Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы

Изобретение относится к области медицины, в частности к пульмонологии и аллергологии. Способ позволяет объективизировать диагностику степени тяжести бронхиальной астмы за счет сопоставления показателей бронхиальной проходимости и обратимости бронхиальной обструкции при их мониторинге, включая период ремиссии заболевания. Проводят оценку проходимости бронхиального дерева по данным пикфлоуметрической кривой, при этом в течение не менее одного месяца регулярной базисной терапии осуществляют мониторирование проходимости бронхиального дерева в сочетании с определением обратимости бронхиальной обструкции путем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) до - первая кривая и через 30 минут после употребления бронхолитика - вторая кривая. Полученные показатели сравнивают со среднестатистическим нормативами здоровых и определяют величину прироста ПСВ в % - разница между ПСВ до и после употребления бронхолитика, отнесенная к исходному показателю ПСВ и выраженная в %. Затем через один месяц проводят оценку полученных пикфлоуметрических показателей, а степень тяжести устанавливают следующим образом. При нормальных исходных показателях ПСВ не менее 80% от среднестатистических показателей здоровых и отсутствии динамики этого показателя под влиянием бронхолитика ПСВ второй пикфлоуметрической кривой увеличивается менее чем на 15% по отношению к ПСВ первой кривой диагностируют легкую степень тяжести бронхиальной астмы; при низких исходных показателях ПСВ первой кривой менее 80% от среднестатистических показателей здоровых и их увеличении на 15% и более по отношению к исходным значениям под влиянием бронхолитика с достижением нормальной бронхиальной проходимости 80% и более по отношению к среднестатистическим показателям здоровых диагностируют среднюю степень тяжести; при стабильно регистрируемых низких показателях ПСВ первой пикфлоуметрической кривой менее 80% по отношению к среднестатистическим показателям здоровых и их увеличении после употребления бронхолитика менее чем на 15% по отношению к исходным значениям и бронхиальной проходимости, не достигающей нормальных показателей менее 80% от среднестатистических показателей здоровых - диагностируют тяжелую степень заболевания. 4 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике степени тяжести бронхиальной астмы.

Определение степени тяжести бронхиальной астмы - одна из основных задач при установлении диагноза этого заболевания. В современных протоколах лечения бронхиальной астмы выбор терапевтической тактики зависит именно от объективной диагностики степени тяжести болезни [1, 5]. Правильная оценка степени тяжести бронхиальной астмы необходима для решения вопроса о показаниях для ограничения трудоспособности больного при медико-социальной экспертизе.

Известны способы диагностики степени тяжести бронхиальной астмы (патент РФ №2268001 МПК А61В 10/00, опубл. 20.01.2006 г.), заключающиеся в тестировании клинических признаков синдрома вегетативной дистонии, вторичного иммунодефицита и определении содержания иммуноглобулина класса Е.

Недостатком известных способов является сложность и недостаточные надежность и объективность.

Известен также способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам и показателям функции внешнего дыхания, включающий оценку проходимости бронхиального дерева по данным пикфлоуметрической кривой [Винницкая Р.С. и др. Пикфлоуметрия в практике лечения больных бронхиальной астмой // Российский медицинский журнал, 1997. - №1. - С.30-33.]. Если показатели проходимости бронхиального дерева (в частности - пиковая скорость выдоха - ПСВ - при пикфлоуметрии) при обострении заболевания соответствуют 80% и более по отношению к нормальным параметрам (определены как среднестатистические показатели здоровых людей в зависимости от возраста, роста и пола), диагностируют легкую бронхиальную астму, 60-80% - среднетяжелую, менее 60% - тяжелую форму заболевания.

