Способ оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и оториноларингологии, и может быть использовано для оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки. Сущность изобретения заключается в трахеостомии с последующей интубацией, искусственной вентиляции легких, введении в гортань эндоскопа с видеокамерой и удалении под видеоконтролем опухоли под общим обезболиванием. При этом вводят манипуляторы через проколы на боковой стенке глотки в проекции больших рожков подъязычной кости как с пересечением, так и без пересечения их. В качестве эндоскопа может использоваться лапароскоп. Использование данного изобретения позволит обеспечить большую степень свободы работы инструментом, улучшить визуальный контроль, так как ось зрения в этом случае перпендикулярна направлению манипуляторов, а не однонаправлена с ней, увеличить качество и детальность обзора пораженного отдела гортани, способствовать более короткому и легкому реабилитационному периоду в силу меньшей травматичности доступа. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки.

Особенностью такого лечения является стремление не только излечить больного, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции этих органов. В настоящее время такие органосохранные операции производятся двумя методами: из наружного доступа и эндоларингеальной хирургии.

Из методов наружных доступов известны ларингофиссура, различные виды фаринготомий, тиреотомия. Они позволяют взять достаточный для морфологического исследования материал, удалить большой объем тканей. Данные методы оперативного лечения хорошо изучены и освоены, широко распространены (см. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. / А.И.Пачес, В.О.Ольшанский, В.Л.Любаев, Т.Х.Туок. - М.: Медицина, 1988. - с.153, 251-289) (см. Функционально сохранные операции при раке гортаноглотки. Методические рекомендации. / В.О.Ольшанский, Е.И.Трофимов. - М.: Минздрав РФ, Московский научно-исследовательский институт имени П.А. Герцена, 1997. - с.3).

Недостатками данных известных способов лечения являются излишняя травматичность, значительное разрушение мышечного и каркасного аппарата гортани. И это при том, что объем удаляемых тканей зачастую невелик, а показаниями к операции нередко могут служить предопухолевые заболевания или доброкачественные опухоли гортани. Восстановление нарушенных вследствие операционной травмы функций гортани и глотки часто затягивается и сопряжено со значительным нарушением качества жизни пациента. Все преимущества этого подхода на поверку оказываются сомнительными из-за длительности реабилитационного периода и возможных осложнений.

Из методов эндоларингеальной хирургии известен так называемый метод микроларингоскопической хирургии, реализуемый в некоторых ведущих клиниках (см. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии. Пособие для врачей. / В.В.Соколов, В.О.Ольшанский, Л.В.Телегина и др. - М.: Минздрав РФ, Московский научно-исследовательский институт имени П.А.Герцена, 2000. - с.4, 7-8). Метод развился из разработанного в 1895 году A.Kirstein метода прямого осмотра гортани, впоследствии ставшего основой малоинвазивных методов эндоскопической хирургии гортани с использованием микрохирургической техники и микрохирургического инструментария. Совершенствование и внедрение этого метода связано с именем О.Kleinsasser. В настоящее время установлено, что ближайшие и отдаленные результаты после эндоларингеальных хирургических вмешательств не хуже таковых после операций из наружного доступа. Основные функции гортани (дыхательная и фонаторная) после эндоларингеальных операций страдают намного меньше. Эндоларингеальные хирургические вмешательства при злокачественных опухолях гортани до настоящего времени в большинстве клиник Российской Федерации выполняются только как диагностические - для биопсии, лишь отдельные авторы сообщают о широком применении этих операций в лечении рака гортани (В.С.Погосов, В.Ф. Антонив) (см. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. / А.И.Пачес, В.О.Ольшанский, В.Л.Любаев, Т.Х.Туок. - М.: Медицина, 1988. - с.194-203).

Причина тому - необходимость в технической оснащенности специальной аппаратурой, которую могут себе позволить не многие лечебные учреждения. Этот недостаток значительно ограничивает его применение.

Известен способ эндоскопической лазерной операции на гортани, основанный на применении фиброэндоскопической техники и лазерного излучения. Больному устанавливают фиброэндоскоп, через инструментальный канал эндоскопа вводят кварцевый световод до его соприкосновения с опухолевой тканью и удаляют опухоль (см. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии. Пособие для врачей. / В.В.Соколов, В.О.Ольшанский, Л.В.Телегина и др. - М.: Минздрав РФ, Московский научно-исследовательский институт имени П.А.Герцена, 2000. - с.9-10).

Однако показанием к применению данного способа является наличие раннего рака гортани с поражением одной голосовой складки или ее части и размер опухоли до 0,5-0,6 см. К недостаткам этого метода лечения относится и то, что в ходе операции необходима тщательная защита окружающих тканей от повреждающего действия лазера и воспламенения дыхательной смеси. Признаются технические сложности при манипуляциях в просвете гортани, так как инструмент, введенный через микроскоп, закрывает операционное поле.

