Способ выбора восстановительной терапии у больных хроническим холециститом в фазе ремиссии

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и касается выбора восстановительной терапии у больных хроническим холециститом в фазе ремиссии. При выявлении у пациента нормальных значений сывороточных липидов, аполипопротеида В и сбалансированных процессов липопероксидации (ПОЛ) и снижения содержания фосфатидилсерина (ФС), менее или равного 10,4%, содержании сфингомиелинов (СФ) от 24,1% до 27,6%, значении фосфатидилэтаноламина (ФЭ), равном или более 29,2%, соотношении фосфатидилхолина ФХ/ФЭ ниже 1,2, а также индексе ненасыщенности жирных кислот (ИНЖК) от 160,1 до 165,7 осуществляют гиполипидемическую диетотерапию (ГД) с энтеросорбентом хитамином или ГД с приемом углекислой минеральной воды (УМВ) и электрофорезом грязевого отжима (ЭГО) на область печени. При показателе общего холестерина (ОХ) 5,0-5,3 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛНП) - 2,9-3,3 ммоль/л и триглицеридов ≤0,9 ммоль/л, аполипопротеида В≤61,0 мг/дл и сбалансированных процессах перекисного окисления липидов ПОЛ и антиоксидантной защиты (АОЗ) на фоне содержания фосфатидилсерина 10,5%-13,6%, сфингомиелинов ≤24,1% и ИНЖК 150,5-160,0 назначают ГД в комплексе с эссенциальными фосфолипидами (ЭФ) или ГД с энтеросорбентом хитамином с приемом внутрь ВУМВ и ЭГО на область печени. При содержании ОХ≥5,4 ммоль/л, ХЛПНП≥3,4 ммоль/л, ХЛПВП≥1,7 ммоль/л, аполипопротеида В - 112,0-183,0 мг/дл и общей антиоксидантной активности крови ≤49% в сочетании с ФХ 32,9%-33,4%, ФЭ 27,6%-29,1%, показателем ФХ/ФЭ 1,2 и ИНЖК≤150,4 назначают ГД с включением ЭФ. Способ обеспечивает дифференцированную адекватную патогенетически ориентированную липидкорригирующую терапию у данного контингента больных. 1 табл., 1 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано в восстановительном лечении больных хроническим некалькулезным и калькулезным холециститом.

Хронический холецистит является одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органов пищеварения. Свойственное данной патологии разнообразие клинических проявлений, длительность течения, затяжные обострения обусловливают частую обращаемость больных за медицинской помощью. В связи с этим весьма актуальным является выбор восстановительного лечения больных хроническим холециститом в фазе ремиссии, которое проводят с использованием медикаментозных и немедикаментозных средств.

Скудная клиническая симптоматика в фазе ремиссии заболевания представлена эпизодически возникающими непродолжительными проявлениями дискомфорта, болей в правом подреберье, изжоги, тошноты и т.д. Практикующие врачи хорошо знают и успешно корректируют ведущие клинические проявления хронического холецистита в фазе ремиссии - дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушение физколлоидного равновесия желчи. Метаболические нарушения, характерные для хронического холецистита, в первую очередь изменение липидного обмена, оставляют без должного внимания. Не учитывают важную роль дислипидемий в прогрессировании заболеваний желчевыделительной системы. Доказано, что морфологические изменения и дисфункции желчного пузыря и желчевыводящих путей при хроническом холецистите рассматривают как следствие накопления холестерина в эпителиальных клетках билиарного тракта, связанное с повышением содержания в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и нарушением транспорта липидов из эндотелия в кровь (при ингибировании или недостаточности синтеза аполипопротеидов А или В (апоВ)), снижением холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) [5, 8, 11].

Нарушение физколлоидного равновесия желчи также связывают с дислипидемией, которая проявляется увеличением в крови холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и сопряжена с нарушением синтеза и транспорта желчных кислот на уровне гепатоцита [1, 6].

Дисфункция клеточной мембраны (гепатоцита, клеток эпителия желчного пузыря) имеет огромное значение в патологическом процессе и развивается на ранних стадиях заболевания, являясь предшественником выраженных метаболических нарушений. Расстройство функции клеточной мембраны связывают с изменением качественного и количественного состава фосфолипидных фракций вследствие эндогенного блока активного транспорта в клетки полиеновых жирных кислот (ЖК) [9].

