 больных - 1 степень тяжести, 6 больных - 2 степень тяжести, 1 больной - 3 степень тяжести);

2) при неблагоприятном исходе заболевания (подгруппа 3) - 25,6±1,5 (4 больных - 1 степень тяжести, 10 больных - 2 степень тяжести, 6 больных - 3 степень тяжести).

Больные разлитым перитонитом токсической стадии, по сравнению с реактивной стадией, имели в 1,9 раза более высокие значения (р<0,05) MPI. Больные разлитым перитонитом терминальной стадии, по сравнению с токсической стадией, имели в 1,5 раза более высокие значения (р<0,05) MPI. У умерших больных разлитым перитонитом значения MPI были близки к соответствующим значениям у больных разлитым перитонитом терминальной стадии.

При разлитом перитоните отмечена корреляция некоторых составляющих критерия J и величины MPI (р<0,05):

1) при реактивной стадии - на 3 сутки после операции с J3 и J4 (r=0,9);

2) при токсической стадии - на 1 сутки после операции с J2 и J4 (r=-0,33 и r=-0,49 соответственно), на 3 сутки после операции с J1 (r=-0,41), на 5 сутки после операции с J3 и J4 (r=-0,85 и r=-0,77);

3) при терминальной стадии - на 5 сутки после операции с J1 (r=0,35);

4) при неблагоприятном исходе заболевания - на 1 сутки после операции с J1, J3 и J4 (r=0,68, r=-0,73 и r=0,57 соответственно).

Таким образом, при неотложных состояниях у больных разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 5 сутки) выявлена различная степень взаимосвязи значений MPI и рассчитанного по отдельным блокам анализируемых параметров критерия J. В группах обследования отмечено также наличие корреляции критерия J и ЛИИ. (Приложение 1).

Контролем служили диапазоны анализируемых тестов в группе 54 амбулаторно обследованных практически здоровых людей без клинических проявлений каких-либо заболеваний в возрасте от 20 до 44 лет, обследованных на базе отделения переливания крови больницы №6 г.Пензы им. Г.А.Захарьина.

Источники информации

1. Семенов В.Н., Врублевский О.П., Каменская В.Н. Современные подходы к объективной оценке тяжести состояния больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии с помощью интегральных оценок и экспертных индексов // Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - 1989. - С.483-484.

2. Васильков В.Г., Сафронов А.И. Синдромная оценка и интенсивная терапия критических состояний (часть первая). - Пенза: ПГИУВ, 1999. - 105 с.

3. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - No 3. - С.26-28.

4. Келина Н.Ю., Васильков В.Г., Безручко Н.В. Методология доказательной биохимической оценки развития эндотоксикоза // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - № 4. - С.13-17.

5. Лаврентьева Е.В., Миронов П.И., Хунафин С.Н., Лаврентьев Ю.А., Берестов А.Л. К оценке степени тяжести больных с острым панкреатитом // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - Приложение к № 5. - С.26-27).

6. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - №3. - С.29-33.

7. Звягин А.А., Слепнев С.Ю., Курочкина А.И. Оценка тяжести состояния больных с хирургической инфекцией // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - № 3. - С.64-67.

8. Яковлев А.Ю. Манхаймерский индекс перитонита и его прогностическое значение для выбора методов интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - С.191-192.

9. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / Под редакцией профессора А.И.Карпищенко. - Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. - Том 1. - 408 стр. Медицинские лабораторные технологии и диагностика. Справочник / Под редакцией профессора А.И.Карпищенко. - Санкт-Петербург: Интермедика, 2002. - Том 2. - 600 стр.

10. Клычникова Е.В., Давыдов Б.В., Рябинин В.А., Голиков А.П. Интегральная оценка состояния ПОЛ и АОС у больных нестабильной стенокардией хемилюминесцентным методом // Тезисы докладов II Российского конгресса по патофизиологии "Патофизиология органов и систем. Типовые физиологические процессы (экспериментальные и клинические аспекты)" 9-12 октября 2000 г. - Москва. - 2000. - С.189-190.

