Способ диагностики тромбозов глубоких вен

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике. Исследование проводят в состоянии пациента спокойного клиностаза. Сканирование области клапанных синусов бедренной вены выполняют до и при проведении провокационной пробы Вальсальвы и трехкратной мануальной компрессии датчиком. При этом выявляют эхопозитивные включения в области первого и второго клапанных синусов, оценивают степень заполнения клапанного синуса эхопозитивными включениями и их интенсивность. При выявлении заполнения клапанного синуса не более 1/3 и при полном исчезновении эхопозитивного образования при проведении проб, диагностируют повышенную тромбогенность, соответствующую первой степени заболевания. При заполнении клапанного синуса более 1/2 и полном исчезновении эхопозитивного образования или уменьшении его интенсивности при проведении проб диагностируют предтромбологическое состояние, соответствующее второй степени заболевания. При заполнении всего клапанного синуса эхопозитивным образованием, которое не исчезает при проведении проб, диагностируют тромбоз клапанного синуса, соответствующий третьей степени заболевания. Способ позволяет проводить диагностику тромбоза глубоких вен на ранних стадиях заболевания.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ультразвуковой диагностике тромбоза глубоких вен, преимущественно на ранней стадии.

Существует множество способов ранней диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ), лидирующие позиции среди которых занимают исследования с меченым фибриногеном [Савельев B.C., 2001] и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование [Шульгина Л.Э., 2005]. Однако до 80% всех случаев ТГВ возникают и протекают бессимптомно [Варданян А.В., 2006; Sandler D.A., 1989]. Таким образом, особую актуальность и значение для современной медицины имеет предсказательная диагностика возникновения ТГВ.

На современном этапе можно говорить о существовании двух моделей предсказания возникновения венозного тромбоза. Первая базируется на учете различных факторов риска тромбоза. Наиболее ярким примером применения такой модели является профилактика венозного тромбоэмболизма (ВТЭ) у хирургических больных [Ch.M. Samama, 1999]. Тем не менее, созданная система носит вероятностный характер без наличия объективных признаков и критериев. Вторая модель основана на анализе лабораторных тестов. Установлен положительный предсказательный потенциал таких лабораторных показателей, как укорочение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), повышение уровня фибриногена плазмы и низкий уровень антитромбина III [Hume M., 1967; Gallus AS., 1973;

Clayton J.K., 1979; Nilsen D., 1980]. Однако созданная на базе этих данных математическая предсказательная система не получила широкого распространения в клинике вследствие сложности в применении и невысокой предсказательной ценности [Brouse N.L., 1999]. Наиболее достоверным маркером ТГВ является повышение концентрации Д-димера крови выше (одного из конечных продуктов плазминовой деградации стабилизированного фибрина) выше 0,5 мкг/мл [Федоткина Ю.А., 2004]. Чувствительность этого теста достигает 96% [Bergan JJ., 2007]. Показано, что повышенный уровень Д-димера на сегодняшний день имеет наиболее высокий предсказательный потенциал по возникновению ТГВ среди всех рутинных коагуляционных тестов [Brouse N.L., 1999]. Основным недостатком определения уровня Д-димера является его низкая специфичность, которая составляет от 39 до 64%, что существенно ограничивает его применение в практике, особенно в изолированном (без инструментальных методов диагностики) варианте [Dale S., 1994; Ginberg JS., 1998].

Наиболее востребованным представляется поиск универсального объективного скринингового объективного метода превентивной диагностики ТГВ, который должен удовлетворять двум критериям - объективность и доступность.

На настоящий момент наиболее доступным и информативным методом является ультразвуковое дуплексное ангиосканирование.

Задача изобретения - разработка теста для диагностики острого венозного тромбоза с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, преимущественно на ранней стадии.

Поставленная задача достигается тем, что проводят ультразвуковое дуплексное сканирование надклапанной области венозных синусов бедренной вены и выявляют эхопозитивные включения в области клапанных синусов в состоянии спокойного клиностаза и при проведении провокационной пробы Вальсальвы и трехкратной мануальной компрессии датчиком, оценивают степень заполнения клапанного синуса эхопозитивными включениями и их интенсивность, при этом при заполнении клапанного синуса не более 1/3 и полном исчезновении эхопозитивного образования при проведении провокационной пробы диагностируют повышенную тромбогенность, соответствующую первой степени заболевания, при заполнении клапанного синуса более 1/2 и полном исчезновении эхопозитивного образования или уменьшении его интенсивности при проведении провокационной пробы диагностируют предтромбологическое состояние, соответствующее второй степени заболевания, при заполнении всего клапанного синуса эхопозитивным образованием, не исчезающим при проведении провокационной пробы, диагностируют тромбоз клапанного синуса, соответствующий третьей степени заболевания.

Способ превентивной ультразвуковой диагностики осуществляют следующим образом.

Способ превентивной ультразвуковой диагностики острых венозных тромбозов основан на выявлении методом ультразвукового дуплексного ангиосканирования в области клапанных синусов (наиболее частого места образования венозных тромбов) эхопозитивных включений, частично или полностью занимающих клапанный синус, а также блокирующих клапанную створку.

Обследование проводят в положении пациента лежа на спине, с конечностью, ротированной на 15-20 градусов кнаружи, линейным датчиком с рабочей частотой от 5 до 15 МГц в зависимости от глубины залегаемого сосуда, в дуплексном режиме. Изучают состояние структур первого и второго клапанов бедренной вены, как наиболее доступных и воспроизводимых для УЗИ. Функцию венозных клапанов оценивают, помещая датчик сканера под визуальным контролем непосредственно над областью клапанных створок.