Важная роль нарушений липидного гомеостаза в этиопатогенезе хронического холецистита диктует необходимость диагностики вариантов нарушений липидного обмена с целью выбора индивидуальной адекватной корригирующей терапии.

На этапе восстановительного лечения хронического холецистита в фазе ремиссии применяют медикаментозные (препараты влияющие на желчеобразование и желчеотделение, моторику и тонус желчевыводящих путей, на процессы переваривания и всасывания питательных веществ в 12-перстной кишке и т.д.) и немедикаментозные (диета, минеральные воды, преформированные физические факторы, фитоотвары, лечебная физкультура и т.д.) лечебные факторы.

Известен способ выбора восстановительного лечения хронического холецистита путем эмпирического назначения медикаментов и/или немедикаментозных лечебных факторов. При данном способе врач назначает лечение, основываясь на личном опыте, интуиции, характере жалоб, некоторых клинических симптомах, анамнестических и лабораторных данных. Так, заболевание билиарной системы является показанием для назначения диетотерапии; наличие дискинезии желчевыводящих путей, хронического воспалительного процесса желчного пузыря, диспепсии, сопровождающихся нормальным значением скорости оседания эритроцитов, является показанием для назначения бальнеотерапии в питьевом режиме, в виде общих ванн и/или тюбажей в комбинации с физиотерапией; наличие транзиторного болевого синдрома в зависимости от характера дискинетических расстройств является показанием к назначению препаратов из группы холинолитиков (платифиллин, гастроцепин) или антихолинергетиков (бускопан); нарушение моторики и тонуса по гипокинетически-гипотоническому типу служит показанием к назначению холинолитиков в комбинации с холекинетиками (лиобил, аллохол, фламин и др.) и прокинетиками (цизаприд); нарушение моторики и тонуса по гиперкинетически-гипертоническому типу служит показанием к назначению холинолитиков или антихолинергетиков в комбинации со спазмолитиками (но-шпа, дюспаталин); нарушение литогенных свойств желчи является показанием к назначению препаратов урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк) и т.д. (Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (Приказ №125, МЗ РФ от 07.04. 1998 г.); Методические указания от 22.12.99 г. №99/227 "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом) "). Недостаток способа состоит в том, что при большом ассортименте современных препаратов и немедикаментозных технологий сохраняется эмпирический путь выбора терапии, который не исключает некорректных назначений, часто не позволяет добиться устойчивой ремиссии, не учитывает метаболические нарушения, таит в себе риск ухудшения состояния больного и прогрессирования заболевания.

Наиболее близким к заявляемому способу является методика определения вариантов липидных нарушений у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, основанная на исследовании в крови показателей липидного обмена и системы перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита (ПОЛ-АОЗ) [2]. Авторами предложены три варианта, которые устанавливают на основе анализа показателей липидного спектра крови ОХС, ХС ЛПВП, ТГ и системы ПОЛ-АО3-малоновый диальдегид (МДА), антиоксидантная активность (АОА), а также расчетных показателей - холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и ХС ЛПНП. Эту методику удобно использовать в практической деятельности врача, так как она основана на доступных для практического здравоохранения лабораторных методах исследования.

Существенным недостатком этой методики является то, что в ней не учитывают состав липидов клеточной мембраны, изменение которых влияет на функционально-структурное состояние мембраны и прогрессирование заболевания [4].

Задачей изобретения является определение вариантов метаболических нарушений у больных хроническим холециститом для индивидуального выбора адекватной корригирующей терапии с целью повышения эффективности лечения.

Сущность заявляемого способа заключается в установлении одного из представленных ниже вариантов метаболических нарушений у больного хроническим холециститом на основании оценки показателей липидного спектра сыворотки крови, фосфолипидов (ФЛ) и входящих в их состав ЖК мембраны эритроцитов и показателей системы ПОЛ-АОЗ. В соответствии с установленным вариантом назначают лечебный комплекс, включающий диету, энтеросорбенты природного происхождения, питьевую минеральную воду, пелоиды, эссенциальные фосфолипиды.

