Способ оперативного лечения абсцессов и флегмон подмассетериального пространства

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть применимо для оперативного лечения абсцессов и флегмон подмассетериального пространства. Проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. Отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы. Смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди. Обнажают задний край ветви нижней челюсти. Рассекают по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы. Отсекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти. Смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи. Расслаивают клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти. Проводят эвакуацию гнойного отделяемого с последующей обработкой операционной раны растворами антисептиков и дренированием трубчатыми перчаточными дренажами. Способ позволяет уменьшить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, уменьшить риск развития контрактуры в послеоперационном периоде. 9 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении абсцессов и флегмон подмассетериального пространства.

Существует способ оперативного лечения, при котором под общим обезболиванием проводят разрез, огибающий угол нижней челюсти, послойно рассекают ткани (кожу, подкожно-жировую клетчатку, платизму, собственную фасцию шеи), расслаивая ткани, доходят до угла нижней челюсти, с последующим отсечением по нижнему краю угла нижней челюсти сухожилия жевательной мышцы, вскрытием гнойного очага и дренированием подмассетериального пространства [1].

Недостатками известного способа являются травматичность операции и возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва в переднем отделе раны, где она проходит в поднижнечелюстную область. Также в результате отсечения жевательной мышцы существует высокая вероятность развития длительной послеоперационной контрактуры нижней челюсти. Кроме этого возникает смещение жевательной мышцы вследствие ее сокращения, что приводит к длительному заживлению операционной раны с западением тканей и к необходимости наложения вторичных швов.

Задача изобретения: обеспечить качественное дренирование подмассетериального пространства, снизить риск повреждения краевой ветви лицевого нерва, не допустить развития послеоперационной контрактуры нижней челюсти.

Поставленную задачу решают за счет того, что проводят разрез кожи в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы, отсекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти, смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаивают клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, проводят эвакуацию гнойного отделяемого с последующей обработкой операционной раны растворами антисептиков и дренированием трубчатыми перчаточным дренажами.

Способ осуществляют следующим образом.

Под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля проводят разрез в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см (фиг.1), при этом краевая ветвь лицевого нерва проходит выше над жевательной мышцей на 1,0-1,5 см от нижней точки угла нижней челюсти наклонно вниз в поднижнечелюстную область, то есть вне операционной раны, что предотвращает ее повреждение. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекают от переднего края кивательной мышцы и околоушную слюнную железу приподнимают крючком кверху и кпереди. Обнажают задний край ветви нижней челюсти (фиг.5), после чего рассекают по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы, рассекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти (фиг.2, 6, 7), смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаивают клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, с сохранением прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти (фиг.3, 8). При этом образуется вертикальная рана длиной до 3,5-4,0 см, обеспечивающая возможность широкого дренирования как нижнего, так и верхнего отделов подмассетериального пространства. Проводят эвакуацию гнойного отделяемого из подмассетериального пространства. Рану обильно промывают растворами антисептиков, дренируют трубчатым и перчаточным дренажами (фиг.4, 9), накладывают повязку с левомеколем.

Результаты лечения предлагаемым способом 10 пациентов с диагнозом «абсцесс и флегмона подмассетериального пространства» показали, что в послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, отмечался хороший отток гнойного экссудата в повязку, быстрое очищение раны и уменьшение воспалительного инфильтрата. В результате чего дренирование раны прекращали через 5-6 дней после оперативного лечения, а вторичные швы при необходимости накладывали в среднем на 6-8 сутки после вскрытия флегмоны. Для профилактики задержки сукровичного экссудата и повторного нагноения раны на сутки между швами оставляли тонкий перчаточный дренаж. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, было установлено более быстрое восстановление функции жевания и отсутствие контрактуры нижней челюсти у данных пациентов.

У всех 10 больных были получены положительные результаты лечения, а сроки госпитализации составили в основном от 8 до 9 дней (см. таблицу). В дальнейшем пациенты были выписаны на амбулаторное долечивание у стоматолога-хирурга по месту жительства.

У 10 пациентов контрольной группы с абсцессами и флегмонами подмассетериального пространства оперативное лечение проводили по общепринятой методике [1].

В послеоперационном периоде у данной группы больных отмечался более выраженный послеоперационный отек мягких тканей, раны очищались медленнее, дренирование продолжали 8-9 дней, а вторичные швы накладывали через 9-10 дней после вскрытия абсцесса или флегмоны. Кроме этого у всех больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось стойкое и длительное ограничение открывания рта и нарушение функции жевания и пережевывания пищи, которое не устранялось даже интенсивной механотерапией. У двух пациентов контрольной группы имелись признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва, что потребовало дополнительного лечения у невропатолога. Сроки госпитализации пациентов контрольной группы составляли от 10 до 12 дней (см. таблицу).

