Способ прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз

Изобретение относится к медицине, а именно офтальмологии, и предназначено для прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз. В сыворотке крови выявляют IgG-антитела к неструктурным регуляторным антигенам вируса простого герпеса типа I, вируса простого герпеса типа II или цитомегаловируса. При наличии IgG-антител к неструктурным регуляторным антигенам любого из этих вирусов в количестве, превышающем нормальные показатели в 2 и более раз, прогнозируют риск рецидивирования. Способ позволяет своевременно прогнозировать риск рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз с последующим назначением необходимой терапии. 1 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз, что позволит своевременно назначить противорецидивную терапию.

В настоящее время выделяют герпетические заболевания глаз, этиологическим агентом которых являются вирусы группы герпеса, и герпесассоциированную офтальмопатологию - воспалительные заболевания глаз неясного генеза разной локализации, протекающие на фоне активизации персистирующих в организме герпес-вирусов человека (преимущественно вируса простого герпеса 1 типа). Реактивированная герпетическая инфекция играет важную и разнообразную роль в патогенезе основного заболевания глаза, способствуя рецидивированию воспалительного процесса в глазу (триггерный фактор), хронизации процесса, волнообразному течению. Повторные обострения приводят к значительному снижению остроты зрения у людей наиболее трудоспособного возраста, что обусловливает большой экономический ущерб.

Проблема профилактики рецидивов заболевания тесно связана с выявлением факторов риска их возникновения. В качестве одного из факторов риска рецидирования герпетической болезни рассматривают длительную репликативную активность герпес-вирусов в тканях пораженных органов (Mertz G.J. et al., oral famciclovir for suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection in women. Collaborative Famciclovir genital herpes group. A multicenter double-blind, placebo-controlled trial: 1997. - v. 157. - № 3. - P.343-349. Schacker T. et al., Famciclovir for the suppression of symptomatic and asymptomatic herpes simplex virus reactivation in HIV-infected persons. A double-blind, placebo-controlled trial: Ann Intern Med. - 1988. - V.128. - № 1. - P.21-28. Wald F. et al., Comparative efficacy of Famciclovir for suppression of recurrent henital herpes and viral shedding: Sex Transm Dis. - 2006. - V.33 - № 9. - P.529-533). Однако в отличие от офтальмогерпеса при герпесассоциированной патологии глаза прогностически неблагоприятен сам факт реактивации вируса независимо от локализации очага активности.

Склонность к рецидивированию - общая черта герпетической и герпесассоциированной патологии. Известны факторы, способствующие рецидивам офтальмогерпеса, однако в настоящее время в доступной нам литературе мы не нашли сведений о возможном прогнозировании риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз. В то же время полученные нами ранее данные свидетельствовали о неблагоприятном воздействии активной герпес-вирусной инфекции на течение основного заболевания глаза, независимо его от нозологической формы и этиологии.

По нашим данным среди серологических маркеров активизации хронической инфекции, вызываемой вирусом простого герпеса 1 и 2 типа или цитомегаловирусом, наиболее информативными являются сывороточных антител класса IgG к регуляторным неструктурным антигенам этих вирусов (Кричевская Г.И. и др.: «Значение лабораторных маркеров герпес-вирусных инфекций в клинической офтальмологии», Федоровские чтения, 2006. М., 2006, с.248-251). Однако мы не обнаружили ранее в доступных нам источниках информации сведений о возможности прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированного заболевания глаз путем выявления системных маркеров активизации герпетической инфекции - сывороточных антител класса IgG к регуляторным неструктурным антигенам вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ1) или вируса простого герпеса 2 типа (ВПГ2) или цитомегаловируса (ЦМВ).

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз с соответствующим последующим выбором адекватной тактики лечения.

Технический результат предлагаемого способа достигается за счет оценки уровня IgG-антител к неструктурным регуляторным антигенам ВПГ1 (ВПГ1 - IgG - НС-антитела) или ВПГ2 (ВПГ2 - IgG - НС-антитела) или ЦМВ (ЦМВ - IgG - НС-антитела) в сыворотке или плазме крови.

Герпес-вирусы широко распространены среди населения всего мира, ими инфицировано, в основном бессимптомно, 80-98% взрослого населения. Заражение происходит преимущественно в раннем детском возрасте, после чего вирусы сохраняются в организме человека на протяжении всей жизни, чаще всего в латентной форме. Герпес-вирусы относятся к возбудителям оппортунистических инфекций, отличительная черта которых - склонность к реактивированию под влиянием разнообразных экзо- и эндогенных факторов. В отличие от возбудителей других оппортунистических инфекций герпес-вирусы реактивируются не только в условиях выраженного иммунодефицита, но и у иммунокомпетентных людей.