Недостатками указанного способа, выбранного нами в качестве прототипа по большинству совпадающих признаков, являются:

- в оценке проходимости бронхов учитываются среднестатистические, а не индивидуальные нормативные показатели;

- при этом оценивается главным образом тяжесть приступа бронхиальной астмы, а не заболевания в целом, т.к. исследование проводится при обострении заболевания;

- не разработаны конкретные функциональные критерии тяжести астмы в периоде ремиссии;

- данный способ не отражает степень обратимости бронхиальной обструкции - ведущий клинико-функциональный критерий бронхиальной астмы;

- учитываются результаты разового исследования, а не динамики показателей проходимости бронхиального дерева в течение заболевания и под влиянием терапии, в частности.

Задачей, решаемой применением изобретения, является повышение качества диагностики бронхиальной астмы за счет объективизации функциональных критериев ее степени тяжести.

Техническая сущность изобретения заключается в том, что в известном способе диагностики степени тяжести бронхиальной астмы, включающем оценку проходимости бронхиального дерева по данным пикфлоуметрической кривой, в течение месяца дополнительно осуществляют регистрацию второй пикфлоуметрической кривой через 30 минут после приема бронхолитика и сравнивают показатели кривых, при этом при нормальных показателях первой кривой и менее 15% разницы между сравниваемыми показателями диагностируют легкую степень, при низких показателях первой кривой и разнице в 15% и более - среднюю, при низких показателях первой кривой и разнице менее 15% - тяжелую степень заболевания.

При проведении базисной терапии астмы противовоспалительными препаратами и бронхолитиками в соответствии с известными критериями ее тяжести пикфлоуметрию осуществляют 2 раза в день (утром и вечером) до и через 30 минут после ингаляции бронхолитика. Легкую степень заболевания диагностируют при исходных показателях ПСВ, составляющих 80% и более по отношению к среднестатистическим нормативным, а показатели второй кривой (после ингаляции бронхолитика) увеличиваются не более чем на 15% по отношению к показателям первой кривой (до приема бронхолитика). Средней степени тяжести бронхиальную астму диагностируют, если в течение указанного времени показатели первой кривой составляют менее 80% от среднестатистических должных величин, а показатели второй кривой увеличиваются по отношению к показателям первой кривой более чем на 15% таким образом, что соответствуют 80% и более по отношению к среднестатистическим должным величинам. Тяжелую форму бронхиальной астмы диагностируют, если в течение указанного времени регистрируются низкие показатели исходной пикфлоуметрической кривой (менее 80% от среднестатистических нормативных), а показатели второй кривой также составляют менее 80% по отношению к среднестатистическим нормативным (при употреблении бронхолитика увеличение ПСВ по отношению к исходному значению составляет менее 15%).

Таким образом, в основе способа лежит мониторирование проходимости бронхиального дерева в сочетании с определением обратимости бронхиальной обструкции с помощью пикфлоуметрии в течение не менее одного месяца.

При этом ежедневно утром и вечером измеряют пиковую скорость выдоха (ПСВ) до и через 30 минут после употребления бронхолитика. Полученные показатели сравнивают со среднестатистическими нормативами здоровых и определяют величину прироста ПСВ в % (разница между ПСВ до и после употребления бронхолитика, отнесенная к исходному показателю ПСВ и выраженная в %).

Само по себе мониторирование бронхиальной проходимости с помощью пикфлоуметрии, включающее измерение ПСВ утром и вечером до употребления бронхолитика, известно [1, 5, 6]. Однако при этом не учитывается степень обратимости бронхиальной обструкции. Функциональная проба с бронхолитиком также является известным диагностическим тестом и применяется как единичное обследование для определения степени обратимости бронхообструкции под влиянием различных бронхолитиков с целью выбора наиболее эффективного препарата [2, 3, 4], обратимость считается достаточной, если прирост проходимости бронхов увеличивается на 15% и более по отношению к исходному показателю (до приема бронхолитика). В предлагаемом способе решающее значение для оценки степени тяжести бронхиальной астмы имеет сочетание обоих описанных приемов - ежедневное измерение степени обратимости обструкции путем проведения пикфлоуметрии утром и вечером до и после употребления бронхолитика в течение не менее одного месяца. Это и обеспечивает способу новое качество - возможность объективизировать степень тяжести бронхиальной астмы. Известен также способ мониторирования обратимости бронхиальной обструкции с помощью пикфлоуметрии [7], однако он используется для решения вопроса об отмене бронхолитика и перевода больного на противовоспалительную монотерапию.