Оценивают подвижность створки венозного клапана, толщину его створки в состоянии спокойного клиностаза при нормальном дыхании. Наиболее тщательно изучают область клапанных синусов, как наиболее тромбогенной зоны на предмет наличия эхопозитивных включений различной интенсивности и объема. Затем область венозного клапана изучают с помощью провокационных проб: традиционной пробы Вальсальвы (проба с натуживанием и задержкой дыхания на 10 секунд), а также с пробой трехкратной мануальной компрессией датчиком.

В ряде случаев в состоянии спокойного клиностаза в «нишах» клапанных синусов лоцируется участок повышенной эхогенности, состоящий из множественных неоднородных точечных включений. Этот феномен обусловлен стазом форменных элементов и турбуленцией крови, что обусловливает повышение ультразвуковой плотности крови в надклапанной зоне. Это явление мы определили как «сладж». Нами установлено 3 степени сладжа. I степень - наличие эхопозитивного образования, занимающего не более 1/3 клапанного синуса и полностью исчезающего при проведении провокационных проб. II степень - наличие эхопозитивного образования, занимающего более 1/2 клапанного синуса и исчезающего или уменьшающего свою интенсивность при проведении провокационных проб. III степень - зона повышенной эхогенности, занимающая весь клапанный синус с адгезией створки, не исчезающая при проведении динамических проб.

Исследование выполняется амбулаторно, не несет лучевой нагрузки, широко доступно.

Пример №1.

Пациентка М., без признаков венозной патологии, находящаяся в стационаре по поводу стеноза правой сонной артерии, обследована на ультразвуковом сканере Voluson 700 Expert (GE, CШA). В состоянии спокойного клиностаза створки клапанов бедренной вены визуализируются как тонкие белесоватые эхопозитивные полоски, совершающие разно-амплитудные колебательные движения, зависящие от пульса и дыхания, прижимаясь к стенке вены на вдохе и отходя от нее на выдохе. Область клапанного синуса в клиностазе не содержит эхопозитивных включений. Уровень Д-димера крови полуколичественным методом (D-dimer Test, Diagnostica Stago «Roche») составил менее 0,5 мкг/л.

Пример №2.

У пациентки С., находящейся в стационаре по поводу варикозной болезни левой нижней конечности в ходе обследования в «нишах» клапанных синусов первого и второго клапана бедренной вены лоцировали участок повышенной эхогенности, состоящий из множественных неоднородных точечных включений, обусловленных стазом форменных элементов, турбуленцией крови, что и обусловливало повышение ультразвуковой плотности крови в надклапанной зоне. Образование занимало не более 1/3 клапанного синуса и полностью исчезало при проведении провокационных проб. Уровень Д-димера крови составил менее 0,5 мкг/л. Таким образом, у пациентки имеется первая степень сладжа, которая является физиологической и отражает факт повышенной тромбогенности области клапанных синусов.

Пример №3.

Пациент К., находящийся в стационаре по поводу острого тромбоза глубоких вен левой нижней конечности. При ультразвуковом исследовании вен правой нижней конечности в области синуса первого клапана бедренной вены обнаружено наличие эхопозитивного образования, занимающего более 1/2 клапанного синуса и уменьшающего свою интенсивность при проведении пробы Вальсальвы и трехкратной мануальной компрессии датчиком. Уровень Д-димера составил 8 мкг/мл. На фоне традиционной антикоагулянтной терапии гепарином (Клексан по 80 мг 2 раза в день) в области клапанного синуса правой бедренной вены эхопозитивное образование не определялось. У пациента выявлен сладж II степени, который мы характеризуем как патологический. По нашему мнению, этот феномен является предтромботическим состоянием, что подтверждается значительным повышением частоты этого явления у пациентов с верифицированным венозным тромбозом контрлатеральной конечности.

Пример №4.

Пациентка К., находящаяся по поводу посттромбофлебитической болезни левой нижней конечности. Во время проведения ультразвукового обследования клапанов правой бедренной вены в области второго клапана выявлена зона повышенной эхогенности, занимающая весь клапанный синус с адгезией створки, не исчезающая при проведении пробы Вальсальвы и пробы с трехкратной мануальной компрессией датчиком. Уровень Д-димера составил 2 мкг/мл. Выявленный в этом случае феномен сладжа III степени является констатацией факта тромбоза клапанного синуса правой бедренной вены.

Таким образом, ультразвуковое исследование клапанных синусов является простым, дешевым, доступным и воспроизводимым методом скрининга и может применяться для диагностики острых венозных тромбозов, формирования групп риска и оценки качества их лечения. Наибольшее клиническое значение имеет определение корреляции феномена «сладжа» с уровнем Д-димера крови, который выступает в роли маркера подтверждения наличия тромбоза. Наиболее актуальным является превентивная диагностика острых венозных тромбозов.

Способ диагностики тромбозов глубоких вен, включающий ультразвуковое дуплексное сканирование, отличающийся тем, что исследование пациента проводят в состоянии спокойного клиностаза, сканирование области клапанных синусов бедренной вены выполняют до и при проведении провокационной пробы Вальсальвы и трехкратной мануальной компрессии датчиком, при этом выявляют эхопозитивные включения в области первого и второго клапанных синусов, оценивают степень заполнения клапанного синуса эхопозитивными включениями и их интенсивность и при выявлении заполнения клапанного синуса не более 1/3 и при полном исчезновении эхопозитивного образования при проведении проб, диагностируют повышенную тромбогенность, соответствующую первой степени заболевания, при заполнении клапанного синуса более 1/2 и полном исчезновении эхопозитивного образования или уменьшении его интенсивности при проведении проб диагностируют предтромбологическое состояние, соответствующее второй степени заболевания, а при заполнении всего клапанного синуса эхопозитивным образованием, которое не исчезает при проведении проб, диагностируют тромбоз клапанного синуса, соответствующий третьей степени заболевания.