Группы больных	Всего пациентов	Сроки очищения раны (дней)	Сроки наложения вторичных швов (дней)	Сроки госпитализации (дней)	Признаки повреждения краевой ветви лицевого нерва
Основная	Абсцессы	4	5	6-7	8	-
Флегмоны	6	6	7-8	9	-
Контрольная	Абсцессы	5	8	9	10	-
Флегмоны	5	9	10	12	2

Клинический пример 1. Пациент К., 28 лет, № истории: 10134, был доставлен бригадой скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 17 февраля 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица справа, высокую температуру тела, ограниченное открывание рта, слабость, недомогание, потливость, невозможность приема воды и пищи.

Из анамнеза установлено, что у больного 13.02.2007 г. после переохлаждения заболел разрушенный 48 зуб, который раньше не лечил, и зуб медленно разрушался. Вечером 15.02.2007 г. появился отек в области нижней челюсти справа и ограниченное открывание рта. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал обезболивающие препараты и делал согревающие компрессы. 17.02.2006 г. отек резко увеличился, появились вышеперечисленные жалобы. Вечером 17.02.2007 г. больной обратился в скорую помощь, после чего был доставлен в ГКБ №6.

При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в правой околоушно-жевательной области. Кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,5 см. В полости рта коронка 48 зуба разрушена полностью, перкуссия корня 48 зуба безболезненна. На рентгенографии определялся дефект костной ткани в проекции верхушек корней 48 зуба.

Зубная формула:
К	O	К		П	П	O		O
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
Я	O	O	O	П		П	П	O	O
где О - отсутствует зуб, П - пломба, К - корень.

Больному был поставлен диагноз: «одонтогенный абсцесс правого подмассетериального пространства от 48 зуба». Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в правой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0 см и книзу на 2,5 см. Рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел правой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края правой кивательной мышцы и железу приподняли крючком кверху и кпереди. Обнажили задний край ветви нижней челюсти справа, после чего рассекли по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию правой околоушной слюнной железы и на длину 8 мм сухожилие правой жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти справа. Сместили правую жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслоили клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти справа и внутренней поверхностью правой жевательной мышцы выше места прикрепления правой жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти справа, с сохранением прикрепления большей части правой жевательной мышцы к нижней челюсти. Провели эвакуацию гнойного отделяемого из правого подмассетериального пространства. После чего рану обильно промыли растворами антисептиков, дренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем.

Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Удалили «причинный» 48 зуб.

Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви правого лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана длиной 4,5 см по заднему краю ветви нижней челюсти справа, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Болевые ощущения у пациента не отличались своей интенсивностью и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые два дня после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, но после трехдневного проведения механотерапии рот открывался на 3,0 см, функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку, дренирование раны прекратили через 5 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 8 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога - хирурга по месту жительства, рекомендовано дальше продолжать механотерапию.

Контрольный осмотр больного через 10 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей правой околоушно-жевательной области нет. Рот открывает на 4,0 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, операционные швы сняты в поликлинике. Больной приступил к труду.

Клинический пример 2. Пациент К., 42 лет, № истории: 12389, самостоятельно обратился с направлением из поликлиники в отделение челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №6 21 марта 2007 года. Больной предъявлял жалобы на болезненный отек мягких тканей лица слева, самопроизвольные боли, ограниченное открывание рта, невозможность приема воды и пищи, высокую температуру тела, слабость, недомогание, потливость.

Из анамнеза установлено, что у больного 15.03.2007 г. после переохлаждения заболели разрушенные 37, 38 зубы, которые раньше не лечил, и зубы медленно разрушались. 16.03.2007 г. обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительство, где проведено лечение 37, 38 зубов. Вечером после лечения появился незначительный отек в области нижней челюсти слева и сильные боли при накусывании на 38 зуб. К врачу пациент не обращался, самостоятельно принимал обезболивающие и антибактериальные препараты. 20.03.2007 г. отек в области лица увеличился, появилось ограниченное открывание рта, субфебрильная температура тела. 21.03.2007 г. отек еще больше увеличился, появились вышеперечисленные жалобы, больной повторно обратился в стоматологическую поликлинику по месту жительства, откуда направлен для лечения в стационар.

При внешнем осмотре больного определялось нарушение конфигурации лица за счет резко болезненного при пальпации инфильтрата и отека мягких тканей в левой околоушно-жевательной области и в области угла нижней челюсти слева. Кожа в этой области напряжена, гиперемирована, в складку не собиралась. Рот открывался ограниченно до 1,0 см. В полости рта коронка 37 и 43 зубы запломбированы, перкуссия 37 и 38 зубов безболезненна. На рентгенографии каналы 37 зуба пломбированы до верхушек корней, изменений костной ткани в области верхушек корней нет. Каналы корней 38 зуба пломбированы до середины, в проекции верхушек корней определялся дефект костной ткани неправильной формы размером до 0,3 мм.

