Способ лечения острого деструктивного панкреатита

Изобретение относится к медицине, в частности к реаниматологии и интенсивной терапии, и касается лечения острого деструктивного панкреатита. Для этого в комплексную терапию включают внутримышечное введение дефероксамина. При наличии дополнительных признаков тяжести заболевания и концентрации свободного гемоглобина до 0,4 г/л препарат вводят в суточной дозе 500 мг. При наличии основных признаков тяжести заболевания и концентрации гемоглобина свыше 0,4 г/л - 1000 мг в сутки. Продолжительность курса 5-7 дней. Способ обеспечивает эффективную детоксикацию при отсутствии побочного действия такой детоксикации и, следовательно, предупреждение и устранение расстройств микроциркуляции у данной категории больных.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к реаниматологии и интенсивной терапии, и может быть использовано при лечении панкреонекроза.

В настоящее время проводятся поиски путей «обрывающей терапии», которая позволила бы избежать прогрессирующего панкреатита с исходом в панкреонекроз, при котором летальность достигает 50-85%.

Известен способ «обрывающей терапии», включающий следующие элементы патогенетической терапии: реологически активные препараты - рефортан (Берлин-Хеми АГ); антисекреторные средства - сандостатин; детоксикационные процедуры: плазмаферез, перитонеальная перфузия; цитокиновая блокада - антипротеазы; устранение гипоксии и гипероксидации - олифен [А.Д.Толстой, Р.В.Гольцов. Возможности «обрыва» деструктивного процесса на ранних стадиях панкреонекроза. Общая реаниматология, 2005. - T.1. - №5. - С.58-60].

Недостатками данного способа лечения являются: использование методов активной детоксикации возможно только после устранения гиповолемии, органных дисфункций, из которой наиболее трудно устранимой является коррекция центральной гемодинамики, длительностью до нескольких часов и суток; препараты антипротеазного и антиоксидантного действия, вводимые на фоне нарушенной микроциркуляции не могут обладать достаточным терапевтическим эффектом; по данным многоцентровых рандомизированных исследований, использование антипротеазных и антисекреторных препаратов не влияет на исход основного заболевания и летальность при остром панкреатите.

Известен способ коррекции микроциркуляции при панкреонекрозе путем сочетанного применения внутривенного введения озонированного физиологического раствора и чрезкожной инфракрасной лазеротерапии [Ю.С.Винник, Д.В.Черданцев, О.В.Петрова. Методология флоуметрии. - №5. - С.87-99].

Недостатками данного способа являются: обязательное наличие специальной аппаратуры (озонатор, инфракрасный чрезкожный лазер), что не является обязательной деталью оснащения стационара; возможность развития артериальной гипотензии на фоне введения озонированного физиологического раствора у пациентов, склонных к гиповолемии; имеется риск потенцирования окислительного стресса за счет активной продукции супероксидного радикала на фоне интенсивного поступления озонированного раствора; существенное снижение должного эффекта от чрезкожной лазеротерапии у тучных пациентов на фоне ожирения, что является частым спутником острого панкреатита.

Известен способ коррекции системного антилипидного дистресс-синдрома при остром панкреатите с использованием эмоксипина и фраксипарина [А.П.Власов, И.В.Савушев, В.П.Власова, С.В.Аксенова, И.В.Атаманкин. Комплексный подход в коррекции системного антилипидного дистресс-синдрома при остром панкреатите. Вестник интенсивной терапии, 2006. - №5. - С.240-243].

Недостатками данного метода являются: эмоксипин, являясь водорастворимым препаратом антиоксидантного действия, вводимый на фоне нарушенной микроциркуляции, не может обладать достаточным терапевтическим эффектом; использование фраксипарина у пациентов с острым панкреатитом, которым проводится консервативная терапия, противопоказано, так как противоречит приказу Министерства здравоохранения РФ «О введении ОСТа» 91500.11.0007 - 2003 г.

Известен способ активной детоксикации при панкреатогенном сепсисе с использованием гемосорбции, гемофлильтрации, гемодиализа, гемодиафильтрации у пациентов с панкреонекрозом [А.Ф.Потапов, Т.М.Тяптиргянова, А.Н.Кириллин. Детоксикация при абдоминальном сепсисе. Общая реаниматология, 2005. - Т.1. - №3. - С.32-35].

Недостатками данных способов являются: травма эритроцитов и последующий гемолиз в процессе циркуляции крови по искусственному кругу кровообращения, что приводит к напряжению эритропоэза, поступлению в кровоток молодых, легко деформируемых эритроцитов и свободного гемоглобина и усугублению расстройств микроциркуляторного кровообращения; требует наличия дорогостоящей аппаратуры и комплектующих средств; требует использования высоких доз антикоагулянтов, что создает угрозу развития кровотечения и ДВС синдрома; использование данных методов возможно только на фоне стабильной гемодинамики, отсутствия гиповолемии.