Проведенные нами ранее серологические исследования показали, что у 23-75% пациентов с воспалительными заболеваниями глаз разного генеза и локализации отмечается реактивация герпес-вирусной инфекции (Анджелов В.О. и др.: Диагностика и значение оппортунистической герпес-вирусной инфекции в этиопатогенезе различных заболеваний глаз. - Вестник РАМН. - 2003. - № 5. - С.21-23).

Активность герпес-вирусов может протекать субклинически либо привести к герпетическому заболеванию или герпесассоциированной патологии. Особенность герпесассоциированной патологии заключается в том, что, не являясь этиологическим фактором, реактивированная в результате основного заболевания хроническая герпес-вирусная инфекция утяжеляет его течение, способствует затяжному воспалительному процессу, возникновению рецидивов. Больные с герпесассоциированными заболеваниями глаз нуждаются в коррекции терапии. Частота реактивации герпетической инфекции зависит от многих факторов, включая индивидуальные особенности человека и штаммовые особенности вируса. При герпесассоциированной офтальмопатологии клинически определить реактивацию вируса - фактор, способствующий рецидивированию заболевания - и оценить ее интенсивность не представляется возможным.

В качестве маркера реактивации герпес-вирусов были выбраны антитела класса IgG к неструктурным регуляторным вирусным антигенам, т.к. предварительные исследования с коммерческими наборами, выпускаемыми различными фирмами, показали, что при рецидивах инфекции они выявляются достоверно чаще, чем IgM-противовирусные антитела (р<0,05) (Анджелов В.О. и др. Диагностика и значение оппортунистической герпес-вирусной инфекции в этиопатогенезе различных заболеваний глаз. Вестник РАМН. - 2003. - № 5. - С.21-23; Кричевская Г.И. и др.: Выявление IgG- и IgM-антител к вирусу простого герпеса 1 типа (ВПГ1) при реактивации латентной инфекции. 2007. VIII Конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» М. 27-29 июня 2007 г. РААКИ).

Клинико-лабораторный анализ выявил определенную связь между активностью вирусов группы герпеса и особенностями клинического течения увеитов разного генеза у детей и взрослых и позволил выделить особую группу герпесассоциированных заболеваний увеального тракта. К этой группе мы отнесли больных с воспалительными заболеваниями глаз разной этиологии с часто выявляемыми серологическими маркерами активизации герпес-вирусов. (Кричевская Г.И. и др. Диагностическое значение антител к возбудителям хронических инфекций в клинике глазных болезней. Медицинская иммунология. - 2004. - Т.6. - № 3-5. - С.315. Величко Т.В. Применение иммунофана в комплексной терапии эндогенных увеитов у детей. Автореф. канд. дис. М., 2005).

Нами был проведен сравнительный анализ частоты рецидивирования заболевания глаз в группе пациентов с реактивацией ВПГ1 или ВПГ2 или ЦМВ и в группе с латентной формой герпес-вирусной инфекции, который показал, что на частоту рецидивирования влияет не только активизация инфекции, но, главным образом, ее интенсивность после купирования воспаления и в период клинической ремиссии. Активность инфекции оценивали по показателям уровня IgG-HC-специфических антител. Было выявлено, что у пациентов с латентной инфекцией, так же как у пациентов с низкими уровнями антител к ВПГ1, или ВПГ2, или ЦМВ частота рецидивирования была меньше, чем в группе пациентов с уровнем IgG-HC-специфических антител, превышающих нормальный показатель в два и более раз (табл.1).

Способ осуществляется следующим образом: у пациента из локтевой вены в сухую пробирку берут 3 мл крови, после отстаивания форменных элементов аккуратно отсасывают сыворотку, не допуская попадания в нее эритроцитов. Образцы хранят при - 10-14°С. Размораживают сыворотку однократно в день постановки анализа. Сыворотку исследуют в твердофазном иммуноферментном анализе с наборами ЗАО «Биосервис» (РФ) согласно инструкции производителя. На дне лунок 96-луночных планшетов адсобированы очищенные рекомбинантные полипептиды - аналоги неструктурных вирусных белков: основного предраннего белка ЦМВ, основного раннего ДНК-связывающего белка ВПГ1 и ВПГ2, а также контрольный антиген сравнения - синтезированный в клетках E.coli полипептид, не содержащий антигенные детерминанты герпес-вирусов.

