Способ диагностики папилломавирусной инфекции

Способ относится к медицине, а именно к венерологии, и может быть использован для диагностики транзиторной и персистирующей латентной папилломавирусной инфекции. Способ диагностики папилломавирусной инфекции осуществляют путем сбора анамнеза и комплексного клинико-лабораторного обследования. В качестве анамнестических признаков принимают отягощенную онкологическую наследственность, раннее начало половой жизни, возраст до 20 лет и промискуитет; в качестве клинических - аногенитальные бородавки, эрозии и эктопии шейки матки, контактную кровоточивость, Ovuli nabotti, воспалительные заболевания органов малого таза и наличие внутриматочной спирали. При этом в качестве лабораторных признаков принимают инфекции, передаваемые половым путем, микстинфицирование, дефицит лактобактерий, дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной флорой, бактериальный вагиноз, вирус-вирусные ассоциации, урогенитальный герпес, урогенитальную микоплазменную инфекцию, урогенитальную уреаплазменную инфекцию, урогенитальный кандидоз, урогенитальную хламидийную инфекцию и инфицирование различными генотипами вируса папилломы человека. Каждый из признаков оценивают по балльной системе и в зависимости от количества баллов диагностируют персистирующее или транзиторное течение папилломавирусной инфекции или подвергают дополнительному обследованию. Использование способа позволяет определить тактику дальнейшего ведения пациента, сформировать группы потенциального риска развития очаговых диспластических и злокачественных трансформаций эпителия урогенитального тракта. 1 з.п.ф-лы, 1 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, касается диагностики в области венерологии и может быть использовано для диагностики и профилактики транзиторной и персистирующей латентной папилломавирусной инфекции.

Высокая распространенность урогенитальной папилломавирусной инфекции, достигшая уровня эпидемического заболевания, ее доказанная роль в развитии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов, гетерогенность вируса папилломы человека и полиорганность вызываемой им патологии свидетельствуют не только о медико-биологической актуальности этой проблемы, но и ее социальном значении. В настоящее время официально регистрируются только случаи аногенитальных (венерических) бородавок [МКБ X, А 63.0], интенсивный показатель заболеваемости которыми в Российской Федерации в 2004-2005 гг. составил 32,9-32,1 случая на 100 тыс. населения.

В последнее десятилетие наблюдается повсеместный рост урогенитальной папилломавирусной инфекции, одной из наиболее часто встречающихся вирусных инфекций, передаваемых половым путем. В мире ежегодно регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок. Эти цифры отражают лишь частоту клинических проявлений папилломавирусной инфекции, а не истинные масштабы инфицированности населения, так как не регистрируются субклинические и латентные формы инфекции. Огромное число молодых женщин с невыраженной клинической картиной вагинального кондиломатоза являются резервуаром инфекции и представляют опасность для половых партнеров и будущего ребенка. Учитывая затраты на проведение диагностики и лечения всех видов папилломавирусной инфекции (стоимость капиталовложений составляет 1,6-6 млрд долл. в год), в США ее считают самой «дорогостоящей» инфекцией после СПИДа (1).

Данные о частоте папилломавирусной инфекции урогенитального тракта в России недостаточно полны и основаны на статистике отдельных медицинских учреждений или врачей, занимающихся этой патологией (2, 3).

Диагностика папилломавирусной инфекции представляет определенные трудности, особенно ее латентной формы, при которой несмотря на наличие вируса папилломы человека морфологических изменений в ткани не наблюдается (4, 5). Актуальность проблемы возрастает в связи с тем, что установлена этиологическая роль вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска в развитии рака шейки матки

(6-13).

До настоящего времени нет четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы прогрессирования папилломавирусной инфекции, не выявлены достоверные прогностические признаки, способствующие длительному персистированию вируса в организме человека, в то время как именно на фоне персистирующей папилломавирусной инфекции развивается интраэпителиальная неоплазия, в 15,0-20,0% случаев приводящая к carcinoma in situ и инвазивному раку

(14-18).

