Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом
Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для хирургического лечения двигательных нарушений нижних конечностей у детей с ДЦП. Производят забор костного аутотрансплантата из нижней трети малоберцовой кости одновременно с выделением и перемещением сухожилия длинной малоберцовой мышцы из одного разреза. Осуществляют доступ к таранной кости. Проводят внутреннюю капсулотомию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов. В случае эквинусной установки пяточной кости выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики. Восстанавливают продольный свод стопы и устраняют ее вальгусную деформацию. Фиксируют в достигнутом положении нормокоррекции горизонтально расположенным костным аутотрансплантатом, внедренным между освобожденными от хрящевого покрытия суставными поверхностями таранной и пяточной костей. Выполняют трансоссальный металлоостеосинтез спицей Киршнера, проведенной в вертикальном направлении через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость, дистальный эпиметафиз большеберцовой кости. Проводят подкожное перемещение на шейку таранной кости сухожилия пересеченной в области наружного края стопы длинной малоберцовой мышцы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проводят через отверстие, созданное в шейке таранной кости, и фиксируют с натяжением в виде петли. Выполняют Z-образную укорачивающую пластику задней большеберцовой мышцы. Способ обеспечивает надежность фиксации таранной кости в правильном положении, восстановление опорной функции стопы, снижение травматичности, снижение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения. 6 илл.
Изобретение относится к области клинической медицины, а именно ортопедии, и может найти применение при лечении больных детским церебральным параличом с двигательными нарушениями, обусловленными наличием плосковальгусной деформаций стоп.
Коррекция двигательных нарушений у детей с ДЦП является одной из важных проблем лечения этого заболевания, так как они часто служат основным препятствием к самообслуживанию, а также интеграции больных ДЦП в общество, особенно в случаях сохранного или потенциально сохранного интеллекта. Число таких детей достигает 60% (Шипицина Л.М., Мамайчук И.И. Детский церебральный паралич - СПб.: Дидактика Плюс, 2001, - С.4).
Стопа человека устроена и функционирует как упругий подвижный свод, обеспечивающий прямохождение, и несет две основные функции: опорную и рессорную. Опорная функция осуществляется принятием нагрузки на пяточный бугор и головки плюсневых костей. Рессорная функция стопы обеспечивается особым сводчатым строением стопы и возможностью движений в Шопаровом (таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы) суставе и суставе Лисфранка (предплюсне-плюсневые суставы) (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Ленинград, Медицина, 1974, с.159-160).
Плосковальгусная деформация стоп при ДЦП развивается вследствие сосуществования нередуцированных лабиринтно-тонических рефлексов и патологических мышечных синергий (патологическая тибиальная синкинезия Штрюмпеля) (Журавлев A.M., Перхурова И.С., Осипов А.И., Горчиев Б.М. Эквиноплосковальгусная деформация стопы у больных детским церебральным параличом и ее хирургическое лечение. Вестник травматологии и ортопедии, 1994, №2, с.47-49). Спастически измененные мышцы, действующие на костный каркас стопы, вызывают уплощение продольного свода стопы и вальгусное отклонение ее переднего свода на уровне сустава Шопара, нарушение анатомических соотношений в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушение пространственного положения таранной кости во фронтальной плоскости и правильных соотношений в голеностопном и ладьевидно-клиновидном суставах, пронацию пяточной и таранной кости. Таранная кость принимает вертикальное положение, ее головка начинает выступать кнутри и книзу, таранная кость становится почти перпендикулярно плоскости стопы, нарушается арочная структура стопы (Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболевания опорно-двигательного аппарата у детей. Л.: Медицина, 1986, С.165-170). При стоянии и ходьбе больного основная нагрузка перемещается на область головки вывихнутой таранной кости, которая становится опорной точкой стопы. Стопа принимает вальгусное положение. Появляется патологическая наружная девиация переднего отдела стопы. Потеря свода ведет к потере рессорной функции стопы. Формируется патологический стереотип походки, а именно исчезает задний толчок, все фазы опорного периода стерты, перекат стопы происходит во фронтальной плоскости (в норме - в сагиттальной), в тяжелых случаях - через вывихнутую головку таранной кости и внутреннюю лодыжку. Таким образом, нарушается как рессорная, так и опорная функции стопы.