Варианты метаболических нарушений установлены путем статистического анализа результатов обследования 234 больных хроническим холециститом в возрасте 20-65 лет (мужчины - 36%, женщины - 64%) с использованием методов многомерной статистики - кластерного, факторного анализа. В результате классификации представленных наблюдений было получено 3 группы больных, существенно отличающихся по уровню диагностируемых нарушений (табл.). На основании факторного анализа, проведенного в каждом кластере, выделены наиболее значимые параметры, определена

Таблица
Варианты состояния липидного обмена по результатам кластерного и факторного анализа у больных хроническим холециститом
Переменные	Среднее значение переменной в кластере
1-й кластер п=102	2-й кластер п=83	3-й кластер п=49
ОХС, ммоль/л	5,0	5,3	6,0
ТГ, ммоль/л	1,5	0,9	1,0
ХС ЛПОНП, ммоль/л	0,7	0,5	0,5
ХС ЛПНП, ммоль/л	2,8	3,3	4,2
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,4	1,4	1,7
апоВ, мг/дл	111,9	61,0	183,0
МДА, мкмоль/г Hb	6,2	6,5	6,1
АОА, %	52,0	55,7	48,9
Фосфатидилсерин (ФС), %	10,4	13,6	13,3
Сфингомиелины (СМ), %	27,6	24,1	25,7
Фосфатидилхолин (ФХ), %	32,9	32,7	33,4
Фосфатидилэтаноламин (ФЭ), %	29,1	29,7	27,6
ФХ/ФЭ	1,2	1,1	1,2
Суммарный показатель ЖК семейства ω3 (Σω3), %	10,8	11,8	10,7
Суммарный показатель ЖК семейства ω6 (Σω6), %	30,2	31,2	30,8
Индекс ненасыщенности ЖК (ИН)	165,7	160,0	150,4
Примечание: жирным шрифтом обозначены параметры, выделенные по результатам факторного анализа.

степень весовой нагрузки каждого из них. К ним отнесены ОХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, апоВ, АОА, фосфатидилсерин (ФС), сфингомиелин (СМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭ), индекс ненасыщенности (ИН) ЖК.

Использованные методы математико-статистического анализа позволили доказать варианты наиболее часто встречающихся нарушений липидного обмена у больных хроническим холециститом для выбора адекватной терапии.

Первый вариант липидных нарушений характеризуется изменением фосфолипидного спектра мембраны эритроцитов за счет снижения содержания ФС, равного или менее 10,4%, при относительном содержании СМ от 24,1% до 27,6%, значении ФЭ, равном или более 29,2%, соотношении ФХ/ФС ниже 1,2 и сниженном индексе ненасыщенности эритроцитарных ЖК от 160,1 до 165,7, на фоне нормальных значений сывороточных липидов, апоВ и сбалансированных процессов липопероксидации. Такой вариант липидных нарушений характерен для больных хроническим холециститом в фазе ремиссии, предъявляющих много соматических жалоб: преходящие диспепсические расстройства после погрешностей в питании в виде тошноты, отрыжки после приема пищи, расстройства стула; кратковременный слабо или умеренно выраженный болевой синдром, характеризующийся тупыми распирающими болями в правом подреберье; умеренно выраженный астенический синдром в виде слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности. Несмотря на многообразие жалоб при обследовании определяются нормальные значения показателей функционального состояния печени аланинаминотрансферазы (АлАт), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего билирубина, тимоловой пробы, мочевой кислоты, пациенты с этим вариантом представлены в основном лицами молодого возраста (<30 лет) и с непродолжительным анамнезом заболевания до 3-х лет (чертеж). Важное патогенетическое значение при этом варианте хронического холецистита имеет расстройство моторики желчевыводящих путей и дезорганизация липидной компоненты клеточной мембраны.

