Способ лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза. Выполняют переднюю послойную кератопластику с использованием гомотрансплантата из внутренних слоев роговицы с десцеметовой оболочкой. При этом трансплантат укладывают в сформированное ложе реципиента десцеметовой оболочкой кверху, после чего фиксируют трансплантат узловыми швами. Способ предотвращает рецидивирование и прогрессирование дистрофических процессов в роговице за счет создания физиологического барьера для защиты стромы роговицы.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для профилактики и лечения трофических нарушений роговицы, а в частности эрозий, язв, перфораций, имеющих место при синдроме сухого глаза.

Приведенные выше трофические нарушения роговицы представляют собой грозные осложнения синдрома сухого глаза, склонные к рецидивированию, что создает большие трудности при лечении данной патологии.

Известен способ лечения трофических нарушений роговицы, включающий в себя применение мягких контактных линз (Petroutsos G. et al. Sterile corneal ulcers in dry eye. II. Treatment, complications and course //J Fr Ophtalmol. - 1992; 15(2): 106 - 11). Суть данного способа заключается в ношении мягких контактных линз пациентами с повреждениями роговицы, вследствие чего достигается эпителизация роговицы в более короткие сроки, так как поверхность роговицы защищена от воздействия повреждающих факторов. Однако данный способ имеет ряд недостатков:

- положительный эффект от применения линз достигается не во всех случаях и не гарантирует полную регенерацию роговицы;

- существует риск развития инфекции под линзой;

- пациент не всегда в состоянии самостоятельно надевать контактные линзы, а в данном случае ношение контактных линз может затянуться на довольно продолжительный срок;

- имеет место дискомфорт, связанный с ношением контактных линз, усугубляющийся за счет наличия патологии век и сводов, а также индивидуальная непереносимость.

Известен способ лечения трофических нарушений роговицы, включающий в себя конъюнктивальную пластику роговицы (Kuhnt Н. Beitrage zur operativen Augenheilkunde. Zentralbl. f. pract. // Augenheilkunde, Jena. - 1883. - Bd.3. - S.739-740), заключающийся в покрытии дефекта роговицы свободным лоскутом конъюктивы. На поврежденный участок роговицы перемещают лоскут конъюнктивы, отсепараванный почти до экватора глаза, или, наконец, закрывают всю роговицу конъюнктивой, отсепаровав ее до экватора вокруг всего глаза и сблизив края швом.

Однако данный способ также имеет ряд недостатков:

- наносится дополнительная травма конъюнктивы глаза;

возможно скопление патогенной микрофлоры под конъюнктивальным лоскутом;

- отсутствуют стимулы к регенерации роговицы;

- значительное снижение остроты зрения, вплоть до полной потери, особенно при центральном расположении дефекта.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, заключающийся в передней послойной кератопластике (Fucks Е. Zur Keratoplastik // Z. Augenheilkd. - 1901. - Vol.5. - P.1-5). Данный способ включает в себя пересадку передних слоев донорской роговицы в роговицу реципиента. На месте повреждения роговицы выкраивают ложе соответствующего размера, куда укладывают и подшивают кератотрансплантат. Данный способ позволяет полностью восстановить удовлетворительное состояние роговицы.

При этом, однако, синдром сухого глаза, который по существу является причинным фактором дистрофии роговицы, не устраняется.

Задачей изобретения является разработка усовершенствованного способа послойной кератопластики при трофических нарушениях роговицы на фоне синдрома сухого глаза.

Как известно, при синдроме сухого глаза имеет место повреждение роговицы в виде эрозий, язв и перфораций, которое происходит вследствие нарушения слезообразования или качества слезы и наличия механического повреждающего фактора. Передняя послойная кератопластика не может гарантировать отсутствие рецидивов, так как не устраняет повреждающий фактор, то есть отсутствие или уменьшение количества слезы. Это привело к идее усиления физиологического барьера, предотвращающего возникновение эрозий, язв и перфораций при синдроме сухого глаза. В качестве такого барьера решили использовать десцеметову оболочку, так как она является самой плотной и эластичной структурой роговицы.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предотвращение рецидивирования и прогрессирования дистрофических процессов роговицы с созданием более прочной структуры роговицы с возможностью защиты стромы роговицы от повреждающих факторов, связанных с наличием синдрома сухого глаза.

Технический результат достигается за счет передней послойной кератопластики с созданием дополнительной плотно-эластической структуры в поверхностных слоях роговицы, представляющей собой десцеметову оболочку послойного трансплантата.

