Способ оценки тяжести острых отравлений опиоидами

Изобретение относится к области медицины, а именно к токсикологии, и касается способа оценки тяжести острых отравлений опиоидами. Оценка тяжести острых отравлений опиоидами производится путем определения степени угнетения сознания, степени угнетения рефлекторной деятельности и наличия или отсутствия осложнений со стороны дыхательной системы. Дополнительно определяют газовый и кислотно-основной состав артериальной крови с последующим построением кривой диссоциации оксигемоглобина для определения полусатурационного давления крови и 2,3-дифосфоглицерата. Далее по этим показателям оценивают отравление опиоидами как легкое, среднее и тяжелое степени отравления. Использование способа позволяет повысить эффективность диагностики тяжести острых отравлений опиоидами. 3 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к токсикологии, и может быть использовано в клинической лабораторной диагностике больных с отравлениями опиоидами.

Острые отравления лекарственными препаратами психотропного действия (препараты группы опия, ноксирон, транквилизаторы и нейролептики) занимают в настоящее время ведущее место среди бытовых интоксикаций химической этиологии, и частота их продолжает увеличиваться. Поэтому при отравлении психотропными препаратами наиболее важное практическое значение имеет значение дифференциальная диагностика коматозных состояний, когда больные поступают в стационар без сознания, нередко с нарушениями дыхания и гемодинамики. Снижение смертности при данной патологии зависит от своевременной диагностики коматозных состояний.

Наиболее известными способами диагностики отравлений наркотическими веществами являются тесты, основанные на цветных реакциях растворов химических реактивов с исследуемыми объектами. Одним из наиболее распространенных методов анализа является тонкослойная хроматография (Швайкова М.Д. Токсикологическая химия. М.: Медицина, 1975. - 144 с.).

Однако данная методика не позволяет оценить степень тяжести отравления.

Известен также способ диагностики тяжести отравлений наркотическими и/или сильнодействующими веществами путем определения кислотности (рН) сыворотки крови, а также исследования сыворотки крови методом клиновидной дегидратации, последующего анализа структуры полученной дегидратированной капли в световой микроскоп (патент RU №2332666, МПК G01N 33/49, G01N 33/84, опубл. 16.04.2007).

Данный способ не позволяет выявить степень тяжести отравления.

В нашей стране для оценки степени тяжести отравлений опиатами наиболее часто используют классификацию Сухинина-Лужникова (Лужников Е.А. Острые отравления. - М.: Медицина, 1982.-260 с). Наиболее близким является клинико-неврологический метод диагностики острых отравлений психотропными препаратами, позволяющий выявлять до 4-х стадий отравления: 1-я (стадия засыпания = отравление легкой степени), 2-я (поверхностная кома = отравление средней тяжести), 3-я (глубокая кома = отравление тяжелой степени) и 4-я (стадия пробуждения). В основу этой классификации положено три основных момента: степень угнетения сознания, степень угнетения рефлекторной деятельности и наличие или отсутствие осложнений, прежде всего со стороны дыхательной системы (Клинико-неврологический метод диагностики острых отравлений психотропными препаратами. Методические рекомендации. М.: Министерство здравоохранения РСФСР, 1980. - 18 с.).

Данный метод позволяет своевременно диагностировать коматозные состояния, вызванные отравлениями лекарственными препаратами психотропного действия, однако эффективность данного метода не достаточна.

Задачей изобретения является усовершенствование метода оценки тяжести больных с отравлениями опиоидами.

Технический результат, который будет достигнут от использования данного изобретения, заключается в повышении эффективности диагностики тяжести острых отравлений опиоидами.

Технический результат достигается тем, что в способе оценки тяжести острых отравлений опиоидами, включающем степень угнетения сознания, степень угнетения рефлекторной деятельности и наличие или отсутствие осложнений со стороны дыхательной системы дополнительно определяют газовый и кислотно-основной состав артериальной крови с последующим построением кривой диссоциации оксигемоглобина для определения полусатурационного давления крови и 2, 3-дифосфоглицерата.

При кислотности крови (рН) 7,2±0,05, напряжении кислорода в артериальной крови (РаО₂) 57,5±1,1, напряжении углекислого газа в артериальной крови (РаСО₂) 58,7±1,4 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови (НСО₃) 25,4±0,2 мэкв/л, полусатурационном давлении крови (Р₅₀) 28,7±0,5 мм рт.ст. и содержании 2, 3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) 4,8±0,3 ммоль/л диагностируют легкую степень острого отравления.

При кислотности крови 7,35+0,01, напряжении кислорода в артериальной крови 55,1+1,0, напряжении углекислого газа в артериальной крови 64,1±0,9 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови 35,4±0,6 мэкв/л, полусатурационном давлении крови 33,9±0,5 мм рт.ст. и содержании 2,3-дифосфоглицерата 7,4±0,5 ммоль/л диагностируют среднюю степень острого отравления.

