Способ прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может найти применение в прогнозировании гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами. В комплексе определяют клинико-функциональные критерии: морбидную отягощенность, возраст более 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний, снижение эхогенности печени при УЗИ; фибриноген крови менее 4,0 г/л, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) относительно нормы, снижение времени фибринолиза ниже нормы, повышение креатинина крови выше 85 мкмоль/л, уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа ниже 2,0, лептин крови выше 50 мг/мл, активность антитромбина III крови ниже нормы, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) выше нормы, уровень аспартатаминотрансферазы (ACT) выше нормы, С-реактивный белок выше нормы. Каждому критерию присваивают при его наличии значение «+1», а при отсутствии - «0» и при сумме критериев от «0 до 2» определяют низкую степень риска развития гастропатий, «от 3 до 5» - среднюю степень риска, а при значении суммы критериев «6 и выше» - высокую степень риска развития гастропатий. Выделение 3-х групп риска НПВП-гастропатии позволяет улучшить тактику ведения и лечения больных, принимающих НПВП, посредством рационального использования селективных ингибиторов ЦОГ-2, постоянной терапии ингибиторами протонной помпы, проведения ФГДС всем пациентам, имеющим факторы риска. 3 табл.

 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может найти применение в прогнозировании гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу препаратов, широко применяющихся в клинической практике. Их повсеместное использование обусловлено значительной распространенностью заболеваний, в лечении которых эти препараты обуславливают высокий противовоспалительный, анальгетический, антиагрегантный, жаропонижающий эффект. Но наряду с лечебными свойствами они оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку желудка, вызывая развитие геморрагии, эрозий, язв - гастропатий [1, 2, 3]. Гастропатия, вызываемая НПВП, признана одним из самых распространенных и серьезных осложнений терапии НПВП. Известно о ежегодном росте числа госпитализаций и смертей, связанных с приемом НПВП, возрастают экономические затраты на их лечение. Медико-социальная значимость этой проблемы довольно высока, ревматологи называют НПВП-гастропатию «второй ревматической болезнью». Больные, получавшие НПВП, гибнут от желудочно-кишечных кровотечений и перфораций язв в 2 раза чаще, чем пациенты, не принимавшие эти препараты. Устойчивая тенденция к росту смертности от желудочно-кишечных кровотечений во многом связана с ростом употребления НПВП во всем мире [1, 2].

Аналог: предотвратить развитие НПВП-гастропатии можно при своевременном ее прогнозировании. В ревматологической практике для прогноза развития НПВП-гастропатий описан способ суточного внутрижелудочного рН-мониторирования до приема НПВП (индометацина и диклофенака натрия) и после 72-часового приема НПВП у больных ревматоидным артритом (РА). При этом оценивают следующие показатели: кислотообразующую функцию желудка, ощелачивающую функцию желудка, среднесуточный рН, время закисления. В результате использования данного способа устанавливают общий прогноз развития НПВП-гастропатий: у 20% больных РА без НПВП-гастропатий на фоне терапии диклофенаком натрия и у 70% больных РА без НПВП-гастропатий на фоне терапии индометацином достоверно усиливается кислотообразующая функция желудка, а так как у них время закисления желудка более 360 минут/сут, эти больные могут быть отнесены к группе риска возникновения НПВП-гастропатий [5].

Недостатками указанного способа являются отсутствие индивидуализации прогноза НПВП-гастропатий, использование в качестве базовых прогностических показателей результатов только одного инструментального способа исследования без учета остальных не менее важных клинико-функциональных критериев, что снижает достоверность риска возникновения осложнений и степени их тяжести.

За ближайший аналог принят способ прогнозирования развития гастропатий, заключающийся в использовании острой фармакологической пробы с индометацином [4]. Сущность способа заключается в том, что в венозной крови больных, взятой утром натощак и через 3 часа после приема 75 мг индометацина внутрь «на голодный желудок», определяют ряд биохимических показателей, характеризующих состояние антиоксидантной системы (АОС) и активность перикисного окисления липидов (ПОЛ): содержание восстановленного глутатиона (ВГ) и окисленного глутатиона (ОГ), каталазную и пероксидазную активность, уровень диеновых конъюгатов высших ненасыщенных жирных кислот (ДК) и малонового диальдегида (МДА). Для оценки реакции больных на острую индометациновую пробу предложен интегральный показатель состояния ПОЛ и АОС, названный индексом устойчивости (ИУ):