Второй вариант липидных нарушений характеризуется нормо- или легкой гиперхолестеринемией с содержанием ОХС от 5,0 до 5,3 ммоль/л, нормальными значениями ХС ЛПНП от 2,9 до 3,3 ммоль/л и ТГ, равном 0,9 ммоль/л, низким содержанием апоВ - менее 61,0 мг/дл и сбалансированными процессами липопероксидации на фоне содержания ФС от 10,5% до 13,6%, снижения СМ менее 24,1% и индекса ненасыщенности ЖК от 150,5 до 160,0. Этот вариант липидных нарушений характерен для больных зрелого возраста (43-50 лет) с давностью заболевания от 3-х до 5-и лет, предъявляющих жалобы на болевой и диспепсический синдромы продолжительностью до 2-4 недель, выраженный астенический синдром. Для них характерны пограничные значения показателей функционального состояния печени: АлАТ от 0,75 до 1,0 ммоль/л, АсАТ от 0,5 до 0,7 ммоль/л, общий билирубин от 19 до 23 мкмоль/л и мочевая кислота от 332 до 360 ммоль/л (чертеж). Важное патогенетическое значение при этом варианте хронического холецистита имеют морфологические изменения билиарного тракта вследствие хронического воспалительного процесса и нарушение коллоидного равновесия желчи, приобретающей литогенные свойства, сопряженные с дефектами липидной компоненты клеточной мембраны.

Третий вариант липидных нарушений характеризуется умеренной гиперхолестеринемией с содержанием ОХС от 5,4 до 6,0 ммоль/л, уровнем ХС ЛПНП от 3,4 до 4,2 ммоль/л, ХС ЛПВП, равным 1,7 ммоль/л, содержанием апоВ от 112,0 до 183,0 мг/дл и антиоксидантной недостаточностью с уровнем АОА ниже 49% в сочетании со сниженным содержанием ФХ от 32,9% до 33,4%, повышенным содержанием ФЭ от 27,6% до 29,1%, соотношением ФХ/ФЭ, равным 1,2, и выраженным снижением ИН жирных кислот, равным или менее 150,4. Эти больные хроническим некалькулезным и калькулезным холециститом, представленные преимущественно лицами зрелого и пожилого возраста (>50 лет) и с давностью заболевания более 5 лет, предъявляют соматические жалобы в виде сильно выраженного болевого синдрома, диспепсического синдрома, снижения аппетита. Кроме того, они отмечают снижение качества жизни вследствие часто развивающихся болевых приступов, вынужденного ограничения рациона питания и физической активности. У этих больных изменение функционального состояния печени характеризуется повышением АсАТ, равным или более 0,7 ммоль/л, АлАТ, равным или более 1,0 ммоль/л, ЩФ, равной или более 800,0 нмоль/л-с, общего билирубина от 23 до 27 мкмоль/л, мочевой кислоты от 360 до 430 ммоль/л и тимоловой пробы от 3,5 до 4,1 ед. (чертеж), что свидетельствует о мембранодеструктивном и мезенхимально-воспалительном процессах в гепатоците.

Предлагаемый способ позволяет по характеру нарушений липидного обмена разработать индивидуальный подход к назначению адекватной патогенетически ориентированной восстановительной терапии.

Способ выбора корригирующей терапии, основанный на определении варианта липидных изменений, включает забор крови натощак из локтевой вены с последующим определением показателей липидного спектра крови ОХС, ТГ, ХС ЛПВП, апоВ; показателей системы ПОЛ-АО3-МДА, АОА; расчетом по формулам Фридвальда ХС ЛПОНП=ТГ/2,2 и ХС ЛПНП=ОХС-ХС ЛПВП-ХС ЛПОНП, отличается от известной методики тем, что дополнительно определяют состав эритроцитарных липидов: фосфолипидов методом микротонкослойной хроматографии с количественным определением отдельных классов по методу В.Е.Васьковского [11]; жирных кислот методом газожидкостной хроматографии с расчетом относительного содержания каждой ЖК от общей суммы в липидах эритроцитов.