Актуальной проблемой является не только угрожающий уровень заболеваемости этой онкоассоциированной инфекцией, но и трудности, связанные с ее ранней диагностикой и лечением. Стандартизованные подходы к лабораторной верификации диагноза урогенитальной папилломавирусной инфекции разработаны недостаточно. Потенциальный риск озлокачествления эпителия шейки матки при длительно существующей (персистирующей) папилломавирусной инфекции диктует необходимость обязательной санации при выявлении вируса папилломы человека (ВПЧ).

Установление факторов, сопутствующих персистенции вируса папилломы человека также важно для научного обоснования критериев по формированию групп диспансерного наблюдения, оптимизации диагностического подхода и разработке дифференцированной тактики ведения пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленной 16-м и 18-м генотипами вируса, на основании анамнестических и лабораторных критериев при различных вариантах течения инфекции.

Наиболее близким техническим решением к заявляемому является способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папилломавирусной инфекцией путем исследования биологического материала, определения различных индексов, на основании которых рассчитывают коррелятивный индекс пролиферации. На основании значений последнего прогнозируют степень развития болезни (19).

Данное изобретение позволяет определять индивидуальную адекватную тактику ведения больных, а методика вычисления коррелятивного индекса пролиферации не вызывает затруднений и может быть осуществима в любом учреждении практического здравоохранения, однако данный способ пригоден определять на доклинической стадии только риск развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии - ЦИН 1 и 11.

Задачей данного изобретения является разработка унифицированной методики для диагностики папилломавирусной инфекции.

Технический результат изобретения заключается в сборе анамнеза и комплексного клинико-лабораторного обследования. В качестве анамнестических признаков принимают отягощенную онкологическую наследственность, раннее начало половой жизни, возраст до 20 лет и промискуитет. В качестве клинических признаков используют аногенитальные бородавки, эрозии и эктопии шейки матки, контактную кровоточивость, Ovuli nabotti, воспалительные заболевания органов малого таза и наличие внутриматочной спирали. В качестве лабораторных признаков принимают инфекции, передаваемые половым путем, микстинфицирование, дефицит лактобактерий, дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной флорой, бактериальный вагиноз, вирус-вирусные ассоциации, урогенитальный герпес, урогенитальную микоплазменную инфекцию, урогенитальную уреплазменную инфекцию, урогенитальный кандидоз, урогенитальную хламидийную инфекцию и инфицирование различными генотипами ВПЧ. Затем каждый из признаков оценивают по балльной системе согласно приведенной в описании таблице 1 «Дифференциальные признаки транзиторной и персистирующей латентной папилломавирусной инфекции», и при наличии у пациента 55-86 баллов диагностируют персистирующее течение папилломавирусной инфекции, при наличии 0-31 балла диагностируют транзиторное течение папилломавирусной инфекции (ПВИ), а при 32-54 баллах пациентов подвергают дополнительному обследованию.

Для улучшения диагностики могут дополнительно учитываться такие лабораторные признаки, как средний уровень концентрации онкобелка, ИФН-α, ФНО-α, средний уровень пролактина в сыворотке крови, средний уровень интерферона α и γ в секрете цервикального канала и средний уровень секреторных иммуноглобулинов класса А.

Сущность изобретения заключается в комплексном подходе к диагностике папилломавирусной инфекции в зависимости от варианта течения инфекции.

Принятие в качестве анамнестических признаков отягощенной онкологической наследственности, раннего начала половой жизни, возраста до 20 лет и промискуитета; в качестве клинических - аногенитальных бородавок, эрозии и эктопии шейки матки, контактной кровоточивости, Ovuli nabotti, воспалительных заболеваний органов малого таза и наличия внутриматочной спирали; в качестве лабораторных - инфекций, передаваемых половым путем, микстинфицирования, дефицита лактобактерий, дисбиоза влагалища, вызванного условно-патогенной флорой, бактериального вагиноза, вирус-вирусной ассоциации, урогенитального герпеса, урогенитальной микоплазменной и уреплазменной инфекций, урогенитального кандидоза, урогенитальной хламидийной инфекции и инфицирования различными генотипами ВПЧ необходимо и достаточно для определения варианта течения ПВИ.