ИУ=[ВГ·100]/[ОГ·(МДА+ДК)]

Индекс устойчивости представляет соотношение антиоксидантного потенциала глутатионового буфера (представленного в формуле показателем восстановленного глутатиона) и продуктов окисления. На основании изменения ИУ в результате острой фармакологической пробы с индометацином выделяют 2 группы больных принципиально разного типа реагирования: «уязвимые» - с высоким риском развития НПВП-гастропатии и «резистентные» - с низким риском ее развития. В группе «уязвимых» больных изначально определяется высокий ИУ (9 и более), а после пробы отмечается снижение его не менее чем в 4 раза. В группе «резистентных» больных изначально определяется низкий ИУ (менее 1), а после пробы он увеличивается незначительно (не более 3 раз).

Величина индекса устойчивости до проведения пробы у «уязвимых» больных превышает таковую у «резистентных», что свидетельствует о напряженности у них антиоксидантной системы, а соответственно, снижение индекса через 3 часа после введения индометацина отражает «срыв» компенсации антиоксидантной защиты. В группе «резистентных» больных ИУ относительно стабилен до и после пробы (незначительное увеличение после пробы), при этом снижение ОГ и СГ в сыворотке крови отражает механизмы адаптации к действию индометацина.

Недостатки приведенного выше способа прогнозирования заключаются в том, что он не учитывает данные биохимического, морфологического, инструментального обследования, наличие морбидной отягощенности и возраст пациента, не позволяет выделить степени риска развития НПВП-гастропатии и предусматривает наличие специального оборудования для оценки антиоксидантной системы организма. Это обуславливает неточность предложенного способа прогнозирования, трудности его широкого внедрения в алгоритмы диагностики и лечения, низкую социально-экономическую эффективность. Таким образом, ближайший аналог не обеспечивает достоверной информации при решении вопроса прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

ЗАДАЧИ ИЗОБРЕТЕНИЯ: повышение точности прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов; снижение риска развития гастропатий и уменьшение ее гастродуоденальных осложнений; уменьшение количества экстренных госпитализаций, связанных с приемом НПВП, и экономических затрат на лечение.

СУЩНОСТЬ ИЗОБРЕТЕНИЯ: для установления степени риска развития гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, выявляют у больного клинико-функциональные (прогностические) критерии: морбидную отягощенность, возраст более 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета, ревматоидного артрита и других); снижение эхогенности печени при УЗИ; фибриноген крови менее 4,0 г/л, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) относительно нормы, снижение времени фибринолиза ниже нормы, повышение креатинина крови выше 85 мкмоль/л, уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа ниже 2,0, лептин крови выше 50 мг/мл, активность антитромбина III крови ниже нормы, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) выше нормы, аспартатаминотрансфераза (ACT) выше нормы, С-реактивный белок (СРБ) выше нормы, каждому критерию присваивают при его наличии значение «+1», а при отсутствии - «0» и при сумме критериев от «0 до 2» определяют низкую степень риска развития гастропатий, «от 3 до 5» - среднюю степень риска, а при значении суммы критериев «6 и выше» - высокую степень риска развития гастропатий.

Техническим результатом способа является: выделение 3-х групп прогноза НПВП-гастропатии позволяет улучшить тактику ведения и лечения больных, принимающих НПВП. Больным, у которых прогнозируется средний и высокий риск развитии НПВП-гастропатии, показано рациональное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 с первых дней лечения НПВП, постоянная терапия ингибиторами протонной помпы, проведение эндоскопического исследования всем пациентам, имеющим факторы риска, через 1-3 месяца от начала приема НПВП. Способ при использовании позволяет добиться медико-социальной реабилитации больных, сократить материальные затраты на лечение на 30-35%; своевременная коррекция тактики лечения сокращает сроки достижения качественного образа жизни пролеченных больных.