Исследуемую сыворотку в разведении 1:10 вносят в четыре лунки (по одной на каждый антиген) и оставляют на контакт в течение 60 минут при температуре 37°С. При инкубации образцов сыворотки в лунках планшета имеющиеся в крови вирусспецифические антитела образуют с антигенами, сорбированными на дне лунки, прочные иммунные комплексы. После отсасывания жидкости и трехкратного отмывания от несвязавшихся антител в лунки вносят конъюгат антивидовых антител с пероксидазой хрена, детектирующий образование специфических иммунных комплексов на твердой фазе. Спустя 60 минут контакта при температуре 37°С планшет отмывают от несвязавшейся части конъюгата, в лунки добавляют раствор хромогена, окрашивающий образовавшийся комплекс, выдерживают планшет 15 минут в темном месте при комнатной температуре и добавляют останавливающий раствор - 1 н. серную кислоту. Интенсивность окрашивания раствора в лунках измеряют спектрофотометрически как величину оптического поглощения (ОП) при 492 нм. Величина ОП в каждой лунке пропорциональна концентрации антител к неструктурным вирусным антигенам в образце сыворотки. Количественный показатель для каждой сыворотки рассчитывается как разница между величиной оптического поглощения исследуемой сыворотки с антигенами вирусов герпеса и контрольным антигеном (ΔОП=ОП с вирусным антигеном - ОП с контрольным антигеном).

Значения ΔОП исследуемых сывороток выше 0,350 принимаются за положительные (имеются серологические маркеры активности герпес-вирусов). Значимыми для определения риска рецидивирования результатами являются значения ΔОП исследуемой сыворотки, в 2 и более раз превышающие 0,350 (>0,7). Как показали проведенные исследования, частота рецидивов увеитов у пациентов с высокими показателями активности ВПГ1, или ВПГ2, или ЦМВ в период реконвалесценции и/или ремиссии достоверно выше, чем у больных с низкой активностью вирусов (таблица 1).

Примеры.

1. Больной Б., 46 лет

ОД заболел впервые, амбулаторное лечение эффекта не дало, был госпитализирован с диагнозом: ОД - Острый иридоциклит с гипопионом.

При поступлении: острота зрения ОД=0,5-0,6.

Объективно: ОД - Смешанная с преобладанием перикорнеальной инъекции глазного яблока. Поверхность роговицы гладкая, блестящая, не окрашивается флюоресцеином. Строма роговицы прозрачна. На фоне запотелости эндотелия большое количество мелких преципитатов. На эндотелии округлый сгусток фибрина. Передняя камера средней глубины, влага ее опалесцирует. Гипопион 10%. Строма радужки отечна, рисунок ее сглажен. Зрачок неправильной формы с массивными задними синехиями. Грубые отложения пигмента на передней капсуле хрусталика. Стекловидное тело и глазное дно не удается рассмотреть из-за состояния переднего отрезка.

В ИФА выявлена высокая активность инфекции ВПГ-1 типа (ΔОП=2.342), что превышало нормальные показатели более чем в 6 раз. В связи с этим, помимо системной и местной противовоспалительной терапии и антибиотиков широкого спектра действия (дексазон, клафоран, таривид), больному были проведены 3 курса системной противовирусной терапии (валтрекс по I грамму - 10 дней) с интервалом в месяц.

Больной наблюдался амбулаторно, рецидивов заболевания не было. При осмотре в динамике через 4 месяца - состояние ремиссии, глаз спокоен, острота зрения 1,0. Исследование сыворотки крови выявило значительное снижение уровня активности ВПГ-1 (ΔОП=0,593, превышение нормальных показателей меньше чем в 2 раза).

Еще через 4 месяца - глаз спокоен, ремиссия, уровень активности ВПГ-1 (ΔОП=0,676) невысокий, превышал нормальные показатели меньше чем 2 раза.

Контрольный осмотр через 1,5 года. За прошедшие после воспаления 1,5 года обострений заболевания не было, стабильная ремиссия.

2. Больной М., 36 лет

Заболел впервые, лечился в стационаре по месту жительства с диагнозом «Острый иридоциклит с гипертензией и пластическим компонентом левого глаза». В связи с отсутствием эффекта госпитализирован в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

При поступлении: Острота зрения ОС=0,3 н/к. Объективно: ОС - смешанная с преобладанием перикорнеальной инъекция глазного яблока.

