Способ диагностики повреждений мочевыводящих путей

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике. Для этого у больного исследуют концентрацию креатинина в экссудате брюшной полости и сыворотке крови. При концентрации креатинина в экссудате, в 2,7 и более раз превышающей его уровень в сыворотке крови, диагностируют повреждение мочевыводящих путей. Способ позволяет сократить сроки лечения, а также упростить диагностику повреждения мочевыводящих путей. 2 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к лабораторной диагностике и хирургии, и может использоваться для диагностики повреждений мочевыводящих путей во время хирургических вмешательств и при травмах органов брюшной полости.

Повреждения мочевыводящих путей могут возникать при закрытых травмах и ранениях живота, а также при оперативных вмешательствах на толстой кишке и органах малого таза. При наличии спаечного процесса после ранее перенесенных операций, в результате воспалительного процесса органов малого таза выявление повреждений мочевыводящих путей вследствие травмы живота во время операции представляет значительные трудности. При выполнении оперативных вмешательств на толстой кишке и органах малого таза существует риск повреждения мочевыводящих путей, который не всегда удается диагностировать во время операции.

Известен рентгенологический способ диагностики повреждений мочевыводящих путей (цистография, уретерография, экскреторная урография). При этом регистрируют проникновение рентгеноконтрастного препарата в брюшную полость при введении его по катетеру в мочевой пузырь, мочеточник или внутривенно [Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. - М.: Медицина, 1985, - 320 с. (с.211-226); Урология: национальное руководство / под ред. Н.А.Лопаткина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, - 1024 с. - (Серия «Национальные руководства»)]. Однако этот способ диагностики повреждения мочевыводящих путей имеет ряд недостатков: необходимость наличия рентгенологического оборудования, лучевая нагрузка на пациента и персонал, определенная длительность исследования, связанная с необходимостью обработки рентгеновских снимков.

Технический результат: сокращение сроков и упрощение способа.

Новизна способа заключается в том, что у больного исследуют концентрацию креатинина в экссудате брюшной полости и сыворотке крови. При этом можно исследовать экссудат, обнаруженный во время оперативного вмешательства, и экссудат, свободно оттекающий по наружному дренажу в раннем послеоперационном периоде. При концентрации креатинина в экссудате, в 2,7 и более раз превышающей его уровень в сыворотке крови, диагностируют проникновение мочи в брюшную полость.

Способ осуществляется следующим образом.

У пациента с подозрением на повреждение мочевыводящих путей вследствие травмы или во время оперативного вмешательства одновременно забирают экссудат из брюшной полости и кровь. Образцы могут быть забраны как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде, при дренировании брюшной полости трубчатыми дренажами. Образцы крови и экссудата доставляют в лабораторию, где их центрифугируют для удаления клеточных элементов. В надосадочной жидкости исследуют концентрацию креатинина с помощью любого набора реактивов, который применяют в практике клинико-диагностических лабораторий [Клиническое руководство по лабораторным тестам / Перевод с англ. под редакцией В.В.Меньшикова. М.: Издательство «ЮНИМЕД-пресс» Москва, 2003, - 960 с.].

Принцип теста: При взаимодействии креатинина с пикриновой кислотой в щелочной среде образуется оранжевое соединение, интенсивность окраски которого при длине волны 510 нм пропорциональна концентрации креатинина. В современной практике в работе биохимических лабораторий определение креатинина проводится псевдокинетическим методом на автоматических анализаторах типа Architect-8000 (Abbot) или полуавтоматических анализаторах типа Master scree plus (Hospitex) (Швейцария) или аналогичных.

Ход выполнения:

У пациента одновременно забирают кровь и экссудат брюшной полости. Образцы биологических жидкостей центрифугируют при 3000 об/мин, в течение 15 минут на центрифуге типа ОПН-3. В сыворотке крови и экссудате исследуют концентрацию креатинина любым методом, который используется в лаборатории (например, с помощью реактивов «Human»).

	Опыт	Стандарт
Сыворотка или экссудат	50 мкл	-
Эталонный раствор	-	50 мкл
Рабочий раствор пикриновой кислоты (готовится ех temporae, смешивая раствор пикриновой кислоты и раствор NaOH)	500 мкл	500 мкл
Перемешать и измерить изменение оптической плотности при длине волны 490 нм в течение 90 секунд.