Для определения прогностических критериев используют последовательную процедуру Вальда [6, 7], в основе которой лежат вероятностные методы сравнения частоты каждого из анализируемых показателей в исследуемых состояниях - развитие гастропатии после лечения НПВП и отсутствие гастропатии после лечения НПВП, при этом для последующего прогноза используют только те критерии, которые достоверно (р<0,05) отличаются в группах с исследуемым признаком. Каждому из вышеуказанных критериев присваивают прогностические коэффициенты: «+1» - при наличии признака, «0» - при отсутствии признака. Полученные данные упорядочивают в виде прогностической таблицы, которая служит непосредственным инструментом способа.

Проспективно были проанализированы 102 формализованные карты наблюдений больных остеоартрозом, принимавших нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП-гастропатия в анамнезе была у 10 пациентов, у 92 эта патология не развилась. Сопоставительному анализу были подвергнуты 36 признаков, включая морфо-функциональные показатели гастродуоденального комплекса (таблица 1).

Таблица 1.
Предикторы возникновения НПВП-гастропатии у больных
Критерии	Уровень значимости (р)
Пол (жен)	0,700
Возраст более 50 лет	0,045
Морбидная отягощенность (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия в анамнезе)	0,010
Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие)	0,035
Боль в эпигастрии	0,062
Изжога	0,065
Тошнота	0,080
Отрыжка	0,100
Наличие и степень хронического воспаления слизистой оболочки желудка	0,054
Активность гастрита	0,059
Наличие и выраженность атрофии слизистой оболочки желудка	0,100
Активность антитромбина III крови ниже 84,2%	0,045
Уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа (ИФА) менее 2,0	0,010
Протромбиновое время выше 15 с	0,150
Фибриноген крови ниже 4,0 г/л	0,033
Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) плазмы крови выше 4 мг %	0,041
Протромбиновый индекс ниже 80%	0,150
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) выше 45 с	0,035
Время фибринолиза менее 200 мин	0,047
Средний объем эритроцита (MCV) ниже 80 fl	0,120
Средний объем тромбоцита (MPV) ниже 9 fl	0,075
Отклонение объема эритроцита (RDW) выше 14,5fl	0,100
Отклонение объема тромбоцита (PDW) ниже 11,5 fl	0,150
Тромбокрит ниже 0,17%	0,086
Гематокрит ниже 35%	0,087
Глюкоза крови выше 5,5 ммоль/л	0,130
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) выше 44 ед./л	0,057
Аспартатаминотрансфераза (ACT) выше 24 ед./л	0,035
Холестерин крови выше 5,2 ммоль/л	0,059
Билирубин общий выше 20 мкмоль/л	0,094
Щелочная фосфатаза выше 150 ед./л	0,061
С-реактивный белок (СРБ) выше 5,0 мг/л	0,042
Ревмофактор выше 10 ед/л	0,126
Лептин крови выше 50 мг/л	0,043
Креатинин крови выше 85 мкмоль/л	0,048
Снижение эхогенности печени при УЗИ	0,039

Затем были выделены критерии, достоверно отличающиеся по частоте встречаемости в группе с НПВП-гастропатией и в группе без НПВП-гастропатии (величина доверительного интервала менее 0,05). Таких значимых критериев оказалось 14 (таблица 2).

Таблица 2.
Критерии прогнозирования НПВП-гастропатии
Прогностические критерии	Прогностический коэффициент (К)	Уровень значимости р<0,05
Морбидная отягощенность (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, НПВП-гастропатия в анамнезе).	+1	0,010
Возраст более 50 лет	+1	0,045
Сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, ревматоидный артрит и другие)	+1	0,035
Снижение эхогенности печени при УЗИ	+1	0,039
Фибриноген крови менее 4,0 г/л	+1	0,033
Увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) выше нормы	+1	0,035
Снижение времени фибринолиза ниже нормы	+1	0,047
Повышение креатинина крови более 85 мкмоль/л	+1	0,048
Уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа (ИФА) менее 2,0	+1	0,010
Лептин крови выше 50 мг/мл	+1	0,043
Активность антитромбина III крови ниже нормы	+1	0,045
Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) плазмы крови выше 4 мг %	+1	0,041
Аспартатаминотрансфераза (ACT) выше нормы	+1	0,035
С-реактивный белок (СРБ) выше нормы	+1	0,042

