Способ восстановительного лечения пациентов с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения

Изобретение относится к медицине, а именно - к физиотерапии, неврологии. Способ включает бальнеотерапию, ручной массаж сегментарных зон, аппликации на паретичные конечности и лечебную физкультуру. На пораженные конечности в течение 20 минут воздействуют аппликациями сапропеля озера Кирек при температуре 37-38°С. Аппликации проводят через день, на курс 10 процедур. В качестве бальнеотерапии проводят йодобромные ванны при температуре воды 37-38°С. Ванны проводят в течение 10 минут, через день, на курс 10 процедур. Осуществляют ручной массаж воротниковой зоны. Проводят лечебную физкультуру и механотерапию по индивидуальным программам в течение 1-2 часов после процедур грязелечения. Ежедневно воздействуют электрофорезом с 1% никотиновой кислотой на область печени, используют поперечную методику. Продолжительность электрофореза 15 - 20 минут, сила тока 10 мА. На курс 12-15 процедур. Способ повышает эффективность лечения больных за счет воздействия на липидный обмен и систему гемостаза, снижает риск развития повторного инсульта. 3 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к физиотерапии и неврологии, и может быть использовано для восстановительного лечения пациентов с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения.

Известен способ комплексной реабилитации пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), с включением различных физио- и бальнеотерапевтических процедур и лечебной гимнастики с учетом основных принципов нейрореабилитации [1]. Однако способ является недостаточно эффективным ввиду назначения реабилитационных мероприятий без учета временных характеристик комплексного лечения, конкретизации зон воздействия и их параметров.

Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера на ранних сроках реабилитации, включающий ручной массаж сегментарных зон и пораженных конечностей, низкочастотную магнитотерапию, парафиновые аппликации на паретичные конечности, суховоздушные углекислые ванны, лечебную физкультуру, психотерапию [2].

Недостатком известных способов лечения является отсутствие воздействия на важный патогенетический механизм развития ОНМК, а именно - атеросклероз мозговых сосудов. Развитие процесса атерогенеза обусловлено многочисленными факторами риска, среди которых нарушения липидного обмена относятся к наиболее значимым. Разными исследователями было выявлено, что прогрессирование атеросклероза в различных сосудистых бассейнах зависит от преобладания той или иной формы дислипопротеидемий. Для церебрального атеросклероза наиболее распространенным оказался IV тип дислипопротеинемии, характеризующийся повышенным содержанием триглицеридов (ТГ) [3].

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения больных с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения путем предотвращения прогрессирования нарушений липидного обмена и улучшения реологических свойств крови.

Для решения поставленной задачи в способе восстановительного лечения пациентов с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения, включающем бальнеотерапию, ручной массаж сегментарных зон, аппликации на паретичные конечности и лечебную физкультуру, проводят аппликации сапропеля озера Кирек на пораженные конечности температурой 37-38°С в течение 20 мин, через день, количество процедур 10, йодобромные ванны температурой 37-38°С в течение 10 мин., через день, количество процедур 10, ручного массажа воротниковой зоны, лечебной физкультуры и механотерапии по индивидуальным программам в течение 1-2 часов после процедур грязелечения, электрофорез с 1% никотиновой кислотой на область печени, методика поперечная, сила тока 10 мА, продолжительность 15-20 мин, ежедневно, количество процедур 12-15.

Обоснование режима

Предложенный комплекс лечения обеспечивает воздействие на различные звенья патогенеза ОМНК.

Применение разработанного комплекса вызывает регресс очаговой неврологической симптоматики, отмечается улучшение речи, походки, увеличение сил в парализованных конечностях, уменьшение болей и чувствительных расстройств.

Электрофорез с 1% никотиновой кислотой на область печени и йодобромные ванны суммарно усиливают гиполипидемический эффект, воздействуя на различные ферментные системы печени и крови.

