Способ лечения пациентов с атрофией альвеолярной части или отростка челюстей при остеопеническом синдроме
Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано для лечения пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при остеопеническом синдроме. Для этого у пациентов с гиперфункцией или гипофункцией щитовидной железы проводят предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости. Затем проводят предоперационную терапию. При гиперфункции щитовидной железы назначают препарат антирезорбтивного действия, например миакальцик, и активный метаболит витамина D, например альфакальцидол, в течение трех месяцев. При гипофункции - повышающий костеобразование препарат, например остеогенон, и активный метаболит витамина D в течение трех месяцев. После проведения операции также проводят терапию. В первой фазе репаративной регенерации всем пациентам назначают препарат антирезорбтивного действия в течение 18 дней. Во второй фазе репаративной регенерации назначают повышающий костеобразование препарат. На нижней челюсти в течение 3-х месяцев, на верхней - в течение шести месяцев. Изобретение позволяет улучшить результаты остеопластической операции за счет стабилизации костного обмена и повышения качества кости в зоне оперативного вмешательства. 6 з.п. ф-лы, 13 табл., 7 ил.
Изобретение относится к стоматологии и может быть использовано при хирургическом лечении пациентов с атрофией альвеолярной части или отростка челюстей при гиперфункции и гипофункции щитовидной железы (с остопеническим синдромом).
Повышение объема и прочности альвеолярной кости, после реконструктивных остеопластических операциях, является одной из сложных задач дентальной импланталогии. Отрицательные результаты лечения не всегда можно объяснить неадекватной техникой хирургического вмешательства. Нельзя недооценивать общее состояние организма, факторы риска, приводящие к развитию системного остеопороза (ОП).
При обследовании 431 больного с частичным отсутствии зубов Oikarinen К. et al. (1995) выявлено, что установка винтовых имплантатов при минимальном количестве кости была возможна только в 50%, при полном отсутствии зубов - в 61% случаев. По данным Кайдейкина Н.В. (2000) из 784 жителей Чувашии в возрасте от 45-95 лет атрофия беззубых челюстей служила противопоказанием к имплантации в 55% случаев.
В то же время выживаемость имплантатов, установленных в кость после реконструктивных остеопластических операций, по данным ряда авторов составляет от 36 до 61% (Graziani F., Donos N. et al. 2004), (Wallace S.S., Froum S.J. 2003).
При ОП происходит замедленное заживление послеоперационных костных ран, в некоторых эпизодах с отторжением биокомпозиционного материала (Никитин А.А., Лапшин В.П., Титова Н.В. Лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе. // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004. - С.206-210. //; Никитин А.А., Тишенина Р.С., Титова Н.В., Диагностика и лечение кистозных образований челюстей при остеопорозе // Пособие для врачей. - М. - 2005. - С.20 //; Никитин А.А., Титова Н.В. Остеопороз и кистозные образования челюстей // Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». - М. - 2005. - С.197//). Предполагается, что это связано с грубыми метаболическими и микроциркуляторными изменениями в зоне хирургического вмешательства.
Известно, что заболевания пародонта носят комплексный и длительный характер и наряду с местным лечением (хирургическим и ортопедическим) следует назначать остеопротекторные препараты для нормализации метаболических процессов в тканях пародонта (Поворознюк В.В., Мазур И.П. Костная система и заболевания пародонта. - К. - 2004. - 446 с.).
Однако назначение упомянутых препаратов основано не на патогенезе дисбаланса костного ремоделирования (преобладание или замедление фазы резорбции, костеобразования). Авторы считают, что в период наличия хронического воспалительного процесса (микроорганизмы, выделяя продукты жизнедеятельности, вызывают активацию фазы резорбции) следует назначать препараты антирезорбтивного действия в течение 3-6 месяцев. На втором этапе после снятия явлений хронического воспалительного процесса следует назначать препараты, стимулирующие костеобразование (препараты фтора, остеохин, которые стимулируют формирование новой костной ткани вследствие активации процесса дифференцировки остеобластов). Продолжительность данной терапии составляет от 6 месяцев до 1 года. Затем для нормализации минерализации вновь сформированной костной ткани дополнительно назначают препараты кальция с активным метаболитом витамина D.
Ограничение известного лечения состоит в том, что оно не является патогенетическим. Так, не выявлена причина, вызвавшая общие системные метаболические процессы. Например, при гипотиреозе териоидные гормоны напрямую (на мембранах остеобластах отмечаются рецепторы к тиреоидным гормонам) или опосредованно через кальцирегулирующие гормоны регулируют активность остеобластов, снижая темп костеобразования. Следовательно, для стабилизации костного обмена в альвеолярной кости данным пациентам не следует назначать препараты антиреозорбтивного действия, так как в этом случае они не эффективны и могут способствовать большей степени атрофии альвеолярной кости.
Известная терапия не основана на оценке секреции основных кальцирегулирующих гормонов: паратиреоидного (ПТГ), кальцитонина (КАТ), кальцитриола, работающих по принципу обратной связи. Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) стимулируют активность почечных гидроксилаз, способствующих метаболизму витамина D в гормон витамина D - кальцитриола, недостаток которого приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза. ПТГ является сильным активатором остеокластогенеза, и, не влияя на его секреции, невозможно добиться оптимизации репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства, а следовательно, нельзя создать адекватный объем и достаточность прочности кости в послеоперационном периоде.
Назначение препаратов антирезорбтивного действия неизбежно способствует снижению кальция в крови, поэтому препараты кальция необходимо назначать сразу, а не через год. Гипокальцимия вызывает развитие вторичного гиперпаратиреоза, что способствует активации фазы резорбции и, следовательно, вызывает дальнейшую атрофию альвеолярной кости в предоперационном периоде, а в после операционном периоде развитие ранних и поздних осложнений в виде расхождения швов, подвижности аутоблока или его рассасывания.
Таким образом, известный способ лечения, имеющий большие сроки, не может привести к желательным результатам, особенно у пациентов репродуктивного возраста с нарушениями функций ЩЖ.
Наиболее близким является способ лечения пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при остеопеническом синдроме, включающий предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости, предоперационную терапию, проведение операции и послеоперационную терапию (Салиева Г.Т. Остеопороз в дентальной имплантологии: экспериментальное моделирование и клиническая диагностика. Дис. д.м.н. Казанский государственный мед. университет. - 2004.).
В этом способе проводят операцию дентальной имплантации (ДИ), перед проведением ДИ исследуют минеральную плотность кости (МПК), показатели щелочной фосфатазы и Са крови, оксипродина в моче содержания. Коррекцию дисбаланса ремоделирования в предоперационной терапии проводят с помощью гормонозамещающей терапии и препаратами Са. Делается вывод, что при ОП на фоне дефицита эстрогенов мототерапия препаратами Са не дает полной коррекции обменных процессов. Послеоперационная терапия в известном способе осуществляется только гормонозаменяющей терапией (у пациенток в менопаузе) совместно с препаратами Са.