Способ осуществляют следующим образом: в комплексе определяют клинико-функциональные критерии: морбидную отягощенность, возраст более 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, сахарного диабета, ревматоидного артрита и других); снижение эхогенности печени при УЗИ; фибриноген крови менее 4,0 г/л, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) относительно нормы, снижение времени фибринолиза ниже нормы, повышение креатинина крови выше 85 мкмоль/л, уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа ниже 2,0, лептин крови выше 50 мг/мл, активность антитромбина III крови ниже нормы, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) выше нормы, аспартатаминотрансфераза (ACT) выше нормы, С-реактивный белок (СРБ) выше нормы, каждому признаку присваивают при его наличии значение «+1», а при отсутствии - «0» и при сумме критериев от «0 до 2» определяют низкую степень риска развития гастропатий, «от 3 до 5» - среднюю степень риска, а при значении суммы критериев «6 и выше» - высокую степень риска развития гастропатий.

Приводим примеры прогнозирования риска развития НПВП-гастропатий у больных.

Пример 1. Больная З., 76 лет (К=+1). Ф/к №11. Обратилась 12.11.05 г. с жалобами на боли в тазобедренных и коленных суставах, особенно ближе к вечеру, затруднение движений по утрам, слабость, тошноту, вздутие живота. Из анамнеза выяснено, что больная 5 лет страдает остеоартрозом с выраженным болевым синдромом, в связи с чем участковым терапевтом назначен диклофенак в суточной дозе 200 мг/сут. Обследована: общее состояние относительно удовлетворительное. Больная имеет морбидную отягощенность (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) в течение 7 лет) (К=+1), ряд сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь III стадии) (К=+1). При инструментальном исследовании: УЗИ - УЗ признаки диффузных изменений печени по типу жирового гепатоза, поджелудочной железы (печень повышенной эхогенности, мелкозернистой структуры, край закруглен (К=0)), ФГДС: Катаральный гастрит. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК (лДПК). Лабораторные исследования: общий анализ крови - эритр. 4,71 млн., лейк. 6,9 тыс., тромб. 189 тыс., гематокрит 40,1%, АЛТ 28,3 ЕД, ACT 20,3 ЕД (К=0), креатинин крови 80 мкмоль/л (К=0), мочевина 2,5 ммоль/л, СРБ 4,5 мг/л (К=0), фибриноген 3,8 г/л (К=+1), АЧТВ 48 с (К=+1), активность антитромбина III 86% (К=0), длительность фибринолиза 210 мин (К=0), РФМК 3,7 мг % (К=0), лептин 56,876 мг/л (К=+1), ИФА IgG H.Pylori 3,0 (К=0). В результате проведенного обследования, а также анализа представленных критериев и определения по таблице прогностических коэффициентов, сумма которых составила «+6», сделали вывод о высокой степени риска развития НПВП-гастропатии.

Спустя 2 недели больная вновь пришла на консультацию, но уже с жалобами на боли в эпигастрии, возникающие через 1,5-2 часа после еды, натощак, чувство тяжести в животе после приема пищи, вздутие живота. Сама связывает их с началом приема диклофенака. При ФГДС: Катаральный гастрит. Острая язва антрального отдела желудка. Рубцово-язвенная деформация лДПК; что свидетельствует о развитии НПВП-гастропатии. Диклофенак был отменен, назначено соответствующее противоязвенное лечение: омепразол 20 мг 2 раза в день с последующим переходом на квамател 20 мг 1 раз/сутки. Через 8 недель на контрольной ФГДС признаки зарубцевавшейся язвы. В связи с развитием НПВП-гастропатии на фоне приема диклофенака после рубцевания язвы произведена замена диклофенака на селективный ингибитор ЦОГ-2 целебрекс по 400 мг/сут. Больная продолжает наблюдаться амбулаторно.

Повторные исследования показали следующее: таблица 3.