Концентрацию креатинина рассчитывают по формуле:

С(мкмоль/л)=(ΔА_опыт/ΔА_{стандарт})×С_эталон,

где С(мкмоль) = концентрация креатинина в исследуемом образце биологической жидкости;

ΔА_опыт = изменение оптической плотности опытной пробы;

ΔА_эталон = изменение оптической плотности эталонной пробы;

С_{эталона} = концентрация креатинина в эталонной пробе (мкмоль/л).

При концентрации креатинина в экссудате в 2,7 и более раза по сравнению с сывороткой крови диагностируют примесь мочи к выпоту и наличие повреждения мочевыводящих путей.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Больной С., 63 года. Доставлен в экстренном порядке через 20 часов от заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота, больше справа, тошноту. Накануне употреблял алкоголь. Травму отрицает. В анамнезе лапаротомия по поводу травмы живота с разрывом подвздошной кишки, перитонита. Страдает циррозом печени, ИБС. Лейкоциты 10,0×10⁹/л. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Воскресенского. При поступлении установлен диагноз - острый аппендицит. Оперирован в экстренном порядке. Под внутривенным наркозом выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову. Червеобразный отросток расположен ретроцекально, ретроперитонеально. Ретроградная аппендэктомия, дренирование брюшной полости трубчатым дренажом. Диагноз после операции - острый флегмонозный аппендицит. Утром следующего дня (через девять часов после операции) зарегистрировано снижение диуреза - 400.0 мл. По трубчатому дренажу из правой подвздошной области до 700,0 мл соломенно-желтой жидкости. При беседе с родственниками пациента установлено, что, находясь в состоянии алкогольного опьянения, больной упал на живот, после чего жаловаться на боли в надлонной области. Заподозрен разрыв мочевого пузыря, выполнена цистография - мочевой пузырь деформирован, затекания контрастного вещества в брюшную полость не обнаружено.

Исследована концентрация креатинина в параллельных образцах сыворотки крови и экссудате из брюшной полости. Обнаружили, что уровень креатинина составил соответственно 95,7 мкмоль/л и 967 мкмоль/л, т.е концентрация в экссудате в 10,1 раза превышала таковую в сыворотке крови.

В мочевой пузырь введен раствор метиленового синего, после чего появилось окрашивание экссудата, выделяющегося по трубчатому дренажу из брюшной полости, в синий цвет. Было верифицировано повреждение мочевого пузыря.

Выполнена срединная лапаротомия, обнаружен внебрюшинный разрыв мочевого пузыря 1,5×0,5 см, имбибиция мочой перивезикальной клетчатки. Выполнено ушивание мочевого пузыря, цистостомия. Послеоперационный период осложнился развитием восходящего пиелонефрита, полиорганной недостаточности, что в последующем привело к смерти больного.

Пример 2. Больная К., 50 лет, госпитализирована в экстренном порядке с клиникой острой обтурационной кишечной непроходимости через сутки после появления болей в животе. В анамнезе в течение года отмечает появление крови в кале, вздутие живота, снижение аппетита, похудание. За медицинской помощью не обращалась. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное эндогенной интоксикацией. На обзорной рентгенограмме раздутая толстая кишка с множественными уровнями жидкости. Консервативная терапия в течение трех часов без эффекта. Оперирована в экстренном порядке. Срединная лапаротомия. В брюшной полости выпота нет. Толстая кишка раздута, истончена с дефектами серозы в области восходящего отдела. В левой подвздошной области конгломерат, состоящей из долихосигмы, левых придатков, сальника, подвздошной кишки. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, содержащий до 200,0 мл зловонного гноя, каловые массы. Обнаружено, что имеется опухоль сигмовидной кишки на границе с нисходящей ободочной кишкой с перфорацией, толсто-тонкокишечный свищ. Метастазов в печени нет. С техническими трудностями произведена мобилизация кишки с опухолью, участка петли подвздошной кишки, несущей свищ. Резекция подвздошной кишки, гемиколонэктомия слева, тубэктомия слева, Энтеро-энтероанастомоз, концевая трансверзостома, дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. По окончании операции на ИВЛ переведена в отделение реанимации. На вторые сутки после операции отметили поступление по дренажу из брюшной полости до 400,0 мл отделяемого соломенно-желтого цвета, визуально похожего на мочу, поступающую по катетеру из мочевого пузыря. Цистография - патологии не выявлено. Цистоскопия - поступления мочи из левого мочеточника во время исследования не обнаружено, попытка катетеризации безуспешна. Заподозрено повреждение левого мочеточника. При исследовании сыворотки крови и экссудата уровень креатинина составил соответственно 127 мкмоль/л и 1960 мкмоль/л. Таким образом, концентрация креатинина в жидкости из брюшной полости в 15,5 раза превышала таковую в сыворотке крови, что свидетельствовало о примеси мочи к экссудату. Наложена нефростома слева. В динамике отделяемое по трубчатому дренажу прекратилось. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился нагноением операционной раны, пневмонией. Выписана на амбулаторное лечение, рекомендовано выполнение реконструктивной операции на мочеточнике.

