Способ профилактики рубцевания склеральной полости при антиглаукоматозных операциях

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для профилактики рубцевания склеральной полости при проведении антиглаукоматозных операций (АГО). Способ заключается в том, что после АГО вводят противовоспалительные медикаментозные средства. Дополнительно проводят инстилляции в конъюнктивальную полость оперированного глаза Тимолола по 1 капле 1 раз в день. Инстилляции проводят в течение первого месяца после АГО, а затем еще в течение 1 месяца, начиная с 3 месяца после АГО. Способ значительно уменьшает риск избыточного рубцевания в зоне операции, полностью исключается риск обострения воспаления и развития аутоиммунных реакций. 1 табл.

 

В структуре инвалидности по зрению первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) занимает ведущее место. Несмотря на успехи, достигнутые в консервативном лечении глаукомы, почти у половины больных для снижения внутриглазного давления (ВГД) требуется проведение антиглаукоматозных операций (АГО). Среди них около 80% составляет непроникающая глубокая склерэктомия, как менее травматическая и сопровождающаяся наименьшим количеством осложнений. Однако избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в различные сроки после вмешательств является ведущей причиной снижения гипотензивного эффекта АГО. Это осложнение встречается с частотой 10-25% (Ю.Е.Батманов, В.Ю.Евграфов //Вестник офтальмологии. - 2008. - Том 124. - №4. - С.54).

Для регуляции репаративной регенерации в зоне АГО предлагается выполнять криопексию поверхностного лоскута, введение протеолитических ферментов (например, коллализина) под конъюнктиву глазного яблока, либо методом локального электрофореза (О.И.Лебедев. Клинико-эксперементальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы. Автореф. дисс…докт.мед. наук, М., 1990. - 40 с). Однако вследствие низкой эффективности и возможности возникновения геморрагических осложнений эти способы профилактики избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства при ПОУГ не получили широкого распространения.

Близким аналогом является способ А, способ профилактики избыточного рубцевания склеральной полости после антиглаукоматозных операций у больных первичной открытоугольной глаукомой, состоящий в том, что назначают препараты, угнетающие регенерацию тканей - цитостатики и антиметаболиты. Механизм действия антиметаболитов (например, противоопухолевого антибиотика митомицина С) состоит в том, что он ингибирует пролиферацию фибробластов на уровне эписклеры и теноновой оболочки, что в свою очередь блокирует активное воспаление, т.е. образование рубцов. Благодаря этим свойствам он стал применяться при антиглаукоматозной хирургии. Однако существуют и побочные действия, которые ограничивают возможности его использования для профилактики избыточного рубцевания у больных ПОУГ:

- Возможность развития дистрофии роговицы;

- Расплавление поверхностного склерального лоскута;

- Расплавление роговицы;

- Расхождение краев конъюнктивальной раны;

- Нежелательная гипотония;

- Гипотоническая макулопатия;

- Формирование кистозной фильтрационной подушечки;

- Геморрагические осложнения;

- Наружная фильтрация внутриглазной жидкости;

- Прогрессирование помутнений в хрусталике;

- Деструкция стекловидного тела;

- Развитие эндофтальмита;

(Khaw PT, Midgal С.Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery. Current Opinion in Ophthalmology 1996; 7,2; 24-33; A.Ophir, J.Pikkel. Mini-trabeculectomy in eyes with high risk of scarring: midterm follow-up // Am. J. Ophthalmol.-2001. - Vol.131. - P.13-18.; Peter T.Zacharia, Joel S.Schuman. Combined phacoemulsification and trabeculectomy with mitomycin-C // Ophtalmic Surg. and Lazers. - 1997. - Vol.28. - P.739-744; Yonca A. Akova et al. Late bleb-related endophthalmitis after trabeculectomy with mitomycm-C // Ophtalmic Surg. and Lazers. - 1999. - Vol.30. - P.146-151).