Таблица 3.
Критерии	К
Морбидная отягощенность (язвенная болезнь ДПК в течение 7 лет)	+1
Возраст более 50 лет (76 лет)	+1
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии	+1
Снижение эхогенности печени при УЗИ	0
Фибриноген крови менее 4,0 г/л (3,8 г/л - норма)	+1
АЧТВ в пределах нормы (38 с)	0
Снижение времени фибринолиза ниже нормы (210 мин - норма)	0
Повышение креатинина крови более 85 мкмоль/л (80 мкмоль/л - норма)	0
ИФА IgG H.Pylori ниже 2,0 (3,0 - выше)	0
Лептин крови выше 50 мг/мл (46,95 мг/мл - норма)	0
Активность антитромбина III ниже нормы (86% - норма)	0
РФМК выше нормы (3,7 мг % - норма)	0
ACT выше нормы (20,3 ЕД - норма)	0
СРБ выше нормы (4,5 мг/л - норма)	0
Всего	+4

Данные таблицы 3 свидетельствуют о снижении степени риска развития НПВП-гастропатии (с высокой до средней - К с «+6» до «+4») у больной З. на фоне проведения эффективного противоязвенного лечения и замены диклофенака на селективный ингибитор ЦОГ-2 целебрекс по 400 мг/сут. За более чем 2-х-летний срок наблюдения признаков рецидива НПВП-гастропатии не было. Регулярно проводится ЭФГДС.

Пример 2. Больной П., 42 года (К=0). Ф/к 34. 10.05.04 обратился с жалобами на боли в ногах, усиливающиеся к вечеру, хруст в коленных суставах при ходьбе, физической нагрузке. Был диагностирован остеоартроз коленных суставов. С учетом этого больному при обострении артралгий назначен диклофенак 200 мг/сут. Обследован: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной имеет морбидную отягощенность (НПВП-гастропатия в анамнезе на фоне приема индометацина 2 года назад) (К=+1), ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, компенсированный) (К=+1). При инструментальном исследовании: УЗИ - УЗ признаки диффузных изменений печени по типу жирового гепатоза, поджелудочной железы (печень повышенной эхогенности, мелкозернистой структуры, край закруглен (К=0)), ФГДС: Недостаточность кардии. Катаральный антрум-гастрит. Лабораторные исследования: общий анализ крови - эритр. 4,2 млн., лейк. 7,9 тыс., тромб. 250 тыс., гематокрит 45,1%, АЛТ 38 БД, ACT 20 БД (К=0), креатинин крови 85 мкмоль/л (К=0), мочевина 4,5 ммоль/л, СРБ 4 мг/л (К=0), фибриноген 3,5 г/л (К=+1), АЧТВ 47 с (К=+1), активность антитромбина III 85% (К=0), длительность фибринолиза 208 мин (К=0), РФМК 3,6 мг % (К=0), лептин 57,5 мг/л (К=+1), ИФА IgG H.Pylori 3,0 (К=0). В результате проведенного обследования, а также анализа представленных критериев и определения по таблице прогностических коэффициентов, сумма которых составила «+5», сделали вывод о средней степени риска развития НПВП-гастропатии.

Спустя месяц больной обратился вновь, но уже с жалобами на изжогу, отрыжку кислым, ощущение жжения за грудиной после приема пищи, чувство тяжести в верхней половине живота после приема пищи. Отмечает связь изменений своего состояния с началом приема диклофенака. При ФГДС: Эрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Катаральный антрум-гастрит; что свидетельствует о развитии НПВП-гастропатии. Было назначено соответствующее лечение: диклофенак отменен до купирования симптомов эрозивного рефлюкс-эзофагита, назначен нексиум 40 мг 1 раз в сутки. Через 3 недели на контрольной ФГДС пищевод без признаков воспаления. Для предупреждения рецидива рефлюкс-эзофагита продолжена терапия нексиумом в половинной дозе в течение 2 недель, для симптоматического лечения артралгий назначен селективный ингибитор ЦОГ-2 целебрекс по 400 мг/сут. Больной продолжает наблюдаться амбулаторно. На фоне проводимого лечения (нексиумом и целебрексом) у больного П. риск повторного развития НПВП-гастропатии уменьшился со средней степени до низкой (К снизился с «+5» до «+2»). В течение 1 года наблюдения у больного не было признаков рецидива НПВП-гастропатии. Регулярно проводится ЭФГДС.