Известен способ проведения эндоларингеальной хирургической операции, включающий трахеостомию с последующей интубацией, искусственную вентиляцию легких, введение в полость гортани эндоскопа и инструмента, удаление опухоли под общим обезболиванием. Обязательным компонентом является применение операционного микроскопа. Удаление опухоли может быть механическое, электрохирургическое, лазерное (CO₂). Этот метод более предпочтителен для удаления больших фрагментов опухоли с частичной резекцией отдельных элементов гортани (см. Эндоскопические лазерные операции при раке гортани I стадии. Пособие для врачей / В.В.Соколов, В.О.Ольшанский, Л.В.Телегина и др. - М.: Минздрав РФ, Московский научно-исследовательский институт имени П.А.Герцена, 2000. - с.7-8). Данное решение является наиболее близким аналогом заявляемого изобретения и принято за прототип.

Но и этот метод лечения не лишен недостатков. Существенно ограничена свобода манипуляций в гортани, затруднено полное выведение объектов операции в поле зрения, т.к. введенный через микроскоп в просвет гортани инструмент закрывает операционное поле. К тому же требуется наличие специальной, преимущественно дорогой, не всегда доступной для широкого применения из-за отсутствия материально-технической базы аппаратуры. При этом необходима тщательная защита окружающих тканей от повреждающего действия лазера и воспламенения дыхательной смеси.

Таким образом, каждый метод имеет свои достоинства, но в то же время они не лишены недостатков, делающих актуальным поиск других подходов к оперативному лечению опухолей указанной локализации.

Задачей, решаемой в предложении заявителей, является расширение арсенала средств оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки путем создания эффективного способа проведения органосохранных операций, обеспечивающего большую степень свободы работы хирургическим инструментом, улучшение визуального контроля пораженного отдела гортани, снижение травматичности доступа, использование стандартных широко распространенных хирургических инструментов. Технический результат достигается сочетанием визуального контроля посредством эндоскопической техники с проведением оперативного вмешательства на гортани посредством манипуляторов, введенных через проколы на боковой стенке глотки.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки, включающего трахеостомию с последующей интубацией, искусственную вентиляцию легких, введение в гортань эндоскопа и удаление опухоли под общим обезболиванием, особенность состоит в том, что вводят эндоскоп с видеокамерой, изображение с которого выводят на экран монитора и под видеоконтролем вводят манипуляторы через проколы на боковой стенке глотки, при этом проколы выполняют в проекции больших рожков подъязычной кости как с пересечением, так и без пересечения их, наводят манипуляторы на опухоль и удаляют ее. В качестве эндоскопа может быть использован лапароскоп.

Заявляемая совокупность существенных признаков позволяет получить следующий технический результат.

Введение эндоскопа с видеокамерой позволяет получить изображение гортани достаточное для того, чтобы детально рассмотреть гортань. Вывод изображения опухоли на экран монитора обеспечивает удобство при работе, обеспечивает полную визуализацию гортани с опухолью и всех этапов проведения операции, что способствует радикальности удаления опухоли, обеспечивает качественный эндоскопический контроль, позволяет вносить определенную коррекцию в технику операции. Введение манипуляторов через проколы на боковой стенке глотки под видеоконтролем снижает травматичность такого введения и обеспечивает максимально точное наведение инструмента на опухолевое образование, которое надо удалить, что способствует лучшему визуальному контролю и точности проведения операции. Манипуляторы, введенные через проколы в боковой стенке глотки, обеспечивают большую степень свободы работы инструментом, поскольку манипуляции не ограничены инструментальным каналом эндоскопа, не закрывают операционное поле, так как ось зрения в этом случае перпендикулярна направлению манипуляторов, а не однонаправлена с ней, что способствует повышению качества проведения операции. Вследствие этого появляется возможность удалять значительные по распространенности опухоли гортани, сшивать ткани, лигировать кровоточащие сосуды, формируя узлы экстракорпорально. Выполнение наружного доступа через проколы на боковой стенке глотки при оперативном вмешательстве уменьшает травматизацию больного и способствует сокращению сроков лечения. Использование в качестве эндоскопа лапароскопа, который есть в большинстве хирургических стационаров, позволяет широко применить данный способ и отказаться от микроскопа. Выполнение проколов на боковой стенке глотки в проекции больших рожков подъязычной кости как с пересечением, так и без пересечения их обеспечивает безопасность входа, т.к. в этом варианте доступа легко определяемые ориентиры, слизистая глотки близка к подъязычной кости, анатомически доступ проходит вне сосудов и нервов, манипуляторы вводятся легко и безопасно. Использование стандартных широко распространенных инструментов и аппаратов, применяемых в абдоминальной и торакальной хирургии, обеспечивает широкое применение заявляемого способа.

Следовательно, можно говорить о новом эффективном способе оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки, который расширяет арсенал средств лечения подобных патологий.

