Способ реконструкции верхней челюсти

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для реконструкции верхней челюсти. Производят предварительно аутотрансплантацию подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье. Помещают в дефект верхней челюсти кожно-мышечно-костный аутотрансплантат, представляющий собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной в составе лоскута. Способ позволяет создать условия для дентальной имплантации, морфологически подтвердить отсутствие опухоли перед выполнением второго этапа. 5 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области, и может быть использовано при выполнении онкологических операций, а также в случае травматических поражений.

Известен способ устранения дефектов верхней челюсти и полости рта, возникающих при резекции верхней челюсти, твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти (Возможности применения реваскуляризированных аутотрансплантатов при пластическом устранении комбинированных дефектов лица. Вербо Е.В. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2005). Известный способ представляет собой микрохирургическую аутотрансплантацию сложносоставного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата на единой сосудистой ножке с включением широчайшей мышцы спины и реконструкцию альвеолярного отростка верхней челюсти реберным фрагментом аутотрансплантата с восстановлением целостности твердого неба кожно-мышечной порцией лоскута.

К недостаткам известного способа относятся:

- невозможность восстановления костей - небных отростков верхней челюсти;

- значительный избыток мягких тканей лоскута, покрывающих костный фрагмент, что создает неблагоприятные условия и технические трудности для внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования;

- недостаточная прочность и толщина костного фрагмента кожно-мышечно-реберного лоскута.

Наиболее близким способом того же назначения является способ восстановления верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута с включением гребня подвздошной кости, при использовании которого костным фрагментом восстанавливают твердое небо и альвеолярный отросток верхней челюсти, а кожной площадкой лоскута устраняют дефект слизистой оболочки твердого неба и восстанавливают целостность полости рта (Использование лазерного стереолитографического моделирования в онкохирургии. Чиссов В.И., Панченко В.В., Решетов И.В., Филюшин М.М. Российский онкологический журнал. 2007, №3, с.9-13, М.: Медицина). Принят за прототип.

Сосудистой ножкой, питающей лоскут, сформированный в соответствии с известным способом, служат глубокие огибающие подвздошную кость артерия и вена. Недостаточная длина данной сосудистой ножки является причиной множества трудностей при выполнении операции реконструкции верхней челюсти. А именно:

- частая необходимость использования аутовенозных вставок для реваскуляризации при формировании подвздошного костно-мышечно-кожного аутотрансплантата;

- невозможность одномоментной фиксации костного фрагмента лоскута в необходимом ортодонтическом положении для выполнения дентальной имплантации;

- необходимость повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования.

Кроме того, недостатками известного способа, препятствующими достижению указанных ниже лечебных результатов, являются:

- значительный избыток мягких тканей лоскута - мышц и подкожно-жировой клетчатки, покрывающих костный фрагмент, что создает неблагоприятные условия и технические трудности для внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования;

- отсутствие тонкой эпителиальной поверхности, имитирующей слизистую полости рта.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи ортотопической реконструкции верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти после радикального удаления опухоли, а также в случае травматических поражений, в том числе создание оптимальных условий для остеоинтеграции дентальных имплантатов и зубного протезирования.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- возможность одномоментного восстановления твердого неба и альвеолярных отростков верхней челюсти костным фрагментом гребня подвздошной кости префабрицированного лоскута, а также фиксации костного фрагмента лоскута в необходимом ортодонтическом положении для выполнения дентальной имплантации за счет удлинения питающей ножки лоскута - дистальной порции лучевых артерии и вены;

- отсутствие необходимости повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования;

- отсутствие необходимости использования аутовенозных вставок для реваскуляризации аутотрансплантата;

- устранение технических трудностей и улучшение условий внедрения в кость дентальных имплантатов и выполнения зубного протезирования за счет уменьшения толщины мягких тканей, покрывающих костный фрагмент лоскута;

- возможность замещения дефекта слизистой оболочки и восстановления целостности полости рта тонкой кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, укрывающей фрагмент подвздошной кости, обращенной в полость рта;

- возможность полноценно визуально и морфологически подтвердить отсутствие рецидива опухоли перед выполнением пластического этапа за счет того, что микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти выполняют в отсроченном порядке;