Преимущество известного способа перед другими - осуществление клинического обследования пациенток с достаточным объемом альвеолярной части (отростка) челюстей при ОП. Это способствует проведению тщательного отбора (сужает показания к данному виду лечения) на хирургическое вмешательство, что увеличивает на 10% успех дентальной имплантации.
Ограничения известного лечения состоят в том, что его нельзя использовать для пациентов со значительной атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей (т.е. при недостаточном объеме альвеолярной кости для проведения ДИ) у пациенток в репродуктивном возрасте, а также у мужчин. По известной предоперационной диагностике нельзя достоверно судить о состоянии фазы резорбции и костеобразования, а следовательно, трудно влиять на фазы ремоделирования фармакологическими препаратами различного действия.
Монотерапия препаратами кальция способствует напряжению секреции С-клетками ЩЖ кальцитонина, что усугубляет дисбаланс ремоделирования. Данная терапия несостоятельна у пациентов репродуктивного возраста с нарушением тироидного статуса ЩЖ, так как не носит патогенетического характера.
Решаемая изобретением задача - расширение функциональных возможностей и качества лечения.
Технический результат, который может быть получен при осуществлении изобретения, - увеличение выживаемости имплантантов, установленных после реконструктивных остеопластических операций; повышение количества оперируемых пациентов, особенно репродуктивного возраста, при создании адекватного объема и прочности альвеолярной части челюстей; ускорение проведения курса лечения.
Для решения поставленной задачи с достижением указанного технического результата в известном способе лечения пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при остеопеническом синдроме, включающем предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости, предоперационную терапию, проведение операции и послеоперационную терапию, согласно изобретению проводят реконструктивную остопластическую операцию, предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости проводят у пациентов с гиперфункцией и гипофункцией патологии щитовидной железы (остеопенический синдром), для коррекции дисбаланса ремоделирования в предоперационной терапии при гиперфункции щитовидной железы назначают препараты антирезорбтивного действия и активный метаболит витамина D в течение трех месяцев, а при гипофункции щитовидной железы - повышающие костеобразование препараты и активный метаболит витамина D в течение трех месяцев, при проведении послеоперационной терапии в первой фазе репаративной регенерации, протекающей в течение 18 дней, всем пациентам назначают препараты антирезорбтивного действия, а затем во второй фазе репаративной регенерации, протекающей на нижней челюсти три месяца, а на верхней челюсти - шесть месяцев, назначают повышающие костеобразование препараты на весь период остеогенеза.
Возможны дополнительные варианты осуществления способа, в которых:
- при предоперационной диагностике дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости для выявления пациентов с гипер- и гипофункцией патологии щитовидной железы определяют тироидный статус по концентрации в крови тироксина (Т4) свободного и тиреотропного гормона (ТТГ), степень костного метаболизма, выявляемую по содержанию в крови кальцирегулирующих гормонов паратериодного (ПТГ), кальцитонина (КАТ), провоспалительных паракринных факторов - фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкина ИЛ1, ИЛ6, маркера костеобразования остеокальцина и паракринного фактора ИЛ2, и гистоморфометрии биоптатов альвеолярной кости;
- в предоперационной терапии при гиперфункции щитовидной железы пациентов в качестве антирезорбтивных препаратов назначают эндоназальный спрей миакальцик по одной биодозе 200 ME в сутки, диету, богатую кальцием;
- активный метаболит витамина D - альфакальцидол назначают по 1 таблетке 0,25 мкг в сутки;
- при проведении послеоперационной терапии в первой фазе репаративной регенерации в качестве препаратов антирезорбтивного действия назначают эндоназальный спрей миакальцик по одной биодозе 200 ME в сутки, альфакальцидол 0,25 мкг в день и местно на область раны аппликации 2% раствором ксидифона по 7 минут 3 раза в день;
- в качестве повышающих костеобразование препаратов назначают остеогенон 830 мг по 3 таблетки 2 раза в день, диету, богатую кальцием;
- в предоперационной или послеоперационной терапии дополнительно назначают кальцимин по 0,25 мкг в сутки при содержании в крови общего Са менее 2,5 моль/л или ионизированного Са менее 1,1 моль/л.
Указанные преимущества, а также особенности изобретения, поясняются лучшим вариантом его выполнения со ссылками на прилагаемые чертежи.
Фиг.1 изображает гистологический препарат альвеолярной кости с гиперфункцией ЩЖ. Увеличение 16,4 окраска: гематоксилин - эозин.
Фиг.2 - гистологический препарат альвеолярной кости с гиперфункцией ЩЖ. Увеличение 16,4 окраска: гематоксилин - эозин.
Фиг.3 - ортопантомограмма пациентки И., 49 лет, до операции синус-лифтинга слева, высота альвеолярного отростка 3 мм.
Фиг.4 - ортопантомограмма пациентки И., 49 лет, 6 месяцев после операции синус-лифтинга слева, без изменения высоты альвеолярного отростка. На нижней челюсти в подбородочном отделе прослеживаются очаги деструкции кости, где были взяты аутоблоки.
Фиг.5 - изображение ротовой полости через 6 месяцев после реконструктивной остопластической операции.
Фиг.6 - то же, что фиг 5, после удаления фиксирующих винтов.
Фиг.7 - то же, что фиг.6, с установленными имплантантами.
Предлагается способ лечения больных с атрофией альвеолярной кости при остеопеническом синдроме. Основу метода составляет коррекция дисбаланса ремоделирования, возникающая при патологии щитовидной железы. У пациентов с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей для повышения качества кости в зоне оперативного вмешательстве (перед и после реконструктивных остеопластических операциях) назначали препараты различных фармакологических групп, используемых для лечения ОП, направленные на различные фазы ремоделирования в зависимости от состояния костного обмена. Установлены наилучшие препараты, позволяющие ускорить курс лечения.
60 пациентов репродуктивного возрасти (30-50 лет) с патологией ЩЖ в зависимости от тироидного статуса были разделены на две группы:
1) 30 человек с гиперфункцией ЩЖ;
2) 30 больных с гипофункцией ЩЖ.
Тироидный статус оценивают по содержанию в сыворотке крови гормонов Т4 свободного и ТТГ (по стандартным методикам). При гиперфункции ЩЖ в крови концентрация Т4 свободного выше нормы, а уровень ТТГ ниже контрольных значений. При гипофункции ЩЖ в крови концентрация Т4 свободного ниже нормы, а уровень ТТГ выше.
Для диагностики системных метаболических остеопатий у всех больных проводили двуэнергетическую рентгенологическую абсорбциометрию (DEXA) на денситометре Discovery W фирмы HOLOGIC в области поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 и шейки бедра. С 1994 г. по рекомендации ВОЗ диагностика ОП проводится только по результатам двухэнергетической рентгенологической остеоденситометрии (DEXA), считающейся «золотым стандартом» минеральной костной плотности, а Т-критерий основополагающим для оценки выраженности МПК: величина SD от -1 до -2,5 трактуется как остеопения; при отклонении SD более -2,5 рассматривается как остеопороз.