На основании комплекса изученных параметров определяют вариант нарушений метаболизма липидов у больного хроническим холециститом и индивидуально подбирают комплекс адекватной корригирующей терапии:

- при выявлении у пациента снижения содержания ФС, менее или равного 10,4%, при относительном содержании СМ от 24,1% до 27,6%, значении ФЭ, равном или более 29,2%, соотношении ФХ/ФС ниже 1,2 и сниженном индексе ненасыщенности эритроцитарных ЖК от 160,1 до 165,7, на фоне нормальных значений сывороточных липидов, апоВ и сбалансированных процессов липопероксидации устанавливают первый вариант липидных нарушений. Этим пациентам показано восстановительное лечение, представленное назначением гиполипидемической диетотерапии с включением природного энтеросорбента хитамина или гиполипидемической диетотерапии в комплексе с бальнеотерапией в виде внутреннего приема углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральной воды и пелоидотерапией в виде электрофореза грязевого отжима на область печени. Оба комплекса лечения способствуют восстановлению моторики желчевыводящих путей и восстановлению структурной организации липидной компоненты клеточной мембраны, улучшению общего состояния, купированию диспепсического, болевого синдромов, повышению работоспособности.

- при выявлении у больного нормо- или легкой гиперхолестеринемии с содержанием ОХС от 5,0 до 5,3 ммоль/л, нормальных значений ХС ЛПНП от 2,9 до 3,3 ммоль/л и ТГ, равном 0,9 ммоль/л, низкого содержания апоВ, менее или равного 61,0 мг/дл, сбалансированных процессов липопероксидации на фоне содержания ФС от 10,5% до 13,6%, снижения СМ, менее или равного 24,1%, и индекса ненасыщенности ЖК от 150,5 до 160,0 устанавливают второй вариант липидных нарушений. Этим пациентам целесообразно назначать восстановительное лечение, представленное гиполипидемической диетотерапией в комплексе с эссенциалъными фосфолипидами (Эссенциале-форте, Эсливер, Фосфоглив) или гиполипидемической диетотерапией с включением энтеросорбента хитамина в комплексе с внутренним приемом углекислых минеральных вод и электрофорезом грязевого отжима на область печени. Под действием этих комплексов происходит реструктуризация липидной компоненты клеточной мембраны, которая характеризуется восстановлением соотношения фосфолипидов, повышением ИН жирных кислот. В то же время применение этих комплексов позволяет нормализовать липидсинтетическую функцию печени, а также транспорт холестерина между гепатоцитом и периферическими клетками.

- при выявлении у больного умеренной гиперхолестеринемии с содержанием ОХС от 5,4 до 6,0 ммоль/л, с уровнем ХС ЛПНП от 3,4 до 4,2 ммоль/л, ХС ЛПВП, равным 1,7 ммоль/л, содержания апоВ от 112,0 до 183,0 мг/дл и антиоксидантной недостаточностью с уровнем АОА ниже 49% в сочетании с низким содержанием ФХ от 32,9% до 33,4%, повышенным содержанием ФЭ от 27,6% до 29,1%, соотношением ФХ/ФЭ, равным 1,2, и выраженным снижением ИН жирных кислот, равным или менее 150,4, устанавливают третий вариант липидных нарушений. Назначение данным больным гиполипидемической диетотерапии с включением эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале-форте, или Эсливер, или Фосфоглив) улучшает самочувствие, снижает атерогенные фракции липидов ОХС и ХС ЛПНП на 20-30%, стабилизирует состояние липидной компоненты клеточной мембраны, о чем свидетельствует увеличение индекса ненасыщенности ЖК.

Преимуществом данного способа является возможность индивидуального подхода к выбору тактики лечения с учетом типа нарушений липидного обмена.

Пример 1.

Больная М., 27 лет. Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии. Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Жалобы на непродолжительные слабые тянущие боли в правом подреберье и диспепсические расстройства (горечь, тошнота), возникающие на фоне психоэмоционального напряжения и погрешностей в питании, которые купируются в результате соблюдения диеты, режима труда и отдыха. Страдает дискинезией желчевыводящих путей по гипомоторному типу в течение 2 лет, диагноз хронический некалькулезный холецистит выставлен впервые на основании результатов УЗИ гепатобилиарной системы (уплотнение стенки желчного пузыря до 0,4 см и неоднорость его содержимого). Не лечилась. Состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. По органам и системам без особенностей. Частота сердечных сокращений 82 в 1 мин, АД 115/70 мм рт.ст. Лабораторные показатели функционального состояния печени в границах нормы (общий белок - 78,5 г/л, общий билирубин - 8,7 ммоль/л, прямой билирубин - 2,5 ммоль/л, непрямой билирубин - 6,2 ммоль/л, тимоловая проба - 2,0 ед., АсАТ - 0,34 ммоль/л, АлАТ - 0,51 ммоль/л, ЩФ 550 нмоль/л-с, мочевина - 5,1 ммоль/л, мочевая к-та - 259 ммоль/л, креатинин - 89 мкмоль/л).