Оценка каждого из признаков по балльной системе и диагностика при 55-86 баллов персистирующего течения ПВИ, при 0-31 балла транзиторного течения ПВИ, а при

32-54 баллах дополнительное обследование пациентов позволяет выявить вариант течения персистирующей ПВИ.

Дополнительное использование в качестве лабораторных признаков среднего уровня концентрации онкобелка, ИФН-α, ФНО-α, среднего уровня пролактина в сыворотке крови, среднего уровня интерферона α и γ в секрете цервикального канала и среднего уровня секреторных иммуноглобулинов класса А позволяет уточнить вариант течения ПВИ шейки матки и повысить тем самым точность диагностики.

Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности признаков не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение осуществляется следующим образом.

На первом этапе исследуют эпидемиологические показания. Для обследования на онкогенные типы ВПЧ должны подлежать половые контакты мужчин с инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе вирусной этиологии; с остроконечными кондиломами, бовеноидным папулезом; гигантской остроконечной кондиломой Бушке-Левенштейна; эритроплазией Кейра, раком полового члена; пациенты с ранним возрастом начала половой жизни (14-16 лет); лица промискуитетного поведения.

Затем исследуют лабораторные признаки. Латентная форма папилломавирусной инфекции диагностируется только с помощью молекулярно-биологических методов исследования - выявление ВПЧ высокого онкогенного риска методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) при отсутствии клинических, кольпоскопических и цитологических изменений шейки матки.

Далее осуществляется определение онкогенного генотипа вируса папилломы человека в урогенитальном тракте, сочетанного инфицирования вирусами папилломы человека различных генотипов (см. чертеж).

По показаниям - проведение кольпоскопии, окрашивание мазка по Папаниколау (Pap-тест), исследования показателей иммунной системы, в том числе местного иммунитета.

Производится комплексное бактериологическое, бактериоскопическое, молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование отделяемого уретры, влагалища и цервикального канала на N.gonorrhoeae, T.vaginalis, C.trachomatis, U.urealyticum, M.hominis, M.genitalium, G.vaginalis, дрожжеподобные грибы рода Candida, Herpes simplex virus I, II типов, Cytomegalovirus, определение микрофлоры урогенитального тракта с учетом количества, вида микроорганизмов и чувствительности микрофлоры к антибиотикам, выявление микстинфицирования инфекциями, передаваемыми половым путем. При верификации сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем, и условно-патогенной микрофлоры в диагностически значимых титрах лечение пациентке и ее половому партнеру назначается в соответствии с чувствительностью к антибиотикам. Сопутствующие вирусу папилломы человека инфекции, передающиеся половым путем, удлиняют сроки лечения и увеличивают риск развития рецидивов. При дисбиотических процессах на фоне изменения pH влагалищной среды и тканевой гипоксии возрастает риск активации вирусных и других инфекций.

На втором этапе проводят определение варианта течения папилломавирусной инфекции (транзиторный, персистирующий), выявление у пациентов факторов риска персистенции вируса папилломы человека путем суммирования и оценки баллов.

Критериями персистирующего течения ПВИ считаются случаи трехкратного и более выделения вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (16/18 генотипов) в соскобах цервикального канала методом ПЦР в течение продолжительного времени при взятии материала с интервалом в 3-6 месяцев независимо от смены полового партнера. Критериями транзиторного течения ПВИ считаются инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска эпителиальных клеток цервикального канала в течение непродолжительного периода 3-6 месяцев, когда вирус папилломы человека выявлялся однократно, с последующими отрицательными результатами исследований.

Градация признаков представлена по значимости и частоте встречаемости у пациентов с различным течением ПВИ (табл.1). В таблице приведены максимально возможные значения балльной оценки признаков.