Десцеметова оболочка в большей степени, чем остальные слои роговицы, обусловливает защиту глаза при воздействии повреждающих факторов. Например, при ожогах и гнойных язвах все вещество роговицы может быстро разрушаться, и только десцеметова оболочка долго выдерживает действие физических и химических агентов. Такие свойства десцеметовой оболочки обусловлены ее морфологическим строением, так как структура ее представлена фибриллами из вещества, подобного коллагену, что и обеспечивает достаточно высокую прочность. Принимая во внимание данное обстоятельство, считают, что при синдроме сухого глаза применение предлагаемого способа позволит предотвратить возникновение эрозий, язв и перфораций роговицы, что играет огромную роль в прогнозе заболевания.

Были проведены эксперименты на кроликах. У 20 кроликов (20 глаз) была проведена передняя послойная кератопластика с помощью гомотрансплантата предложенным способом. Забор глаз для гистологического исследования производился на I, II и IV неделе эксперимента. При микроскопическом рассмотрении полученных в разные сроки препаратов роговицы было обнаружено следующее: передний эпителий был представлен одним слоем призматических базальных клеток и двумя наружными слоями плоских клеток; строма представлена коллагеновыми волокнами; десцеметова оболочка представлена тонкими фибриллами; задний эпителий представлен одним рядом плоских шестигранных клеток. В поверхностных слоях роговицы, между передним эпителием и стремой, была обнаружена дополнительная структура, сходная по своей морфологии с морфологией десцеметовой оболочки, то есть состоящая из коллагеноподобных фибрилл.

Данный результат позволяет судить о том, что десцеметова оболочка может полноценно существовать в поверхностных слоях роговицы достаточно длительное время, необходимое для купирования дистрофического процесса, а значит и выполнять защитную функцию.

Способ осуществляют следующим образом.

После предварительной анестезии и обработки операционного поля выполняют основные манипуляции. Для сформирования ложа трепаном соответствующего диаметра надсекают роговицу глаза больного (необходимая глубина устанавливается). На полученной глубине расслаивателем отделяют поверхностные слои роговицы (процедура также может быть выполнена при помощи кератома или фемтосекундного лазера). На кадаверном глазу производят тоннельный склеральный разрез, через который на необходимой глубине расслаивателем отделяют поверхностные слои роговицы от глубоких. Роговицу иссекают роговичными ножницами. Затем укладывают под трепан внутренней стороной (десцеметовой оболочкой) кверху. При этом диаметр трепана для трансплантата должен быть на 0,5 мм шире диаметра трепана для ложа. Выкраивают сквозной трансплантат, после чего пинцетом от него отделяют внутренние слои с десцеметовой оболочкой. Полученный трансплантат укладывают в сформированное ложе десцеметовой оболочкой кверху и фиксируют по окружности узловыми швами (10-0, 11-0). Под конъюнктиву вводят антибиотик.

Пример 1.

Кролик. Искусственно создана модель сухого глаза путем удаления слезных желез, а также лазеркоагуляции придаточных желез. К концу первой недели - язва роговицы на обоих глазах. Произведена передняя послойная кератопластика с использованием гомотрансплантата внутренних слоев роговицы с десцеметовой оболочкой. При биомикроскопическом наблюдении в течение 6 месяцев после операции было выявлено прозрачное приживление кератотрансплантатов на обоих глазах, признаки эпителиопатии, но без повреждения стромы роговицы, что свидетельствовало о положительном эффекте проведенного лечения.

Пример 2.

Больная С., 48 л. Диагноз: синдром сухого глаза. Язва роговицы с перфорацией на левом глазу. В течение года неоднократно обращалась по поводу рецидивирующей эрозии роговицы левого глаза. Больной проведена передняя послойная кератопластика с использованием гомотрансплантата внутренних слоев роговицы с десцеметовой оболочкой. После операции выявлено прозрачное приживление кератотрансплантата, через 6 месяцев - признаки незначительной эпителиопатии без повреждения стромы роговицы. Достигнут положительный эффект от проведенного лечения.

Таким образом, полученные данные показали, что при помощи предлагаемого способа возможно создание более прочной структуры поверхностных слоев роговицы. Это дало возможность начать внедрение способа в клиническую практику.

Полученные данные показали, что предлагаемый способ действительно предотвращает развитие и рецидивирование дистрофических процессов роговицы, связанных с наличием синдрома сухого глаза, в связи с чем может быть успешно применен у данной категории больных.

Способ лечения трофических нарушений роговицы при синдроме сухого глаза, включающий переднюю послойную кератопластику, отличающийся тем, что для кератопластики используют гомотрансплантат внутренних слоев роговицы с десцеметовой оболочкой и размещают трансплантат в ложе роговицы таким образом, чтобы десцеметова оболочка была расположена с наружной стороны.