Способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника

Изобретение относится к медицине, хирургии. Формируют арефлюксный механизм в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК). При этом выполняют рассечение, отсепаровывание и удаление участка серозно-мышечных слоев передней стенки луковицы ДПК с последующим поочередным наложением однорядных узловых швов. Формируют «препилорический карман» ДПК. Для чего тотчас ниже привратника выполняют разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы ДПК в поперечном направлении с переходом линии разреза на малую и большую кривизну луковицы ДПК. Выполняют дистальный разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы ДПК в виде дуги, соединяющей концы проксимального разреза. Вершина дугообразного разреза удалена от привратника на 18-20 мм. После удаления отсепарованного между разрезами участка серозно-мышечных слоев кишечной стенки накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дугообразного разреза серозно-мышечной оболочки ДПК и серозно-мышечные слои желудка. Швы накладывают симметрично относительно оси привратника и поочередно завязывают. При этом сдвигают переднюю стенку луковицы ДПК в проксимальном направлении. Переднюю полуокружность привратника инвагинируют в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Способ обеспечивает профилактику регургитационных осложнений. 3 ил.

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к способам хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника.

Известен способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника путем формирования арефлюксного механизма в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной кишки, предполагающий создание инвагинационного клапана из слизисто-подслизистых тканей передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, отступив на 7-8 мм от пилорического жома [1]. Однако применение данного способа недостаточно эффективно, так как не в полной мере предупреждает регургитацию дуоденального содержимого в просвет желудка с развитием у пациентов в послеоперационный период рефлюкс-гастрита.

Новый технический результат - повышение эффективности хирургического лечения за счет профилактики регургитационных осложнений достигается применением нового способа хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника путем формирования арефлюксного механизма в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной кишки, включающего рассечение, отсепаровывание и удаление участка серозно-мышечных слоев передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, с последующим поочередным наложением однорядных узловых швов, причем формируют «препилорический карман» двенадцатиперстной кишки, для чего тотчас ниже привратника выполняют разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с переходом линии разреза на малую и большую кривизну луковицы двенадцатиперстной кишки, затем выполняют дистальный разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в виде дуги, соединяющей концы проксимального разреза, при этом вершина дугообразного разреза удалена от привратника на 18-20 мм, после удаления отсепарованного между разрезами участка серозно-мышечных слоев кишечной стенки накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дугообразного разреза серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечные слои желудка, прошиваемые симметрично относительно оси привратника, после чего швы поочередно завязывают, сдвигая переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, при этом переднюю полуокружность привратника инвагинируют в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаратомию. На передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки тотчас ниже привратника выполняют линейный поперечный разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки кишки с переходом линии разреза на малую и большую кривизну луковицы двенадцатиперстной кишки. Затем выполняют второй разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в виде дуги, соединяющей концы линейного разреза. При этом вершина дугообразного разреза удалена от привратника в дистальном направлении на 18-20 мм. После чего между двумя разрезами отсепаровывают серозно-мышечную оболочку двенадцатиперстной кишки, как показано на Фиг.1.

Далее накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дугообразного разреза серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечные слои желудка, прошиваемые симметрично относительно оси привратника, как показано на Фиг.2. Затем швы поочередно завязывают, сдвигая переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, при этом переднюю полуокружность привратника инвагинируют в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки, формируя «препилорический карман» двенадцатиперстной кишки, как показано на Фиг.3.

В случае недостаточной подвижности передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки дополнительно проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет во всех случаях выполнить разработанный способ коррекции функциональной несостоятельности привратника.

Обоснование режима:

Разработанный способ применяется для хирургического лечения больных с функциональной несостоятельностью привратника.

Основным недостатком применяемых в хирургической гастроэнтерологии операций, направленных на коррекцию функциональной несостоятельности привратника, таких как, например, известный способ-прототип, является возможность развития регургитационных осложнений, обусловленных возникновением антиперистальтических волн в просвете двенадцатиперстной кишки, вследствие которых происходит растяжение стенок луковицы двенадцатиперстной кишки с увеличением объема последней. При этом сформированный инвагинационный клапан частично оттесняется в сторону, открывая просвет пилорического канала, не препятствуя развитию дуоденогастрального рефлюкса.