Пример 3. Больная X., 65 лет (К=+1). Ф/к 34. 28.10.06 обратилась с жалобами на боли в правой кисти, в области пясти и запястья, а также в правом плечевом суставе, усиливающиеся на работе к концу трудового дня (работает преподавателем химии в школе), незначительную скованность в правой кисти, исчезающую после разрабатывания. Был диагностирован остеоартроз I запястно-пястного сустава правой кисти, правого плечевого сустава. С учетом этого больной при обострении артралгий назначен диклофенак 150 мг/сут. Обследована: общее состояние относительно удовлетворительное. Больная не имеет морбидной отягощенности (К=0), сопутствующих заболеваний (К=0). При инструментальном исследовании: УЗИ - УЗ признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (печень средней эхогенности, мелкозернистой структуры, край острый (К=0)), ФГДС:

Недостаточность кардии. Катаральный антрум-гастрит. Лабораторные исследования: общий анализ крови - эритр. 4,0 млн., лейк. 7,0 тыс., тромб. 170 тыс., гематокрит 38,7%, АЛТ 35 ЕД, ACT 20 ЕД (К=0), креатинин крови 80 мкмоль/л (К=0), мочевина 2,7 ммоль/л, СРБ 3 мг/л (К=0), фибриноген 4,5 г/л (К=0), АЧТВ 36 с (К=0), активность антитромбина III 85% (К=0), длительность фибринолиза 208 мин (К=0), РФМК 3,6 мг % (К=0), лептин 53,9 мг/л (К=+1), ИФА IgG H.Pylori 1,7 (К=+1). В результате проведенного обследования, а также анализа представленных критериев и определения по таблице прогностических коэффициентов, сумма которых составила «+3», сделали вывод о средней степени риска развития НПВП-гастропатии.

Спустя 2 недели при повторном обращении у больной жалобы на чувство тяжести, дискомфорт в верхней половине живота после приема пищи, тупые периодические боли в подложечной области через 1,5-2 часа после приема пищи. Отмечает связь изменений своего состояния с началом приема диклофенака. При ФГДС: Недостаточность кардии. Единичные (полные) эрозии антрального отдела желудка; что свидетельствует о развитии НПВП-гастропатии. Было назначено соответствующее лечение: диклофенак отменен до купирования симптомов эрозивного антрум-гастрита, назначен нексиум 40 мг 1 раз в сутки. Через 3 недели на контрольной ФГДС антральный отдел без признаков воспаления. Для симптоматического лечения артралгий назначен селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам по 15 мг/сут. Больная продолжает наблюдаться амбулаторно. На фоне проводимого лечения (нексиумом и мелоксикамом) у больной X. риск повторного развития НПВП-гастропатии перешел из средней степени в низкую (К снизился с «+3» до «+2»). В течение 1 года наблюдения признаков рецидива НПВП-гастропатии не было. Регулярно проводится ФГДС.

Пример 4. Больной Р., 47 лет (К=0). Ф/к 75. 03.01.05 обратился с жалобами на боли в ногах, усиливающиеся к вечеру, хруст в коленных суставах при ходьбе, физической нагрузке. Был диагностирован остеоартроз коленных суставов. С учетом этого больному при обострении артралгий назначен диклофенак 200 мг/сут. Обследован: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной имеет морбидную отягощенность (НПВП-гастропатия в анамнезе на фоне приема ибупрофена 2 года назад) (К=+1), без сопутствующей патологии (К=0). При инструментальном исследовании: УЗИ - УЗ признаки нормальной структуры печени, поджелудочной железы (К=0), ФГДС: Катаральный гастрит. Лабораторные исследования: общий анализ крови - эритр. 4,5 млн., лейк. 6,4 тыс., тромб. 240 тыс., гематокрит 45,1%, АЛТ 38 ЕД, ACT 23 ЕД (К=0), креатинин крови 85 мкмоль/л (К=0), мочевина 6,5 ммоль/л, СРБ 3 мг/л (К=0), фибриноген 4,2 г/л (К=0), АЧТВ 39 с (К=0), активность антитромбина III 85% (К=0), длительность фибринолиза 207 мин (К=0), РФМК 3,7 мг % (К=0), лептин 52,5 мг/л (К=+1), ИФА IgG H.Pylori 3,0 (К=0). В результате проведенного обследования, а также анализа представленных критериев и определения по таблице прогностических коэффициентов, сумма которых составила «+2», сделали вывод о низкой степени риска развития НПВП-гастропатии.

Спустя месяц при повторном обращении жалоб, свидетельствующих в пользу развития НПВП-гастропатии, больной не предъявляет, назначенное лечение переносит хорошо. При ФГДС: Катаральный гастрит. Наблюдение продолжено амбулаторно. В течение 1 года наблюдения у больного не было признаков НПВП-гастропатии. Регулярно проводится ФГДС.