Для оценки состояния обмена кости и выбора адекватной терапии определяли содержание следующих веществ в сыворотке крови пациентов утром натощак:
- Двух кальций регулирующих гормонов: паратиреоидного гормона (ПТГ) пг/мл, кальцитонина (КАТ) нг/мл.
- Маркера костного метаболизма: Остеокальцина нг/мл неколлагенового белка, связывающего Са с образованным гидроксиаппатитом.
- Паракринных факторов: провоспалительных интерлейкинов (ИЛ), активирующих остеокластную активность (ОК) ИЛ 1 пг/мл, ИЛ 6 пг/мл, фактора некроза опухоли (ФНО-α) пг/мл.
- стимулирующих активности остеобластов (ОБ) ИЛ 2 Ед/мл.
Перед дентальной реконструктивной остеопластической операцией с помощью специальной костной ловушки, фиксированной между наконечником слюноотсоса, проводят забор костной ткани для гистоморфометрического исследования.
Для количественной оценки изменения тканевых сред в исследовании применяли полуавтоматическую компьютерную систему из цифровой фотокамеры DCM-300 и оптического микроскопа Karl Zeiss ena (Германия) с высоким разрешением (3,0 млн пикселей), что позволяет вместе с выбором необходимого увеличения микроскопа воспроизводить и изучать любые детали объектов, а также рассчитывать морфологические параметры костного обмена. Непосредственные измерения проводили с помощью специальной программы после выделения курсором мыши поверхности остеоида, трабекул и участков резорбции. Длина линий каждого из очерченных образований во всех исследуемых полях поступала в компьютер. Это в результате предварительной калибровки позволяет получить значения исследуемых параметров в единицах СИ. Программные приложения позволяют измерить каждый показатель и определить объем костной ткани, объем остеоида и общий объем трабекул, а также площадь резорбируемой поверхности, среднюю ширину одной трабекулы.
Под объемом костной ткани понимают количество (в процентном отношении) костной ткани, содержащейся между двумя субкортикальными слоями. Сюда относятся остеоид и минеральная кость.
Общий объем остеоида - часть (в процентном отношении) губчатой костной ткани, которая не подверглась кальцификации и служит маркером костеобразования.
Общий объем трабекул в мкм3 выражают в процентном отношении, объем, занимаемый костными трабекулами, - по отношению к общему объему биоптата. Данный параметр необходим для определения количества утраченной костной ткани.
Общая резорбируемая поверхность - общая площадь поверхности трабекулы губчатого вещества кости, содержащая эрозионные лакуны как с остеокластами, так и без них (с завершенной или продолжающейся резорбцией), но не заполненная остеобластами, выражается в мкм2 и является маркером костной резорбции.
Средняя ширина одной трабекулы выражается в мкм, вычисляется средняя величина нескольких измерений расстояния между стенками одной трабекулы.
Пациенты с патологией щитовидной железы составляют 78% от общего числа больных с атрофией альвеолярной кости в области дефектов зубных рядов. На обследовании и лечении находилось 30 человек репродуктивного возраста (от 35 до 50 лет), имеющие в анамнезе: диффузно токсический зоб, функционально активные узлы не более 10 мм в диаметре с хроническим тиреоидитом, а также принимающие заместительную гормональную терапию аналогом тиреоидных препаратов по 150-200 мкг после субтотальной тиреоидэктомии.
При исследовании тироидной функции ЩЖ отмечалось повышение Т4 свободного и снижение ТТГ это состояние расценивали как гипертиретоксикоз.
Изучение стоматологического статуса выявило атрофию альвеолярной части челюстей (отростка) как по ширине менее 5 мм, так и по высоте менее 8 мм, что недостаточно для проведения операции дентальной имплантации (ДИ).
При денситометрическом исследовании впервые у данных больных диагностирован ОП в области тел позвоночника на уровне L1-L4, Ttotal критерий был снижен до - 3,0±0,4, что составляло 69% пиковой костной массы. В области шейки бедра МПК соответствовала остеопении, Т-критерий исчислялся - 2,2±0,4, что характерно для 77% снижения от пиковых значений.
Длительный избыток в организме тиреоидных гормонов снижает активность кальцирегулирующих гормонов. У всех пациентов при исследовании обмена кости отмечалось достоверное снижение синтеза С-клетками щитовидной железы гипокальцемического пептида КАТ на 46%, что приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, с усиленной секрецией ПТГ0, на 73% превышающий норму. Гиперпродукция ПТГ более чем в 3 раза стимулировала накопление ФНО-α и ИЛ6, в 4 раза увеличивалась концентрация ИЛ1. При этом практически в 1,8 раз снизилось количество маркера костеобразования остеокальцина относительно нормы. Данные показатели свидетельствуют о высокой скорости метаболического обмена с отрицательным костным балансом и преобладанием фазы резорбции над костеобразованием. Показатели костного метаболизма больных репродуктивного возраста с гиперфункцией щитовидной железы приведены в таблице 1.
| Таблица 1 | |||
| Показатели крови | Контроль n=10 | Гипертиреоз n=30 | P |
| ПТГ (пг/мл) | 53±1,4 | 91,8±6,9 | p<0,001 |
| КАТ (нг/мл) | 3,0±0,4 | 1,60±0,3 | p<0,01 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 26,3±7,31 | p<0,05 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 20,5±0,6 | p<0,01 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 220±12,0 | 170±30,0 | p>0,1 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 5,9±0,71 | 19,4±0,73 | p<0,001 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13±1,3 | 7,4±0,63 | p<0,001 |
| где n - количество пациентов, а р - коэффициент достоверности. |
Результаты гистоморфометрического изучения биоптатов альвеолярной кости челюстей больных репродуктивного возраста с гиперфункцией щитовидной железы приведены в таблице 2.
| Таблица 2 | |||
| Исследуемые показатели | Контроль n=10 | Гипертиреоз n=15 | P |
| Общий объем костной ткани (%) | 24,0±0,8 | 6,2±0,8 | p<0,001 |
| Общий объем остеоида (%) | 1,4±0,07 | 0,3±0,03 | p<0,001 |
| Общий объем трабекул (%) | 1,0±0,04 | 0,2±0,01 | p<0,001 |
| Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) | 0,1±0,06 | 0,52±0,08 | p<0,05 |
| Средняя ширина одной трабекулы (мкм) | 0,8±0,02 | 0,25±0,01 | p<0.001 |
При биопсии (фиг.1) прослеживаются истонченные трабекулы и замещение костного мозга жировой тканью. Определяется истончение костных трабекул, которые теряют петлистое строение. Оставшиеся костные структуры беспорядочно разбросаны, часть из них имеет неровные зазубренные контуры. Также отмечается (фиг.2) наличие феномена «свободных трабекул» (небольшие фрагменты костной ткани, утратившие связь с соседними). Объем костной ткани в сравнении с группой контроля уменьшился на 74%, общий объем трабекул на 79%, а общая резорбируемая поверхность увеличилась в 5 раз (таблица 2; фиг.1, 2).