Плосковальгусная деформация стопы, особенно в крайнем своем проявлении - стопа-качалка, практически не поддается консервативной коррекции, является одним из основных препятствий к передвижению, значительно ухудшает качество жизни из-за выраженного болевого синдрома. В таких случаях показано хирургическое лечение, имеющее следующие задачи: восстановление правильных взаимоотношений костей стопы (главное - восстановление правильного положения таранной кости) и удержание их в этом положении путем восстановления равновесия мышц антагонистов голени.
Долгое время основным способом устранения плосковальгусной деформации стопы был трехсуставный артродез таранно-пяточного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов (Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М.: Медицина, 1964, С.642-643, 710; Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. М.: Медицина, 1983, С.290-291). Williams и Menelaus дополнили трехсуставный артродез внедрением аутотрансплантата из большеберцовой кости (Williams P.P., Menelaus M.B. // J. Bone Jt Surg. - 1977. - Vol.59 В. - P.333-336). Несмотря на травматичность операции трехсуставного артродеза и ее модификаций и сомнительность показаний к ее выполнению у детей, особенно младшего возраста из-за опасности задержки роста и развития стопы, эту операцию в собственных модификациях пропагандируют и современные авторы (Краснов А.Ф., Котельников Г.П., Чернов А.П. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и ортопедии. Самар. Дом печати, 1999, 376 с.; Чернов А.П., Лосев И.И. Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп. Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С.132-133).
Известен способ, предложенный Лосевым И.И. и Черновым А.А. (патент №2197193 от 23 января 2003 г.), и способ Чернова А.П. (авторское свидетельство №1063396 от 1.09.1983 г.).
Известен способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы путем удлинения укороченных сухожилий, наложения аппарата внешней фиксации и выполнения артродеза в таранно-ладьевидном суставе по достижении коррекции в аппарате (Гафаров Х.З. «Лечение деформаций стоп у детей», Казань, 1990, С.130-131).
Известна операция клиновидной или серповидной резекции таранно-пяточного сустава, выбивания клина из ладьевидной кости в сочетании с пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы (Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия. Москва, Медицина, 1977, С.480-481).
Возможность применения этих операций у детей, особенно младше 14 лет, ограничена из-за достаточно высокой травматичности, неизбежного нарушения ростковых зон, опасности нарушения роста стопы и уменьшения площади опоры. Кроме того, эти операции восстанавливают опорную функцию стопы, но отнюдь не рессорную.
Известна операция перемещения сухожилия длинной малоберцовой мышцы с тыла стопы по сухожильному влагалищу передней большеберцовой мышцы на внутренний край стопы и его фиксация к месту прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы (В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М.: Медицина, 1964, С.643-644), но она не решает проблему коррекции нарушенных взаимоотношений костей корня стопы.
Grice предложил внесуставный артродез таранно-пяточного сочленения в области sinus tarsi аутотрансплантатом, взятым из большеберцовой кости, или гомотрансплантатом (Grice D. // J. Bone Jt. Surg. - 1952. - Vol.43 A. - P.927; В.Д.Чаклин. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М.: Медицина, 1964, С.643). Baker и Hill применили остеотомию пяточной кости с введением гомотрансплантата по Grice (Baker L., Hill L // J. Bone Jt. Surg. - 1964. - Vol.46, №1, - P.1-15). Основная идея этих методов - восстановление свода стопы и сохранение движений в Шопаровом суставе, т.е. восстановление рессорной функции стопы.
Bleck в 1987 г. производил вправление таранной кости, трехсуставный артродез, добавляя внесуставный артродез по Grice и удлиняя ахиллово сухожилие (Bleck Е.Е. Orthopaedic Management in Cerebral Palsy. - Oxford; Philadelphia, 1987).