Зубная формула:
O	O		П		П			П	П		П	П	O
18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
O	O	П		П		П	П
где О - отсутствует зуб, П - пломба, К - корень.

Больному был поставлен диагноз: «одонтогенная флегмона левого подмассетериального пространства от 38 зуба». Оперативное лечение данного больного осуществляли предлагаемым способом: под интубационным наркозом, после двукратной обработки операционного поля произвели разрез кожи в левой зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0 см и книзу на 3,0 см. Рассекли подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу и собственную фасцию шеи. Задненижний отдел левой околоушной слюнной железы вместе с капсулой отсекли от переднего края левой кивательной мышцы и железу приподняли крючком кверху и кпереди. Обнажили задний край ветви нижней челюсти слева, после чего рассекли по заднему наружному краю ветви фасцию левой околоушной слюнной железы и на длину 10 мм сухожилие левой жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти слева. Сместили левую жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслоили клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти слева и внутренней поверхностью левой жевательной мышцы выше места прикрепления левой жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти слева, с сохранением прикрепления большей части левой жевательной мышцы к нижней челюсти. Провели эвакуацию гнойного отделяемого из верхнего и нижнего отделов левого подмассетериального пространства. После чего рану обильно промыли растворами антисептиков, задренировали трубчатым и перчаточным дренажами, наложили повязку с левомеколем. Гной из раны отправили на бактериологическое исследование. Удалили «причинный» 38 зуб.

Сразу после операции больной был переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде у больного отсутствовали признаки повреждения краевой ветви левого лицевого нерва. Местно отмечалась вертикальная рана длиной 5,0 см по заднему краю ветви нижней челюсти слева, обеспечивающая хороший отток гнойного экссудата в повязку и ее быстрое очищение. Болевые ощущения у пациента не отличались своей интенсивностью и эффективно купировались назначением обезболивающих препаратов. В первые три дня после оперативного лечения отмечалось ограниченное открывание рта до 1,0 см, нарушение функции жевания. После проведения механотерапии в течение четырех дней рот стал открываться на 3,0 см, функция жевания быстро восстанавливалась. Благодаря хорошему оттоку дренирование раны прекратили через 6 дней, а вторичные швы наложили через 7 дней после вскрытия абсцесса. Между швами на сутки оставили тонкий перчаточный дренаж, наложили полуспиртовую повязку. Сроки госпитализации составили 9 дней. В дальнейшем больной был выписан на амбулаторное долечивание у стоматолога - хирурга по месту жительства, с рекомендацией дальше продолжать механотерапию.

Контрольный осмотр больного через 9 дней после выписки из стационара показал, что особых жалоб пациент не предъявляет. При внешнем осмотре отека и инфильтрата мягких тканей левой околоушно-жевательной области нет. Рот открывает на 4,5 см, нарушения функции жевания и пережевывания пищи нет. Местно: рана зажила первичным натяжением, больному сняты операционные швы, рекомендовано приступить к труду.

Достоинства предлагаемого способа заключаются в исключении возможности повреждения краевой ветви лицевого нерва, в хорошем оттоке гнойного экссудата из подмассетериального пространства, при этом снижается риск дальнейшего распространения гнойно-инфекционного процесса в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области. Благодаря сохранению прикрепления большей части жевательной мышцы к нижней челюсти, отмечается более быстрое восстановление функции жевания у пациентов и отсутствие контрактуры нижней челюсти, что позволяет проводить полную реабилитацию пациентов в более ранние сроки.

Литература

1. Робустова Т.Г. «Хирургическая стоматология», М., 2003, 504 с.

Способ оперативного лечения абсцессов и флегмон подмассетериального пространства, заключающийся в том, что разрез кожи проводят в зачелюстной области между передним краем кивательной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти, отступая от условной точки угла нижней челюсти по верхней шейной складке кверху на 2,0-2,5 см и книзу на 2,5-3,0 см, послойно рассекают мягкие ткани, отсекают капсулу околоушной слюнной железы от кивательной мышцы, смещают задненижний отдел околоушной слюнной железы кверху и кпереди, обнажают задний край ветви нижней челюсти, рассекают по заднему наружному краю ветви нижней челюсти фасцию околоушной слюнной железы, отсекают на длину до 8-10 мм сухожилие жевательной мышцы у жевательной бугристости нижней челюсти, смещают жевательную мышцу кпереди и кнаружи, расслаивают клетчаточное пространство между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы выше места прикрепления жевательной мышцы к бугристости нижней челюсти, проводят эвакуацию гнойного отделяемого с последующей обработкой операционной раны растворами антисептиков и дренированием трубчатыми перчаточными дренажами.