Гистологическая картина иллюстрирует преобладание фазы резорбции, при которой разрушение кости превалирует над образованием, что приводит к нарушению архитектоники костной ткани и к снижению ее прочности в зоне оперативного вмешательства.
При наличии гиперфункции щитовидной железы коррекцию тироидного статуса проводили совместно с эндокринологом.
В комплекс предоперационной терапии для коррекции дисбаланса ремоделирования перед проведением реконструктивной остопластической операции включали лекарственные препараты, обладающие антирезорбтивным действием - эндоназальный спрей миакальцик (синтетический кальцитонин лосося, фирмы Новартис, Швейцария) по 200 ME в одной биодозе в сутки, так как по показателям обмена кости в крови при тиреотоксикозе у пациентов репродуктивного возраста отмечается в два раза р<0,01 снижение активности КАТ. Препарат быстро всасывается через слизистую оболочку носа и его концентрация в плазме крови достигает максимальных значений через 1 час.
Основной фармакологический эффект КАТ - ингибирование остеокластической резорбции кости, что приводит к развитию гипокальцемии и незначительная активация остеоцитов и остеобластов. Миакальцик вызывает умеренное противовоспалительное и антигистаминное действие. Данный препарат не оказывает влияния на резорбцию вновь образованного деминерализованного коллагена кости, а тормозит резорбцию минерализованного матрикса. КАТ вызывает анальгетический эффект, механизм которого в настоящее время дискутируется.
В крови у этих пациентов выявлялось на 58% повышение секреции ПТГ, поэтому вторым препаратом, входящим в комплекс предоперационной подготовки, был (Альфа D3 Тева, Израиль) по 0,25 мкг/сутки. Назначение активного метаболита витамина D - альфакальцидола в указанной дозе в сочетании с КАТ у пациентов с постменопаузальным, сенильным и стероидным ОП усиливает антирезорбтивное действие. Механизм заключается во взаимодействии рецепторов витамина D, что приводит к усиленной абсорбции Са в кишечнике, стимуляции функции остеобластов, угнетению костной резорбции и подавлению избыточной секреции ПТГ.
На мембране остеобластов происходит экспрессия рецепторов витамина D, поэтому под влиянием активного метаболита витамина D - альфакальцидола в кости активируется синтез факторов роста тромбоцитов (ТФР), инсулинподобного фактора (ИФР)-II, увеличивается количество рецепторов ИФР-I, стимулируется связывание с ними соответствующего фактора и, как следствие, повышается синтез коллагена. Указанный метаболит повышает уровень Са и фосфатов в сыворотке крови, тем самым воздействует на органический матрикс усилением его минерализации.
Остеокласты не имеют рецепторов витамина D, регуляция кальцитриола ими осуществляется опосредовано. При дефиците активных метаболитов витамина D остеобласты синтезируют провоспалительные интерлейкины ИЛ1, ИЛ6, ПГ2 активаторов остеокластогенеза. Альфакальцидол оказывает влияние на процессы резорбции, моделирования и минерализацию костной ткани.
При лечении препаратом миакальцик возможно развитие гипокальциемии и вторичного гиперпаратиреоза. Включение в терапию альфакальцидола и препаратов Са позволяет предотвратить эти побочные нежелательные эффекты и нормализовать костный обмен.
Кроме того, при содержании в крови общего Са менее 2,5 моль/л или ионизированного Са менее 1,1 моль/л назначают кальцимин по 0,25 мкг в сутки.
По исследованным данным после трехмесячного курса фармакологической коррекции антиостеопоретическими препаратами различных фармакологических групп при исследовании обмена кости в крови у 22 пациентов все показатели возвратились к нормальным значениям (контрольным). Показатели обмена кости после коррекции дисбаланса ремоделирования у пациентов репродуктивного возраста с гиперфункцией ЩЖ приведены в таблице 3.
| Таблица 3 | |||
| Показатели крови | До лечения n=22 | После лечения n=22 | P |
| ПТГ (пг/мл) | 90,8±5,4 | 55,1±1,8 | P>0,001 |
| КАТ (нг/мл) | 1,7±0,1 | 2,8±0,4 | P<0,01 |
| ФНО-α (пг/мл) | 25,2±6,3 | 9,4±0,5 | p<0,02 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 20,1±0,3 | 5,4±0,3 | p>0,001 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 171±22,0 | 213±17,1 | p>0,2 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 19,3±0,6 | 5,8±0,5 | p>0,001 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 7,2±0,8 | 12,9±0,8 | p>0,001 |
| Са общий (ммоль/л) | 2,5±0,3 | 2,1±0,4 | p>0,5 |
| Са ионизирован. (ммоль/л) | 1,1±0,2 | 1,07±0,2 | p<0,5 |
Во вторую группу вошли 30 пациентов репродуктивного возраста (35-50 лет) с гипофункцией ЩЖ. Патология щитовидной железы характеризовалась разнообразными вариантами причин, вызвавших снижение тироидной функции щитовидной железы, это у 13% послеоперационный гипотиреоз, у 54% узловой зоб и у 33% аутоиммунный тиреоидит с первичным гипотиреозом. У всех пациентов данной группы при исследовании тироидной функции ЩЖ отмечалось снижение содержания Т4 свободного и увеличение ТТГ Р<0,001.
При анализе ортопантомограмм КТ атрофия альвеолярной части челюстей отмечалась у 13 человек по ширине менее 5 мм, у 17 пациентов недостаток кости отмечался по высоте менее 8 мм (во всех случаях данного объема было недостаточно для проведения ДИ).
При изучении денситограмм в области люмбарного отдела позвоночника отмечалось снижение МПК, характерное для остеопении. У пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей по ширине менее 5 мм на уровне L1-L4, Ttotal критерий равен - 2,4±0,6. При атрофии альвеолярной части челюстей по высоте наибольшее снижение МПК наблюдалось в периферических отделах скелета (шейка бедра) Т-критерий - 1,9±0,4, что составляет 80% от пиковой костной массы.