Ни один из этих способов не решает проблему коррекции вальгусного компонента деформации и не учитывает роли в этиопатогенезе плосковальгусной деформации стоп у детей спастически измененных мышц. Не предусматривается пересадка мышц с коррекционной целью. Использование для удержания таранной кости в положении нормокоррекции трехсуставного артродеза, т.е. анкилозирования основных суставов корня стопы резко ухудшает ее рессорную функцию. Кроме того, применение трехсуставного артродеза ограничено у детей с растущим скелетом, т.к. приводит к ограничению роста стопы, уменьшению площади опоры. Только в операции Grice содержится идея стабилизации таранной кости без артродезирования Шопарова сочленения, но после этой операции часто отмечается перелом трансплантата, не выдерживающего больших статодинамических нагрузок на стопу с исходом в рецидив деформации.
Известен способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы Ковалева Е.В., Краснова А.Ф., Литвинова С.Н. (авторское свидетельство №1718239 от 10.01.92 г.), который заключается в устранении деформации аппаратом Илизарова, а для удержания свода стопы производят транспозицию передней большеберцовой мышцы для повышения ее тонуса с одномоментным удлинением сухожилий длинной малоберцовой и икроножной мышц.
Баталов О.А. и Мусихина И.В. (патент РФ №2161927, дата публикации 20.01.2001 г.) предложили способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей, отличительной особенностью которого является то, что после доступа к таранной кости и открытой ее репозиции на область таранно-ладьевидного сустава накладывают твердую мозговую оболочку с фиксацией трансоссальными швами, рассекают сухожилия передней и задней большеберцовых мышц в сагиттальной плоскости на половину толщины, выкраивая две порции, смещают их в область таранно-ладьевидного сустава, охватывая его циркулярно, сшивают порции сухожилий в состоянии натяжения и устраняют отведение переднего отдела стопы, проводя лавсановую ленту от внутренней лодыжки к диафизу первой плюсневой кости с последующей фиксацией к ним. Недостатками этой операции, как нам представляется, является ее техническая сложность, достаточно большая травматичность, длительность выполнения, необходимость применения аллотранстлантата в виде лавсановой ленты. Как показывает опыт, лавсанопластика чревата неприживлением и отторжением аллотрансплантата, что ставит под сомнение исход всего оперативного вмешательства.
Известен способ коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей, заключающийся в доступе к таранной кости, выполняемом из разрезов по передней, задней, наружной и внутренней поверхности стопы и голеностопного сустава, вскрытии капсул голеностопного, подтаранного и таранно-ладьевидного суставов, репозиции таранной кости, восстановлении продольного свода стопы и фиксации таранной и ладьевидной костей двумя спицами Киршнера, Z-образном удлинении ахиллова сухожилия, сухожилий короткой и длинной малоберцовой, передней большеберцовой мышц, длинного разгибателя большого пальца, длинного разгибателя пальцев, укорочении сухожилия задней большеберцовой мышцы, с наложением гипсовой повязки до верхней трети бедра. Спицы вгипсовываются в повязку. (Мирзоева И.И., Конюхов М.П., Курочкин Ю.В. Врожденная Плосковальгусная "стопа-качалка" у детей // Ортопед. травматол. - 1978. - №5 - С.7-10). Недостатками этого способа являются высокая травматичность, возможность развития трофических нарушений в послеоперационном периоде из-за необходимости выполнения операции из четырех близко расположенных друг к другу разрезов, возможности развития деформирующего артроза голеностопного сустава. Вгипсованные на длительный срок в повязку спицы Киршнера могут явиться источником инфекции и спицевого остеомиелита, что приводит к необходимости их досрочного удаления, смещению таранной кости и рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой приводит к гипотрофии мышц нижней конечности и контрактурам коленного и голеностопного сустава, которые трудно поддаются последующей коррекции. Кроме того, эта операция была предложена в то время, когда не было современного понимания этиопатогенеза формирования контрактур и деформаций суставов при ДЦП, при ее выполнении удлиняются и укорачиваются мышцы, находящиеся под действием патологических синергий, и главным недостатком этой операции является высокий риск рецидивов и даже усиление нестабильности и деформации стопы, особенно в отдаленном периоде, так как сохраняющееся патологическое действие мышц «возвращает» таранную кость в порочное положение.