Таблица 1
Дифференциальные признаки транзиторной и персистируюшей латентной папилломавирусной инфекции
№	Признак	Пациенты с персистирующей ПВИ [n=95]	Пациенты с транзиторной ПВИ [n=112]
		абс	%	баллы	абс	%
	Анамнестические признаки
1	Отягощенная онкологическая наследственность	42	44,2	5	24	21,4
2	Раннее начало половой жизни (14-17 лет)	28	29,5	3	22	19,6
3	Возраст до 20 лет	12	12,6	1	3	2,7
4	Промискуитет	61	64,2	6	48	42,9
	Клинические признаки
5	Аногенитальные бородавки	30	31,6	3	26	23,2
6	Эрозии и эктопии шейки матки	59	62,1	6	42	37,5
7	«Контактная» кровоточивость	51	53,7	5	36	32,1
8	Ovuli nabotti	22	23,2	2	9	8,0
9	Воспалительные заболевания органов малого таза	16	16,8	2	12	10,7
10	Внутриматочная спираль	12	12,6	1	2	1,8
	Лабораторные признаки
11	Инфекции, передаваемые половым путем	84	88,4	9	80	71,4
12	Микстинфицирование (инфекционный индекс 3 и более возбудителей)	63	66,3	7	46	41,1
13	Дефицит лактобактерий	69	72,6	7	48	42,9
14	Дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной микрофлорой (Str. agalactiae, Enterococcus spp, E.coli, Proteus spp, Staph. aureus), на фоне резкого снижения или отсутствия лактобактерий	30	31,6	3	29	25,9
15	Бактериальный вагиноз	38	40,0	4	24	21,4
16	Вирус-вирусные ассоциации	45	47,4	5	32	28,6
17	Урогенитальный герпес	17	17,9	2	7	6,3
18	Урогенитальная микоплазменная инфекция (Mycoplasma hominis, Mycoplasma gemtalium)	22	23,2	2	17	15,2
19	Урогенитальная уреаплазменная инфекция	30	31,6	3	24	21,4
20	Урогенитальный кандидоз	20	21,1	2	3	2,7
21	Урогенитальная хламидийная инфекция	26	27,4	3	23	20,5
22	Инфицирование различными генотипами ВПЧ (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) с диапазоном инфекционного индекса от 2 до 6	52	54,7	5	9	8,0
	Дополнительные лабораторные признаки
23	Средний уровень концентрации онкобелка Е7 16 ВПЧ, нг/г белка		7,95±0,47		0,89±0,07
24	ИФН-α, пкг/мл в сыворотке урови		12,7±2,9		26,4±3,1
25	ФНО-α, пкг/мл в сыворотке крови		24,9±6,4		53,8±10,9
26	Средний уровень пролактина в сыворотке крови, мМЕ/мл		553,9±36,29		321,3±26,03
27	Средний уровень α-интерферона, пкг/мл		2311±500		486±237
28	Средний уровень γ-интерферона, пкг/мл		2379±701,5		1218±432
29	Средний уровень секреторных иммуноглобулинов класса А (sIgA), мкг/мл		348,9±4,2		175,6±6,4

При выявлении у пациентки вируса папилломы человека высокого онкогенного риска после выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра и клинико-лабораторного обследования пациентки суммируются все баллы в соответствии с градацией представленных в таблице 1 признаков. При наличии 0-31 балла регистрируется транзиторное течение папилломавирусной инфекции.

При наличии у пациентов 55-86 баллов диагностируется персистирующее течение латентной урогенитальной папилломавирусной инфекции и назначается лечение, что способствует уменьшению степени риска развития неопластических процессов и профилактике рака шейки матки.

При наличии 32-54 баллов пациенты нуждаются в дополнительном обследовании для решения вопроса о течении папилломавирусной инфекции.

При сомнительном результате папилломавирусной инфекции используются дополнительные лабораторные признаки: уровень интерферона (ИФН-α), фактора некроза опухоли (ФНО-α в сыворотке крови), уровень пролактина в сыворотке крови, уровень α- и γ-интерферона в секрете цервикального канала, уровень секреторных иммуноглобулинов класса А (sIgA).

При выявлении больных с интраэпителиальной неоплазией, выявленной на дерматовенерологическом приеме, рекомендуется направлять их для наблюдения к гинекологу с постоянным контролем у дерматовенеролога: при высоком риске 1 раз в 3 месяца и раз в полгода - при низком риске. При транзиторном варианте течения папилломавирусной инфекции шейки матки, при отсутствии манифестных проявлений, необходимо диспансерное наблюдение в гинекологическом учреждении с периодическим обследованием на вирус папилломы человека один раз в 3-4 месяца в течение 1,5 лет.