При исследовании обмена кости у пациентов репродуктивного возраста на фоне низкой активности тиреоидных гормонов отмечалась тенденция к снижению секреции КАТ на 33% по сравнению с контролем. Незначительное, хотя и достоверное повышение уровня ПТГ на 21%. Данное состояние кальцирегулирующих гормонов сочеталось с усилением на 64% продукции ФНО-α и на 86% провоспалительного ИЛ6, что вызывало активацию остеокластической резорбции. Низкий уровень тиреоидных гормонов подавлял функцию ОБ, на мембранах которых осуществляется экспрессия рецепторов к данным пептидам, о чем свидетельствовала низкая концентрация маркера костеобразования остеокальцина на 53% меньше, по сравнением с контролем и на 49% ИЛ2. Данное состояние приводило к низкой скорости костного метаболизма с замедлением костеобразования. Показатели обмена кости у пациентов репродуктивного возраста с гипофункцией щитовидной железы приведены в таблице 4.
| Таблица 4 | |||
| Биохимические показатели крови | Контрольные значения n=10 | Гипофункция ЩЖ n=30 | Р |
| ПТГ (пг/мл) | 53±1,4 | 64,4±2,4 | Р<0,05 |
| КАТ (нг/мл) | 3,0±0,4 | 2,0±0,4 | Р>0,1 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 13,3±0,7 | Р<0,001 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 6,4±0,2 | Р<0,05 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 220±12,0 | 112±41,4 | Р<0,05 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 5,9±0,71 | 11,0±0,93 | Р<0,001 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13±1.3 | 6,1±0,07 | Р<0,01 |
Результаты гистоморфометрического изучения биоптатов альвеолярной кости челюстей пациентов репродуктивного возраста с гипофункцией щитовидной железы приведены в таблице 5.
| Таблица 5 | |||
| Исследуемые показатели | Контроль n=10 | Гипотиреоз n=15 | P |
| Объем костной ткани (%) | 24,0±0,8 | 18,3±0,6 | p<0.001 |
| Объем остеоида (%) | 1,4±0,07 | 0,8±0,03 | p<0.001 |
| Общий объем трабекул (%) | 1,0±0,04 | 0,6±0,04 | P<0.001 |
| Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) | 0,11±0,06 | 0,23±0,05 | P<0.05 |
| Средняя ширина одной трабекулы (мкм) | 0,8±0,02 | 0,51±0,01 | p<0.001 |
По данным гистоморфометрии отмечается снижение объема костной ткани по сравнению с нормой на 23% за счет убыли общей ширины трабекул на 42% и в 2 раза увеличение общей резорбируемой поверхности (таблица 5). Данная потеря кости обусловлена снижением активности клеток остеобластического ряда, так как в зоне лакунарной резорбции замедляется замещение (восстановление) поврежденных костных структур. Таким образом, недостаток секреции тиреоидных гормонов у лиц репродуктивного возраста приводит к незначительной активации фазы резорбции, которая опережает темп подавленного костеобразования, что клинически проявляется неизбежной убылью объема альвеолярной кости.
В крови у больных репродуктивного возраста на фоне гипотиреоза выявляется достоверное повышение продукции паращитовидными железами ПТТ и накопление паракринных факторов, снижающих остеобластическую активность. На основании гистоморфометрических маркеров подтверждается торможение фазы костеобразования. В комплекс предоперационной терапии пациентам этой группы включали альфакальцидол (Альфа D3 Тева, Израиль) 0,25 мкг/сутки, так как данный препарат уменьшает выработку ПТГ и тем самым снижает секрецию клетками остеобластического ряда семейство ФНО и провоспалительных ИЛ1, 6. Кальцитриол не подавляет процессы ремоделирования кости, а способствует поддержанию их на адекватном уровне, что позволяет использовать его у пациентов с низкой скоростью костного обмена, а также сохранять на близком к физиологическому уровню фазу костеобразования и заживления.
Для создания в альвеолярной кости адекватных условий для костеобразования в комплекс фармакологической коррекции включали остеогенон (осин-гидроксиаппатитный комплекс). В таблетированной форме остеогенон 830 мг (Robapharm ltd, Швейцария) является комплексным препаратом, получаемым из костей крупного рогатого скота.
Кроме того, при содержании в крови общего Са менее 2,5 моль/л или ионизированного Са менее 1,1 моль/л назначают кальцимин по 0,25 мкг в сутки.
После проведения в течение трех месяцев предоперационной терапии (предоперационной фармакологической коррекции дисбаланса ремоделирования) у пациентов репродуктивного возраста с атрофией альвеолярной кости с системной остеопенией на фоне гипофункции ЩЖ отмечается нормализация показателей костного обмен. Показатели обмена кости после коррекции дисбаланса ремоделирования у пациентов репродуктивного возраста при гипотиреозе приведены в таблице 6.
| Таблица 6 | |||
| Показатели крови | До лечения n=30 | После лечения n=30 | P |
| ПТГ (пг/мл) | 64,4±2,4 | 52,1±1,8 | P<0,001 |
| КАТ (нг/мл) | 2,0±0,4 | 3,1±0,6 | P>0,5 |
| ФНО-α (пг/мл) | 13,3±0,7 | 7,9±0,8 | p<0,001 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 6,4±0,2 | 5,1±0,6 | p>0,05 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 112±41,4 | 214±11,3 | p<0,05 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 11,0±0,93 | 5,6±0,5 | p<0,001 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 6,1±0,07 | 13,6±0,9 | p<0,001 |
| Са общий (ммоль/л) | 2,5±0,3 | 2,3±0,8 | p>0,5 |
| Са ионизирован. (ммоль/л) | 1,1±0,2 | 1,06±0,4 | p>0,5 |
На втором этапе оперативного лечения находилось 60 пациентов, которым была проведена реконструктивная остеопластическая операция (реконструкция альвеолярной части или отростка челюсти). После предоперационной терапии и реконструктивной остеопластической операции (коррекции дисбаланса ремоделирования и стабилизации костного обмена) независимо от причин, вызвавших эти состояния, пациенты были разделены на две подгруппы по 30 человек:
1) Подгруппа пациенты без послеоперационной терапии (антиостеопоретической) в послеоперационном периоде.
2) Подгруппа пациенты, использовавшие в послеоперационном периоде послеоперационную терапию (антиостеопоретические препараты различных фармакологических групп).
Пациентам 1 и 2 подгрупп при дефиците объема костной ткани как по ширине, так и по высоте альвеолярной части челюстей, проводили реконструктивные остеопластические операции по типу «винирной» пластики с наложением костного аутоблока на вершину или вестибулярную часть гребня либо синус-лифтинг. Данные реконструктивные остепластические операции позволяют восстановить как высоту, так и ширину альвеолярной части челюстей, при этом сокращается межальвеолярное расстояние. Забор аутоблока проводили из ретромолярной области или подбородка.
Гистологическое изучение фрагмента костного блока ретромалярной области после предоперационной коррекции ОП свидетельствует об усилении остеобластической активности на фоне участков разрушения матрикса. Также прослеживаются очаги остеокластической резорбции, заполненные плотной соединительной тканью. Таким образом, матрикс имеет рыхлое строение, однако, несмотря на это, наблюдается активация клеток кроветворного и остеогенного ряда. В целом представленная костная ткань в метаболическом отношении была активна.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что завершенность остеогенеза зависит от качества костной ткани донорского и воспринимающего участков. Реакция окружающих тканей в области аутотрансплантата, проявляющаяся как «стрессовое-ремоделирование» (stress - chielding) сопровождается первоначальным усилением резорбции и рассматривается как процесс адаптации к новым условиям. Изменение ремоделирования с одной стороны направлено на увеличение костной массы для создания тесного контакта с блоком, а с другой становится причиной развития резорбции трансплантата.