Электрофорез с 1% никотиновой кислотой на область печени потенцирует действие пелоидотерапии, оказывая прямое сосудорасширяющее действие.

Применение в способе лечения общих и местных факторов воздействия (йодобромных ванн, массажа) способствует нормализации системного АД, оказывая седативный, вегетокорригирующий эффекты.

В основе лечебного действия предлагаемого способа лечения лежит комплексное сочетанное воздействие общих и местных физиобальнеотерапевтических факторов.

Использование в заявляемом способе электрофореза никотиновой кислоты позволяет создать необходимую для гиполипидемического эффекта концентрацию препарата в печени - органе, где осуществляется основной липидпонижающий эффект. Никотиновая кислота снижает содержание общего холестерина (ОХС), ТГ и повышает при этом липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) [4]. Никотиновая кислота сокращает синтез липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) в печени и частично блокирует высвобождение жирных кислот из жировой ткани. Кроме коррекции липидного спектра никотиновая кислота обладает прямым сосудорасширяющим действием на артерии мышечного типа, оказывает профибринолитическое действие, что существенно дополняет ее антиатеросклеротические эффекты.

Включение йодобромных ванн базируется на их способности оказывать седативное, вегетокорригирующее действие. Кроме того, за счет ионов йода повышается липопротеидлипазная активность крови, обуславливающая гиполипидемический эффект.

Сочетанное применение физического фактора (электрофореза) и бальнеотерапии (йодобромные ванны) позволяет достичь более выраженного гиполипидемического эффекта.

Пелоидотерапия в заявляемом способе назначается с целью улучшения кровообращения и микроциркуляции в пораженных конечностях. Лечебное влияние сапропелевых аппликаций обусловлено тепловым, механическим фактором и специфическими химико-биологическими свойствами [5].

Массаж воротниковой области оказывает вегетостабилизирующее, седативное и гипотензивное воздействие, улучшает мозговое кровообращение.

Лечебная физкультура и механотерапия по индивидуальным программам способствует развитию активных движений, снижению спастичности, преодолению синкинезий, совершенствованию функций ходьбы, улучшению координации и статики [6, 7].

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту проводят комплекс лечения, включающий аппликации сапропеля озера Кирек на пораженные конечности температурой 37-38°С в течение 20 мин, количество процедур 10 через день, йодобромные ванны температурой 37-38°С в течение 10 мин, количество процедур 10 через день, ручной массаж воротниковой зоны, ежедневно лечебную физкультуру и механотерапию по индивидуальным программам в течение 1-2 часов после процедур грязелечения, электрофорез с 1% никотиновой кислотой на область печени, методика поперечная, сила тока 10 мА, продолжительность 15-20 мин, количество процедур 12, ежедневно.

Пример 1. Больная Т., 47 лет, учитель, проживающая в Красноярском крае, находилась на лечении в неврологическом отделении ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» в марте 2009 г. с диагнозом: остаточные явления ОНМК (2007 г.) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа, левосторонний гемипарез. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

При поступлении предъявляла жалобы на слабость в левой руке, ноге, при ходьбе - неловкость в левой стопе, боль и ограничение объема движений в левом плечевом суставе, головную боль в лобной области справа.

Из анамнеза заболевания стало известно, что 21 декабря 2007 года пациентка почувствовала сильную головную боль, головокружение, выраженное затруднение речи, слабость в левых конечностях. По скорой помощи больная была доставлена в неврологическое отделение ЦРБ, где был поставлен диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии справа, левосторонний гемипарез, моторная афазия. Диагноз подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга. Пациентка получала медикаментозное лечение (глиатилин, церебролизин, кортексин, пирацетам и др.). Пациентка в течение года не работала, поскольку сохранялась слабость в левых конечностях, нарушение походки и моторная афазия.