11. Шугаев А.И., Розенталь В.В. Критерий оценки эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Эндогенные интоксикации. Тезисы Международного симпозиума 14-16 июня 1994 г. - С.-П. - 1994. - С.87.

12. Келина Н.Ю. Комплексная биохимическая оценка эндогенной интоксикации у больных с деструктивно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: Автореф. дис. докт. биол. наук. - Москва, 2001. - 40 с.

13. Тарелкина М.Н. Параметрическая оценка интоксикации при шокогенной травме // Теоретические и практические аспекты проблемы травматического шока. Республиканский сборник научных трудов. - Л.: изд. Лен. НИИ скорой помощи им. И.И.Джанедлизе. - 1991. - С.85-88.

14. Габриэлян И.И., Левицкий Э.Р., Дмитриев А.А. и др. Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: Метод, рекомендации. - Москва, 1985. - 18 с.

15. Владыка А.С., Левицкий Э.Н., Поддубная Л.П. и др. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии // Анестезиол. и реаниматол. - 1987. - 1-3. - С.37-42.

16. Сторожук П.Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 3. - С.8-13.

17. Сторожук П.Г. Ферменты прямой и косвенной антирадикальной защиты эритроцитов и их роль в инициации процессов оксигенации гемоглобина, антибактериальной защите и делении клеток // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 4. - С.39-43.

18. Редькин Ю.В., Фоминых С.Г. Типичные изменения эритрона в постреанимационном периоде и возможности их регуляции опиоидными пептидами // Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии. Материалы международного симпозиума, посвященного 85-летию академика Российской АМН В.А.Неговского 16-18 марта 1994 года. - Москва. - 1994. - С.170-172.

19. Gutteridge J.M., Stocs J. Caeruloplasmin: physiological and pathological perspectives // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. - 1981. - Vol.14. - P.257-329.

20. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. - М., 1972. - 252 с.

21. Кожевников Ю.Н. О перекисном окислении липидов в норме и патологии (обзор) // Вопросы медицинской химии. - 1985. - №5. - С.2-7.

22. Трофимов В.А. Роль нарушений липидного обмена в патогенезе острого перитонита в эксперименте // Автореф. дис. докт. биол. наук. - Москва. - 1999.

23. Mahmoodi H., Hadley М., Chang V.X., Draper H.H. Increased formation and degradation of malondialdehyde-modified proteins under conditions of peroxidative stress // Lipids. - 1995. - Vol.30. - P.963-966.

24. Асейчев А.В., Теселкин Ю.О., Деев А.И., Бабенкова И.В., Кабаченко А.Н. Свойства сывороточного альбумина и антиокислительная активность плазмы у контрольных и облученных мышей // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова. - М.: ГЭОТАР, 1998. - С.219-222.

25. Комарова М.Н., Грызунов Ю.А. Строение молекулы альбумина и ее связывающих центров (обзор литературы) // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова. - М.: ГЭОТАР, 1998. - С.28-51. Halliwell В. Albumin - an important extracellular antioxidant? // Biochem. Pharmacol. - 1988. - Vol.37. - P.569-571.

26. Степуро И.И. Воздействие свободных радикалов на сывороточный альбумин // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова. - М.: ГЭОТАР, 1998. - С.187-201.

27. Справочник по лабораторным методам исследования / Под ред. Л.А.Даниловой. - С.-П.: Питер, 2003. - 736 с.

28. Промыслов М.Ш., Левченко Л.И., Демчук М.Л., Габриэлян Н.И. Роль липидов фракции средних молекул в характеристике патологического процесса // Вопросы медицинской химии. - 1989. - №4. - С.105-107.

29. Туликова З.А. Метаболические эффекты веществ средней молекулярной массы при заболеваниях различной этиологии // Эндогенные интоксикации. Материалы Международного симпозиума. - С.-П. - 1994. - С.52.

30. Вальдман Б.М., Волчегорский И.А., Пужевский А.С., Яровинский Б.Г., Лифшиц Р.И. Среднемолекулярные пептиды крови как эндогенные регуляторы перекисного окисления липидов в норме и при термических ожогах // Вопросы медицинской химии. - 1991. - №1. - С.23-26.