При кислотности крови 7,11±0,1, напряжении кислорода в артериальной крови 45,1±1,1, напряжении углекислого газа в артериальной крови 70,1±1,6 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови 21,6±0,2 мэкв/л, полусатурационном давлении крови 33,0±0,7 мм рт.ст. и содержании 2,3-дифосфоглицерата 6,4±0,3 ммоль/л диагностируют тяжелую степень острого отравления.

Сущность изобретения заключается в создании объективной классификации оценки тяжести больных с острыми отравлениями опиоидами.

Полученная дополнительно информация позволяет определить вентиляционную функцию легких, объективно определяет нарушения газового состава крови, а построение кривой диссоциации оксигемоглобина - оценить его способность отдавать кислород тканям.

Определение газового и кислотно-основного состава крови и классификация данных показателей, полученная в результате исследований по трем степеням тяжести отравлений.

- Для легкой:

рН (кислотность крови) - 7,2±0,05

PaO₂ (напряжение кислорода в артериальной крови) - 57,5±1,1 мм рт.ст.;

РаСО₂ (напряжение углекислого газа в артериальной крови) - 58,7±1,4 мм рт.ст.;

НСО₃ (концентрация анионов угольной кислоты) - 25,4±0,2 мэкв/л;

Р₅₀ (полусатурационное давление) - 28,7±0,5 мм рт.ст.;

2,3-ДФГ (2,3-дифосфоглицерат) - 4,8±0,3 ммоль/л.

- Для средней:

рН - 7,35±0,01

РаО₂ - 55,1±1,0 мм рт.ст.;

РаСО₂ - 64,1±0,9 мм рт.ст.;

НСО₃ - 35,4±0,6 мэкв/л;

Р₅₀ - 33,9±0,5 мм рт.ст.;

2,3-ДФГ - 7,4±0,5_ммоль/л.

- Для тяжелой:

рН - 7,11±0,1

РаО₂ - 45,1 мм рт.ст.;

РаСО₂ - 70,1±1,6 мм рт.ст.;

НСО₃ 21,6±0,2 мэкв/л;

Р₅₀ - 33,0±0,7 мм рт.ст.;

2,3-ДФГ - 6,4±0,3 ммоль/л.

позволяют достоверно оценить у пациента, находящегося в коматозном состоянии, тяжесть патологического процесса и его динамику в процессе интенсивной терапии.

Из анализа научно-технической и патентной литературы заявляемой совокупности признаков и установления количественного критерия - газового и кислотно-основного состава крови нами не выявлено, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого решения критериям «новизна» и «изобретательский уровень».

Изобретение осуществляется следующим образом.

При поступлении больного в токсикологический центр во время осмотра больного врачом определяют степень угнетения сознания путем проверки возможности вступления больного в контакт с врачом, адекватность ответов на поставленные вопросы, ориентировку больного в месте, времени, собственной личности. Рефлекторная деятельность определяется стандартными методами, используемыми при обследовании неврологического больного (сухожильные рефлексы с помощью неврологического молоточка в подколенных областях, на предплечьях; Бабинского - со стопы, глазные рефлексы - определение величины зрачка и реакция его на свет). Выявляют наличие или отсутствие осложнений со стороны дыхательной системы. Затем проводится анализ кислотно-основного и газового состава артериальной крови.

Оценку кислотно-основного состояния (КОС) проводили экспресс-методикой определения рН крови, напряжения углекислого газа РaСО₂, концентрации анионов угольной кислоты НСО₃ (Astrup, Schroder; Siggaard-Andersen et al., Astrup et al.).

В своем исследовании авторы использовали «Анализатор газового состава крови, кислотно-основного равновесия (КОР) и электролитов RapidLab 348» фирмы Bayer, ФРГ, который, как видно из его названия, дает возможность получить полный спектр газового состава крови, показателей КОР и электролитов.

После помещения образца крови в анализатор все этапы исследования проводятся автоматически без участия лаборанта.

Расчеты проводятся с учетом следующих стандартных условий:

1. Барометрическое давление - 760 мм рт.ст.

2. Содержание кислорода в газовой смеси - 21%.

3. Содержание гемоглобина - 130 г/л.

4. Насыщение гемоглобина кислородом - 95%.

5. Нормальный уровень рН артериальной крови - 7,36-7,42.

6. Нормальный уровень РаО₂ - 60-100 мм рт.ст.

7. Нормальный уровень РаСО₂ артериальной крови - 36-40 мм рт.ст.