При поступлении было проведено неврологическое обследование пациентки. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга пошатывание. Координаторные пробы выполняет с легкой неуверенностью слева. Слегка сглажены лобная и носогубная складки слева. Легкая моторная афазия. Мышечный тонус левых конечностей повышен по спастическому типу. Сила мышц левых конечностей снижена до 3-4 баллов. Сила кисти (динамометрия) - 16 кг справа, 6 кг слева. Легкий адиадохокинез слева. Затруднена ходьба на левой пятке. Повышены сухожильные рефлексы слева. Чувствительность интактна. Артериальное давление - 130/80 мм рт ст., ЧСС - 72 удара в 1 минуту. По данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) при поступлении выявлены умеренные изменения регуляторного характера за счет дисфункций регулирующих систем, преобладающие в гемиосфере левого полушария.

Биохимические показатели крови до лечения: общие липиды 6,9 (при норме до 8 г/л), ОХС 5,84 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХС ЛПВП 1,42 (при норме 0,78-1,81 ммоль/л), ТГ 1,88 (при норме 0,15-1,77 ммоль/л).

Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом: аппликации сапропеля на левые конечности через день, лечебная гимнастика и ручной массаж воротниковой области ежедневно, йодобромные ванны через день, электрофорез 1% никотиновой кислоты на область печени ежедневно.

Аппликации сапропеля озера Кирек на левые конечности с температурой 37-38°С в течение 20 мин, через день, количество процедур 10, йодобромные ванны температурой 37-38°С в течение 10 мин, через день, количество процедур 10, ручной массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру и механотерапию по индивидуальным программе в течение 1 часа после процедур грязелечения, электрофорез с 1% никотиновой кислотой на область печени, методика поперечная, сила тока 10 мА, продолжительность 15 мин, ежедневно, количество процедур 12.

Переносимость лечебного комплекса была хорошей, патологической бальнеофизиореакции не отмечено. АД и ЧСС в пределах нормальных значений. После курсового лечения отмечено повышение мышечной силы (до 10 кг левой кисти) и снижение спастического тонуса левых конечностей, улучшилась походка и устойчивость в позе Ромберга. Головная боль не беспокоила.

При изучении липидного спектра у пациентки выявлено снижение исходно повышенных показателей: общего холестерина - с 5,84 до 5,1 ммоль/л (норма - до 5,17 ммоль/л), триглицеридов - с 1,88 до 1,58 ммоль/л (норма - 0,15-1,71 ммоль/л). Общие липиды и альфа-холестерин, а также показатели свертывающей системы крови до и после лечения были в пределах нормальных значений.

При проведении ЭЭГ после лечения сохранились умеренные изменения, но без выраженной асимметрии.

При проведении реоэнцефалографии установлена нормализация показателей церебрального кровотока после комплексного лечения: исходно повышенный дикротический индекс (ДКИ) снизился с 93% до 67%, исходно повышенный диастолический индекс (ДСИ) - с 99% до 70%, при норме 60-75% и 60-90% соответственно.

Через 5 месяцев после лечения Т. сообщила по телефону, что чувствует себя хорошо, ведет достаточно активный образ жизни, преподает в школе. АД и ЧСС в пределах нормальных значений. Ежедневно занимается лечебной гимнастикой. Речь четкая, правильная, дизартрии нет. Пациентка планирует приехать на повторный курс лечения.

Таким образом, на данном клиническом примере мы видим улучшение качества жизни пациентки, медико-социальную и экономическую эффективность предлагаемого лечебного комплекса.

Пример 2. Больной Л., 52 года, водитель, проживающий в Томской обл., поступил на лечение в неврологическое отделение ФГУ «Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России» в июне 2009 г. с диагнозом: остаточные явления ОНМК (2005 г.) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева, правосторонний гемипарез, моторная афазия. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость и ограничение объема движений в правой руке, ноге, нарушение речи.