Задача изобретения - усовершенствование способа лечения в раннем периоде острого деструктивного панкреатита.

Поставленная задача решается тем, что пациенту с острым панкреатитом в программу интенсивной терапии включают дефероксамин в дозе 500 мг в/м один или два раза в сутки с учетом концентрации свободного гемоглобина: при концентрации свободного гемоглобина до 0,4 г/л суточная доза дефероксамина составляет 500 мг, при концентрации свободного гемоглобина свыше 0,4 г/л - 1000 мг. По механизму фармакологического действия дефероксамин может быть отнесен к наиболее активным антиоксидантам, так как позволяет связать свободные ионы Fe²⁺, обладающие выраженной цитоксичностью в отношении эндотелия сосудов микроциркуляторного русла, вывести их из участия в реакциях свободнорадикального окисления.

Описание методики: при поступлении пациента с острым панкреатитом и явлениями эндотоксикоза необходима оценка тяжести состояния по прогностической системе (Толстой А.Д., Гольцов Р.В., 2005), где учитываются основные признаки тяжести и угрозы трансформирования острого панкреатита в деструктивный панкреонекроз: мраморность кожных покровов, частота пульса >120 в мин^-1, олигоанурия, геморрагический перитонеальный экссудат, внутрисосудистый гемолиз >0,25 г/л или фибринолиз, лимфопения <0,7×10⁹/л; и дополнительные признаки тяжести: температура тела>38°С, количество лейкоцитов >13×10⁹/л, концентрация гемоглобина >140 г/л, гипергликемия >7 ммоль/л, билирубинемия >21 ммоль/л, увеличение концентрации АлАТ, АсАТ более 20% от нормы, гиперферментемия, головокружение, гиперемия лица, возбуждение, болевой синдром.

При наличии у пациента основных признаков тяжести в программу интенсивной терапии включается дефероксамин в дозе 500 мг в/м два раза в сутки. В случае наличия только дополнительных признаков тяжести острого панкреатита в программу интенсивной терапии включается дефероксамин в дозе 500 мг в/м один раз в сутки. При наличии у пациента одного из основных признаков тяжести в программу интенсивной терапии включается дефероксамин в дозе 500 мг в/м два раза в сутки.

ПРИМЕР 1: Больной Я., 38 лет, доставлен в БСМП №1 в 12⁰⁰ 04.02.2007 г.с диагнозом: острый интерстициальный панкреатит; через 13 часов от момента заболевания с жалобами на боли в верхнем отделе живота, повторную рвоту. Боли носили постоянный характер, иррадиировали в спину. В приемном покое состояние больной расценено как среднетяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные. Язык суховат. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких. ЧДД=17-18 мин^-1. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД=140/100 мм рт.ст. Пульс 80 мин^-1. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, болезненный в эпигастрии и обоих подреберьях. Желчный пузырь не пальпируется. Печень у края реберной дуги. Симптомов раздражения брюшины нет. В лабораторных тестах отмечалось: в развернутом клиническом анализе крови - эритроциты 5,0×10¹²/л, гемоглобин 166 г/л, лейкоциты 8,0×10⁹/л, СОЭ 7 мм/ч, в лейкоцитарной формуле - сегментоядерные нейтрофилы 78%, палочкоядерные 2%. В сыворотке крови - общий белок 80,9 г/л, свободный гемоглобин 0,21 г/л, сахар 10,8 ммоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 0,080 мкмоль/л, билирубин общий 29,0 мкмоль/л, прямой 4,1 мкмоль/л, активность АлАТ 1,3 ммоль/л, АсАТ 0,75 ммоль/л. Гиперферментемия (амилаза крови) 345,4 ед. Диастазурия в 12⁰⁰ 512 ед., в 18⁰⁰ 2048 ед. По данным ЭКГ - ритм синусовый (65-75 мин^-1). Электрическая ось сердца не отклонена. Оценка тяжести общего состояния по шкале APACHE II соответствовала 18 баллам.

Больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, где начата консервативная базисная терапия: голод, инфузионная терапия в объеме физиологических потребностей, спазмолитики, антибактериальная терапия, дефероксамин в дозе 500 мг в/м один раз в сутки. Через 2 суток на фоне проводимой терапии состояние стабилизировалось (купировался болевой синдром, гиперферментемия, гипергликемия, нормализовались показатели АлАТ и АсАТ, билирубина), и он переведен в профильное отделение, откуда выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

ПРИМЕР 2: Больная М., 36 лет, поступила в БМСП №1 в 2²⁰ 10.02.07 с жалобами на температуру 38,5°С, неукротимую рвоту, сухость слизистых, интенсивные опоясывающие боли в животе, больше в области левого подреберья, снижение диуреза. С диагнозом острый панкреатит госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии. Общее состояние тяжелое. В сознании, заторможена, периодически беспокойная. Имеет место выраженная мраморность кожи, симптом «белого пятна» >8, слизистые сухие, температура 38,8°С, ЧДД 20-24 в мин^-1, пульс 122 в мин^-1, АД 100/60 мм рт.ст., живот болезнен во всех отделах, умеренный парез кишечника, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Проведена пункция и катетеризация правой подключичной вены, диагностирована выраженная гиповолемия - ЦВД=0-1 см вод. ст. По данным интегральной реографии (ИРГ) ударный объем (УО) 28 мл, минутный объем кровообращения (МОК) 2,6 л, сердечный индекс (СИ) 1,3 л/мин/м², общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) 2995 дин·с·см^-5, объем циркулирующей крови (ОЦК) 2,1 л. В анализах крови признаки эндотоксикоза (количество лейкоцитов 17,5×10⁹/л, ядерный сдвиг нейтрофилов влево до 25% палочкоядерных нейтрофилов, ЛИИ 6,5, ускорение СОЭ до 26 мм/ч, лимфопения. В биохимическом анализе крови: сахар 9,2 ммоль/л, свободный гемоглобин 0,44 г/л, билирубин 43,3 ммоль/л, амилаза 455,8 ед., АлАТ 1,76 ммоль/л, АсАТ 1,23 ммоль/л, креатинин 335,2 ммоль/л, мочевина 11,4 ммоль/л. В общем анализе мочи свободный гемоглобин 0,55 г/л, белок 2,2 г/л, диастазурия 2768 ед. Проведена диагностическая лапороскопия: в брюшной полости в большом количестве гемморагический выпот, амилаза экссудата 5466 ед., клинические признаки деструктивного геморрагического панкреонекроза, осложненного разлитым ферментативным перитонитом. Начата комплексная интенсивная терапия с включением в лечебную программу дефероксамина по 500 мг в/м два раза в сутки.

На фоне проводимого лечения к 3 суткам состояние больной стабилизировалось, купированы водно-электролитные и метаболические нарушения, эндотоксикоз, быстро регрессировала гиперферментемия, гипергликемия. Пациентка переведена в профильное отделение на 5 сутки и выписана в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки от момента поступления в стационар.

Данный способ лечения применен у 14 больных острым деструктивным панкреатитом. Использование предложенного метода позволило снизить летальность при остром деструктивном панкреатите с 26,7 до 14, 2% и средний койко-день в отделении реанимации и интенсивной терапии с 8,3 до 4,5. Включение в программу интенсивной терапии острого панкреатита дефораксамина позволило избежать длительного использования дорогостоящих антибактериальных препаратов и полностью исключить из программы лечения дорогостоящие антисекреторные препараты, что привело к экономическому эффекту на сумму в 8 тысяч рублей на одного пациента.

В предлагаемом способе профилактики деструктивного панкреатита использование дефероксамина позволяет: связать и вывести избыток ферроионов, которые способствуют формированию отека поджелудочной железы за счет повреждения эндотелия микрососудистого русла; исключить ферроионы из реакций свободнорадикального окисления, что устраняет явления окислительного стресса; устранение избытка ферроинов позволяет активно купировать явления эндотоксикоза, так как нивелирует цитотоксическое влияние ферроинов на мембрану клеток, как самой железы, так и других органов. При этом предлагаемый нами способ простой в применении, не требует высоких материальных затрат, лишен недостатков, которые встречаются в других изученных нами способах профилактики деструктивного панкреатита, не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику и позволяет избежать оперативного лечения. Дефероксамин при использовании в указанных дозировках не имеет токсических эффектов. Клинические результаты подтверждены данными экспериментального исследования, где выявлена ведущая патогенетическая роль избытка несвязанных ионов Fe²⁺ в формировании панкреонекроза и патогенетически обосновано включение дефероксамина в программу интенсивной терапии деструктивного панкреатита.

Способ лечения острого деструктивного панкреатита, характеризующийся тем, что в комплексную терапию включают внутримышечное введение дефероксамина при наличии дополнительных признаков тяжести и концентрации свободного гемоглобина до 0,4 г/л в дозе 500 мг, при наличии основных признаков и концентрации гемоглобина свыше 0,4 г/л - 1000 мг в течение 5-7 дней.