Способ профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии
Владельцы патента RU 2354361:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава) (RU)
Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии, и касается профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии. Для этого в течение 14 дней до и 14 дней после операции осуществляют пероральное введение препарата селмевит. Доза составляет 1 таблетку в день. Способ обеспечивает возможность выполнения надвлагалищной ампутации или экстирапации матки на фоне хронической постгеморрагической анемии, снижение объема интраоперационной кровопотери и предупреждает развитие синдрома ДВС. 3 табл.
Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии.
Известны способы профилактики тромбогеморрагических осложнений у больных миомой матки в послеоперационном периоде: немедикаментозные (эластическое бинтование и градуированная компрессия) и медикаментозные (лекарственные препараты, обладающие антикоагулянтной активностью) [Сазонова Е.О., Азиев О.В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики // Акуш. и гин. - 2002. - 3. - С.5-10].
Наиболее близким по техническому решению является применение антикоагулянта прямого действия - нефракционированного гепарина в послеоперационном периоде, выбранного в качестве прототипа [Профилактика тромбоэмболических осложнений хирургического профиля. Учебно-методические рекомендации (под ред. проф. А.Г.Румянцева). - М., 2006. - 21 с.]. Однако указанное средство влияет непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII и II), и вводится внутривенно, внутримышечно, подкожно, что приводит к развитию осложнений (кровотечения, в месте инъекций могут образоваться гематомы), а также применение нефракционированного гепарина часто ведет к развитию других побочных эффектов в виде гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза. Инвазивное введение препарата требует трудозатрат медицинского персонала, медицинских препаратов и инструментов (асептическая обработка места инъекции, медицинские одноразовые шприцы и иглы для подкожного введения препарата), постоянного контроля гемостазиограммы, что увеличивает стоимость койко-дня пациентки в стационаре.
Экспериментально показано, что витамины - антиоксиданты, ограничивая гиперпероксидацию через торможение свободнорадикальных процессов, благоприятно влияют на течение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови [Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Шаповалов П.Я.. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация. - М.: ОАО «Медицина». - 2006. - 96 с.].
Задачей настоящего изобретения является повышение эффективности оперативного лечения больных миомой матки, снижение риска возникновения побочных эффектов (кровотечений, гепарин-индуцированных тромбоцитопений, остеопороза, подкожных гематом и их нагноение).
Технический результат - это простой способ, не требующий больших материальных затрат, основанный на использовании витаминно-минерального комплекса (препарат селмевит) по новому назначению - для профилактики тромбогеморрагических осложнений при оперативном лечении больных миомой матки.
Препарат селмевит предназначен: для предупреждения витаминной и минеральной недостаточности; для компенсации витаминно-минеральной недостаточности при различных патологических состояниях (гиперлипемии, анемии, в послеоперационном периоде); для повышения устойчивости организма к длительным физическим и умственным нагрузкам; для снижения вредного воздействия химических канцерогенов и радиации. Препарат селмевит зарегистрирован Государственным Фармацевтическим Комитетом РФ (протокол №10 от 25 сентября 1997 г.), содержит в 1 таблетке: витамин А (ретинола ацетат) - 0,5 мг; витамин В1 (тиамина бромид) - 0,75 мг; витамин В6 (пиридоксина гидрохлорид) - 2,5 мг; витамин В2 (рибофлавин) - 1,0 мг; витамин В12 (цианкобаламин) - 0,0003 мг; витамин С (аскорбиновая кислота) - 35,0 мг; витамин Е (α-токоферола ацетат) - 7,5 мг; витамин РР (никотинамид) - 4,0 мг; витамин Р (рутин) - 12,5 мг; витамин В3 (пантотенат кальция) - 2,5 мг; витамин Вс (фолиевая кислота) - 0,0005 г; железо (Fe2+) - 0,0025 г; медь (Cu2+) - 0,0004 г; кальций (Са2+) - 0,025 г; кобальт (Со2+) - 0,0005 г; марганец (Mn2+) - 0,00125 г; цинк (Zn2+) - 0,002 г; магний (Mg2+) - 0,025 г; селен (Se2+) - 25 мкг; фосфор (Р5+) - 0,03 г; метионин - 0,1 г; липоевая кислота - 0,001 г. Производитель: ОАО «УфаВИТА» (г.Уфа).