Пример 5. Больной Д., 45 лет (К=0). Ф/к 74. 13.02.06 обратился с жалобами на боли, хруст в коленных суставах при ходьбе, физической нагрузке. Был диагностирован остеоартроз коленных суставов. С учетом этого больному при обострении артралгий назначен диклофенак 200 мг/сут. Обследован: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной не имеет морбидной отягощенности (К=0), сопутствующей патологии (К=0). При инструментальном исследовании: УЗИ - УЗ признаки нормальной структуры печени, поджелудочной железы (К=0), ФГДС: Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без эзофагита. Лабораторные исследования: общий анализ крови - эритр. 5,0 млн., лейк. 6,4 тыс., тромб. 180 тыс., гематокрит 46,1%, АЛТ 37 ЕД, ACT 22 ЕД (К=0), креатинин крови 84 мкмоль/л (К=0), мочевина 6,5 ммоль/л, СРБ 3 мг/л (К=0), фибриноген 4,1 г/л (К=0), АЧТВ 36 с (К=0), активность антитромбина III 87% (К=0), длительность фибринолиза 205 мин (К=0), РФМК 3,7 мг % (К=0), лептин 47,5 мг/л (К=0), ИФА IgG H.Pylori 3,0 (К=0). В результате проведенного обследования, а также анализа представленных критериев и определения по таблице прогностических коэффициентов, сумма которых составила «0», сделали вывод о низкой степени риска развития НПВП-гастропатии.

Спустя месяц при повторном обращении жалоб, свидетельствующих в пользу развития НПВП-гастропатии, больной не предъявляет, назначенное лечение переносит хорошо. При ФГДС: Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы без эзофагита. Наблюдение продолжено амбулаторно. В течение 1 года наблюдения у больного не было признаков НПВП-гастропатии. Регулярно проводится ФГДС.

Апробация данного способа проведена на 76 больных, правильность прогноза доказана у 64 (84,2%) в течение 2,5-3 лет, что доказывает высокую точность способа прогнозирования и возможность применения его в клинической практике.

Литература

1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). - М.: «Анко», 2000.

2. Насонова В.А., Каратеев А.Е. Распространенность, структура и факторы риска гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - № 5, 2000.

3. Чичасова Н.В. Возможности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2 у больных с заболеваниями суставов. / Н.В.Чичасова, Г.Р.Имаметдинова, Е.Л.Насонов // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. - С.37-40.

4. Зиганшина Л.Е. Новые подходы к прогнозу риска развития гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными препаратами / Зиганшина Л.Е., Султанова А.Ф., Хазиахметова В.Н. и др. // Эксп. клиническая фармакология. - 2002. - № 2. - С.49-52.

5. Алексеева А.В. Подходы к прогнозированию возникновения гастропатий, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами / А.В.Алексеева, Муравьев Ю.В. // Терапевтический архив. - 2000. - № 5. С.25-28.

6. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. - Л.: Медицина, 1990. - 176 с.

7. Двойрин В.В. Методика контролируемых клинических испытаний. - М.: Медицина, 1985. - 142 с.

Способ прогнозирования гастропатий, индуцированных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, включающий исследование биохимических показателей, отличающийся тем, что в комплексе определяют клинико-функциональные критерии: морбидную отягощенность, возраст более 50 лет, наличие сопутствующих заболеваний, снижение эхогенности печени при УЗИ; фибриноген крови менее 4,0 г/л, увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) относительно нормы, снижение времени фибринолиза ниже нормы, повышение креатинина крови выше 85 мкмоль/л, уровень антител (IgG) к Helicobacter pylori по данным иммуноферментного анализа ниже 2,0, лептин крови выше 50 мг/мл, активность антитромбина III крови ниже нормы, уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) выше нормы, уровень аспартатаминотрансферазы (ACT) выше нормы, С-реактивный белок выше нормы, каждому критерию присваивают при его наличии значение «+1», а при отсутствии - «0», и при сумме критериев от «0 до 2» определяют низкую степень риска развития гастропатий, «от 3 до 5» - среднюю степень риска, а при значении суммы критериев «6 и выше» - высокую степень риска развития гастропатий.