В дальнейшем использовалась компьютерная программа Oxygen Status Algorithm (OSA) для расчета определения рН и параметров газов крови, разработанных датским ученым Siggaard-Andersen и соавторами (Siggaard-Andersen, Ole & Siggaard-Andersen, Mads. The oxygen status algorithm: a computer program for calculating and displaying pH and blood gas data. Scand J Clin Lab Invest, 1990; 50, Suppl. 203: 29-45. O. Siggaard-Andersen, I.H. Gothgen, P.D. Wimberley & N. Fogh- Andersen. The oxygen status of the arterial blood revised; relevant oxygen parameters for monitoring the arterial oxygen availability. Scand J Clin Lab Invest 1990; 50, Suppl. 203; 17-28.), которая позволила нам получить расчетные параметры двух важнейших показателей, характеризующих положение кривой диссоциации оксигемоглобина - Р₅₀ и - 2,3-ДФГ.

Примеры конкретного выполнения изобретения.

Пример 1. Больной М, 24 лет, поступил в токсикологический центр 02.12.07 г. Со слов родственников экспозиция с момента введения героина около 1,5 часа. Антидот Налоксон на догоспитальном этапе не вводился. Сознание угнетено, однако пытается невнятно отвечать на поставленные вопросы. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз губ, зрачки равномерно сужены, с вялой реакцией на свет. Корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные рефлексы снижены. Частота дыханий в 1 минуту - 15. Тоны сердца глухие, ЧСС (частота сердечных сокращений) - 78 в 1 минуту. АД - 110/60 мм рт.ст. Концентрация яда в моче - 6,3 мкг/мл. При исследовании газового состава крови отмечено снижение напряжения РаО₂ до 58,1 мм рт.ст., в крови пациента зарегистрирован декомпенсированный дыхательный ацидоз (рН - 7,2, РаСО₂ - 59,3 мм рт.ст., НСО₃ - 25,3 мэкв/л). Построена кривая диссоциации оксигемоглобина: Р₅₀ - 28,7 мм рт ст., уровень 2,3-ДФГ - 4,8 ммоль/л. Фактически, несмотря на изменения рН артериальной крови и РаСО₂ сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вниз и вправо нами не зарегистрировано. В соответствии с классификацией Сухинина-Лужникова (1966 г.) тяжесть состояния соответствует легкой степени острого отравления психотропными препаратами - стадии засыпания. Уровень концентрации морфина в моче пациента соответствует легкой стадии. После внутривенного введения Налоксона в дозе 1,2 мг состояние больного улучшилось. Больной в сознании, ориентирован в месте и времени. Частота дыхания увеличилась до 18 в 1 минуту. Через 30 минут при исследовании газового состава крови - РаО₂, рН артериальной крови нормализовались, рН составила 7,38 мм рт.ст. Уровень РаСО₂ снизился до 42 мм рт.ст. На фоне проведения инфузионной терапии повторного введения Налоксона не потребовалось. Через 5 часов больной выведен из палаты интенсивной терапии в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больной З., 25 лет, поступил в токсикологический центр 15.01.2006 г. Экспозиция яда - 7,5 часов. Налоксон на догоспитальном этапе не вводился. При поступлении контакту не доступен. Зрачки сужены, без реакции на свет. Корнеальный рефлекс угнетен. Сухожильные рефлексы резко снижены. Частота дыхания - 9 в 1 минуту. Выраженный акроцианоз, цианоз шеи, ушных раковин. Тоны сердца глухие. Пульс - 108 в 1 мин.

Концентрация яда в моче - 10,3 мкг/мл. При исследовании газового состава крови отмечено снижение РаО₂ артериальной крови до 55,1 мм рт.ст. В артериальной крови отмечен компенсированный дыхательный ацидоз (рН -7,35, РаСО₂ - 65,0, НСО₃ - 35,3 мэкв/л). Построена кривая диссоциации оксигемоглобина: Р₅₀ - 33,4 мм рт ст., уровень 2,3-ДФГ - 6,9 ммоль/л. Кривая диссоциации гемоглобина сдвигалась вправо и вниз, что обеспечивало оксигенацию тканей. В соответствии с классификацией Сухинина-Лужникова (1966 г.) тяжесть состояния соответствует средней стадии острого отравления психотропными препаратами - стадии поверхностной комы 2Б. Уровень концентрации морфина в моче пациента соответствует средней стадии. После введения Налоксона в дозе 1,6 мг внутривенно состояние больного улучшилось, больной в сознании, частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту, АД - 130/70 мм рт.ст., тахикардия - 112 в 1 минуту. Через 30 минут при исследовании газового состава крови РаО₂ увеличились и составило 77,4 мм рт.ст., рН артериальной крови приблизилась к норме, составив 7,34. Уровень РаСО₂ снизился до 41,1 мм рт.ст. Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинулась вверх и влево. Состояние больного прогрессивно улучшалось. Нарушения психической активности и функции дыхания не наблюдалось. Через 12 часов больной в удовлетворительном состоянии выведен из палаты интенсивной терапии.