При латентном течении папилломавирусной инфекции необходимо наблюдение и регулярное обследование в гинекологических учреждениях (цитологическое исследование мазков-отпечатков и кольпоскопия).

По представленному алгоритму обследовано 207 пациентов (95 - с персистирующей папилломавирусной инфекцией и 112 пациентов с транзиторным течением папилломавирусной инфекции) консультативного кожно-венерологического приема ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Росмедтехнологий» (УрНИИДВиИ).

Уровень инфицированности ВПЧ и характер течения папилломавирусной инфекции во многом зависят от воздействия совокупности факторов риска. Применение этапного алгоритма обследования позволило выявить признаки, сопровождающие персистенцию вируса папилломы человека, позволяющие отдифференцировать персистирующую папилломавирусную инфекцию и начать лечение на более ранних этапах.

К признакам, сопровождающим персистенцию вируса папилломы человека, относятся: отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям различной локализации (в 2,1 раза чаще при персистирующей папилломавирусной инфекции по сравнению с транзиторным течением инфекции), воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (в 1,6 раза), наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных новообразований репродуктивной системы (эрозии и эктопии шейки матки) (в 1,7 раза), манифестные проявления папилломавирусной инфекции в виде остроконечных кондилом (в 1,4 раза), признаки хронического воспаления шейки матки, такие как контактная кровоточивость (в 1,7 раза) и закупорка наботтовых желез (в 2,9 раза), использование внутриматочных спиралей в качестве метода контрацепции (в 7 раз), микстинфицирование другими инфекциями, передаваемыми половым путем (в 1,6 раза) с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций (вирус простого герпеса I-II типа, цитомегаловирус) (в 1,7 раза); дефицит лактобактерий (в 1,7 раза); нарушения микробиоценоза урогенитального тракта (в 1,2 раза); бактериальный вагиноз (в 1,9 раза); урогенитальный герпес (в 2,8 раза); микоплазменная инфекция (в 1,5 раза); урогенитальный кандидоз (в 7,8 раза); урогенитальный хламидиоз (в 1,3 раза); экспрессия онкогена Е7 вируса папилломы человека (диагностический критерий потенциального неопластического риска) (в 10,4 раза), инфицирование различными генотипами вируса папилломы человека (в 6,8 раза), выраженная интенсивность локального α- и γ-интерфероногенеза в цервикальном секрете (α-интерферона в 1,9 раза, γ-интерферона в 3,8 раза выше), высокий уровень пролактина в сыворотке крови; увеличение секреторного sIgA в вагинальном секрете.

Ниже приведены клинические примеры с выписками из амбулаторных карт.

Пациентка Б-ва Н.Г., 33 года (амбулаторная карта №2145). Обратилась с жалобами на отсутствие беременности в течение 2-х лет. При обследовании в женской консультации установлен диагноз: первичное бесплодие, кистозные изменения яичников, хронический аднексит.

Для дополнительного обследования и лечения пациентка была направлена в УрНИИДВиИ.

Из анамнеза известно, что женщина неоднократно обследовалась на инфекции, передаваемые половым путем, был выявлен вирус папилломы человека высокого онкогенного риска (16 генотип), другие инфекции, передаваемые половым путем отрицает, наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена.

Менструации с 14 лет, цикл нарушен, через 25-35 дней по 4-7 дней, болезненные в первый день. Половая жизнь с 19 лет, в браке. Другие половые контакты отрицает. Методы контрацепции не применяет. У мужа - второй брак, в первом браке - двое детей.

При осмотре: перитонеальные симптомы отрицательные, наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, паховые лимфоузлы безболезненные, не увеличены, эластичные. Слизистая оболочка преддверия влагалища и губки уретры без признаков воспаления, выделений из половой щели нет. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, зев - точечный, выражено контактное кровотечение при заборе патологического материала (5 баллов), из цервикального канала - прозрачное отделяемое, в заднем своде - обильное гомогенное сливкообразное отделяемое с неприятным «рыбным» запахом. При пальпации: матка не увеличена, безболезненная, мягкая, подвижная; яичники с обеих сторон - не увеличены, безболезненные, плотные. Своды свободны, инфильтратов в параметрии нет, перианальная область не изменена.