На фиг.1 представлено схематическое изображение положения эндоскопа и инструментов при оперативном вмешательстве; на фиг.2 - места ввода инструментов.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациента укладывают на спину с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой назад головой. Под местной анестезией накладывают трахеостому, как и при операциях из наружного доступа, производят интубацию трахеи и далее операцию продолжают под интратрахеальным наркозом. Наложение трахеостомы с проведением искусственной вентиляции легких через нее позволяет надежно и управляемо протезировать дыхательную функцию во время операции и является залогом безопасности, особенно при необходимости быстрой конверсии. Как и при эндоларингеальных вмешательствах, пациенту в гортань, например, через рот вводят эндоскоп 1, в качестве которого может быть использован в частности лапароскоп. При этом используют эндоскоп 1 с видеокамерой, а изображение выводят на экран монитора. Осматривают пораженную часть органа, анализируют распространенность процесса, окончательно оценивают осуществимость операции. Намечают точки ввода инструментов 2 на боковой стенке глотки. Для безопасности входа применим небольшой доступ в проекции больших рожков 3 подъязычной кости. В этом варианте доступа легко определяемые ориентиры, слизистая глотки близка к подъязычной кости, анатомически доступ проходит вне сосудов, таких как язычная артерия 4 и верхняя щитовидная артерия 5, которые могут начинаться от общего ствола 6 сонной артерии, и нервов, таких как внутренняя ветвь 7 верхнего гортанного нерва и подъязычный нерв 8, манипуляторы вводятся легко и безопасно. Более удобен и безопасен для больного доступ в проекции больших рожков 3 подъязычной кости с пересечением их. Однако возможен доступ и в проекции больших рожков 3 подъязычной кости без пересечения их. Манипуляторы 2 вводят через отдельные проколы. При этом на экране монитора наблюдают изображение гортани, опухоли и хирургического инструмента 2. Далее подводят инструмент 2 к опухоли и удаляют ее.

Клинический пример

Больной П., 76 лет, история болезни №1868. Диагноз: рак связочного отдела гортани T3N0M0 III ст., ИБС, атеросклеротический кардиосклероз Н2а. Результаты обследования: прямая ларингоскопия - бугристая опухоль правой голосовой складки, частично стенозирующая просвет. УЗИ - увеличенных акустически доступных шейных лимфоузлов в осмотренных зонах не выявлено. Гистология - высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак. РКТ - признаки рака связочного отдела гортани справа. После наложения трахеостомы под местной анастезией, под интратрахеальным наркозом под видеоконтролем с помощью эндоскопа (в отличие от прототипа в качестве эндоскопа мы использовали не микроскоп, а лапароскоп, который есть в большинстве хирургических стационаров) введены троакары диаметром 5 мм с манипуляторами через отдельные проколы на боковых поверхностях глотки. Выполнена резекция правой голосовой складки, опухоль иссечена ножницами, введенными через троакар. Гемостаз электрокоагуляцией. Препарат извлечен через рот. Течение послеоперационного периода без особенностей.

Преимуществами данного способа в сравнении с известной техникой эндоскопических операций являются: возможность использовать стандартные широко распространенные инструменты и аппараты, применяемые в абдоминальной и торакальной хирургии; большая степень свободы работы инструментом, поскольку манипуляции не ограничены инструментальным каналом эндоскопа; лучший визуальный контроль, так как ось зрения в этом случае перпендикулярна направлению манипуляторов, а не однонаправлена с ней.

В сравнении с операциями из наружного доступа данный способ отличает: более качественный и детальный обзор пораженного отдела гортани; более короткий и легкий реабилитационный период в силу меньшей травматичности доступа.

Преимуществами его перед эндоларингеальными вмешательствами можно назвать: общедоступность для всех стационаров, где есть эндоскопическая аппаратура; операция по технике выполнения близка к технике операции из наружного доступа, позволяет удалять ткани с помощью рассечения, сшивать рассеченные ткани.

Таким образом, можно рассчитывать, что перечисленные достоинства предлагаемого метода оперативного лечения опухолевых заболеваний, а именно распространенность применяемого оборудования, доступ, позволяющий свободно манипулировать в просвете гортани под надежным визуальным контролем, короткий реабилитационный период, введут заявляемый способ в хирургический арсенал при опухолевых заболеваниях гортани.

1. Способ оперативного лечения опухолей гортани и гортаноглотки, включающий трахеостомию с последующей интубацией, искусственную вентиляцию легких, введение в гортань эндоскопа и удаление опухоли под общим обезболиванием, отличающийся тем, что вводят эндоскоп с видеокамерой, изображение с которого выводят на экран монитора и под видеоконтролем вводят манипуляторы через проколы на боковой стенке глотки, которые выполняют в проекции больших рожков подъязычной кости как с пересечением, так и без пересечения их, наводят манипуляторы на опухоль и удаляют ее.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в качестве эндоскопа используют лапароскоп.