Известен способ хирургической коррекции врожденной плосковальгусной стопы у детей раннего возраста, предложенный Власовым М.В. с соавт. (приоритетная справка №2005107881 от 21.03.2005; Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов - ортопедов России: В 2 томах. Том II / Под редакцией академика РАН и РАМН С.П.Миронова и академика РАМН Г.П.Котельникова. Самара, 6-8 июня, 2006 г. - Самара: ООО «Офорт»; ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет», 2006. - С.878-879). Основными недостатками этой операции представляются большая травматичность, необходимость резекции костных элементов, формирующих Шопаров сустав, что неизбежно приведет к артрозам и даже анкилозам, нарушая рессорную функцию стопы. Кроме того, данная операция не предусматривает коррекции дисфункции мышц антагонистов голени, что очень важно при ДЦП.
Известен способ хирургической коррекции эквиноплосковальгусной деформации стоп путем ахиллопластики, открытого вправления таранной кости с последующей фиксацией достигнутого ее положения с использованием аутокости. При этом с целью обеспечения движения в Шопаровом сочленении таранную кость фиксируют костным трансплантатом (берут из отдельного разреза в верхней трети голени из гребня большеберцовой кости), расположенным продольно в освобожденном от хрящевой ткани таранно-пяточном сочленении, перемещают сухожилие длинной малоберцовой мышцы и внедряют его в шейку таранной кости. (Журавлев A.M., Перхурова И.С., Юрин И.Л., Осипов А.И. Патент №1745224, дата публикации 7.07.1992 г.; Журавлев A.M., Перхурова И.С., Осипов А.И., Горчиев Б.М. Эквиноплосковальгусная деформация стопы у больных детским церебральным параличом и ее хирургическое лечение. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 1994. - №2. - С.47-49). Наружный свод считается опорным. Внутренний свод, благодаря подвижному сочленению с наружным сводом, является пружинящим, рессорным аппаратом, который обусловливает упругий эластический характер походки человека (Чернов А.П., Лосев И.И., Комплексное лечение больных с паралитическими деформациями стоп. Самара: ГП «Перспектива»; СамГМУ, 2003. - С.33-34).
Это обстоятельство, на наш взгляд, обусловливает предпочтительность операции остеомиопластики корня стопы, предложенной Журавлевым A.M. с соавт. по сравнению с операцией Grice и другими описанными выше способами коррекции плосковальгусной деформации стопы. Поэтому эта операция взята нами за прототип.
Недостатками операции-прототипа являются следующие: во-первых, необходимость взятия аутотрансплантата из гребня большеберцовой кости через отдельный разрез увеличивает кровопотерю, травматичность и продолжительность операции; во-вторых, существует опасность миграции трансплантата из пространства между таранной и пяточной костью, на что указывают сами авторы; в-третьих, остаются без коррекции патологическая наружная девиация переднего отдела стопы и растянутая задняя большеберцовая мышца, которая имеет важное значение в приведении стопы и укреплении ее свода, поддерживая головку таранной кости, производя подошвенное сгибание и супинацию стопы (Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. Ленинград, Медицина, 1974, с.222; Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека, Т.1, М.: Медицина, 1972,с.418).
Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы у детей больных детским церебральным параличом путем уменьшения травматичности, кровопотери, сокращения количества этапов и времени оперативного вмешательства, пластики сухожилий, поддерживающих свод стопы и обеспечивающих приведение переднего отдела стопы, сохранения стабильности костного аутотрансплантата, снижения возможности его миграции и вероятности рецидива заболевания.