Технический результат достигается тем, что больным миомой матки проводят курс лечения препаратом селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции, препарат назначают перорально по 1 таблетке в день.
Сущность способа достигается тем, что согласно изобретению препарат селмевит применяется по новому назначению и в результате этого ограничивается интенсивность нарушений гемостаза, возникающих у больных миомой матки при выполнении обширной гинекологической операции - гистерэктомии при различных видах оперативного доступа, что в конечном итоге приводит к высокой клинической эффективности препарата селмевит в виде снижения объема интраоперационной кровопотери, предупреждения тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде.
Способ осуществляют следующим образом: больным миомой матки назначают перорально селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции по 1 таблетке в день.
Примеры практического использования.
1. Больная Белявская Е.C., 42 года, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 10.06.03 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Быстрый рост. Гиперменструальный синдром. Киста правого яичника. История болезни №1724. Показания к операции - быстрый рост миомы матки, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 5 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 78×104×115 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 5 см, с тенденцией к субсерозному и субмукозному росту, размеры яичников: правый - 24×28 мм, левый - 27×20 мм, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - аутоиммунный тиреоидит, эутиреоидное состояние. 10.06.03 - выполнена лапаротомия по Пфаненнштилю, субтотальная гистерэктомия, резекция правого яичника, без осложнений. Кровопотеря 300 мл. Продолжительность операции - 40 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с участками активного роста, киста желтого тела яичника. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после операции.
2. Больная Кричун В.М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение родильного дома №3 30.01.04 г. в плановом порядке с диагнозом: Миома тела матки интерстицально-субсерозная форма. Гиперменструальный синдром. Аденомиоз. Киста левого яичника. История болезни №329. Показания к операции - сочетание миомы матки с аденомиозом, гиперменструальный синдром. Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. До операции в течение 14 дней получала селмевит по 1 таблетке в день. Из анамнеза: миома матки в течение 10 лет. Заключение ультразвукового исследования органов малого таза: размеры матки - 95×67×92 мм, миометрий изменен за счет множества миоматозных интерстициальных узлов диаметром до 6 см, с тенденцией к субсерозному росту, размеры яичников: в пределах нормальных значений, сохранной эхоструктуры. Соматические заболевания - отрицает. 10.06.03 - выполнена лапароскопическая субтотальная гистерэктомия, без осложнений. Кровопотеря 150 мл. Продолжительность операции - 130 минут. Гистология удаленных тканей: лейомиома матки с аденомиозом. В послеоперационном периоде получала плазмокорригирующую, симптоматическую терапию (седативные препараты, коллоидные и кристаллоидные растворы, анальгетические, а также средства для стимуляции функции кишечника), а также дополнительно селмевит по 1 таблетке в день. Послеоперационные осложнения отсутствовали. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.
Приведенные примеры иллюстрируют возможность применения предложенного способа для профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии. Исследования проведены на базе клинической кафедры акушерства и гинекологии ГО ВПО ТюмГМА Росздрава в гинекологическом отделении роддома №3 г.Тюмени.
Проведено обследование 3-х групп женщин. Общее количество обследованных составило 177 человек. Первая группа - контрольная, в нее вошло 20 здоровых женщин доноров репродуктивного возраста. Обследование 157 женщин после гистерэктомии по поводу миомы матки. Лапаротомическим доступом - 136 женщин (60 из них получали селмевит по 1 таблетке в день 14 дней до и после операции дополнительно к традиционной терапии (основная группа) и 76 женщин - составили группу сравнения (проводилась традиционная терапия, включающая обезболивающие препараты). Лапароскопическим доступом - 21 женщина (11 из них дополнительно получали селмевит (основная группа) и 10 женщин включены в группу сравнения. Больные основной и группы сравнения оперированы в плановом порядке. Во всех наблюдениях было выполнено оперативное лечение миомы матки по показаниям - ампутация или экстирпация матки. Показаниями к удалению матки лапаротомическим доступом в большинстве случаев явились гиперменструальный синдром, приводящий к хронической постгеморрагической анемии (44,7 и 48,3%), сочетание миомы с другими патологическими состояниями половых органов (аденомиоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия, кисты и кистомы яичников, пио- и гидросальпинксы), требующими оперативного лечения (31,5 и 26,7%) и быстрый рост узлов (18,4 и 21,7%). Также показанием к операции была субмукозная локализация узлов (22,4 и 18,3%) соответственно. Во всех случаях в операционном материале гистологически была исключена злокачественная природа удаленной опухоли. В группе сравнения и в основной группе клинико-анамнестические характеристики, частота соматических и гинекологических заболеваний, показания к операции и их объем были сопоставимы между собой. У женщин, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, объем интраоперационной кровопотери в основной группе, составил 263,5±12,8 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9 мл). У одной женщины группы сравнения послеоперационный период осложнился кровотечением, что потребовало выполнения релапаротомии и гемотрансфузии. Объем интраоперационной кровопотери у женщин, основной группы перенесших лапароскопическую гистерэктомию, составил 172,3±8,7 мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, получавших традиционное лечение (203,2±10,8 мл). Развития тромбогеморрагических осложнений и летальных исходов при лапароскопической гистерэктомии в основной группе и группе сравнения не отмечено.