- функциональная и социальная реабилитация больных с местно-распространенными злокачественными опухолями верхней челюсти.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же, как в известном способе, восстановление верхней челюсти, твердого неба и альвеолярного отростка осуществляют путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута, причем восстановление твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют костным фрагментом гребня подвздошной кости, а устранение дефекта слизистой оболочки твердого неба и восстановление целостности полости рта - кожной площадкой лоскута.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что для реконструкции верхней челюсти осуществляют аутотрансплантацию префабрицированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата, полученного путем предварительной аутотрансплантации подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье и представляющего собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерий и веной в составе лоскута.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Авторами изобретения разработан двухстадийный способ микрохирургической реконструкции верхней челюсти после хирургического удаления злокачественных опухолей, а также в случае травматических поражений. Первый этап операции заключается в том, что сформированный подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут переносят на предплечье и формируют единое сосудистое русло между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерий и веной в составе лоскута. Тем самым достигается увеличение длины сосудистой ножки лоскута, которая становится равной сумме длины лучевой артерии и артерии, огибающей подвздошную кость. Увеличение длины сосудистой ножки лоскута позволяет избежать необходимости использования аутовенозных вставок для реваскуляризации аутотрансплантата, а также необходимости повторной корригирующей операции для установки костного фрагмента лоскута в необходимое ортотопически правильное положение для остеоинтеграции дентальных имплантатов и последующего зубного протезирования. Второй этап операции заключается в том, что после приживления подвздошного лоскута на предплечье мобилизуют префабрицированный аутотрансплантат, включающий в себя аутотрансплантированный ранее подвздошный костно-мышечно-кожный лоскут и выполняют отсроченную микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти. Префабрицированный аутотрансплантат представляет собой фрагмент подвздошной кости, укрытый тонкой кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута, которая обращена в полость рта и служит для замещения дефекта слизистой оболочки и восстановления целостности полости рта. При этом толщина кожно-фасциальной порции лучевого лоскута является адекватной для остеоинтеграции дентальных имплантатов.

То обстоятельство, что микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти выполняют в отсроченном порядке, предоставляет дополнительную возможность полноценно визуально и морфологически подтвердить отсутствие рецидива опухоли перед выполнением пластического этапа.

Способ осуществляют следующим образом.

В положении пациента на спине с отведенной левой верхней конечностью по стандартной методике выполняют блоковую резекцию верхней челюсти с удалением альвеолярного отростка и твердого неба. Схема послеоперационного дефекта после удаления опухоли с резекцией твердого неба и альвеолярного отростка представлена на Фиг.1. Одновременно с резекционным этапом вторая бригада хирургов производит забор подвздошного костно-мышечно-кожного аутотрансплантата с включением фрагмента гребня крыла подвздошной кости, соответствующего по размеру сформированному дефекту твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти, и кожной порции лоскута. При этом длина питающей ножки аутотрансплантата - глубоких огибающих подвздошную кость артерии и вены составляет 5-6 см.

На левом предплечье в нижней трети по передней поверхности выполняют полуовальный кожный разрез, обращенный основанием к локтевой ямке. Идентифицируют и пересекают лучевые артерию и вену с лигированием дистальных отрезков сосудов и наложением клипсы на проксимальные отрезки. Производят формирование дистальной половины кожно-фасциального лучевого лоскута предплечья в кожно-фасциальном блоке, включающем дистальные отделы лучевых артерии и вены. Далее производят перенос подвздошного костно-мышечно-кожного лоскута на левое предплечье, донорскую рану ушивают послойно с активным дренированием.

На Фиг.2 представлена схема первого этапа префабрикации - аутотрансплантация реваскуляризированного костно-мышечного лоскута с включением фрагмента гребня подвздошной кости на предплечье:

1 - мобилизованная на половину необходимого размера дистальная порция лучевого кожно-фасциального лоскута,

2 - костный фрагмент сформированного костно-мышечного подвздошного аутотрансплантата,

3 - глубокие огибающие подвздошную кость артерия и вена подвздошного костно-мышечного лоскута,

4 - дистальная порция лучевых артерии и вены кожно-фасциального лоскута предплечья,

5 - микрососудистые анастомозы между питающими сосудами аутотрансплантатов.

Следующим этапом формируют под оптическим увеличением микрососудистые анастомозы между лучевой артерией и глубокой огибающей подвздошную кость артерией подвздошного лоскута и лучевой веной и глубокой огибающей подвздошную кость веной лоскута по «типу конец в конец». После пуска кровотока и восстановления кровоснабжения подвздошного аутотрансплантата его костный фрагмент (из гребня крыла подвздошной кости) размещают под кожно-фасциальный лоскут предплечья, мобилизованный на 1/2 необходимого размера, зону микрохирургических анастомозов укрывают мягкими тканями подвздошного лоскута. Схемы завершающего этапа префабрикации и префабрицированного аутотрансплантата представлены на Фиг.3 и Фиг.4, где 1 - дистальная порция лучевого кожно-фасциального лоскута, 2 - фрагмент гребня подвздошной кости, 6 - единое сосудистое русло питающей ножки префабрицированного аутотрансплантата.

Через 1,5-2 месяца после приживления подвздошного лоскута на предплечье и подтверждения отсутствия рецидива опухоли выполняют отсроченную микрохирургическую реконструкцию верхней челюсти (Фиг.5). По принятой методике выделяют проксимальную сосудистую ножку лучевого кожно-фасциального лоскута и формируют его проксимальную кожно-фасциальную порцию. Мобилизуют весь префабрицированный аутотрансплантат.

