Способ артродеза голеностопного сустава

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, может быть использовано при хирургическом лечении артрозов и деформаций голеностопного сустава, сопровождающихся варусной или вальгусной установкой стопы. В качестве трансплантата используют кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости. Трансплантат фиксируют в паз на передней поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и канал таранной. Вбивают часть аутотрансплантата при варусной установке стопы во внутреннюю, а при вальгусной - в наружную 1/3 суставной щели между суставными поверхностями. Оставшуюся часть аутотрансплантата забивают в костномозговой канал большеберцовой и канал таранной кости. Способ позволяет полностью восстанавливать нормальное положение стопы при сочетании артроза с варусной или вальгусной установкой стопы как следствие пронационного или супинационного повреждения в области голеностопного сустава. Сроки лечения по сравнению со способом-прототипом сокращаются на 6 недель.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении артрозов и деформаций голеностопного сустава, сопровождающихся варусной или вальгусной установкой стопы.

Известны способы артродеза голеностопного сустава и устранения варусной или вальгусной установки стопы при лечении последствий пронационных и супинационных повреждений голеностопного сустава.

1. Клиновидная надлодыжечная резекция большеберцовой кости (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология.- София: Медицина и физкультура, 1962, с.832, с.760).

2. Способ костно-пластического артродеза голеностопного сустава по Putti (Бойчев Б., Конфорти Б., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология.- София: Медицина и физкультура, 1962, с.832, с.724).

3. Способ костно-пластического артродеза голеностопного сустава (Campbell's Operative Orthopaedics. V-1. Saint Sais, 1963. P.619-706).

Недостатками клиновидной остеотомии большеберцовой кости является сложность ее выполнения в надлодыжечной ее части, ввиду опасности повреждения тыльной артерии стопы и возможности укорочения конечности, о чем предупреждают и сами авторы. Кроме того, при наличии артроза голеностопного сустава и сохранения его подвижности, данное вмешательство не устраняет болевого синдрома, как признают сами авторы.

Недостатками способа костно-пластического артродеза по Putti являются:

1) невысокие прочностные остеостимилирующие свойства трансплантата из дистрофически измененного отдела эпифиза большеберцовой кости;

2) необходимость длительной, до 3-4 месяцев, иммобилизации гипсовой повязкой;

3) сохранение порочного положения стопы в положении варусного или вальгусного подвывиха, что создает трудности при ходьбе и требует ношения ортопедической обуви. Указанные недостатки многократно отмечались как авторами заявки, так и другими авторами (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб.: «Лиг», 2002, с.113-114).

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности нами выбран способ костно-пластического артродеза по Campbell (Campbell′s Operative Orthopaedics. V-1. Saint Sais, 1963. P.619-706).

Способ заключается в формировании паза и кортикально-губчатого аутотрансплантата, по передней поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и канала в теле таранной кости и по полученному пазу низведение его в паз в верхней части таранной кости.

Недостатками данного способа являются:

- применение в качестве трансплантата дистрофически измененного участка кости;

- длительная перестройка трансплантата и формирование костного блока;

- длительная иммобилизация до 16 недель;

- остающаяся неустраненная патологическая установка стопы (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. - СПб.: «Лиг», 2002, c.26, 28, 39, 113, 114).

Задачей изобретения является восстановление нормального положения стопы при сочетании артроза с варусной или вальгусной установками стопы как следствие пронационного или супинационного повреждения в области голеностопного сустава и сокращение сроков лечения, а также уменьшение травматичности операции.

Техническим результатом является обеспечение стабильной фиксации трансплантата и сустава с выведением стопы в нормальное положение, а также создание оптимальных условий для прорастания трансплантата сосудами и его более быстрой перестройки.

Технический результат достигается тем, что в качестве трансплантата используют кортикально-губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который фиксируют в паз на передней поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости и канал в теле таранной кости, а перед формированием паза вбивают при варусной установке стопы во внутреннюю, а при вальгусной - в наружную 1/3 суставной щели между суставными поверхностями дополнительный кортикально-губчатый аутотрансплантат.

Способ осуществляется следующим образом.

Первый этап операции. Линейным разрезом в переднем отделе крыла подвздошной кости послойно обнажается ее соответствующая часть, после чего с помощью острого остеотома формируется трансплантат с сохранением кортикальных слоев с трех сторон размерам 7х1х2 см. Тщательный гемостаз. Рана ушивается послойно наглухо с тщательным восстановлением надкостницы.