При обследовании: в мазках из уретры, цервикального канала и влагалища гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы рода Candida не обнаружены; выявлены «ключевые клетки», количество лейкоцитов не увеличено. «Аминотест» положительный. При исследовании соскобного материала из уретры и цервикального канала методом ПЦР был выявлен вирус папилломы человека 16 генотипа; хламидии, вирус простого герпеса и цитомегаловирус не обнаружены. При бактериологическом исследовании уреаплазмы и микоплазмы не выявлены. При посеве влагалищного отделяемого на 5% кровяной агар отмечен рост Lactobacillus spp. 10³ (7 баллов), Staphylococcus epidermidis 10³, Gardnerella vaginalis 10⁴ (4 балла). При исследовании сыворотки крови методом ИФА выявлены родоспецифические Ig М в титре 1/200, родоспецифические Ig G в титре 1/40, видоспецифические Ig G к Chlamydia trachomatis в титре 1/20, видоспецифические Ig А к Chlamydia trachomatis в титре 1/20, антитела к липополисахаридным антигенам (РНГА) в титре 1/320 (3 балла).

При исследовании иммунологических показателей выявлено снижение относительного содержания Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов/индукторов, дисбаланс иммунорегуляторных клеток, повышение уровня иммуноглобулинов класса G (лейкоциты 5,4, лимфоциты 38% - 2,1, CD 3+42% - 0,86, CD 4+13% - 0,27,

CD 8+18% - 0,37, CD 16+15% - 0,31, CD 19+20% - 0,41, CD4+/CD8+0,72, IgA 1,6 г/л, IgM 1,5 г/л, IgG 18,0 г/л, ФНО-α 1,5 пкг/мл, ИФН-α 0 пкг/мл.

При кольпоскопии выявлены признаки воспаления шейки матки. При цитологическом исследовании морфологических изменений не выявлено. При ультразвуковом исследовании органов малого таза: признаки хронического воспаления яичников с обеих сторон (2 балла), мелкокистозные изменения яичников.

У мужа пациентки в соскобах из уретры были выявлены хламидии методом ПЦР.

Был установлен диагноз: хронический урогенитальный хламидиоз, бактериальный вагиноз, латентная папилломавирусная инфекция шейки матки (транзиторное течение), хронический аднексит вне стадии обострения, кистозные изменения яичников.

Использовали разработанную балльную оценку варианта течения урогенитальной папилломавирусной инфекции по совокупности отягчающих признаков. В данном клиническом случае сумма составила 21 балл (<31 балла), что свидетельствует о транзиторном течении папилломавирусной инфекции. При повторном обследовании пациентки через 12 и 18 месяцев вирус папилломы человека 16 генотипа не был обнаружен. Цитологическое и кольпоскопическое исследование - изменения не обнаружены.

Пациентка М., 34 года (амб. карта №812). Обратилась к гинекологу для профилактического обследования и была направлена в УрНИИДВиИ с подозрением на внутриматочную инфекцию.

Из анамнеза: неоднократно обследовалась на инфекции, передаваемые половым путем, дважды обнаруживали уреаплазмы (3 балла), вирус простого герпеса II типа (5 баллов). Было назначено лечение. Онкологическая наследственность отягощена по раку легких (5 баллов).

Менструации с 12 лет, болезненные, цикл через 26 дней по 5 дней. Половая жизнь с 17 лет вне брака (3 балла). Всего было 5 половых партнеров (6 баллов). В настоящее время разведена.

Беременностей три, закончились родами и двумя медицинскими абортами. В анамнезе: резекция яичников (поликистоз) (2 балла), диагностическое выскабливание (остатки плодного яйца), эрозия шейки матки (6 баллов). Из средств индивидуальной профилактики инфекций, передаваемых половым путем, использует презерватив.

