Способ хирургического лечения назальной ликвореи

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение в оториноларингологии при лечении назальной ликвореи. Эндоскопически иссекают слизистую оболочку свища. При этом дополнительно осуществляют выполняемое за один сеанс с иссечением воздействие на прилежащие к свищевому ходу ткани. Оба воздействия осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм мощностью 3-4 Вт в непрерывном режиме. Общее время воздействия на слизистую свищевого хода и прилежащие к нему ткани составляет 3-5 минут. Закрытие места воздействия осуществляют аутоматериалом. Способ позволяет снизить травматичность лечения, стимулировать репаративные процессы, предотвратить рецидив.

 

Изобретение относится в медицине, в частности к хирургии, и может найти широкое применение в оториноларингологии при лечении назальной ликовреи.

Известен способ лечения спонтанной назальной ликвореи, включающий разрушение свища и тампонаду дефекта тканями с применением биологического клея, при этом его тампонаду производят через носовой ход в области продырявленной пластинки решетчатой кости (см. авт. св-во №833229, М. кл. А61В 17/00, опубл. 30.05.1981 г.).

По мнению создателей данного известного способа он уменьшает травматичность операции и сокращает сроки лечения.

Однако данный способ остается достаточно травматичным, поскольку для своего выполнения требует либо ежедневного в течение 4-5 дней проведения спинномозговой пункции для максимального выведения жидкости либо накладывание специального бандажа.

Кроме того, известный способ не предупреждает рецидивов заболевания.

Известен способ лечения травматической назальной ликвореи, выбранный в качестве ближайшего аналога, включающий энданозальное иссечение слизистой свищевого хода и закрытие дефекта ситовидной пластины решетчатой кости гомотрансплантатом с фиксацией его биологическим клеем, при этом слизистую крыши носа и ситовидной пластинки решетчатой кости циркулярно коагулируют и иссекают, а на дефект накладывают пломбу из смеси гомомуки с биологическим клеем с последующим воздействием на нее ультразвуком мощностью 0,5-0,8 Вт/см² в течение 15-20 сек (см. авт. св-во №1033131, М. кл. А61В 17/00).

По мнению создателей данного известного способа, он позволяет уменьшить травматичность операции и предупредить рецидивы заболевания.

Однако данный способ не лишен недостатков.

Во-первых, он предназначен лишь для лечения травматической назальной ликовреи, с локализацией свища именно на ситовидной пластине решетчатой кости, и не может быть использован при другой локализации свища.

Он остается травматичным, поскольку при его осуществлении требуется проведение люмбальной пункции между остистыми отростками <4-5> позвонков.

Кроме того, данный способ включает монополярную коагуляцию, которая имеет ряд недостатков, в частности прохождение тока через тело больного, что потенциально может привести к тепловому повреждению. Кроме того, использование не солевого ирригата, а таких веществ, как, например, глицин, потенциально опасно специфическим электролитным дисбалансом, в т.ч. гипернатремией (ТУП-синдром).

Помимо этого, использование для пломбирования смеси гомомуки с биологическим клеем является причиной неэффективности лечения, связанной с отторжением инородного вещества - клея. Кроме того, вещество клея токсично, то есть небезопасно для организма больного.

Таким образом, техническим результатом, на решение которого направлено данное изобретение, является значительное упрощение способа лечения и повышение его безопасности и эффективности.

Указанный технический результат достигается тем, что в известном способе хирургического лечения назальной ликвореи, заключающемся в иссечении слизистой оболочки свищевого хода термическим воздействием с последующим закрытием места воздействия, согласно изобретению, способ выполняют эндоскопически, при этом дополнительно осуществляют выполняемое за один сеанс с иссечением воздействие на прилежащие к свищевому ходу ткани, оба воздействия осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм мощностью 3-4 Вт контактно в непрерывном режиме, общее время воздействия на слизистую свищевого хода и прилежащие к нему ткани составляет 3-5 минут, а закрытие места воздействия осуществляют аутоматериалом.

Выполнение операции эндоскопически позволяет значительно снизить травматичность способа и повысить его эффективность.

Это обеспечивается за счет того, что эндоскопическое вмешательство за счет выполнения его под инструментальным контролем обеспечивает точное определение местоположения свища, визуализацию места операции и местоположения свища, тем самым способствует достижению максимально точного воздействия именно на слизистую свищевого хода, чего невозможно достичь с помощью других способов доступа к месту повреждения.

Осуществление дополнительного, выполняемого за один сеанс с иссечением, воздействия на прилежащие к свищевому ходу ткани и осуществление этих воздействий с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения полностью исключает недостатки монополярной коагуляции и тем самым повышает эффективность способа, уменьшает травматичность способа и упрощает его.

Это обеспечивается за счет создания с помощью термического воздействия лазерным излучением на месте воздействия - слизистой свищевого хода и прилежащих к нему тканях - раневой поверхности, в тканях которой именно благодаря тому же лазерному излучению стимулируются репаративные процессы.

Это обеспечивается за счет того, что лазерное излучение вызывает активацию сателлитных клеток (тучных клеток, тромбоцитов, макрофагов), которые являются источниками биологически активных веществ, в том числе факторов роста, необходимых для пролиферации клеток соединительной ткани, и таким образом, способствуют закрытию свища и предотвращению рецидивов.

При этом именно за счет воздействия лазерным излучением достигается полная безопасность лечения, исключаются недостатки, присущие ближайшему аналогу.

Это обеспечивается за счет того, что именно лазерное воздействие обеспечивает возможность дозирования и точной локализации своего воздействия.

Заявляемые режимы лазерного излучения и время воздействия подобраны заявителем экспериментально и многократно использованы в лечении больных с назальной ликвореей.