Донорскую рану на предплечье ушивают. Далее в подчелюстной области выделяют лицевые артерию и вену и формируют подкожный тоннель в полость рта. Трансорально лоскут размещают в ротовой полости, его костный фрагмент (2) фиксируют в положение, ортотопически необходимое для дентальной имплантации. Такую возможность обеспечивает необходимая длина сосудистой ножки (6) префабрицированного лоскута в позиции твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Тонкая кожно-фасциальная порция лучевого лоскута (1), укрывающая фрагмент подвздошной кости (2), при этом обращена в полость рта, ею замещают дефект слизистой оболочки и восстанавливают целостность полости рта. Осуществляют остеосинтез по принятой методике. Сосудистую ножку лоскута проводят из ротовой полости в подкожном тоннеле в подчелюстную область, где под оптическим увеличением формируют микрососудистые анастомозы с лицевыми сосудами (7). Жизнеспособность лоскута восстанавливается. После приживления аутотрансплантата выполняют остеоинтеграцию дентальных имплантов и зубное протезирование.

Клинический пример.

Больной П. 32 лет, с диагнозом: Хондросаркома верхней челюсти справа. Состояние после неоднократного хирургического лечения в 2005-2006 г.г. Продолженный рост опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2007 г. Трахеостома. Состояние после отсроченной микрохирургической реконструкции верхней челюсти в 04.2007 г. Трахеостома.

Морфология: 1. №057166-76/ОП (от 02.2007 г.) - умеренно дифференцированная G2 хондросаркома, врастающая в дермальный слой кожи. 2. №072310-17/ОП (от 04.2007 г.) - в мягкотканых фрагментах из краев резекции верхней челюсти элементов опухоли не обнаружено. Лимфоузел с участком прилежащей костной ткани.

Из анамнеза: болен с 2003 г., когда появилась опухоль верхней челюсти справа. В 2005 г. выполнено удаление опухоли стоматологом по месту жительства. Морфологически диагноз не был выставлен. Отмечен быстрый рост опухоли. Больной самостоятельно несколько раз удалял экзофитный компонент опухоли. В 06.2006 г. обследован в ОД г.Липецка. Морфологический диагноз также не был выставлен. Для обследования и лечения направлен в МНИОИ им. П.А.Герцена. 21.02.2007 г. выполнена операция: Блоковая резекция верхней челюсти, и по описываемой методике произведена микрохирургическая префабрикация лоскута на левом предплечье с использованием подвздошного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата. Для второго этапа хирургического лечения - микрохирургической реконструкции верхней челюсти - повторно через 2 месяца госпитализирован в МНИОИ им. П.А.Герцена.

17.04.2007 г. выполнена операция: Отсроченная микрохирургическая реконструкция верхней челюсти префабрицированным кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом с левого предплечья.

На левом предплечье сформирован единый сложно-составной аутотрансплантат, включающий ранее пересаженный подвздошный кожно-мышечно-костный лоскут и лучевой кожно-фасциальный лоскут. Питание лоскута на единой сосудистой ножке - лучевой артерии и вене. Лоскут отсечен и перемещен на лицо. Сосудистая ножка лоскута проведена в подкожном туннеле к реципиентным сосудам. Под оптическим увеличением с использованием микрохирургической техники сформированы микрососудистые анастомозы между лицевой и лучевой артериями по типу «конец-конец» и лицевой и лучевой венами по типу «конец-конец». Жизнеспособность лоскута восстановлена. Костный фрагмент лоскута расположен в позиции резецированной верхней челюсти справа, твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Кожной порцией лучевого фрагмента лоскута восстановлена слизистая оболочка твердого неба. Течение послеоперационного периода гладкое. Лоскут прижился. Раны зажили первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара для выполнения дентальной имплантации в условиях специализированного стационара.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Способ реконструкции верхней челюсти путем аутотрансплантации костно-мышечно-кожного лоскута, включающий восстановление твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти костным фрагментом гребня подвздошной кости, устранение дефекта слизистой оболочки твердого неба и восстановление целостности полости рта кожной площадкой лоскута, отличающийся тем, что реконструкцию верхней челюсти осуществляют путем аутотрансплантации префабрицированного кожно-мышечно-костного аутотрансплантата, полученного путем предварительной аутотрансплантации подвздошного костно-мышечно-костного аутотрансплантата на предплечье и представляющего собой фрагмент подвздошной кости, укрытый кожно-фасциальной порцией лучевого лоскута с формированием единого сосудистого русла между лучевыми артерией и веной и глубокими огибающими подвздошную кость артерией и веной в составе лоскута.