Техническим результатом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа, является восстановление функциональных возможностей нижних конечностей путем устранения плосковальгусной деформации стопы с сохранением подвижности в Шопаровом суставе, увеличения опорной и восстановления рессорной функции стопы за счет реконструкции свода стопы, устранения вальгусной деформации стопы и патологической наружной девиации переднего отдела стопы, устранения подвывиха или вывиха таранной кости, восстановления правильного горизонтального положения таранной кости (если этому препятствует эквинусная установка пяточной кости, то выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики) и правильных ее взаимоотношений с большеберцовой, малоберцовой, ладьевидной, пяточной костями и фиксации ее в этом положении костным аутотрансплантатом, взятым из нижней трети малоберцовой кости, перемещенным сухожилием длинной малоберцовой мышцы и укороченным сухожилием задней большеберцовой мышцы. Миграцию трансплантата предотвращают с помощью металлоостеосинтеза спицей Киршнера, проведенной в вертикальном положении трансоссально через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость, дистальный эпиметафиз большеберцовой кости.
Задача достигается тем, что после доступа к таранной кости, внутренней капсулотомии таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов выполняют открытую репозицию таранной кости (если этому препятствует эквинусная установка пяточной кости, то выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики), восстанавливают продольный свод и устраняют вальгусную деформацию стопы, с фиксацией ее в достигнутом положении нормокоррекции костным аутотрансплантатом, взятым из нижней трети малоберцовой кости и внедренным между лишенными хрящевого покрытия суставными поверхностями таранной и пяточной костей и спицей Киршнера, проведенной вертикально через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости; устраняют патологическую наружную девиацию переднего отдела стопы, подкожно перемещают к шейке таранной кости, проводят через отверстие, созданное в ней, и фиксируют с натяжением в виде петли сухожилие пересеченной в области наружного края стопы длинной малоберцовой мышцы и выполняют Z-образную укорачивающую пластику задней большеберцовой мышцы, обеспечивая сухожильно-мышечный компонент поддержания свода стопы.
Предлагаемый способ иллюстрируется фиг.1-6.
На фиг.1 показана схема первого этапа операции - отсечение и подкожное перемещение к шейке таранной кости сухожилия длинной малоберцовой мышцы и взятие костного аутотрансплантата из нижней трети малоберцовой кости.
На фиг.2 показана схема 2 этапа операции - внедрение после репозиции таранной кости костного аутотрансплантата между лишенными хрящевого покрытия суставными поверхностями таранной и пяточной костей и металлоостеосинтез спицей Киршнера, проведенной вертикально через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость и дистальный эпиметафиз большеберцовой кости.
На фиг.3 показана схема 3 этапа операции - устранение вальгусной деформации стопы и патологической наружной девиации ее переднего отдела, создание продольного свода стопы и стабилизация таранной кости и свода стопы сухожилием длинной малоберцовой мышцы, проведенной через костный канал, созданный в шейке таранной кости, и сшитый в виде петли и укорачивающая Z-образная пластика сухожилия задней большеберцовой мышцы.
На фиг.4 показано состояние стоп пациента до операции, на фиг.5 и фиг.6 - через 6 месяцев после хирургической коррекции.
Способ осуществляют следующим образом.
Выполняют разрез кожи длиной около 8 см по наружной поверхности нижней трети голени в проекции малоберцовой кости и разрез около 4 см по наружному краю стопы. В ране на голени выделяют сухожилие длинной малоберцовой мышцы 2, его же идентифицируют в ране на стопе, где пересекают как можно более дистально. Свободный проксимальный конец сухожилия длинной малоберцовой мышцы 2 выводят в рану на голени. Дистальный фрагмент сухожилия длинной малоберцовой мышцы фиксируют швами к сухожилию короткой малоберцовой мышцы и рану на стопе зашивают. Поднадкостнично из нижней трети малоберцовой кости производят забор костного аутотрансплантата 1 размерами 5×2,5 см.