31. Волчегорский И.А., Вальдман Б.Н., Скобелева Н.А., Яровинский В.Г., Лифшиц Р.И., Зурочка А.В. О патогенетическом значении антиоксидантных свойств среднемолекулярных пептидов при термических ожогах // Вопросы медицинской химии. - 1991. - №2. - С.28-33.

32. Ханевич М.Д. Патогенетическое и клиническое значение молекул средней массы и перикисного окисления липидов в развитии синдрома эндогенной интоксикации при остром разлитом перитоните: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Л. - 1989.

33. Соболева М.К., Шарапов В.И. Диагностическая и прогностическая значимость определения диеновых конъюгатов в плазме больных сепсисом // Лабораторное дело. - 1992. - № 9-10. - С.15-18.

34. Мельник И.А., Барановский П.В., Нестеренко Л.И. Новый способ оценки транспортной функции сывороточного альбумина // Лабораторное дело. - 1985. - № 4. - С.202-204.

35. Галактионова Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А., Варшавский Б.Я. Состояние перекисного окисления у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 6. - С.10-14.

36. Стальная И.Д., Гармишвили Т.Г. Современные методы в биологии // Москва: Медицина, 1977. - С.66-68.

1. Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде, включающий забор крови, клинико-биохимические исследования параметров антиоксидантной и оксидантной систем в крови на фоне стандартных гематологических и клинико-биохимических тестов, отличающийся тем, что применяют расчетные индексы I для выявления степени сбалансированности оксидантной и антиоксидантной систем в крови, определяющиеся по следующей формуле: где величина затем проводят расчет математического критерия J, в случае соответствия которого величинам суммарного критерия при определенных диагнозах, выявляемого путем сопоставления с рассчитанными ранее величинами в группах обследования, отмечают соответствующую этим нозологиям тяжесть эндогенной интоксикации организма в зависимости от времени суток после операции, причем обобщающим критерием эндогенной интоксикации, характерной для заболеваний типа холецистита и/или осложнений типа разлитого перитонита реактивной стадии служит наличие более 90% вклада в минимальное значение и около 90% вклада в максимальное значение суммарного критерия J значений J по блоку биохимических параметров и по связывающей способности альбумина, где имеет место преобладание вклада значение суммарного критерия J значений J по связывающей способности альбумина - до 69%; обобщающим критерием эндогенной интоксикации, характерной для осложнений типа разлитого перитонита токсической стадии служит наличие существенного вклада в суммарный критерий J по блоку гематологических и клинико-биохимических параметров; обобщающим критерием эндогенной интоксикации, характерной для осложнений типа разлитого перитонита терминальной стадии и/или разлитого перитонита с летальным исходом служит наличие на 5 сут после операции до 39,2% вклада в суммарный критерий J блока гематологических параметров, причем расчет критерия J, характеризующего по блокам анализируемых тестов совокупность вкладов отдельных параметров в нарушение метаболических процессов в организме больного, для вариационного ряда производят в соответствии с формулой:

где Δ_n - отклонение n-измерения математического ожидания величины у больного, соответствующее вкладу каждого теста в суммарный показатель J, причем J представляется в виде диапазона значений - J_min-J_max, а Δ_n рассчитывают по формулам для вариационного ряда:

для минимального значения вклада параметра в суммарный показатель J_min:

Δ_n=(M-m в норме)-(М-m в группе обследованных);

для максимального значения вклада параметра в суммарный показатель J_max:

Δ_n=(M+m в норме)-(М+m в группе обследованных),

где М и m являются вариационной статистикой для малых выборок с применением t-критерия Стьюдента и определяются по формулам:

где δ - среднее квадратичное отклонение, определяющееся по формуле:

где - среднее значение величины I_i - определенного значения выборки.

2. Способ оценки тяжести эндогенной интоксикации при неотложной абдоминальной патологии в раннем послеоперационном периоде по п.1, отличающийся тем, что для расчета суммарного критерия J у конкретного больного данные клинико-биохимического обследования по каждому из параметров сопоставляются с математическим ожиданием или со средним значением данного параметра в контрольной группе.