Факторами миграции макрофагов служат продукты поврежденных тканей во время хирургического вмешательства, а также ионы металла, освобождающиеся с поверхности фиксирующего винта, вследствие его коррозии. Процесс фагоцитоза завершается гибелью макрофагов и выделением ФНО-α, оказывающих непосредственное стимулирующее влияние на остеокласты. Поэтому количество и активность остеокластов возрастает, завершая свой жизненный цикл, они выделяют медиаторы, стимулирующие костеобразование.
Вследствие усиленной резорбции происходит потеря костной массы вокруг блока, качество последнего зависит от исходного уровня процессов ремоделирования.
Если интенсивность ремоделирования соответствует возрастной норме, процесс костеобразования спустя некоторое время превалирует над резорбцией, что обеспечивает прирост костной массы.
Характерное для стрессового ремоделирования усиление резорбции на фоне метаболических оспеопатий приводит к интенсивной потере костной ткани вокруг блока. Аналогичные результаты получены у пациентов, не получавших послеоперационную терапию.
На третьи сутки после реконструктивных остеопластических операций в крови 30 больных на 60% снизилась секреция кальцитонина, на фоне развития вторичного гиперпаратиреоза и усиливалась на 122% продукция ФНО-α и провоспалительных ИЛ1 на 81%, ИЛ6 на 62% по сравнению с контрольными цифрами. В таблице 7 приведены показатели обмена кости у пациентов на 3 сутки послеоперационного периода, без послеоперационной терапии (антиостеопоретической).
| Таблица 7 | |||
| Показатели крови | Контроль n=10 | На 3 сутки после операции n=30 | P |
| ПТГ (пг/мл) | 53±1,4 | 64,5±0,9 | P<0,001 |
| КАТ (нг/мл) | 3,0±0,51 | 1,2±0,6 | P<0,05 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 18,0±1,7 | P<0,001 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 9,1±0,4 | P<0,001 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 220±12,0 | 217±9,4 | P>0,5 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 5,9±0,71 | 9,6±0,8 | P<0,01 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13,0±1,3 | 11,1±0,7 | P>0,5 |
С первых суток после операции больных осматривали, и они подвергались анкетированию с учетом субъективных критериев оценки местного статуса в зоне хирургического вмешательства. У пациентов первой подгруппы без проведения послеоперационной терапии снижение интенсивности болевого фактора и отека окружающих мягких тканей отмечалось к 10 дню. Результаты анкетирования пациентов первой подгруппы в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 8.
| Таблица 8 | ||||
| Местные проявления | 1 сутки | 3 сутки | 10 сутки | 1 месяц |
| Интенсивность боли в реципиентной зоне | 2 балла | 2 балла | 1 балл | 1 балл |
| Интенсивность боли в донорской зоне | 3 балла | 3 балла | 2 балла | 0 |
| Припухлость тканей в области реципиентного участка | выраженная | выраженная | умеренная | незначительная |
| Припухлость тканей в области донорского участке | выраженная | выраженная | умеренная | отсутствует |
На десятые сутки у 10 (33%) пациентов определялись несостоятельность швов, оголение трансплантата и фиксирующего винта. У 8 (27%) больных через месяц отмечалась подвижность блока, который в последующем был удален. У 12 (40%) адекватного объема костной ткани создать не удалось вследствие резорбции трансплантата. Отмечалось оголение аутотрансплантата и фиксирующих винтов через месяц после операции.
Клинический пример 1. Пациентка И., 49 лет, обратилась с жалобами на отсутствие зубов в области верхней челюсти слева. После клинико-рентгенологического исследования выявлена атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти по высоте менее 5 мм (фиг.3).
При анализе скрининговой анкеты установлено заболевание щитовидной железы, по поводу которого она находилась под динамическим наблюдением у эндокринолога.
При денситометрическом исследовании выявлено снижение МПК поясничного отдела позвоночника: Ttotal критерий -1,0 соответствовал нормальным значениям, в области шейки бедра Т-критерий равен -2,0, что соответствует остеопении и составляет 79% от пиковой костной массы.
Заключение УЗИ щитовидной железы: диффузные изменения щитовидной железы, общий объем 17,3 см3.
Тироидный статус ЩЖ: Т3 св. 5,2 пмоль/л, Т4 св. 25 пмоль/л выше нормы, ТТГ был ниже нормы равен 0,36 мк МЕ/мл.
Показатели обмена кости пациентки И. приведены в таблице 9.
| Таблица 9 | ||
| Показатели | Нормальные значения | Показатели пациентки |
| ПТГ (пг/мл) | 53,0±1,4 | 68,5 |
| Кальцитонин (нг/мл) | 3,0±0,4 | 1,5 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 11,1 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 6,2 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13±1,3 | 10,4 |
| Са общий (моль/л) | 2,5±0,3 | 2,5 |
| Са ионизированный (моль/л) | 1,1±0,2 | 1,04 |
Показатели обмена кости указывают, что на фоне нарушения тироидного статуса (гиперфункции ЩЖ) отмечается снижение секреции КАТ, увеличение уровня ПТГ, с усиленной концентрацией ФНО-α, что стимулирует активацию фазы резорбции.
Диагноз: Хронический тиреоидит. Первичный гипертиреоз. Вторичная остеопения шейки бедра. Вторичное частичное отсутствие зубов верхней челюсти, атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти слева.
После коррекции тироидного статуса у эндокринолога пациентке в течение трех месяцев назначали эндоназальный спрей миакальцик по 200 ME в одной биодозе в сутки, альфакальцидол (Альфа D3 Тева, Израиль) по 0,25 мкг/сутки, диету, богатую кальцием. Контрольные биохимические анализы крови были в пределах нормальных значений. Была проведена операция синус-лифтинг с забором 6 аутотрансплантатов с подбородочного отдела нижней челюсти. Послеоперационный период протекал без осложнений, на седьмые сутки сняты швы. Через шесть месяцев на контрольной ортопантомограмме отмечается резорбция аутоблоков без изменения объема альвеолярного отростка верхней челюсти (фиг.5).
Для второй подгруппы после хирургического вмешательства по поводу атрофии альвеолярной части челюстей с первого дня назначали послеоперационную терапию (комплексную антиостеопоретическую терапию), сочетающую препараты различных фармакологических групп. Учитывая, что в послеоперационном периоде у пациентов с низкой скоростью костного обмена отмечается усиленная потеря костной массы, в этих случаях всем проводили коррекцию, направленную на подавление фазы резорбции. Поэтому данным больным независимо от патогенеза дисбаланса ремоделирования разрабатывают единую схему лечения.