Теоретической предпосылкой для разработки способа явилось предположение о возможности диагностики степени тяжести бронхиальной астмы ежедневным контролем не только проходимости бронхиального дерева, но и обратимости бронхиальной обструкции под влиянием заранее выбранного наиболее эффективного бронхолитика в течение определенного периода времени. При использовании у большого числа больных с бронхиальной астмой пикфлоуметрии оказалось, что у части пациентов при значительном снижении ПСВ во время обострения заболевания (ПСВ менее 60%), что по существующим критериям соответствует тяжелой форме заболевания, во время ремиссии проходимость бронхов соответствовала среднестатистическим нормальным показателям и клинически отсутствовали признаки тяжелой астмы. У других пациентов при обострении ПСВ составляла 60-80% по отношению к нормальным среднестатистическим показателям (по существующим критериям - бронхиальная астма средней степени тяжести), однако применение соответствующего данной степени тяжести заболевания комплекса терапии не сопровождалось клиническим улучшением и восстановлением проходимости бронхиального дерева по показателю ПСВ. Таким образом, нередко отмечались противоречия между степенью нарушения бронхиальной проходимости во время обострения, клиническими критериями степени тяжести и показателями бронхиальной проходимости в периоде ремиссии. Т.е. тяжесть приступа бронхиальной астмы и тяжесть заболевания не всегда соответствуют друг другу (например, при тяжелой астме могут встречаться в течение заболевания как среднетяжелые и легкие, так и тяжелые приступы и т.д.). В то же время используемое в настоящее время определение обратимости бронхиальной обструкции под влиянием бронхолитика как разовый функциональный тест не исключает случайных погрешностей и нередко дает значительные разбросы показателей при проведении исследований в различные периоды болезни. Предлагаемые функциональные критерии тяжести болезни в периоде ремиссии [1, 5] недостаточно точны для объективной оценки степени тяжести (нормальные показатели при легкой и среднетяжелой форме, наличие вентиляционной недостаточности при тяжелой). Это значительно затрудняет диагностику тяжести заболевания. На этой основе и возникло предположение о необходимости разработки более точного функционального критерия степени тяжести бронхиальной астмы, а именно - мониторинга степени обратимости бронхиальной обструкции в течение определенного периода времени, включая период ремиссии.

Мониторирование обратимости бронхиальной обструкции проведено 97-ми пациентам. Все больные поступали в стационар во время обострения заболевания. Лечение осуществлялось в соответствии с существующими клиническими и функциональными критериями тяжести обострения. При этом пикфлоуметрия осуществлялась ежедневно утром и вечером до и через 30 минут после ингаляции заранее выбранного для каждого больного наиболее эффективного бронхолитика. После стабилизации состояния и выписки пациентов домой продолжался пикфлоуметрический мониторинг обратимости бронхиальной обструкции. Во время нахождения в стационаре всем пациентам осуществлялся ежедневный клинический осмотр и оценка описанных функциональных показателей, после выписки домой - один раз в неделю. Одновременно обследованы 48 здоровых людей: у всех на фоне нормальных исходных показателей ПСВ (80% и более по соотношению к среднестатистическим нормативным показателям) практически отсутствовала динамика этого показателя (обратимость бронхиальной обструкции была менее 15%). При динамическом наблюдении за пациентами выделено три варианта сочетания исходной (до употребления бронхолитика) 1 и второй (через 30 минут после употребления бронхолитика) 2, т.е. «парных» пикфлоуметрических кривых.