Из анамнеза заболевания стало известно, что в марте 2005 года пациент после эмоционального стресса потерял сознание. По скорой помощи больной был доставлен в неврологическое отделение ЦРБ, где был поставлен диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева, грубый правосторонний гемипарез, моторная афазия. В связи с данным заболеванием присвоена 2 группа инвалидности.

При поступлении было проведено неврологическое обследование пациента. Походка гемипаретическая. В позе Ромберга пошатывание. При выполнении координаторных проб - промахивание справа. Сглажены лобная и носогубная складки слева. Моторная афазия. Мышечный тонус правых конечностей повышен по спастическому типу. Сила мышц правых конечностей снижена до 3 баллов. Сила кисти (динамометрия) - 25 кг справа, 2 кг слева. Ограничен объем движений в правом плечевом, локтевом суставе и суставах правой кисти. Адиадохокинез справа. Затруднена ходьба на правой пятке, носке. Повышены сухожильные рефлексы справа. Патологические кистевые знаки справа. Гемигипестезия справа. Артериальное давление - 120/90 мм рт. ст., ИСС - 62 удара в 1 минуту. По данным ЭЭГ при поступлении выявлены выраженные изменения регуляторного характера, преобладающие в гемиосфере правого полушария. По данным реоэнцефалографии отмечено затруднение венозного оттока.

Биохимические показатели крови до лечения: общие липиды 5,2 (при норме до 8 г/л), ОХС 6,54 ммоль/л (при норме до 5,17 ммоль/л), ХС ЛПВП 0,76 (при норме 0,78-1,81 ммоль/л), ТГ 1,85 (при норме 0,15-1,77 ммоль/л).

Лечение проводилось в соответствии с заявляемым способом: аппликации сапропеля на правые конечности температурой 38°С в течение 20 мин, через день, количество процедур 10, через 2 часа - лечебная гимнастика и механотерапия ежедневно, ручной массаж воротниковой области ежедневно, йодобромные ванны температурой 37°С в течение 10 мин, через день, количество процедур 10, электрофорез 1% никотиновой кислоты на область печени, методика поперечная, сила тока 10 мА, продолжительность 20 мин, ежедневно, количество процедур 15.

Переносимость лечебного комплекса была хорошая, патологической бальнеореакции не отмечено. АД и ЧСС в пределах нормальных значений. После комплексного лечения отмечено улучшение походки, снижение спастического тонуса правых конечностей, увеличение объема движений в суставах правой руки и повышение мышечной силы (до 8 кг левой кисти).

При проведении ЭЭГ после лечения выявлены умеренные (не выраженные) изменения. По данным реоэнцефалографии отмечено улучшение венозного оттока.

При изучении липидного спектра у пациента выявлено снижение исходно повышенных показателей: общего холестерина - с 6,54 до 5,82 ммоль/л (норма - до 5,17 ммоль/л), триглицеридов - с 1,85 до 1,48 ммоль/л (норма - 0,15-1,71 ммоль/л). Исходно сниженный ХС ЛПВП повысился с 0,76 до 1,09 ммоль/л (при норме 0,78-1,81 ммоль/л). Показатели свертывающей системы крови до и после лечения были в пределах нормальных значений.

Таким образом, лечение данного пациента заявляемым способом привело к улучшению со стороны клинических проявлений, электрофизиологических показателей, а также к позитивной динамике в липидном обмене, что позволит снизить риск развития атерогенных явлений, а следовательно, и повторного ОНМК.

Предложенный способ лечения был применен в отделении неврологии Томского НИИ курортологии и физиотерапии у 33 больного в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения. Группа сравнения - больные с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения, которым проводилось комплексное лечение: аппликации сапропеля озера Кирек на пораженные конечности температурой 37-38°С в течение 20 мин, через день, количество процедур 10, йодобромные ванны температурой 37-38°С в течение 10 мин, через день, количество процедур 10, ручной массаж воротниковой зоны, лечебная физкультура и механотерапия по индивидуальным программам без электрофореза с 1% никотиновой кислотой на область печени.