В результате обследования по предлагаемой методике установлены нарушения в структуре фосфолипидов клеточной мембраны - ФС - 10,2%, CM - 26,1%, ФЭ - 30,5%, ФХ/ФЭ - 1,16 и ИН - 161,5. Согласно результатам обследования, у пациентки выявлен первый вариант липидных нарушений.

Назначение этой больной диетотерапии (стол №5 по Певзнеру) в комплексе с энтеросорбентом хитамином (по 1 капсуле 3 раза в день) в течение 21 дня способствовало повышению содержания ФС до 10,5%, восстановлению соотношения ФХ/ФЭ до 1,2; увеличению ИН до 167,8. Наблюдение за больной в течение 12-ти месяцев характеризовалось стабильностью исследуемых показателей, отсутствием обострения.

Пример 2.

Больная К., 44 года. Диагноз: Хронический некалькулезный холецистит, стадия ремиссии. Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Жалобы на тянущие распирающие боли в правом подреберье, возникающие на фоне погрешностей в питании, и диспепсические расстройства (горечь, тошнота). В анамнезе 3 года назад диагностирован хронический некалькулезный холецистит, более 10 лет страдает дискинезией желчевыводящих путей. Последние два года отмечает обострения в зимне-весенний и осенне-зимний периоды длительностью до 1 месяца. Лечилась в стационаре и амбулаторно. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. По органам и системам без особенностей. Живот мягкий при пальпации, умеренно болезненный в проекции желчного пузыря, слабоподожительные симптомы Мерфи и Ортнера. Частота сердечных сокращений 75 в 1 мин, АД 100/60 мм рт.ст. В сыворотке крови: общий белок - 80,5 г/л, общий билирубин - 12,7 ммоль/л, прямой билирубин - 2,5 ммоль/л, непрямой билирубин - 10,2 ммоль/л, тимоловая проба - 2,7 ед., АсАТ - 0,32 ммоль/л, АлАТ - 0,55 ммоль/л, ЩФ 770 нмоль/л-с, мочевина - 6,1 ммоль/л, мочевая к-та - 347 ммоль/л, креатинин - 95 мкмоль/л.

В результате обследования по предлагаемой методике выявлены легкая гиперхолестеринемия (ХС 5,3 ммоль/л), нормальные значения ХС ЛПНП (3,1 ммоль/л), ТГ (0,95 ммоль/л), апоВ (59,5 мг/дл) и показателей системы ПОЛ-АОЗ (содержание МДА 6,26 нмоль/г Hb и АОА - 62%), увеличение доли ФС (13,2%), содержание СМ 23,8%, снижение ИН до 156,6. Согласно результатам обследования, у пациентки выявлен второй вариант липидных нарушений. Назначение больной диетотерапии (стол №5 по Певзнеру) с включением энтеросорбента хитамина, бальнеотерапии в виде внутреннего приема углекислой гидрокарбонатной магниево-кальциевой минеральной воды Шмаковского месторождения и пелоидотерапии в виде электрофореза грязевого отжима на область печени по стандартной методике, ежедневно или через день, 10 процедур на курс в течение 21 дня способствовали нивелированию болевого синдрома в правом подреберье, диспепсических расстройств и обусловили положительную динамику лабораторных показателей. Наблюдение за больной в течение 12-ти месяцев характеризовалось стабильностью исследуемых показателей, отсутствием обострения.