До операции и на 1, 3-4, 5-7 сутки после операции оценивали параметры общей свертывающей активности крови, количество и морфологию тромбоцитов, продукты тиобарбитуровой кислоты и диеновые конъюгаты, витамин Е. После гистерэктомии путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивался синдром ДВС крови, признаки которого не исчезали к 5-7 суткам. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение международного нормализованного отношения (MHO), протромбиновое отношение (ПО), ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген [рост растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибрина (ПДФ)], повышение количества и активности тромбоцитов [рост числа малых агрегатов по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток (ЧМА), числа больших агрегатов по 4 тромбоцита и более на 100 свободных клеток (ЧБА), суммарного числа ЧМА и ЧБА на 100 свободных клеток (ЧА), уровня тромбоцитарного антигепаринового фактора 3 (Р3)], что особенно выражено в первые сутки и в меньшей мере на 5-7 сутки после операции (табл.1 и 2). Препарат селмевит у больных миомой матки ограничивал сдвиги гемостаза уже в 1-е сутки после гистерэктомии, а на 5-7-е сутки после операции показатели коагуляционного гемостаза приближались к значениям здоровых женщин. Результаты оценки эффективности предлагаемого способа по сравнению с прототипом представлены в таблице.
| Таблица 1 | ||
| Признаки | Нефракционированный гепарин | Витаминно-минеральный комплекс - селмевит |
| Необходимость контроля гемостазиограммы | Требуется 1 раз в 2 дня | Не требуется |
| Способ введения | Подкожно, внутримышечно, внутривенно | Перорально |
| Кратность введения | 2-3 раза в сутки | 1 раз в сутки |
| Побочные эффекты | Кровотечения, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, остеопороз, аллергические реакции, индивидуальная непереносимость | Аллергические реакции, индивидуальная непереносимость |
| Стоимость препарата на курс лечения (в рублях) | 98-120 | 65-72 |
| Стоимость лечения в течение 7 койко-дней после операции (в рублях) | 4185,93 | 3758,23 |
Предложенный способ легко воспроизводим, не требуют больших материальных затрат и позволяет сократить количество послеоперационных осложнений, и прежде всего, снижается объем интраоперационной кровопотери и частота тромбогеморрагических осложнений.