Так как в сыворотке крови в первые сутки после хирургического вмешательства прослеживалось падение на 60% выработки кальцитонина, в первую фазу репаративной регенерации назначают эндоназальный спрей миакальцик по 200 ME ежедневно №18 биодоз.
Для подавления избыточной секреции ПТГ и активации остеобластов в комплекс терапии включают альфакальцидол 0,25 мкг в сутки.
В результате усиленной продукции провоспалительных цитокинов ИЛ1 и ФНО-α, в 2 раза превышающие контрольные значения (Р<0,001) и активирующие остеокластогенез, назначали отечественный препарат ксидифон, являющийся бисфосфонатом первого поколения, основной механизм действия которого - подавление костной резорбции, опосредованной остеокластами.
В течение 18 дней проводили аппликации 2% раствора ксидифона на область операционной раны. Лекарственную форму пациенты готовили сами путем разведения в десять раз кипяченой водой 20% раствора ксидифона.
Антирезорбтивное действие ксидифона успешно используется при лечении состояний, характеризующихся превалированием резорбции кости над ее образованием. Данный препарат восстанавливает баланс между костеобразованием и резорбцией, тем самым способствует уменьшению потери костной массы. Бисфосфонаты быстро захватываются костной тканью и приблизительно 30-40% концентрируются на резорбтивных поверхностях.
Эффективность короткого курса обосновывается применением ксидифона для быстрого подавления резорбции и медленного вторичного уменьшения костеобразования до установления равновесия процессов ремоделирования, которое сохраняется до 3-6 месяцев. Таким образом, короткий курс лечения оказывает пролонгированное влияние на костный метаболизм. Всасывание этого раствора со слизистой оболочки почечной лоханки происходит в одинаковом количестве, как и из желудочно-кишечного тракта, составляет 2% от вводимой дозы и зависит только от времени контакта. Выведение ксидифона из организма происходит в первые 5-6 часов после однократного применения. В последующие часы происходит максимальное снижение его концентрации в организме. Это обусловливает необходимость применения ксидифона в виде аппликаций три раза в день с экспозицией 7 минут.
При кожном аппликационном лечении 2% раствором ксидифона анальгезирующий, антиоксидантный эффект проявляется за счет снижения концентрации малонового диальдегида. Также отмечаются противовоспалительное действие и улучшение микроциркуляции тканей.
После прекращения действия антиостеопоретических препаратов во второй фазе репаративной регенерации (через месяц) для активации костеобразования, создания адекватного объема костной ткани в зоне оперативного лечения и профилактики развития возможных осложнений назначают остеогенон 830 мг по 2 таблетки два раза в сутки. Дополнительно назначают кальцимин по 0,25 мкг в сутки при содержании в крови общего Са менее 2,5 моль/л или ионизированного Са менее 1,1 моль/л.
В результате проведенного лечения осложнения в виде несостоятельности швов, оголения костного блока с фиксирующим винтом, резорбции трансплантата у пациентов второй подгруппы удалось избежать.
При исследовании показателей костного обмена (на 3 сутки) отмечались недостоверное снижение секреции КАТ и тенденция к увеличению выработки ПТГ. Достоверным было усиление на 40 и 55% продукции паракринных факторов (ФНО-α и ИЛ1), активирующих необходимую на данной фазе регенерации функцию ОК. Показатели обмена кости у пациентов на 3 сутки послеоперационного периода на фоне послеоперационной терапии приведены в таблице 10.
| Таблица 10 | |||
| Показатели крови | Контроль n=10 | На 3 сутки после операции на фоне терапии n=30 | Р |
| ПТГ (пг/мл) | 53±1,4 | 56,1±0,9 | Р>0,1 |
| КАТ (нг/мл) | 3,0±0,51 | 2,4±0,6 | Р>0,5 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 11,4±0,7 | Р<0,001 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 7,8±0,4 | Р<0,001 |
| ИЛ-2 (Ед/мл) | 220±12,0 | 221±7,4 | Р>0,5 |
| ИЛ-6 (пг/мл) | 5,9±0,71 | 7,3±0,8 | Р>0,2 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13,0±1.3 | 12,9±0,6 | Р>0,5 |
При местном осмотре и анкетировании пациентов второй подгруппы клинически отмечалось уменьшение интенсивности болевого фактора и реакции окружающих мягких тканей в области донорского участка и аутоблока на 3 сутки, а к 10 дню они полностью отсутствовали. Результаты анкетирования пациентов второй подгруппы в раннем послеоперационном периоде приведены в таблице 11.
| Таблица 11 | ||||
| Местные проявления | 1 сутки | 3 сутки | 10 сутки | 1 месяц |
| Интенсивность боли в реципиентной зоне | 2 балла | 1 балла | 0 баллов | 0 баллов |
| Интенсивность боли в донорской зоне | 2 балла | 2 балла | 1 балла | 0 баллов |
| Припухлость тканей в области реципиентного участка | умеренная | умеренная | незначительная | отсутствует |
| Припухлость тканей в области донорского участка | умеренная | умеренная | отсутствует | отсутствует |
По истечении 3 месяцев на нижней и через 6 месяцев на верхней челюсти проводили дентальную имплантацию (ДИ), на месте сформированной кости, в зоне оперативного вмешательства, был взят кусочек ткани для гистоморфометрического исследования. Данные гистоморфометрического исследования пациентов второй подгруппы после реконструктивной остеопластической операции и комплексной терапии приведены в таблице 12.
| Таблица 12 | |||
| Исследуемые показатели | Контроль n=10 | Результаты второй подгруппы n=15 | p |
| Объем костной ткани (%) | 24,0±0,8 | 28,4±0,9 | р<0,001 |
| Объем остеоида (%) | 1,4±0,07 | 0,9±0,02 | р<0,05 |
| Общий объем трабекул (%) | 1,0±0,04 | 0,8±0,08 | р<0,05 |
| Общая резорбируемая поверхность трабекул (мкм2) | 0,11±0,6 | 0,21±0,04 | р<0,05 |
| Средняя ширина одной трабекулы (мкм) | 0,8±0,02 | 0,70±0,01 | р<0,1 |
На гистологических препаратах определяли утолщение костных трабекул, образующих хорошо выраженную уплотненную спонгизированную структуру. При этом масса трабекул составляла 60% от всей ткани костного мозга, что является высоким показателем от нормы. На основании многочисленных линий склеивания можно констатировать факт активной перестройки кости. Отрицательным моментом этого процесса являлось отсутствие многочисленных предшественников костных клеток между балками. Однако локально и здесь встречались очаги остеокластов и активной молодой остеогенной ткани между балками. Таким образом, создавалась мозаичность: резорбция - образование, еще не на завершенном уровне.
Иногда между двумя близко составляющимися костными балками образовывалась местная остеогенная соединительная ткань. Возможно, этот процесс направлен на утолщение костных трабекул, или это обычная интеграция массы кости. Заполнение лакун образованной тканью, возможно, создавало дополнительную механическую прочность костного фрагмента.