Первый тип «парных» кривых характеризовался нормальными исходными показателями ПСВ (не менее 80% от среднестатистических долженствующих величин) и отсутствием динамики этого показателя под влиянием бронхолитика в периоде ремиссии (фиг.1). Обратимость бронхиальной обструкции составляла менее 15% (кривая 3). Такую динамику «парных» кривых можно рассматривать, как критерий астмы легкой степени (нормальная проходимость бронхов и отсутствие реакции на бронхолитик, как у здоровых). У всех этих пациентов клинические критерии также соответствовали легкой бронхиальной астме (персистирующей или интермиттирующей).

Второй тип «парных» кривых 1 и 2 (фиг.2) характеризовался низкими исходными показателями ПСВ (менее 80% от среднестатистических нормативов) и достаточной обратимостью бронхиальной обструкции (увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 15% и более по отношению к исходному значению - кривая 3). Такая динамика функциональных показателей может отражать среднетяжелую форму бронхиальной астмы (возможность восстановления бронхиальной проходимости до соответствующих здоровым людям показателей при условии постоянной бронхолитической терапии).

Третий тип «парных» кривых 1 и 2 (фиг.3) характеризовался стабильно низкими исходными показателями ПСВ (менее 80% от нормальных среднестатистических показателей даже при длительном лечении, соответствующем тяжелой астме) и недостаточной обратимостью бронхиальной обструкции (увеличение ПСВ менее чем на 15% по отношению к исходным ее показателям - кривая 3). Такую динамику функциональных показателей рассматривали, как критерий тяжелой степени заболевания (стабильно низкая бронхиальная проходимость, не восстанавливающаяся даже при постоянной терапии бронхолитиками).

Использование разработанного способа позволило распределить 97 пациентов по степени тяжести заболевания следующим образом: легкая - 30 человек, средняя - 59, тяжелая - 8. Применением известных подходов в определении степени тяжести бронхиальной астмы первоначально эти больные были распределены следующим образом: легкая - 25, средняя - 61, тяжелая - 11. Пятерым больным с первоначально установленной астмой средней степени установлен диагноз легкой степени этого заболевания. Во всех этих случаях назначение терапии в соответствии с легкой степенью заболевания (переход на монотерапию противовоспалительными средствами без бронхолитиков) не привело к ухудшению заболевания, а показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) стабильно соответствовали нормальным величинам. Это подтверждало правомерность отнесения заболевания у этих пациентов к легкой, а не к средней степени.

Трем пациентам с изначально диагностированной тяжелой степенью заболевания с помощью разработанного метода установлена астма средней степени тяжести. Применение терапевтического комплекса в соответствии с данной степенью тяжести заболевания (средние дозы ингаляционных стероидов и пролонгированный бронхолитик) имело положительный клинический эффект и не требовало дополнительного назначения системных стероидов либо комбинированной бронхолитической терапии, как при астме тяжелой степени (пролонгированный ингаляционный бронхолитик + пролонгированный препарат теофиллина).

Необходимость мониторинга обратимости бронхиальной обструкции в течение не менее одного месяца для суждения о тяжести заболевания определена эмпирически. Установлено, что минимальный срок для идентификации «парных» кривых на три выделенных варианта составляет один месяц. Это необходимо для купирования обострения и стабильной повторяемости во время клинической (клинико-фармакологической) ремиссии той или иной закономерности обратимости бронхиальной обструкции. У части пациентов формирование того или иного типа «парных» кривых в более ранние сроки пикфлоуметрического мониторинга еще не происходит. Поэтому более короткое наблюдение недостаточно для суждения о тяжести заболевания.

Таким образом, использование пикфлоуметрического мониторинга обратимости бронхиальной обструкции у больных бронхиальной астмой впервые эмпирически позволило установить три варианта «парных» кривых в зависимости от исходных показателей ПСВ и их динамики под влиянием бронхолитика. Каждый из них логично связать с тяжестью заболевания. Такой подход более точно отражает тяжесть заболевания, поскольку он, во-первых, предусматривает не только исследование во время его обострения, а прежде всего в ремиссию и свидетельствует не о тяжести приступа, а о тяжести заболевания в целом. Во-вторых, при оценке тяжести используется не только показатель проходимости бронхиального дерева, но и обратимость бронхиальной обструкции - ведущий клинико-функциональный критерий бронхиальной астмы. В-третьих, проводится не разовое, а динамическое исследование обратимости обструкции бронхов, что исключает случайные погрешности одномоментно выполняемых функциональных проб.