Пример 3. Больная В., 35 лет, доставлена бригадой ГССП через 1 час после автодорожной травмы, была сбита автомобилем. При поступлении состояние тяжелое, уровень сознания - кома I. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 110 в минуту. На Ro-граммах черепа, грудной клетки - патологии не выявлено. При Ro-графии костей таза обнаружен перелом лонной и седалищной кости слева. При пальпации живот болезненный в левом подреберье и по фланку. В анализе крови при поступлении: эритроциты - 2,9×10¹²/л, Нв - 92 г/л, лейкоциты - 5,0×10⁹/л. Диагноз - сочетанная травма головы, таза, живота. Ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом лонной и седалищной кости слева. В связи с подозрением на разрыв селезенки выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости следы серозного выпота в малом тазу. Печень уменьшена в размерах, поверхность мелкобугристая. Желчный пузырь без особенностей. Видимые петли тонкой кишки физиологической окраски, перистальтируют. В малом тазу слева до нисходящей кишки определяется ненапряженная забрюшинная гематома. Установлен трубчатый дренаж в малый таз. Диагноз: цирроз печени, забрюшинная гематома слева. В связи с тяжестью состояния госпитализирована в отделение реанимации. В течение первых суток наблюдения по дренажу из брюшной полости до 100,0 мл серозного экссудата. На вторые сутки после поступления количество отделяемого увеличилось и составило 650 мл. Было заподозрено не диагностированное при лапароскопии повреждение мочевыводящих путей. Концентрация креатинина в параллельных образцах сыворотки крови и экссудата составила соответственно 92 мкмоль/л и 89 мкмоль/л. Таким образом, концентрация креатинина в экссудате составила 96% от уровня этого соединения в сыворотке крови, что указывало на отсутствие примеси мочи к экссудату. Накопление экссудата в брюшной полости было обусловлено декомпенсацией функции печени и проводимой инфузионной терапией. Проведена коррекция инфузионной терапии, назначены диуретики. В динамике состояние стабилизировалось, отделяемое по дренажу уменьшилось. Дренаж удален на 4-е сутки. На 6-е сутки переведена в отделение экстренной хирургии. Выздоровление.

Таблица
Различие концентрации креатинина (мкмоль/л) в биологических жидкостях при различных клинических случаях
	Экссудат	Сыворотка крови	Различие	Диагноз
Повреждения мочевыводящих путей
1.	967	95,7	10,1 раза	Закрытая травма живота, разрыв мочевого пузыря
2.	1960	127	15,5 раза	Повреждение мочеточника
3.	354	131	2,7 раза	Проникающее ранение живота с повреждением мочеточника
4.	862	75	11,5 раза	Ножевое ранение поясничной области, проникающее в брюшную полость с повреждением мочеточника
5.	1010	106	9,5 раза	Закрытая травма живота, разрыв мочевого пузыря
6.	3890	105	37 раз	Опухоль нисходящей ободочной кишки с прорастанием мочеточника
Накопление экссудата без повреждения мочевыводящих путей
7.	89	92	0,96 раза	Сочетанная травма, цирроз печени, асцит
8.	157	145	1,08 раза	Острый панкреатит отечная форма
9.	146	129	1,13 раза	Панкреонекроз, ферментативный перитонит
10.	278	289	0,96	Криптогенный серозный перитонит
11.	367	378	0,97	Опухоль правого яичника, канцероматоз брюшины, асцит
12.	89	78	1,14	Закрытая травма живота, разрыв брыжейки тощей кишки

Способ диагностики повреждений мочевыводящих путей, заключающийся в том, что одновременно у больного определяют уровень креатинина в сыворотке крови и экссудате брюшной полости и при его концентрации в экссудате, превышающем в 2,7 раза и более содержание креатинина в крови, диагностируют повреждение мочевыводящих путей.