Критериями оценки эффективности лечения служили данные опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY», краткой шкалы оценки психического статуса Mini-mental state examination (MMSE - M.F.Folstein, S.E.Folstein, P.R.Hugh, 1975), индекса активностей повседневной жизни Бартела (Barthel D.W., 1965 г.), показателей липидного спектра крови (ХС, ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПОНП), показателей свертывающей системы (ПТИ, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибринолитическая активность (ФА)), уровня глюкозы.

В результате лечения в контрольной и основной группах наблюдалась позитивная динамика в отношении выраженности неврологической очаговой симптоматики (улучшение речи, походки, увеличение сил в парализованных конечностях, уменьшение болей и чувствительных расстройств). Кроме этого, произошло достоверное улучшение качества жизни по шкалам опросника SF-36 (Интенсивность боли (Bodily Pain (BP), Social Functioning (SF) - способность к общению. Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья и показатель Vitality (VT) - жизнеспособность) (табл.1).

Со стороны липидного и углеводного обменов позитивная динамика наблюдается в группе пациентов, пролеченных заявляемым способом (табл.2). В основной группе после лечения наблюдается снижение концентрации ОХС и достоверное увеличение ХС ЛПВП. Произошло уменьшение концентрация ТГ после лечения, что особенно важно для данной категории пациентов, так как уменьшение концентрации триацилглицеридов играет большую роль в процессе регрессирования церебрального атеросклероза. Со стороны показателей свертывающей системы в группе отмечено улучшение в группе пролеченных заявляемым способом (табл.3).

Наблюдается достоверное уменьшение значения протромбинового индекса, что свидетельствует о снижении активности ферментов, отвечающих за внешний механизм свертывания крови. Такая динамика сопровождалась и снижением активности свертывающей системы и со стороны Хагеманзависимого пути, что характеризуется тенденцией к увеличению времени активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Клиническая эффективность лечебного комплекса составила 88%. Полученные результаты убедительно доказывают, что включение в комплексное лечение электрофореза 1% никотиновой кислоты на область печени позволяет достичь более значимой позитивной динамики со стороны липидного обмена и свертывающей системы крови у больных в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения. Проведенные клинические исследования показали, что заявляемый способ обеспечивает высокий терапевтический эффект, снижая риск развития повторного инсульта.

Источники информации

1. Скворцова В.И., Иванова Г.Е. Реабилитация больных с инсультом. / В.И.Скворцова, Г.Е.Иванова // Бюллетень РАСМИРБИ - 2001. - №5. - С.5-8.

2. Зайцев А.А., Абдулкина Н.Г., Голосова О.Е., Коновалов А.Б. и др. Восстановительное лечение больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения ишемического характера, на ранних сроках санаторно-курортной реабилитации. Сб. материалов научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» / А.А.Зайцев, Абдулкина Н.Г., Голосова О.Е., Коновалов А.Б. и др. - Омск, 2008, с.-105-106.

3. Корнева В. А. Особенности липидного обмена у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. / В.А.Корнева // Клиническая медицина. - 2005. - №2. - С.44-47.

4. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник / Г.Н.Пономаренко: - СПб., 1999. - 252 с.

5. Улащик B.C. Общая физиотерапия: Учебник / В.С.Улащик, И.В.Лукомский. - Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2003. - 512 с.

6. Добровольский В.К., Вишневский A.M., Коровицына В.А. Лечебная физкультура в реабилитации постинсультных больных. / В.К.Добровольский, A.M.Вишневский, В.А.Коровицына. - М.: Медицина, 1986. - С.12-15.

7. Леонтьев М.А. Двигательная реабилитация инвалидов с нарушением локомоторной функции вследствие параличей и парезов. Методические рекомендации для врачей, инструкторов ЛФК. / М.А.Леонтьев. - Новокузнецк, 2002. - 18 с.