Прототипом изобретения является способ, применяемый для профилактики рубцевания склеральной полости после АГО по поводу ПОУГ комплекса цитокинов - препарат «Суперлимф». Препарат назначается в виде инстилляций в конъюнктивальную полость оперированного глаза сразу после операции по 1 капле 3 раза в день в течение первых 2 недель, а затем 1 раз в день в течение еще 1 недели (Н.И.Курышева с соавт. Применение комплекса цитокинов для предупреждения избыточного рубцевания при антиглаукоматозных операциях непроникающего типа. - Офтальмохирургия. - 2001. - №4. - С.30-37).

Недостатки способа следующие.

- Для закапывания требуется только свежеприготовленный раствор, активность которого резко снижается при его хранении уже в первые сутки после разведения.

- Отсутствуют официнальные формы препарата, которые свободно можно приобретать в аптечной сети.

- Не исключается возможность обострения воспалительной реакции, что определяется исходным иммуно-цитокиновым фоном ткани в зоне АГО, так как в состав «Суперлимфа» входят провоспалительные цитокины.

- Дозозависимая конечная эффективность препарата, так как комплекс экзогенных цитокинов обладает бидоминальным действием: при умеренной концентрации стимулирует процессы репарации, при высокой концентрации их ингибирует (И.П.Хорошилова-Маслова. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомо-фильтрующих операций в эксперименте. - Вестник офтальмологии. - 2000. - №1. - С.5-9). Отсутствует методика, позволяющая дозировать необходимую концентрацию «Суперлимфа» для предотвращения избыточного рубцевания.

- Инстилляции препарата должны проводиться строго отдельно от других местно применяемых препаратов, что создает определенные неудобства для пациентов.

Задача - предложить медикаментозный способ задержки избыточного рубцевания, после АГО у больных ПОУГ.

Технический результат - профилактика избыточного рубцевания склеральной полости путем назначения β-адреноблокатора.

Технический результат достигается тем, что больному с ПОУГ сразу после АГО назначают инстилляции в конъюнктивальную полость оперированного глаза неселективного β-адреноблокатора Тимолола по 1 капле 1 раз в день утром (наибольшая активность САС), в течение первого месяца после АГО, а затем еще в течение 1 месяца начиная с 3 месяца после АГО - критический период для развития в зоне АГО аутоиммунных реакций, стимулирующих развитие пролиферативной ткани.

Известно, что заживление послеоперационной раны является сложным процессом и его направленность определяет локальный цитокиновый иммунитет. В свою очередь регуляцию иммунного ответа и, следовательно, характер заживления осуществляет симпатико-адреналовая система (САС) через свои beta-adrenergic receptors, расположенный в периферических тканях на клетках иммунной системы (Sanders V, Baker R, Ramer-Quinn S, et al: Differential expression of the b2-adrenergic receptor by Тh1 and Th2 clones. Implications for cytokine production and В cell help. J Immunol 158: 4200-4210, 1997).

При повышении активности САС, которое является обязательным компонентом хирургической агрессии, в оперированной ткани возрастает уровень провоспалительных цитокинов, стимулирующих развитие пролиферативных реакций и заращение склеральной полости.

Преимущества предлагаемого способа следующие.

- Значительно уменьшается риск избыточного рубцевания в зоне АГО, потому что блокируются механизмы, инициирующие развитие острого локального воспаления в раннем послеоперационном периоде и хронического аутоиммунного воспаления в позднем послеоперационном периоде.

- Полностью исключается риск обострения воспаления и развитие аутоиммунных реакций, так как тимолол блокирует активность клеток иммунной системы - макрофагов, лимфоцитов и выброс ими провоспалительных цитокинов.

- Не требуется самостоятельного приготовления раствора, так как в аптечной сети отпускается официнально изготовленный 0,5% раствор тимолола.

- Под влиянием тимолола усиливается увео-склеральный путь оттока ВГЖ, что уменьшает поступление и накопление токсических метаболитов, например продуктов перикисного окисления липидов в зоне АГО, поддерживающих воспалительную реакцию и избыточное образование пролиферативной ткани.