Использование аутоматериала для закрытия места воздействия также повышает безопасность способа и повышает эффективность лечения. Это обеспечивается за счет того, что данные материалы безопасны, полностью исключена возможность их отторжения, они не токсичны.

Заявляемый способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией больной всесторонне обследуется.

У больного с помощью эндоскопии полости носа определяется местоположение ликворного свища. В случае необходимости для более точного определения местоположения ликворного свища используется спиральная компьютерная томография с контрастированием.

После обследования и подготовки больной оперируется под общим наркозом. Положение больного во время операции лежа на спине. Операция проводится эндоскопически. Во время операции локализуется местонахождение ликворного свища: либо основная пазуха, либо задние клетки решетчатого лабиринта, либо ситовидная пластина решетчатой кости.

Через носовой ход к месту локализации свищевого хода подастся эндоскоп. Под инструментальным контролем определяется точное местоположение свищевого хода, после чего к данному месту также через носовой ход подается световод.

После подведения световода к месту воздействия, с помощью диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм подается высокоинтенсивное лазерное излучение мощностью 3-4 Вт в непрерывном режиме.

Световод подводится до соприкосновения с тканью слизистой оболочки (контактно) и, не отрывая от нее световод, перемещают вдоль свищевого хода, иссекая таким образом его слизистую оболочку. После иссечения слизистой оболочки свищевого хода осуществляют воздействие на прилежащие к свищевому ходу ткани.

Воздействие на прилежащие ткани осуществляют точечно, контактно, точки располагают на произвольном расстоянии друг от друга. В зависимости от размеров свища и его локализации, точки, на которые оказывают воздействие на прилежащие ткани, располагают вдоль свищевого хода в один или в два ряда.

Общее время воздействия лазерного излучения на слизистую оболочку и прилежащие к нему ткани составляет 3-5 минут.

Затем световод извлекается. Производят забор аутоткани - аутожировой, аутомышечной или фасциальной ткани больного. Под эндоскопическим контролем место воздействия тампонируют (накладывают) аутотканью, затем гемостатической губкой и осуществляют переднюю тампонаду йодоформной турундой на 7 суток.

В послеоперационном периоде осуществляют контроль AD, больному назначают сухоедение, постельный режим, мочегонные препараты, атропин.

Способ подтвержден примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Больная Т. Возраст - 50 лет. Поступила в клинику с жалобами на вытекание светлой жидкости из полости носа в течение 2 лет. Травм в анамнезе не отмечает.

Оперировалась трижды другими способами. Эффекта нет. Обследование: осмотр невропатолога, терапевта, биохимический анализ вытекающей из носа жидкости. Эндоскопический осмотр полости носа. Диагноз: спонтанная ликворея.

С помощью спиральной компьютерной томографиии с контрастированием определено положение свища - основная пазуха.

В положении больной лежа на спине под эндратрахиальным наркозом эндоскопически произведен осмотр полости носа. Слизистая свищевого хода иссечена при помощи излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм мощностью излучения 3 Вт в течение 3,5 минут. Этим же лазером в течение 1,5 минут точечно контактно обработаны близлежащие ткани (точки воздействия располагались вдоль свищевого хода по два ряда с каждой стороны от свища. Общее время воздействия лазерным излучением - 5 минут.

У больной произведен забор аутожира в подвздошной области. Под эндоскопическим контролем произведена тампонада места воздействия аутожировой тканью, затем гемостатической губкой. Осуществлена передняя тампонада йодоформной турундой на 7 суток. В послеоперационном периоде осуществлен контроль AD, назначено сухоедение, постельный режим, мочегонные средства, атропин в течение Ю дней.

Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии, без тампонады. Ликворея отсутствует.

При контрольных осмотрах больной через 3, 6, 12 месяцев - рецидива заболевания не выявлено.

Пример 2. Больной Г. 35 лет. Поступил в клинику с жалобами на периодические головные боли, периодическое истечение жидкости из полости носа в положении головы - наклон вперед. В анамнезе - черепно-мозговая травма 1 год назад.

Обследование: осмотр невропатолога, терапевта, биохимический анализ истекающей из носа жидкости, эндоскопический осмотр полости носа. Диагноз: травматическая ликворея заднеей клетки решетчатой кости.

Спиральной компьютерной томографией с контрастированием уточнено положение свища - задние клетки решетчатой кости.

Дальнейшие действия осуществлены, как в примере №1.

Используемые режимы: излучение диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм, мощность 4 Вт в непрерывном режиме. Общее время воздействия лазерным излучением 3 минуты (соответственно на слизистую свищевого хода и прилежащие ткани по 2 и 1 минуты).

У больного осуществлен забор мышечной ткани. На место воздействия осуществлено наложение мышечной аутоткани, затем гемостатической губки, передняя тампонада йодоформной турундой на 5 суток. В послеоперационный период осуществлен контроль AD, назначено сухоедение, постельный режим, мочегонные препараты, атропин в течение 8 дней. Больной выписан на 9 сутки в удовлетворительном состоянии, без тампонады, ликворея отсутствует. Контрольный осмотр через 3, 6 и 12 месяцев - рецидива нет.

Способ хирургического лечения назальной ликвореи, заключающийся в иссечении слизистой оболочки свищевого хода термическим воздействием с последующим закрытием места воздействия, отличающийся тем, что способ выполняют эндоскопически, при этом дополнительно осуществляют выполняемое за один сеанс с иссечением воздействие на прилежащие к свищевому ходу ткани, оба воздействия осуществляют с использованием высокоинтенсивного лазерного излучения диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм мощностью 3-4 Вт в непрерывном режиме, общее время воздействия на слизистую свищевого хода и прилежащие к нему ткани составляет 3-5 мин, а закрытие места воздействия осуществляют аутоматериалом.