Пример 3. Больной М., 22 года, поступил в токсикологический центр 08.06.2005 г. Время введения наркотика неизвестно. Налоксон на догоспитальном этапе не вводился. При поступлении состояние больного тяжелое. Во время транспортировки проводилось ИВЛ с использование маски АМБУ. При осмотре сознание отсутствует. Зрачки сужены, без реакции на свет. Корнеальный рефлекс отсутствует. Сухожильные рефлексы не вызываются. Частота дыхательных движений - 7 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, цианоз шеи, ушных раковин, акроцианоз. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в 1 мин. Концентрация яда в моче - 12,1 мкг/мл.

При исследовании газового состава крови отмечено снижение РаО₂ артериальной крови до 45,1 мм рт.ст. В артериальной крови отмечено сочетание дыхательного ацидоза с метаболическим (рН - 7,11, РаСО₂ - 71,4 мм рт.ст., НСО₃ - 21,4 мэкв/л). Кривая диссоциации оксигемоглобина сдвигалась вправо и вниз, причем сдвиг был более выражен, чем у больных со средней степенью тяжести (Р₅₀ составил 33,3 мм рт.ст., уровень 2,3-ДФГ снизился, составив 6,1 ммоль/л). В соответствии с классификацией Сухинина-Лужникова (1966 г.) тяжесть состояния соответствует тяжелой стадии острого отравления психотропными препаратами - стадии глубокой комы 3Б. Уровень концентрации морфина в моче пациента соответствует тяжелой стадии. После введения Налоксона в дозе 1,6 мг внутривенно состояние больного фактически не изменилость. Больной оставался без сознании, частота дыхательных движений - 10 в 1 минуту, АД - 90/40 мм рт.ст., тахикардия - 120 в 1 минуту. Через 30 минут после введения Налоксона при исследовании газового состава крови РаО₂ составили 47,1 мм рт.ст. соответственно, рН артериальной крови, PaCO₂ остались на прежнем уровне. Положение кривой диссоциации оксигемоглобина не изменилось. Учитывая неэффективность специфической антидотной терапии, сохраняющиеся явления дыхательной недостаточности больной переведен на искусственную вентиляцию легких. Проводится детоксикационная терапия. Через пять часов больной активно реагирует на интубационную трубку. ИВЛ прекращена. На спонтанном дыхании клинических проявлений дыхательной недостаточности нет. Газовый состав крови в пределах нормы. Больной экстубирован. Через 36 часов выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Приемы выполнения остальных примеров с заявляемыми предельными показателями аналогичны приведенным. Примеры кривых диссоциации оксигемоглобина различной тяжести острых отравлений показаны на чертежах 1-3.

Таким образом, изобретение позволяет объективизировать данные клинической классификации Сухинина-Лужникова.

Состояние кривой диссоциации гемоглобина (ее сдвиг вправо или влево) характеризует сродство гемоглобина к кислороду и способность последнего отдавать кислород тканям, а динамическая оценка клинических показателей и дополнительных лабораторных данных дает возможность оценки эффективности антидотной терапии и в случае ее низкой эффективности позволяет ставить показания к переводу пациентов на искусственную вентиляцию легких.

Способ оценки тяжести острых отравлений опиоидами, включающий проведение оценки степени угнетения сознания, степени угнетения рефлекторной деятельности и определение наличия или отсутствия осложнений со стороны дыхательной системы, отличающийся тем, что дополнительно определяют газовый и кислотно-основной состав артериальной крови с последующим построением кривой диссоциации оксигемоглобина для определения полусатурационного давления крови и 2,3-дифосфоглицерата и при кислотности крови 7,2±0,05, напряжении кислорода в артериальной крови 57,5±1,1, напряжении углекислого газа в артериальной крови 58,7±1,4 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови 25,4±0,2 мэкв/л, полусатурационном давлении крови 28,7±0,5 мм рт.ст. и содержании 2,3-дифосфоглицерата 4,8+0,3 ммоль/л диагностируют легкую степень острого отравления; при кислотности крови 7,35±0,01, напряжении кислорода в артериальной крови 55,1±1,0, напряжении углекислого газа в артериальной крови 64,1±0,9 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови 35,4±0,6 мэкв/л, полусатурационном давлении крови 33,9+0,5 мм рт.ст. и содержании 2,3-дифосфоглицерата 7,4±0,5 ммоль/л диагностируют среднюю степень острого отравления, при кислотности крови 7,11±0,1, напряжении кислорода в артериальной крови 45,1±1,1, напряжении углекислого газа в артериальной крови 70,1+1,6 мм рт.ст., концентрации анионов угольной кислоты в крови 21,6±0,2 мэкв/л, полусатурационном давлении крови 33,0±0,7 мм рт.ст. и содержании 2,3-дифосфоглицерата 6,4±0,3 ммоль/л диагностируют тяжелую степень острого отравления.