Исходя из этого, повышение эффективности хирургического лечения больных с функциональной несостоятельностью привратника достигается за счет создания в области привратника арефлюксного механизма по типу чернильницы-«непроливашки» путем формирования из слизисто-подслизистых слоев передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки «препилорического кармана». Антиперистальтическая волна, достигая луковицы двенадцатиперстной кишки, увеличивает объем луковицы и создает избыточное давление в полости сформированного «препилорического кармана», сдавливая пилорический канал, тем самым усиливая замыкательную функцию привратника.

Данные экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствуют, что сформированный «препилорический карман» не затрудняет эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, препятствуя развитию регургитационных осложнений.

Способ апробирован при хирургическом лечении 3 больных с функциональной несостоятельностью привратника.

Пример конкретного применения способа:

Больная М., 39 лет, поступила в плановом порядке в хирургическое отделение клиник Томского военно-медицинского института 09.10.2006 г. с диагнозом: Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Функциональная несостоятельность привратника. Дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс. Эрозивный рефлюкс-гастрит. Дистальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. Дуоденит.

При поступлении больная предъявляла жалобы на жгучие загрудинные боли, усиливающиеся при наклоне вперед и горизонтальном положении тела; давящие боли в эпигастральной области, часто возникающую отрыжку и срыгивание кислым с примесью желчи. Из анамнеза известно, что считает себя больной около двух лет, боли и диспепсические расстройства усиливаются после физической работы, связанной с подъемом тяжести и наклонами вперед (пациентка работает уборщицей помещений).

При объективном исследовании - пациентка пониженного питания, отмечалась умеренная болезненность при пальпации в эпигастральной области. При проведении эзофагогастродуоденоскопии слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована, с участками линейных эрозий, отмечается выбухание слизистой оболочки желудка в просвет пищевода, кардия зияет, желудок повышенного тонуса, его слизистая оболочка ярко гиперемирована, видны множественные эрозии, в просвете желудка умеренное количество слизи с примесью желчи, привратник зияет, слизистая двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована. При рентгеноскопии желудка отмечено отсутствие газового пузыря желудка, пассаж бария из желудка непрерывный. В положении Тренделенбурга и в положении, лежа на животе, отмечается выход дна желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы за пределы брюшной полости, а также выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

В плановом порядке по относительным показаниям под общей анестезией пациентке выполнена операция: Верхнесрединная лапаротомия. Селективная проксимальная ваготомия. Эзофагофундорафия. Передняя диафрагмокрурорафия. Формирование арефлюксного механизма в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной кишки согласно предлагаемому способу. Дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 7-е сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по режиму и диете.

При комплексном обследовании спустя полтора месяца после операции пациентка жалоб не предъявляла. Вес стабильный, стул регулярный, диету не соблюдает, диспепсических расстройств не отмечает. При эзофагогастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка признаков регургитационных осложнений не отмечено.

Таким образом, применение предлагаемого способа хирургического лечения пациентов с функциональной несостоятельностью привратника, повышает эффективность лечения данной категории больных и, в конечном итоге, позволяет значительно улучшить качество их жизни.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Жерлов Г.К. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка / Г.К.Жерлов, А.И.Баранов, Н.В.Гибадулин. - М.: МЗ Пресс, 2000. - С.32-34.

Способ хирургической коррекции функциональной несостоятельности привратника путем формирования арефлюксного механизма в начальных отделах луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий рассечение, отсепаровывание и удаление участка серозно-мышечных слоев передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с последующим поочередным наложением однорядных узловых швов, отличающийся тем, что формируют «препилорический карман» двенадцатиперстной кишки, для чего тотчас ниже привратника выполняют разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с переходом линии разреза на малую и большую кривизну луковицы двенадцатиперстной кишки, затем выполняют дистальный разрез серозно-мышечной оболочки передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в виде дуги, соединяющей концы проксимального разреза, при этом вершина дугообразного разреза удалена от привратника на 18-20 мм, после удаления отсепарованного между разрезами участка серозно-мышечных слоев кишечной стенки накладывают 5-7 узловых швов, проходящих через край дугообразного разреза серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и серозно-мышечные слои желудка, прошиваемые симметрично относительно оси привратника, после чего швы поочередно завязывают, сдвигая переднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки в проксимальном направлении, при этом переднюю полуокружность привратника инвагинируют в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.