Костные трабекулы взаимосвязаны между собой, создавая прочную, не поврежденную архитектонику вновь образованного альвеолярного отростка.
Клинический пример 2. Больная П., 45 лет, обратилась в клинику с жалобами на отсутствие зубов верхней челюсти. После клинико-рентгенологического исследования выявлена атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти слева по ширине (до 2 мм).
Из скрининговой анкеты установлено наличие гипотиреоза с 1997 г. Принимала L-тироксин по 25 мг, с 2005 г. - по 50 мг по поводу хронического аутоиммунного тиреоидита. При денситометрическом исследовании выявлено снижение МПК по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника Ltotal -2,3 соответствовало остеопении. В области шейки бедра показатели Т-критерия -1, 2, МПК соответствовала остеопении.
На УЗИ: щитовидная железа диффузно неоднородна за счет лишних жидкостных образований 2-3 мм в диаметре, больше в левой доле. Диагноз: Диффузные изменения щитовидной железы, объем 6,2 см3.
В крови Т4 свободный - 9,5 (при норме 10,3-24, 5), ТТГ - 5,3 (при норме 0,4-4,0), что соответствует пониженной функции ЩЖ.
Показатели обмена кости больной П., 45 лет, приведены в таблице 13.
| Таблица 13 | ||
| Показатели | Нормальные значения | Результаты больного |
| ПТГ (пг/мл) | 53±1,4 | 65,3 |
| Кальцитонин (нг/мл) | 3,0±0,4 | 1,9 |
| ФНО-α (пг/мл) | 8,1±0,63 | 13,1 |
| ИЛ-1 (пг/мл) | 5,0±0,4 | 9,3 |
| Остеокальцин (нг/мл) | 13,1±0.3 | 6,3 |
Показатели обмена кости свидетельствуют, что на фоне незначительного повышения выработки ПТГ, пониженная секреция КАТ, это приводит к усиленной продукции провоспалительных факторов ИЛ1 и ФНО-α и снижению активности ОБ, о чем свидетельствует снижение остеокальцина. Это приводит к деминерализации скелета и атрофии
Диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит. Первичный гипотиреоз. Вторичная остеопения поясничного отдела позвоночника и шейки бедра. Частичное вторичное отсутствие зубов на верхней челюсти, атрофия альвеолярного отростка слева.
После коррекции тироидного статуса у эндокринолога в течение трех месяцев получала: остеогенон 830 мг по 3 таблетки 2 раза в день, альфакальцидол 0,25 мкг в сутки, диету, богатую кальцием. Контрольные показатели обмена кости стали в пределах нормальных значений. После чего пациентке проведена реконструктивная винирная остеопластика альвеолярного отростка верхней челюсти слева с забором аутоблока с подбородка по традиционной методике.
После операции в течение 18 дней назначали эндоназальный спрей миакальцик по одной биодозе 200 ME, альфакальцидол 0,25 мкг, аппликации 2% раствором ксидифона на область раны, по 7 минут три раза в день. Через месяц на весь период заживления применяли остеогенон 830 мг по 2 таблетки 2 раза в день.
Послеоперационный период протекал без осложнений, на 2-3 сутки отмечались небольшой отек мягких тканей и незначительные боли в области операционной раны, швы сняты на 7 сутки. Через 6 месяцев показатели обмена кости соответствовали нормальным значениям, пациенту проведена дентальная имплантация. В области отсутствующих зубов 24, 25, 26 установлены ДИ системы «Биогоризонт» диаметром 4,5 мм, длиной 13 мм. Результаты лечения иллюстрируются фиг.5-7.
Наиболее успешно заявленный способ лечения пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при остеопеническом синдроме промышленно применим в стоматологии. Способ способствует проведению реконструктивных остеопластических операций у пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при метаболических остеопатиях за счет стабилизации костного обмена и повышения качества кости в зоне оперативного вмешательства. Метод обследования способствует ранней диагностике ОП, что имеет важное медико-социальное значение.
1. Способ лечения пациентов с атрофией альвеолярной части челюстей при остеопеническом синдроме, включающий предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости, предоперационную терапию, проведение операции и послеоперационную терапию, отличающийся тем, что проводят реконструктивную остепластическую операцию, предоперационную диагностику дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости проводят у пациентов с гиперфункцией и гипофункцией щитовидной железы, в предоперационной терапии при гиперфункции щитовидной железы назначают препарат антирезорбтивного действия и активный метаболит витамина D в течение трех месяцев, а при гипофункции щитовидной железы - повышающий костеобразование препарат и активный метаболит витамина D в течение трех месяцев, при проведении послеоперационной терапии в первой фазе репаративной регенерации, протекающей в течение 18 дней, всем пациентам назначают препарат антирезорбтивного действия, а затем во второй фазе репаративной регенерации, протекающей на нижней челюсти три месяца, а на верхней челюсти - шесть месяцев, назначают повышающий костеобразование препарат на весь период остеогенеза.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при предоперационной диагностике дисбаланса ремоделирования альвеолярной кости для выявления пациентов с гипер- и гипофункцией патологии щитовидной железы определяют тироидный статус по концентрации в крови тироксина Т4 свободного и тиреотропного гормона, степень костного метаболизма, выявляемую по содержанию в крови кальцийрегулирующих гормонов паратиреоидного, кальцитонина, провоспалительных паракринных факторов - фактора некроза опухоли, интерлейкина ИЛ1, ИЛ6, маркера костеобразования остеокальцина и паракринного фактора ИЛ2, и гистоморфометрии биоптатов альвеолярной кости.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в предоперационной терапии перед проведением реконструктивной остеопластической операции при гиперфункции щитовидной железы в качестве антирезорбтивного препарата назначают эндоназальный спрей миакальцик по одной биодозе 200 ME в сутки и диету, богатую кальцием.
4. Способ по п.1, отличающийся тем, что активный метаболит витамина D - альфакальцидол назначают по 1 таблетке 0,25 мкг в сутки.
5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при проведении послеоперационной терапии в первой фазе репаративной регенерации в качестве препарата антирезорбтивного действия назначают эндоназальный спрей миакальцик по одной биодозе 200 ME в сутки, а также альфакальцидол 0,25 мкг в день и местно на область раны аппликации 2%-ным раствором ксидифона по 7 мин 3 раза в день.
6. Способ по п, 1, отличающийся тем, что в качестве повышающего костеобразование препарата назначают остеогенон 830 мг по 3 таблетки 2 раза в день и диету, богатую кальцием.
7. Способ по п.1, отличающийся тем, что в предоперационной или послеоперационной терапии дополнительно назначают кальцимин по 0,25 мкг в сутки при содержании в крови общего Са менее 2,5 моль/л или ионизированного Са менее 1,1 моль/л.