Пример 3

Больной Д., 53 года. Диагноз: Хронический калькулезный холецистит, стадия ремиссии. Дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Жалобы на слабость, низкую работоспособность, приступообразные острые боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой и возникающие на фоне физической нагрузки и малейших погрешностей в питании. Пять лет назад диагностирован хронический калькулезный холецистит, в течение 25 лет страдает дискинезией желчевыводящих путей. В последние два года отмечает учащение болевых приступов до 3-5 раз в год. Лечился в стационаре и амбулаторно. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. При исследовании органов пищеварения живот мягкий, болезненный в проекции желчного пузыря, слабоположительный симптом Ортнера, печень не увеличена. Частота сердечных сокращений 85 в 1 мин, АД 130/90 мм рт.ст. По остальным органам и системам без особенностей. По данным УЗИ печени и билиарной системы стенки желчного пузыря уплотнены (0,4 см), в желчном пузыре визуализируются образования повышенной эхогенности в диаметре 0,2-0,3 см. Показатели периферической крови в границах нормальных значений. Показатели функционального состояния печени повышены: общий билирубин - 27,7 ммоль/л, прямой билирубин - 3,5 ммоль/л, непрямой билирубин - 24,2 ммоль/л, тимоловая проба - 4,3 ед., АсАТ - 0,92 ммоль/л, АлАТ - 1,75 ммоль/л, ЩФ 970 нмоль/л-с, мочевая к-та - 460 ммоль/л.

Исследование липидного обмена по предлагаемой методике выявило умеренную гиперхолестеринемию (ХС 5,94 ммоль/л), повышенный уровень ХС ЛПНП до 4,6 ммоль/л, гиперальфахолестеринемию (ХС ЛПВП 1,7 ммоль/л) и апоВ (177 мг/дл), нарушение баланса в системе ПОЛ-АОЗ (МДА - 6,26 нмоль/г Hb, АОА - 33%), сочетающиеся со снижением в структуре липидной компоненты клеточной мембраны доли ФХ (33%), ФЭ (27,9%), соотношением ФХ/ФЭ 1,2 и индексом ненасыщенности 148,9. Согласно результатам обследования, у пациента установлен третий вариант липидных нарушений. Назначение пациенту диетотерапии (диета №5 по Певзнеру) в комплексе с эссенциальными фосфолипидами (Эссенциале-форте) курсом 21 день способствовало улучшению самочувствия больного, увеличению его работоспособности, уменьшению интенсивности болей. Отмечалась положительная динамика показателей липидного обмена и системы ПОЛ-АОЗ: снизилось содержание ОХС до 5,5 ммоль/л, ХС ЛПНП до 3,15 ммоль/л, апоВ до 117,5 мг/дл, увеличилась АОА до 49,7%, увеличилась доля ФХ до 33,3%, снизилось относительная доля ФЭ до 27,6% и увеличился ИН до 158,2. Кроме того, улучшились показатели функционального состояния печени (снизилось значение общего билирубина до 22,4 ммоль/л, прямого билирубина - 1,7 ммоль/л, непрямого билирубина - 20,7 ммоль/л, тимоловой пробы - 2,9 ед., АсАТ - 0,62 ммоль/л, АлАТ - 0,95 ммоль/л, ЩФ 770 нмоль/л-с, мочевая к-та - 379 ммоль/л). Наблюдение за больным в течение 12-ти месяцев показало, что уменьшилась интенсивность и снизилась частота болевых приступов, исследуемые показатели сохранялись на достигнутых значениях в течение 4 месяцев. Пациенту рекомендовано повторить курс лечения через 4 месяца.

Данный способ выбора восстановительной терапии является высокоинформативным и позволяет назначать больным хроническим холециститом индивидуальную и адекватную патогенетически ориентированную липидкорригирующую терапию.

Литература

1. Иванченкова Р.А. Некоторые аспекты желчеобразования // Клиническая медицина. 1999. №7. С.18-22.

2. Кнышова В.В. Клинико-метаболические параллели при заболеваниях гепатобилиарной системы на стадии ремиссии / В.В.Кнышова, М.В.Антонюк, О.В.Сайно и др. // Труды Института Медицинской климатологии и восстановительного лечения. - Владивосток, «Дальнаука», 2004. - С.125-137.

3. Методические указания от 22.12.99 г.№99/227 "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)".

4. Новгородцева Т.П. Наследование жирнокислотного состава липидов эритроцитов в семьях с кардиальной патологией / Т.П.Новгородцева, Э.А.Эндакова, Е.М.Иванов // Проблемы сохранения здоровья семьи: Сб. науч. тр. НИИ МКВЛ - ВФ ДНЦ ФПД СО РАМН / под ред. Е.М.Иванова, Э.А.Эндаковой. Владивосток. 2000. С.66-80.