- Отсутствует бидоминальное действие, поэтому не требует подбора индивидуальных концентраций.

- Возможно местное применение с другими глазными каплями.

Таблица №1
	Группа получающая тимолол	Контрольная группа
	20 человек	20 человек
Рубцевание есть	2	8
Рубцевания нет	18	12

Пример: 1. Пациент К. 63 года. Клинический диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, далеко зашедшая стадия с высоким внутриглазным давлением правого глаза, первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия в нормализованным ВГД левого глаза. На правом глазу выполнена АГО - непроникающая глубокая склерэктомия. Дополнительно к проводимой противовоспалительной терапии (инстилляций 0,1% раствора дексаметазона и 0,1% раствора дикло-ф) в течение 1 месяца сразу после АГО в конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляций 0,5% раствора тимолола 1 раз в день утром, а затем с 3 месяца после АГО еще в течение 1 месяца в указанном режиме, при этом 0,5% тимолол инсталлировали в виде монотерапии. Через 10 дней клинические признаки глазной воспалительной реакции в виде отека, гиперемии конъюнктивы в зоне оперативного вмешательства полностью исчезли. Через 1 месяц после АГО острота зрения оперированного глаза составила 0,2 против 0,1 исходной, ВГД 18 мм против 35 исходной, по данным ультразвуковой биомикроскопии площадь поперечного среза интрасклеральной полости составила 0,7 мм². Через 3 месяца острота зрения осталась прежней 0,2, внутриглазное давление 20 мм рт.ст, размеры интрасклеральной полости составили 0,5 мм². При осмотре через 6 месяцев и 1 год после АГО острота зрения остается стабильной, ВГД находится в пределах нормы 17-19 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных препаратов, размеры интрасклеральной полости остаются стабильными 0,5 мм².

Пример: 2. Пациентка Ж. 71 год. Клинический диагноз: Первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия с умеренно повышенным внутриглазным давлением левого глаза, первичная открытоугольная глаукома, развитая стадия в нормализованным ВГД правого глаза. На левом глазу выполнена АГО - непроникающая глубокая склерэктомия. Дополнительно к проводимой противовоспалительной терапии (инстилляций 0,1% раствора дексаметазона и 0,1% раствора дикло-ф) в течение 1 месяца сразу после АГО в конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляций 0,5% раствора тимолола 1 раз в день утром, а затем с 3 месяца после АГО еще в течение 1 месяца в указанном режиме, при этом 0,5% тимолол инсталлировали в виде монотерапии. Через 8 дней клинические признаки глазной воспалительной реакции в виде отека, гиперемии конъюнктивы в зоне оперативного вмешательства полностью исчезли. Через 1 месяц после АГО острота зрения оперированного глаза составила 0,5 против 0,5 исходной, ВГД 16 мм против 30 исходных, по данным ультразвуковой биомикроскопии площадь поперечного среза интрасклеральной полости составила 1,2 мм². Через 3 месяца острота зрения осталась прежней 0,5, внутриглазное давление 17 мм рт.ст., размеры интрасклеральной полости составили 0,8 мм². При осмотре через 6 месяцев и 1 год после АГО острота зрения остается стабильной, ВГД находится в пределах нормы 18-20 мм рт.ст. без дополнительного применения гипотензивных препаратов, размеры интрасклеральной полости остаются стабильными 0,7 мм².

Способ профилактики рубцевания склеральной полости при антиглаукоматозных операциях, включающий введение противовоспалительных медикаментозных средств, отличающийся тем, что дополнительно проводят инстилляции в конъюнктивальную полость оперированного глаза неселективного β-адреноблокатора тимолола по 1 капле 1 раз в день в течение первого месяца, а затем еще в течение 1 мес, начиная с 3 мес после антиглаукоматозной операции.