Таблица 1
Динамика показателей пациентов в периоде остаточных явлений ОНМК в процессе комплексного лечения (Me (LQ-UQ))
Показатели	До лечения	После лечения
Степень пареза (балл)	1,35(1,00-2,00)	0,87(0,50-1,00)**
Сила парет мышщ (кг)	13,14(10,00-14,00))	22,29(18,00-22,00)*
Тонус парет мышц (балл)	1,31(1,00-2,00)	0,60(0,00-1,00)*
Р-во поверхн. чувст. (балл)	0,88(0,00-1,00)	0,48(0.00-1,00)*
Р-во глубокой чувст. (балл)	0,00(0,00-0,00)	0,00(0,00-0,00)
Дизартрия (балл)	0,40(0,00-1,00)	0,15(0,00-0,30)*
Индекс Bartell (балл)	91,35(85,00-100,00)	97,31(95,00-100,00)**
Шкала ММSЕ(балл)	24,50(22,00-28,00)	27,50(26,00-30,00)**
Шкала Гамильтона(балл)	10,81(6,75-12,25)	5,42(2,00-7,00)**
Примечание: * Р<0,05, ** Р<0,01 по сравнению с данными до лечения.

Таблица 2
Динамика показателей липидного и углеводного обмена у пациентов в периоде остаточных явлений ОНМК в процессе комплексного лечения (Me (LQ-UQ))
Показатели	заявляемый способ	контроль
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ОХС, моль/л	6,04(3,4-8,5)	5,38(3,2-8)*	5,79(4,4-7,6)	5,25(4,1-6,23)*
Общие липиды,ммоль/л	6,44(3,7-8,1))	6,00(3,4-7,3)*	5.87(4,6-5.9)	5,15(4,5-5,4)*
ЛПВП, ммоль/л	1,11(0,6-2,2)	1,43(0.92-2,9)*	1,35(1,06-1,53)	1,22(1,05-1,35)
ТАГ, ммоль/л	1,62(0,75-3,42)	1,29(0,3-2,08)**	1,9(0,94-1,97)	2,32(0,97-3,28)
Глюкоза, моль/л	5,48(4,7-7,9)	5,05(4.3-7,0)*	5,5(4,7-6,1)	5,32(4,7-5,9)
Примечание: * - p<0,05, ** - p<0,01 - достоверные отличия по сравнению с данными до лечения

Таблица 3
Динамика показателей системы гемостаза у пациентов в периоде остаточных явлений ОНМК в процессе комплексного лечения (Me(LQ-UQ))
Показатели	заявляемый способ	контроль
До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
АЧТВ (с)	32,64(29,25-36)	33,1(31-38)	31,9(28,7-35,9)	32,1(29,5-36)
ПТИ(%)	101,94(97,15-103,4)	98,24(95,4-101,3)*	100,6(98,6-102,4)	99,8(96,6-102,4)
ФА(мин)	216,32(207,5-256,25)	231,58(210-255)*	227,9(212,3-249,8)	239,1(212,4-257,6)
Примечание: * - p<0,05 - достоверные отличия по сравнению с данными до лечения

Способ восстановительного лечения пациентов с умеренным и низким риском развития повторного инсульта в периоде остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения, включающий бальнеотерапию, ручной массаж сегментарных зон, аппликации на паретичные конечности и лечебную физкультуру, отличающийся тем, что проводят аппликации сапропеля озера Кирек на пораженные конечности температурой 37-38°С в течение 20 мин, через день, количество процедур 10, йодобромные ванны температурой 37-38°С в течение 10 мин, через день, количество процедур 10, ручной массаж воротниковой зоны, лечебную физкультуру и механотерапию по индивидуальным программам в течение 1-2 ч после процедур грязелечения, электрофорез с 1%-ной никотиновой кислотой на область печени, методика поперечная, сила тока 10 мА, продолжительность 15-20 мин, ежедневно, количество процедур 12-15.