По внутренней поверхности голеностопного сустава и стопы выполняют разрез кожи длиной около 10 см от I клиновидной кости через выступающую головку таранной кости с продолжением по проекции таранно-пяточного сочленения и окаймляющий сзади внутреннюю лодыжку. Выделяют и Z-образно рассекают сухожилие задней большеберцовой мышцы 7, сухожилие мышцы длинного сгибателя пальцев сдвигают в сторону. Выполняют внутреннюю капсулотомию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, рассекая межкостную таранно-пяточную связку. После этого восстанавливают анатомически правильное горизонтальное положение таранной кости 3, устраняя подвывихи в голеностопном таранно-ладьевидном суставах. Если этому препятствует эквинусная установка пяточной кости, то выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики. Восстанавливают продольный свод стопы и устраняют ее вальгусную деформацию. Освобождают от хрящевого покрытия обращенные друг к другу суставные поверхности пяточной 4 и таранной 3 костей и в образовавшуюся щель вколачивают в горизонтальном положении в виде платформы костный аутотрансплантат 1. После этого через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость, большеберцовую кость проводят спицу Киршнера 5, чем обеспечивают стабильность взаимоотношения костей и предотвращают риск миграции аутотрансплантата. В шейке таранной кости просверливают сквозной канал 6 диаметром 0,4 см. Через созданный подкожный туннель в рану на стопе перемещают свободный край сухожилия длинной малоберцовой мышцы 2, проводят его через канал в шейке таранной кости 6 и в положении натяжения сшивают в виде петли. Устраняют патологическую наружную девиацию переднего отдела стопы, после чего с натяжением и укорочением сшивают концы задней большеберцовой мышцы 7.
После гемостаза раны на голени и стопе зашивают. Накладывают асептическую повязку и гипсовую повязку до средней трети бедра. Через 3 недели после операции выполняют контрольные рентгенограммы, удаляют спицу Киршнера, меняют гипсовую повязку. Через 1,5 месяца после операции разрешают дозированную, а через 2 месяца полную нагрузку в гипсе на оперированную конечность. Общий срок гипсовой иммобилизации 3 месяца. После этого разрешают дозированную, а затем полную нагрузку на оперированную конечность в ортопедической обуви. Послеоперационное лечение направляют на восстановление силы мышц нижней конечности, формирование нового стереотипа ходьбы.
Эффективность предложенного способа хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы у детей с ДЦП обусловлена следующими принципиальными положениями:
1. Снижается травматичность операции и кровопотеря, так как выделение длинной малоберцовой мышцы и взятие костного аутотрансплантата выполняют из одного разреза кожи.
2. Сокращается время выполнения операции в среднем на 20-30 минут.
3. Предотвращается риск миграции костного аутотрансплантата.
4. Повышается надежность фиксации таранной кости в правильном положении.
5. Устраняется патологическая наружная девиация переднего отдела стопы.
6. В связи с реконструкцией продольного свода стопы улучшается опорная и восстанавливается ее рессорная функции.
7. Транспозиция длинной малоберцовой мышцы на шейку таранной кости, проведение ее через внутрикостный канал и фиксация в виде петли, а также укорачивающая Z-образная пластика задней большеберцовой мышцы способствуют восстановлению мышечного баланса и обеспечивают сухожильно-мышечный компонент поддержания свода стопы.
8. Уменьшается риск послеоперационных осложнений.
9. Снижается риск рецидива плосковальгусной деформации стопы.
Способ апробирован в хирургическом отделении МУЗ «Детская городская больница» г.Шахты на 4 больных (8 стоп).
У всех пациентов сформировался подтаранный артродез, восстановлена рессорная и улучшена опорная функция стоп, сформировался продольный свод.
Изобретение иллюстрируется следующим клиническим случаем:
Больной Петр Н., 16 лет. Поступил в хирургическое отделение МУЗ «Детская городская больница» г.Шахты 24.09.2003 г. (история болезни №5629/1611) с диагнозом ДЦП. Спастическая диплегия. Плосковальгусная деформация обеих стоп тяжелой степени. Функциональная недостаточность обеих стоп II-III степени.