| Таблица 2 | |||||
| Гемостаз у женщин до и после лапароскопической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m) | |||||
| Показатели | Контрольная группа, n=20 | До операции | 1-е сутки | 3-4-е сутки | 5-7-е сутки |
| АВР, с | 59,0±2,6 | 59,9±4,6 | 70,2±3,3 | 61,6±3,9 | 67,7±5,1 |
| 65,0±4,4 | 68,7±6,8 | 68,7±7,6 | 66,7±6,4 | ||
| АЧТВ, с | 40,6±1,3 | 34,8±4,7 | 48,1±4,2 | 46,4±5,9 | 49,6±4,9 |
| 40,6±3,1 | 44,1±3,5 | 41,6±3,4 | 46,2±3,1 | ||
| ТВ, с | 18,5±0,6 | 21,1±3,6 | 34,5±2,8 | 35,2±1,9 | 36,7±2,6 |
| 19,6±2,3 | 28,0±2,1 | 27,3±1,8 | 26,1±1,7 | ||
| ПО | 1,4±0,1 | 1,8±0,1 | 8,1±0,5′ | 3,7±0,6′ | 3,4±0,7′ |
| 1,4±0,1 | 3,3±0,4′ | 2,9±0,4′ | 1,8±0,3 | ||
| MHO | 1,6±0,2 | 1,9±0,2 | 9,8±0,7′ | 4,0±0,7′ | 3,7±0,8′ |
| 1,6±0,2 | 3,7±0,5′ | 3,1±0,5′ | 2,0±0,4 | ||
| ФГ, г/л | 2,5±0,2 | 3,2±0,3 | 3,3±0,2 | 3,4±0,6 | 3,8±0,3 |
| 3,0±0,4 | 3,9±0,3 | 3,6±0,5 | 2,4±0,3 | ||
| РФМК, мг/100 мл | 3,5±0,1 | 3,8±0,4 | 6,3±0,5′ | 4,9±0,7 | 4,8±0,6 |
| 3,6±0,3 | 4,6±0,4 | 4,5±0,6 | 3,1±0,2 | ||
| ПДФ, мг % | 0,55±0,02 | 0,56±0,03 | 0,79±0,04′ | 0,56±0,02 | 0,53±0,03 |
| 0,51±0,02 | 0,59±0,02 | 0,55±0,01 | 0,48±0,02 | ||
| AT III, % | 95,1±2,7 | 77,5±2,7* | 60,1±3,3′ | 63,7±4,3 | 78,0±4,4 |
| 80,4±3,6* | 72,1±3,9 | 77,1±5,4 | 73,1±4,7 | ||
| ИРП, % | 109,4±3,7 | 78,6±2,9* | 61,3±3,1′ | 64,1±3,9′ | 75,3±6,8 |
| 89,2±2,1*" | 75,6±4,2′ | 80,6±5,5 | 82,3±6,5 | ||
| Тромбоциты (×109/л) | 248,5±5,4 | 303,6±16,8* | 397,2±24,3′ | 388,5±21,8′ | 323,3±18,3 |
| 317,6±21,8* | 371,2±24,5 | 302,3±21,8 | 287,5±17,6 | ||
| 42,4±1,5* | 58,0±2,4′ | 46,3±2,8 | 36±1,6# | ||
| ЧМА (на 100 кл) | 7,7±0,7 | 9,8±0,6* | 15,1±0,6′ | 17,2±2,0′ | 14,6±1,2′ |
| 8,7±0,8 | 13,5±2,3′ | 12,8±1,3′ | 10,5±1,2 | ||
| ЧБА (на 100 кл.) | 1,0±0,1 | 2,5±0,2* | 4,2±0,3′ | 3,5±0,2′ | 2,5±0,4# |
| 1,4±0,3" | 2,6±0,4 | 2,1±0,2 | 1,2±0,1# | ||
| ЧА (на 100 кл.) | 8,7±0,8 | 12,3±0,8* | 19,3±0,9′ | 20,7±2,2′ | 17,1±1,6′ |
| 10,1±0,6" | 16,1±2,7′ | 14,9±1,5′ | 11,7±1,3 | ||
| Р3, % | 31,5±2,8 | 43,4±3,1* | 58,6±2,8′ | 56,7±2,4′ | 45,9±3,2 |
| 36,6±3,7 | 51,3±2,9′ | 45,4±2,8 | 42,3±2,6 | ||
| Примечание: первая строка - показатели группы сравнения (n=10), вторая строка - показатели основной группы (n=11); * - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами, " - с женщинами, не получавшими селмевит, ′ - с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции. |
|||||
| Обозначения здесь и в табл.3: АВР - активированное время рекальцификации, | |||||
| АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, | |||||
| ТВ - тромбиновое время, | |||||
| ФГ - фибриноген, | |||||
| AT III - антитромбин III, | |||||