5. Осадчук М.А., Конькова А.В., Липатова Т.Е. и др. Изменение литогенности желчи и метаболизма соединительной ткани при хроническом холецистите // Клин. медицина. 2002. №12. С.42-45.

6. Пархоменко Л.К., Ещенко А.В. Молекулярные механизмы желчеобразования // Современная гастроэнтерология. 2004. №1. С.90-94.

7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (Приказ №125, МЗ РФ от 07.04. 1998 г.).

8. Субботина Т.И. Ультраструктурные изменения гепатоцитов как показатель тяжести функциональных нарушений печени / Т.И.Субботина // Вестн. Новых мед. технологий. 1997. №4: http://www.mednet.com/publikac/vmnt:/1997/doc4_7htm.

9. Bustamante I., Lodge K.J,, Marcocci L. [el al.] α-Lipon acid in liver metabolism and disease // Free Radec. Biol. and Med. 1998. Vol.24. N 6. P.1023-1024.

10. Koga A. Fine structure of the human gallbladder with special reference to the mechanism oflipid accumulation // Br. J. Exp.Pathol. 1985. Vol.66. N 5. P.605-611.

11. Vaskovsky V.E. HPTLC of phospholipide mixtures containing phosphatidyl glycerol / V.E.Vaskovsky, T.A.Terekhova // J. Hig. Resol. Cromatogr. 1979. Vol.2, Nll. P.671-672.

Способ выбора восстановительной терапии у больных хроническим холециститом в фазе ремиссии, согласно которому устанавливают вариант нарушений метаболизма липидов на основе исследования в крови показателей липидного спектра, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, отличающийся тем, что больному дополнительно определяют фосфолипиды, жирные кислоты эритроцитов и при выявлении у пациента:

нормальных значений сывороточных липидов, аполипопротеида В и сбалансированных процессов липопероксидации и снижения содержания фосфатидилсерина менее или равном 10,4% при относительном содержании сфингомиелинов от 24,1 до 27,6%, значении фосфатидилэтаноламина, равном или более 29,2%, соотношении фосфатидилхолина к фосфатидилэтаноламину ниже 1,2 и сниженном индексе ненасыщенности жирных кислот от 160,1 до 165,7 назначают гиполипидемическую диетотерапию с включением природного энтеросорбента хитамин или гиполипидемическую диетотерапию в комплексе с внутренним приемом углекислой минеральной воды и электрофорезом грязевого отжима на область печени;

уровня общего холестерина в пределах от 5,0 до 5,3 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности в границах от 2,9 до 3,3 ммоль/л и триглицеридов ≤0,9 ммоль/л в сочетании с содержанием аполипопротеида В менее или равном 61,0 мг/дл и сбалансированными процессами в системе перекисное окисление липидов и антиоксидантная защита на фоне содержания фосфатидилсерина от 10,5 до 13,6%, сфингомиелинов менее или равном 24,1% и индексе ненасыщенности жирных кислот от 150,5 до 160,0 назначают гиполипидемическую диетотерапию в комплексе с эссенциальными фосфолипидами или гиполипидемическую диетотерапию с включением энтеросорбента хитамин в комплексе с внутренним приемом углекислых минеральных вод и электрофорезом грязевого отжима на область печени;

содержания общего холестерина, равном или больше 5,4 ммоль/л, холестерина липопротеинов низкой плотности, равном или больше 3,4 ммоль/л, холестерина липопротеинов высокой плотности, равном или больше 1,7 ммоль/л, аполипопротеида В в пределах от 112,0 до 183,0 мг/дл и общей антиоксидантной активности крови ниже или равной 49% в сочетании с содержанием фосфатидилхолина от 32,9 до 33,4%, фосфатидилэтаноламина от 27,6 до 29,1%, показателем соотношения фосфатидилхолина к фосфатидилэтаноламину, равном 1,2, и при индексе ненасыщенности жирных кислот, равном или ниже 150,4, назначают гиполипидемическую диетотерапию с включением эссенциальных фосфолипидов.