Предъявлял жалобы на сильные боли в стопах, ухудшение походки, невозможность носить ортопедическую обувь, затруднения при подъеме и спуске по лестнице, пользовании общественным транспортом. Клинически: патологический стереотип походки, а именно: отсутствует задний толчок, все фазы опорного периода стерты, перекат стоп происходит во фронтальной плоскости через выступающие головки таранных костей. Продольный свод стоп отсутствует, пальпируется болезненные головки таранных костей с выраженными омозолелостями кожи над ними. Определяется вальгусная деформация стоп, наружное отклонение переднего отдела стоп. При рентгенологическом исследовании стоп в 2 проекциях определяется нарушение анатомических соотношений в виде подвывихов в подтаранном и таранно-ладьевидном суставах во фронтальной и сагиттальной плоскостях, нарушение пространственного положения таранной кости во фронтальной плоскости и правильных соотношений в голеностопном и ладьевидно-клиновидном суставах, пронации пяточной и таранной костей. Таранная кость находится почти перпендикулярно плоскости стопы в вертикальном положении, ее головка выступает кнутри и книзу, арочная структура стопы нарушена. Определяются костные разрастания и склерозирование суставных поверхностей, особенно в области таранно-ладьевидных сочленений, свидетельствующие о наличии остеоартроза I-II стадии.
Выполнена корригирующая операция по заявляемому методу на правой стопе, через 3 месяца на левой стопе. В послеоперационном периоде получал симптоматическую, общеукрепляющую терапию, лечение, направленное на стимуляцию остеогенеза, улучшение периферического кровообращения и микроциркуляции, физиофункциональное лечение. Проводилось ортезирование туторами и ортопедической обувью.
Результаты операции оценивались через 6, 12, 18, 24, 36 месяцев. Пациент и его родители результатами лечения удовлетворены. Перестал жаловаться на боли в стопах. Рекомендациями о необходимости носить ортопедическую обувь пренебрегает, тем не менее самостоятельно пользуется общественным транспортом, ходит на большие расстояния, поднимается и спускается по лестнице. Занимается физкультурой.
Клинически определяется выраженный продольный свод на обеих стопах, при ходьбе стопа находится в сагиттальном положении, появился перекат с пятки на носок, четко определяется задний толчок. Омозолености на коже исчезли. Пальпация стоп безболезненна. Рентгенологически: состоялся подтаранный артродез, арочная структура стоп и правильное взаимоотношение костей стоп восстановлены. Отмечается регресс рентгенологических признаков остеоартроза. На фиг.4 представлено состояние стоп пациента Петра Н. до операции, на фиг.5 и фиг.6 - через 6 мес. после хирургической коррекции по заявляемому способу.
При осмотре через 3 года после операции потери коррекции нет.
Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом, включающий доступ к таранной кости, открытую репозицию таранной кости, в случае эквинусной установки пяточной кости выполняют операцию Страйера или один из видов ахиллопластики, восстановление продольного свода стопы, устранение ее вальгусной деформации и фиксацию в достигнутом положении нормокоррекции горизонтально расположенным костным аутотрансплантатом, внедренным между освобожденными от хрящевого покрытия суставными поверхностями таранной и пяточной костей, подкожное перемещение на шейку таранной кости сухожилия пересеченной в области наружного края стопы длинной малоберцовой мышцы, отличающийся тем, что проводят внутреннюю капсулотомию таранно-ладьевидного и таранно-пяточного суставов, забор костного аутотрансплантата выполняют из нижней трети малоберцовой кости одновременно с выделением и перемещением сухожилия длинной малоберцовой мышцы из одного разреза, выполняют трансоссальный металлоостеосинтез спицей Киршнера, проведенной в вертикальном направлении через пяточную кость, костный аутотрансплантат, таранную кость, дистальный эпиметафиз большеберцовой кости, сухожилие длинной малоберцовой мышцы проводят через отверстие, созданное в шейке таранной кости, и фиксируют с натяжением в виде петли и выполняют Z-образную укорачивающую пластику задней большеберцовой мышцы.