Поверхность роговицы гладкая, блестящая, не окрашивается флюоресцеином. Строма роговицы прозрачна. На фоне выраженной запотел ости эндотелия множественные мелкие и средние преципитаты. Передняя камера средней глубины, влага ee опалесцирует. Экссудат и нити фибрина во влаге передней камеры, просвете зрачка. Строма радужки отечна, рисунок ее сглажен. Зрачок неправильной формы со спайками и пленчатыми наложениями на переднюю капсулу хрусталика. Стекловидное тело и глазное дно не удается рассмотреть из-за состояния переднего отрезка.

В сыворотке крови в ИФА выявлены серологические маркеры активности инфекции - антитела к неструктурному раннему антигену ВПГ1 типа. Их уровень (ΔОП=2,495) превышал нормальные показатели в 7 раз.

Была назначена системная и местная противовоспалительная терапия без противовирусных препаратов. Воспалительный процесс купирован, острота зрения восстановилась до 1,0. Серологическое исследование при выписке не проводилось.

В течение года отмечал периодическое покраснение глаза, проходившее после инсталляций дексаметазона.

Через 1,5 года - рецидив заболевания на обоих глазах, при иммунологическом исследовании сохраняется высокая активность ВПГ-1 инфекции (ΔОП>2,000), значительно превышающая нормальные показатели, что подтверждает необходимость проведения системной противовирусной терапии.

3. Больной Е. 42 года в течение 4 лет наблюдается в институте по поводу рецидивирующего иридоциклита ОД. Считает себя больным 5 лет. При первом обращении (ноябрь 2004 г.) диагностировано обострение иридоциклита ОД, помутнение роговицы ОД. В сыворотке крови обнаружены антитела к неструктурным ранним антигенам ВПГ1 (ΔОП=1,873) и ВПГ 2 (ΔОП=1,412), показатели которых превышали норму в 5 и 4 раза соответственно. В связи с выявленной высокой активностью вирусов простого герпеса обоих типов в комплекс лечения, включающий противовоспалительные и десенсибилизирующие препараты, был добавлен проивогерпетический препарат зовиракс в виде таблеток в течение 5 дней. Несмотря на проведенное лечение подавить активность ВПГ1 и ВПГ2 типов не удалось, уровни антител к неструктурным антигенам оставались высокими, в январе 2005, июле 2006 и феврале 2007 г. были рецидивы иридоциклита.

При каждом обострении методом ИФА выявлялись маркеры активности инфекции ВПГ1 и 2 типа, АОП каждого показателя превышала 0,7 в 1,5-2 раза. Проводилась местная противовоспалительная терапия и активное системное противовирусное лечение (зовиракс внутривенно и в таблетках). Воспалительный процесс купировался, однако рецидивы заболевания отмечались каждые полгода и уровень активности герпетической инфекции оставался высоким, что свидетельствует, по-видимому, о недостаточной интенсивности проведенной противовирусной терапии и необходимости проведения повторных курсов зовиракса или валтрекса не менее 3 раз с интервалом в месяц.

Таким образом, прогнозирование риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз предложенным способом позволяет проводить коррекцию терапии с использованием соответствующих препаратов.

Таблица 1.
Частота рецидивирования герпесассоциированных увеитов в зависимости от уровня IgG-HC-антител к ВПГ1, или ВПГ2, или ЦМВ в период реконвалесценции и/или ремиссии.
Уровень IgG-HC-антител к ВПГ1, или ВПГ2, или ЦМВ	Число обследованных	Число больных с рецидивами	P
ΔОП*<0,35**-<0,7	41	25	P=0,04
ΔОП>0,7	38	32
* - уровень антител выражен в разнице величины оптического поглощения исследуемой сыворотки в лунке с вирусным антигеном по сравнению с контрольным (ΔОП). ** - За положительный результат принимается значение ΔОП, превышающее 0,350.

Способ прогнозирования риска рецидивирования герпесассоциированных заболеваний глаз, отличающийся тем, что в сыворотке крови исследуют IgG-антитела к неструктурным регуляторным антигенам (IgG-HC-антитела) вируса простого герпеса I типа или вируса простого герпеса II типа или цитомегаловируса и при наличии IgG-HC-антител к любому из них в количестве, превышающем нормальные показатели в 2 более раза, прогнозируют риск рецидивирования.