Способ осуществляется следующим образом.

После установления диагноза бронхиальной астмы осуществляют выбор терапии, соответствующей лечению обострения заболевания в зависимости от известных критериев степени ее тяжести. При этом осуществляют ежедневно утром и вечером измерение ПСВ методом пикфлоуметрии до и через 30 минут после употребления бронхолитика и регистрируют «парные» кривые: нижняя 1 - путем последовательного соединения показаний ПСВ до приема бронхолитика, верхняя 2 - аналогичными действиями по отношению к последовательным показателям пикфлоуметрии после принятого бронхолитика. Через один месяц лечения проводят оценку полученных пик-флоуметрических показателей. При нормальных показателях ПСВ первой пик-флоуметрической кривой 1 (80% и более по отношению к среднестатистическим показателям здоровых) и отсутствии динамики этого показателя под влиянием бронхолитика (ПСВ второй кривой увеличивается менее чем на 15% по отношению к ПСВ первой кривой) (см. кривую 3) диагностируют легкую бронхиальную астму.

При стабильно регистрируемых низких показателях ПСВ первой пикфлоуметрической кривой 1 (менее 80% по отношению к среднестатистическим показателям здоровых) и их увеличении на 15% и более по отношению к исходным значениям под влиянием бронхолитика с достижением нормальной бронхиальной проходимости (80% и более по отношению к среднестатистическим показателям здоровых) диагностируют бронхиальную астму средней степени тяжести.

При стабильно регистрируемых низких показателях ПСВ первой пикфлоуметрической кривой 1 (менее 80% по отношению к среднестатистическим показателям здоровых) и их увеличении после употребления бронхолитика менее чем на 15% по отношению к исходным значениям, не достигающим показателей нормальной бронхиальной проходимости (менее 80% от среднестатистических показателей здоровых) диагностируют тяжелую степень бронхиальной астмы.

Пример. Больной П.Г., 10 лет с атопической формой бронхиальной астмы. До поступления в стационар ребенок получал ингаляции динатрия кромоликата по 1 дозе 4 раза в день. На фоне респираторной вирусной инфекции отмечалось обострение заболевания: сухой кашель, экспирторная одышка. До поступления в стационар больной принял 2 дозы сальбутамола с использованием карманного ингалятора. Одышка на этом фоне уменьшилась. При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Втяжение уступчивых мест грудной клетки, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. По данным пикфлоуметрии (фиг.4) - снижение ПСВ до 55-70% от среднестатистической нормы для данного возраста и роста. Больному назначен сальбутамол в ингаляциях через небулайзер по 2,5 мг, продолжались ингаляции динатрия кромогликата в прежней дозе. Это привело к быстрой клинической стабилизации состояния. С началом терапии сальбутамолом пикфлоуметрия проводилась разработанным способом (до и через 30 минут после ингаляции сальбутамола 2 раза в сутки). При этом обратимость бронхиальной обструкции в начале лечения бронхолитиком составила 30%. На 9 день лечения в отделении на фоне клинической стабилизации больному заменен сальбутамол на сальметерол через спейсер 2 раза в сутки. Через 7 дней после начала бронхолитической терапии отмечалось стойкое слияние «парных» кривых таким образом, что исходная ПСВ соответствовала нормальным значениям, обратимость обструкции была не более 5% (фиг.4). Через 1 месяц после стойкого слияния «парных» кривых 1 и 2 пациент переведен на монотерапию динатрия кромогликатом. На этом фоне отмечалось сохранение ПСВ в пределах должных величин при отсутствии клинических симптомов болезни. При выписке из стационара пациенту установлена средняя степень тяжести заболевания. При этом решающее значение имели низкие показатели ПСВ при обострении заболевания, соответствующие среднетяжелой астме, хотя клинически отмечались редкие обострения. Применение разработанного способа позволило установить, что в межприступном периоде показатели бронхиальной проходимости до приема бронхолитика были стабильно нормальными при отсутствии реакции на бронхолитик. При отмене последнего показатели ПСВ продолжали оставаться стабильно нормальными и отсутствовали какие-либо клинические симптомы болезни. На этом основании (отсутствие потребности в постоянном приеме бронхолитиков в периоде ремиссии, хороший эффект от противовоспалительной монотерапии) в соответствии с разработанным способом установлена легкая степень заболевания. Ошибочная диагностика среднетяжелой астмы в стационаре связана с наличием у больного обострения средней тяжести. Объективная оценка функциональных параметров в периоде ремиссии проведением мониторинга обратимости бронхиальной обструкции позволила установить тяжесть заболевания в целом (легкая степень).