При осмотре: перитонеальные симптомы отрицательные, наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, паховые лимфоузлы безболезненные, не увеличены, эластичные, слизистая оболочка преддверия влагалища и губки уретры без признаков воспаления, выделений из половой щели нет. В осмотре в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, выражено контактное кровотечение при заборе патологического материала (5 баллов), в заднем своде влагалища обильное гомогенное сливкообразное отделяемое с неприятным «рыбным» запахом.

При пальпации: матка не увеличена, безболезненная, мягкая, подвижная, правый яичник увеличен. Своды свободны, инфильтратов в параметрии нет, перианальная область не изменена.

При бактериоскопическом исследовании материала из уретры, цервикального канала и влагалища гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы рода Candida - не обнаружены; выявлены «ключевые клетки», количество лейкоцитов не увеличено. Аминотест положительный. При исследовании соскобного материала из уретры и цервикального канала методом ПЦР выявлен вирус папилломы человека 16 генотипа. При молекулярном генотипировании вируса папилломы человека обнаружены 16, 39, 59 генотипы (5 баллов). Хламидии, цитомегаловирус не обнаружены. При бактериологическом исследовании уреаплазмы и микоплазмы не выявлены. При посеве влагалищного отделяемого отмечен рост Gardnerella vaginalis 10⁵ (4 балла), Streptococcus agalactiae 10⁵ (3 балла), отсутствие лактобактерий (7 баллов).

При исследовании уровня онкобелка Е7 выявлено повышение его концентрации до 10,16 нг/г белка. Был отмечен повышенный уровень пролактина в сыворотке крови - 553,9±36,3 мМЕ/мл.

Клинический диагноз: Бактериальный вагиноз, персистирующая папилломавирусная инфекция шейки матки, аэробный вагинит, генитальный герпес (7 баллов).

При оценке варианта течения урогенитальной папилломавирусной инфекции сумма отягчающих признаков составила 61 балл (>56 баллов), что свидетельствует о персистирующем течении папилломавирусной инфекции. При повторном обследовании пациентки вирус папилломы человека 16 генотипа вновь был обнаружен, при повторном цитологическом и кольпоскопическом исследовании были выявлены признаки атипии (интраэпителиальная неоплазия - CIN I степени).

Затраты на внедрение раннего молекулярно-генетического скрининга вируса папилломы человека на 25% ниже затрат на лечение больных при развивающихся осложненных формах папилломавирусной инфекции.

Таким образом, определены основные принципы дифференциальной диагностики персистирующего и транзиторного течения папилломавирусной инфекции урогенитального тракта на ранних этапах, основанные на клинико-анамнестических, лабораторных: молекулярно-генетических, бактериологических, иммунологических особенностях течения папилломавирусной инфекции, установлены факторы персистенции вируса папилломы человека, что позволило разработать алгоритм этапного обследования, тактику дальнейшего ведения пациента, сформировать группы потенциального риска развития очаговых диспластических и злокачественных трансформаций эпителия урогенитального тракта, своевременно начать лечение у 95,8% пациенток, оптимизировать профилактику формирования персистирующих форм урогенитальной папилломавирусной инфекции.

Список литературы

1. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки: Руководство для практикующего врача. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - 144 с.

2. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем: Монография // Витебск, 1997. - С.173-175.

3. Тихонова Л.И. Обзор ситуации с ИППП // Заболевания, передаваемые половым путем. - 1999. - №1. - С.15-17.

4. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки - М.: Аэрографмедиа, 2001. - 112 с.

5. International Agency for Research on Cancer (IARC), Working Group / IARS monographs on the evaluation of carcinogenic risk. Human papillomavirus. IARC Sci Publ. - 1995. - Vol.64: Lyon, France.

6. Дубенский В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы) // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2000. - №5. - С.50-55.

7. Бебнева Т. Н., Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки (обзор литературы) // Гинекология. - 2001. - Т.3. - №3. - С.77-81.

8. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция нижних отделов гениталий, клиника, диагностика, лечение. Автореф. дисс.… д-pa мед.. наук. М., 2003. - 38 с.