Второй этап операции. Линейным разрезом по передней поверхности голени в нижней трети до 8-10 см послойно достигают соответствующей поверхности дистального эпифиза капсулы голеностопного сустава. Надкостница отслаивается и отодвигается в стороны вместе с сосудами и сухожилиями. Капсула сустава иссекается, так что хорошо становится видна полость его и суставная поверхность таранной кости. Острым путем удаляются суставные хрящи большеберцовой кости, таранной кости и ее боковых поверхностей вместе с возможными рубцовыми тканями. Остеотомом или ультразвуковой пилой формируют паз в большеберцовой кости 5×1 см глубиной до задней стенки кости. Полученный костный фрагмент вместе с его суставной частью удаляют. Через паз ручным сверлом диаметром 1 см формируют канал в таранной кости глубиной 1,5-2 см. Повторный гемостаз горячим солевым раствором. Из полученного на первом этапе аутотрансплантата отсекают его часть 1×1×2 см. Полученный фрагмент вбивают при варусной установке стопы во внутреннюю, а при вальгусной - в наружную 1/3 суставной щели между суставными поверхностями дополнительный кортикально-губчатый аутотрансплантат так, чтобы он плотно ущемился между суставными поверхностями большеберцовой и таранной костей, повернув при этом таранную кость и, соответственно, стопу в требуемое положение (в варусное при наружном подвывихе и вальгусное при варусном). После этого паз в костях примет соответственно дугообразную форму. Поскольку трансплантат из крыла подвздошной кости также несколько изогнут, его разворачивают по совпадению дуг и плотно забивают в паз и канал большеберцовой и таранной костей, при этом происходит плотное ущемление трансплантата. При первом выполнении операции рекомендуется формирование паза и канала делать после поворота таранной кости дополнительным трансплантатом. В результате получается прочная фиксация не только трансплантата, но и голеностопного сустава. Если остаются свободные пространства между таранной костью и лодыжками, их заполняют фрагментами кости, полученными при формировании паза. Рану тщательно прошивают и ушивают наглухо. Угол между стопой и голенью после операции не должен быть менее 95°. До снятия швов голень и стопа фиксируются U-образной гипсовой лонгетой, а затем накладывается гипсовый «сапожок» на 8 недель.

Отличительными существенными признаками заявляемого способа являются:

- в качестве кортикально-губчатых трансплантатов используют аутотрансплантат из переднего отдела крыла подвздошной кости;

- дополнительно формируют второй кортикально-губчатый трансплантат из крыла подвздошной кости, который вбивают в наружную или внутреннюю 1/3 суставной щели между суставными поверхностями;

- в качестве основного трансплантата используют аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, который погружают в костномозговой канал большеберцовой и канал таранной костей.

Причинно-следственная связь между отличительными существенными признаками и достигаемым результатом.

Использование кортикально-губчатого трансплантата из крыла подвздошной кости и погружение его в паз в дистальном эпифизе большеберцовой и канал таранной костей позволяют создать прочный контакт с местом пересадки и обеспечить стабильность голеностопного сустава. Эти обстоятельства способствуют быстрому прорастанию сосудами трансплантата и, в конечном счете, формированию костного блока сустава.

Введение дополнительного трансплантата и вбивание его в наружную или внутреннюю 1/3 суставной щели между суставными поверхностями позволяет менее травматично произвести устранение порочного положения стопы и уменьшить боковые нагрузки на основной трансплантат. Более высокие репаративные свойства трансплантата из крыла подвздошной кости создают оптимальные условия для перестройки трансплантата и способствуют быстрому восстановлению основной функции стопы и голени - функции опороспособности и устранению болевого синдрома.

Примеры клинического выполнения способа.

Пример №1. История болезни №5098. Больной X., 30 лет.

Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с жалобами на боли в области левого голеностопного сустава и порочное положение стопы, что мешает ходить. 2 года назад бытовая травма - закрытое супинационное повреждение левого голеностопного сустава. В одном из городских стационаров оперирован - металлоостеосинтез нижней трети левой голени металлической пластиной с винтами. Через 2 недели произошло нагноение послеоперационной раны, ввиду чего металлоконструкция удалена и наложена гипсовая повязка на 10 недель. При осмотре - выраженная варусная деформация стопы. На рентгенограммах - сросшийся перелом дистального эпифиза большеберцовой кости и медиальной лодыжки со смешением всего внутреннего фрагмента эпифиза вверх до 2 см. Признаков остеомиелита костей в области голеностопного сустава нет.

Выполнена операция - корригирующий артродез левого голеностопного сустава.

Этап 1. Разрезом в передневерхнем отделе левого крыла подвздошной кости до 10 см послойно обнажен участок крыла подвздошной кости до 7 см. С помощью остеотома поднадкостнично взят кортикально-губчатый трансплантат 7×1×2 см. Рана послойно ушита.