Разработанный способ не противоречит существующему консенсусу по бронхиальной астме [1, 5], а служит его дополнением. Он не отвергает существующих критериев степени тяжести, а дополняет их более точным функциональным критерием. Способ апробирован на 97 пациентах.

Эффективность способа заключается в назначении соответствующего степени тяжести заболевания наиболее эффективного лечения.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Бронхиальная астма. Глобальная инициатива. Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения в приложении к журналу «Пульмонология», 1996, 165 с.

2. Стандартизация легочных функциональных тестов // Пульмонология: приложение. - 1993. - 92 с.

3. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - 240 с. (глава 1. Тесты респираторной функции. - С.9-55).

4. Спавельев Б.П., Ширяева И.С. Функциональные параметры системы дыхания у детей и подростков: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 20001. - 232 с.

5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики». Второе издание: М., 2006. - 32 с.

6. Винницкая Р.С. и др. Пикфлоуметрия в практике лечения больных бронхиальной астмой // Российский медицинский журнал, 1997. - №1. - С.30-33.

7. Мещеряков В.В., Титова Е.Л., Блохина О.П. Способ лечения бронхиальной астмы: Патент на изобретение №2161907, приоритет от 24.04.1998.

Способ диагностики степени тяжести бронхиальной астмы, включающий оценку проходимости бронхиального дерева по данным пикфлоуметрической кривой, отличающийся тем, что в течение не менее одного месяца регулярной базисной терапии осуществляют мониторирование проходимости бронхиального дерева в сочетании с определением обратимости бронхиальной обструкции путем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) до (первая кривая) и через 30 мин после употребления бронхолитика (вторая кривая), полученные показатели сравнивают со среднестатистическими нормативами здоровых и определяют величину прироста ПСВ в % - разница между ПСВ до и после употребления бронхолитика, отнесенная к исходному показателю ПСВ и выраженная в %, и затем через один месяц проводят оценку полученных пикфлоуметрических показателей, а степень тяжести устанавливают следующим образом: при нормальных исходных показателях ПСВ не менее 80% от среднестатистических показателей здоровых и отсутствии динамики этого показателя под влиянием бронхолитика ПСВ второй пикфлоуметрической кривой - увеличивается менее чем на 15% по отношению к ПСВ первой кривой диагностируют легкую степень тяжести бронхиальной астмы; при низких исходных показателях ПСВ первой кривой менее 80% от среднестатистических показателей здоровых и их увеличении на 15% и более по отношению к исходным значениям под влиянием бронхолитика с достижением нормальной бронхиальной проходимости - 80% и более по отношению к среднестатистическим показателям здоровых диагностируют среднюю степень тяжести; при стабильно регистрируемых низких показателях ПСВ первой пикфлоуметрической кривой менее 80% по отношению к среднестатистическим показателям здоровых и их увеличении после употребления бронхолитика менее чем на 15% по отношению к исходным значениям бронхиальной проходимости, не достигающей нормальных показателей - менее 80% от среднестатистических показателей здоровых диагностируют тяжелую степень заболевания.