9. Кубанов А.А., Кисина В.И. Частота и характер фоновых и диспластических процессов шейки матки при бактериальных и вирусных инфекциях // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - №2. - С.43-46.

10. Кубанов А.А. Комплексная иммунологическая и молекулярная диагностика папилломавирусной инфекции у больных и определение формирования злокачественной трансформации эпителиальных тканей. / Автореф. дисс.… д-ра мед. наук. - М. - 2005. - 44 с.

11. Critchlow C.W., Koutsky L.A. Epidemiology of human papillomavirus infection. Genital warts. Human papillomavirus infection / Ed. Mindel. London: Edward Arnold 1995; P.53-81.

12. Dillner J., Lethinen М., Bjorge T. et al. Prospective seroepidemiologic study of human papillomavirus infection as a risk factor for invasive cervical cancer // J. of National. Cancer Institute. - 1997, Sep. 3. - Vol.89, № 17. - P.1293-1299.

13. Bekkers R., Meijer C., Massuger L. et. al. Effects of HPV detection in population-based screening programmes for cervical cancer; a Dutch moment // Gynecol Oncol. - 2006. - Mar. - 100 (3). - P.451-454.

14. Harmsel В., Smedts F., Kuijperset J. et al. Relationship between human papillomavirus type 16 in the cervix and intraepithelial neoplasia // Obstet Gynecol. - 1999. - Jan. 93 (1). - P.46-50.

15. Bosch F.X., Lorincz A., Munos М., Meijer C.J., Shah K.V. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer //J Clin Pathol. - 2002. - 55. - P.244-265.

16. Cuschieri K., Whitley M., Cubie H. Human papillomavirus type specific DNA and RNA persistence - implications for cervical disease progression and monitoring // J Med Virol. - 2004, May. - 73 (1) H. P 65-70.

17. Khan M., Castle P., Lorincz A. et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice // J Natl Cancer Inst. - 2005. - 97. - P.1072-1079.

18. Schlecht N.F., Kulaga S., Robitaille J. et al. Persistent human papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia // JAMA - 2001; 286. - P.3106-3114. Первым этапом реализации технологии является определение клинических и эпидемиологических показаний (формирование групп риска) для углубленного обследования женщин на онкогенные типы ВПЧ.

19. Патент RU №2310197, МПК G01N 33/483, G01N 33/55, опубл. 10.11.2007 г.

1. Способ диагностики папилломавирусной инфекции путем сбора анамнеза и комплексного клинико-лабораторного обследования, отличающийся тем, что в качестве анамнестических признаков принимают отягощенную онкологическую наследственность, раннее начало половой жизни, возраст до 20 лет и промискуитет; в качестве клинических - аногенитальные бородавки, эрозии и эктопии шейки матки, контактную кровоточивость, Ovuli nabotti, воспалительные заболевания органов малого таза и наличие внутриматочной спирали; в качестве лабораторных - инфекции, передаваемые половым путем, микстинфицирование, дефицит лактобактерий, дисбиоз влагалища, вызванный условно-патогенной флорой, бактериальный вагиноз, вирус-вирусные ассоциации, урогенитальный герпес, урогенитальную микоплазменную инфекцию, урогенитальную уреаплазменную инфекцию, урогенитальный кандидоз, урогенитальную хламидийную инфекцию и инфицирование различными генотипами вируса папилломы человека, после чего оценивают каждый из признаков по бальной системе, согласно приведенной в описании таблице 1 «Дифференциальные признаки транзиторной и персистирующей латентной папилломавирусной инфекции» и при наличии у пациента 55-86 баллов диагностируют персистирующее течение папилломавирусной инфекции, при наличии 0-31 балла диагностируют транзиторное течение папилломавирусной инфекции, а при 32-54 баллах пациентов подвергают дополнительному обследованию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что дополнительно в качестве лабораторных признаков могут учитываться средний уровень концентрации онкобелка, ИФН-α, ФНО-α, средний уровень пролактина в сыворотке крови, средний уровень интерферона α и γ в секрете цервикального канала и средний уровень секреторных иммуноглобулинов класса А.