| ИРП - индекс резерва плазминогена. |
| Таблица 3 | |||||
| Гемостаз у женщин до и после лапаротомической гистерэктомии на фоне приема селмевита и без него (М±m) | |||||
| Показатели | Контрольная группа, n=20 | До операции | 1 -е сутки | 3-4-е сутки | 5-7-е сутки |
| АВР, с | 59,0±2,6 | 61,7±2,3 | 65,7±2,9 | 86,1±3,8'# | 71,3±2,9'# |
| 60,0±3,9 | 69,6±3,5' | 68,7±4,1 | 71,3±3,2' | ||
| АЧТВ, с | 40,6±1,3 | 46,7±1,6* | 49,6±1,7' | 49,2±1,5 | 45,9±1,5' |
| 42,8±2,6 | 43,6±1,4 | 39,4±1,2 | 40,0±0,9 | ||
| ТВ, с | 18,5±0,6 | 26,5±1,2* | 26,1±1,3 | 27,4±1,4 | 27,1±1,0 |
| 23,3±1,8* | 25,3±1,2 | 23,8±1,1 | 26,5±1,8 | ||
| ПО | 1,4±0,1 | 1,7±0,1 | 2,1±0,2' | 2,4±0,2'# | 2,0±0,1 |
| 1,6±0,2 | 2,0±0,2' | 1,5±0,1 | 1,5±0,1 | ||
| MHO | 1,6±0,2 | 1,7±0,1 | 2,3±0,2' | 2,7±0,3'# | 2,2±0,2# |
| 1,8±0,2 | 2,2±0,3' | 1,6±0,1# | 1,5±0,1# | ||
| ФГ, г/л | 2,5±0,2 | 2,8±0,2* | 3,8±0,2' | 3,8±0,2' | 4,0±0,2' |
| 2,9±0,2 | 3,3±0,2' | 4,0±0,2 | 4,1±0,2 | ||
| РФМК, мг/100 мл | 3,5±0,1 | 4,1±0,2 | 4,7±0,3' | 5,6±0,5'# | 4,3±0,2 |
| 3,5±0,1 | 4,1±0,2 | 4,0±0,2# | 3,4±0,1 | ||
| ПДФ, мг % | 0,55±0,02 | 0,55±0,01 | 0,58±0,01 | 0,68±0,02' | 0,70±0,02'# |
| 0,54±0,01 | 0,61±0,01 | 0,58±0,01 | 0,53±0,01 | ||
| AT III, % | 95,1±2,7 | 86,7±3,7* | 72,8±2,1' | 71,8±3,0 | 76,7±1,7 |
| 94,0±1,0" | 73,4±3,5' | 77,7±4,3 | 89,1±2,7# | ||
| ИРП, % | 109,4±3,7 | 81,9±4,2* | 68,2±3,4' | 65,3±2,9' | 75,0±3,0 |
| 85,7±2,9 | 82,2±3,2' | 79,7±3,4 | 95,5±1,9# | ||
| Тромбоциты (×109/л) | 248,5±5,4 | 312,2±12,9 | 286,9±13,4' | 314,3±14,2# | 322,2±12,8# |
| 301,7±16,6 | 294,7±10,4 | 310,0±13,1 | 320,9±10,2 | ||
| ЧМА (на 100 кл.) | 7,7±0,7 | 12,0±1,4* | 11,8±1,0 | 13,9±1,2 | 17,7±1,3'# |
| 10,7±1,0*" | 8,7±0,7' | 11,9±1,0 | 10,0±0,7# | ||
| ЧБА (на 100 кл.) | 1,0±0,1 | 1,9±0,3* | 3,0±0,4' | 2,9±0,4' | 4,4±0,6'# |
| 1,2±0,2" | 1,3±0,2 | 1,2±0,2 | 1,1±0,2 | ||
| ЧА (на 100 кл.) | 8,7±0,8 | 14,2±1,5* | 14,8±1,2 | 16,8±1,4 | 22,0±1,6'# |
| 11,8±1,2" | 10,0±0,8' | 13,1±1,1# | 11,2±0,8 | ||
| P3, % | 31,5±2,8 | 35,2±3,1 | 53,8±2,9' | 4б,1±3,0' | 39,8±3,2# |
| 34,1±2,9 | 50,1±3,0' | 39,2±3,1 | 34,8±3,1 | ||
| Примечание: первая строка - показатели группы сравнения (n=76), вторая строка - показатели основной группы (n=60); * - достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами, " - с женщинами, не получавшими селмевит, ' - с показателями до операции, # - с первыми сутками после операции |
Способ профилактики осложнений у больных миомой матки при гистерэктомии, отличающийся тем, что больным проводят курс лечения препаратом селмевит в течение 14 дней до и 14 дней после операции, препарат назначают перорально по 1 таблетке в день.