Этап 2. Линейным разрезом по передней поверхности нижней трети левой голени до 10 см послойно достигнута соответствующая поверхность дистального эпифиза большеберцовой кости и линии сустава. С помощью ультразвуковой пилы сформирован паз в большеберцовой кости 5×1×2 см до задней кортикальной пластинки. Полученный кортикальный фрагмент вместе с его суставной частью удален, послойно ручным сверлом сформирован канал в таранной кости 1×2 см. Удалены остатки хрящевых пластинок сустава и мелкие костные фрагменты с рубцовыми тканями. Из заготовленного трансплантата отсечен фрагмент 1×1×2 см, который плотно вбит в медиальной 1/3 межсуставной щели сустава, после чего таранная кость и стопа приняли нормальное положение. Основной трансплантат также плотно вбит в сформированный паз и канал, при этом стопа установилась под углом 95° по отношению к голени. Рана промыта. Контроль движения - подвижности в голеностопном суставе нет. Послойное глухое ушивание послеоперационной раны. Спиртовая наклейка. U-образная гипсовая лонгета на 10 дней. После снятия швов наложена циркулярная гипсовая повязка типа «сапожок». Нагрузка на ногу - с конца 6 недели. Еще через 2 недели гипс снят. На контрольной рентгенограмме - состоявшийся костный анкилоз голеностопного сустава. Осмотр через 3 месяца - жалоб нет, ходит с полной нагрузкой в нормальной обуви.

Пример №2 (по способу-прототипу). История болезни №112. Больной К., 47 лет.

Поступил в клинику травматологии и ортопедии больницы им. императора Петра Великого с диагнозом: посттравматический деформирующий артроз правого голеностопного сустава с жалобами на боли в голеностопном суставе и стопе и невозможность подобрать обувь.

При осмотре выявлено ограничение подвижности в голеностопном суставе, его деформация, стопа в вальгусном в положении с подвывихом кнаружи. Произведена операция артродеза голеностопного сустава по Campbell, однако вывести стопу даже после иссечения рубцов и рассечения наружной боковой связки в нормальное положение удалось лишь частично. Ввиду выраженного отека тканей в послеоперационном периоде гипсовую повязку удалось наложить только к концу 3 недели. Гипс снят через 10 недель после операции. На контрольной рентгенограмме костного блока между таранной костью и трансплантатом не определяется, в связи с чем иммобилизация продлена еще на 6 недель. По снятии повязки через 16 недель после операции и клинически, и рентгенологически артродез состоялся. При осмотре через 6 мес. - ходит с полной нагрузкой, но испытывает трудности с подбором обуви, т.к. подвывих стопы кнаружи и вальгусная установка стопы кнаружи остались.

По заявленному способу прооперировано 12 больных. Возраст больных от 23 до 61 года, в основном мужчины (9 человек).

Причиной артроза у всех больных явились последствия повреждений голеностопного сустава, в большинстве случаев пронационного механизма. Каких-либо осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Всем после снятия швов накладывались циркулярные гипсовые повязки типа «сапожок» на 8 недель. Только в одном наблюдении у больной 61 года иммобилизация продолжалась до 10 недель. Нагрузка на оперированный сустав разрешалась с конца 6 недели после операции. Костный блок по данным рентгенограммы формировался к концу 8 недели. При осмотре через 3, 6 и 12 месяцев только один больной жаловался на периодические боли после длительной ходьбы.

Сокращение сроков иммобилизации по сравнению с прототипом составило в среднем 8 недель. Сроки лечения по заявляемому способу - 8-10 недель, а по способу-прототипу - 14-16 недель. При этом все больные после лечения по заявляемому способу пользовались обычной обувью в отличие от способа прототипа, требующего использование специальных вкладышей или обуви.

Заявляемый способ позволяет полностью восстанавливать нормальное положение стопы при сочетании артроза с варусной или вальгусной установкой стопы как следствие пронационного или супинационного повреждения в области голеностопного сустава. Сроки лечения по сравнению со способом-прототипом сокращаются на 6 недель. Заявляемый способ также значительно уменьшает травматичность операции.

Способ артродеза голеностопного сустава, включающий удаление хрящевых пластинок большеберцовой и таранной костей, формирование паза в дистальном эпифизе большеберцовой и канала в теле таранной костей, в котором фиксируют костный аутотрансплантат, отличающийся тем, что перед формированием паза формируют кортикально губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости, часть его вбивают при варусной установке стопы во внутреннюю, а при вальгусной - в наружную 1/3 суставной щели между суставными поверхностями, а оставшуюся часть аутотрансплантата плотно забивают в костно-мозговой канал большеберцовой и канал таранной костей.