Способ определения сосудорасширяющей реакции нитроглицерина у больных ишемической болезнью сердца

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, кардиохирургии, физиологии. У больных ишемической болезнью сердца проводят термографическое исследование верхних конечностей. Проводят мониторинг ЭКГ. Осуществляют анализ вариабельности сердечного ритма. Проводят пробу с сублингвальным введением нитроглицерина. Определяют наличие сосудорасширительной реакции на нитроглицерин по значениям температуры пальцев левой руки, индекса напряжения и показателя RMSSD. Предложение расширяет функциональные возможности выявления клинической эффективности нитратов в лечении больных ИБС. 2 пр., 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, кардиохирургии, физиологии.

В Российских национальных рекомендациях BHOK и OCCH по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (XCH) (второго пересмотра, 2007 г.) указывается: «… жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью…» [7].

Первое упоминание об эффективности органических нитратов при стенокардии относится к 1876 г., однако препараты этой группы до сих пор применяют в лечении кардиологических больных. Они незаменимы в случаях, когда необходимо быстро устранить ишемию миокарда или острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности. Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол достаточно большого диаметра, воздействуя на сосуды большого круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол. В результате снижается венозный возврат и систолическое артериальное давление в аорте. Соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Снижение давления заполнения желудочков способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Эти механизмы лежат в основе противоишемического действия нитратов и их способности уменьшать тяжесть проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности [21]. Основные показания к применению нитратов общеизвестны: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), острая сердечная недостаточность, XCH, артериальная гипертония (АГ). Тем не менее при длительном поддержании повышенной концентрации действующего вещества в крови развивается толерантность к нитратам, приводящая к уменьшению выраженности и продолжительности их действия. Механизмы этого феномена до конца не ясны. Это обуславливает поиск дополнительных инструментально-фармакологических приемов, которые позволят своевременно объективизировать необходимость включения нитратов в фармакотерапию больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Известно, что в состоянии покоя у пациентов с поражением коронарного русла сердечно-сосудистая система может длительное время находиться в состоянии компенсации без клинических признаков ее нарушения. Именно поэтому ЭКГ, зарегистрированная в 12 стандартных отведениях в покое, может не обнаружить признаков коронарной недостаточности тех или иных отделов миокарда, но это не повод для исключения у пациента гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий сердца. В связи с этим в кардиологической практике стали широко применять нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле с изотонической нагрузкой (стресс-тесты) [7]. Эти пробы позволяют дать оценку прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определить допустимую физическую нагрузку и, в том числе, выявить адекватность проводимой антиангинальной терапии. Наряду с преимуществами электрокардиографических проб с физической нагрузкой (относительная простота проведения, невысокая стоимость, одновременная оценка функционального статуса, риск остановки сердца - 0,02% и т.д.), тем не менее, чувствительность и специфичность этих проб не превышают 70%, причем с еще более низкой - у женщин [7].

В тех случаях когда есть показания, но по каким-либо причинам пробу с физической нагрузкой выполнить невозможно (известно 23 абсолютных и относительных противопоказаний для проведения нагрузочного теста), проводят пробы с фармакологическими препаратами (дипиридамол, аденозин, добутамин, арбутамин). Лекарственные тесты значительно уступают в чувствительности пробе с физической нагрузкой, поэтому в настоящее время в изолированном виде их практически не применяют, а используют в сочетании с другими методами визуализации: стресс-ЭХОКГ с добутамином и арбутамином, сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом и аденозином [7|.

Нагрузочная ЭХОКГ, стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ) - в настоящее время один из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, служит факт возникновения ишемии миокарда с нарушением сократительной функции сердца. Изменение сократимости миокарда развивается вслед за снижением кровотока, нарушением метаболизма и диастолической функции, но до появления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Этот феномен получил название ишемического каскада и впервые описан учеными R.Tennant и S.J.Wiggers [28] в 1935 году. Стресс-ЭХОКГ может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако нагрузочная ЭХОКГ имеет свои ограничения: невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца; большое значение имеет субъективный фактор при обработке результатов; ограничение применения с артериальной гипертонией, заболеваниями нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность проведения ультразвукового мониторирования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что снижает чувствительность пробы.

Использование фармакологических проб (добутамин, диниридамол) при проведении стресс-ЭХОКГ позволяет получать наиболее качественные изображения сердца, а также определять жизнеспособность асипергичного миокарда. Однако введение добутамина (синтетического β₁ - адреномиметика) провоцирует разнообразные нарушения ритма сердца, влияет на артериальное давление. Проба с диниридамолом (артериальным вазодилататором) обладает высокой специфичностью, не вызывает подъема артериального давления (АД) и может быть рекомендована при АГ, но не показана больным с бронхиальной обструкцией, артериальной гипотензией, и часто ее плохо переносят. Да и максимальная чувствительность лекарственной пробы требует отмены антиангинальных препаратов, ограничения приема пищи до исследования [7].

Сцинтиграфия миокарда с вазодилататорами (аденозин, дипиридамол) предназначена для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома отмены коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату радиофармакологического препарата, что позволит, в том числе, оценить ранние и долговременные эффекты лекарственной терапии больных с ИБС. В основу радиоизотопных методов положен эмиссионный, а не трансмиссионный принцип, поэтому возможности визуализации ограничены вероятностью случайного распространения радионуклидных фотонов в разные стороны, поэтому пространственное разрешение способа значительно ниже, чем у общепринятых рентгенологических методик, что ограничивает их использование для анализа анатомических областей сердца [7].

Даже такой «золотой стандарт» в диагностике ИБС, коронароангиография, имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дистального русла коронарных артерий, влияние экстракоронарных факторов (гипертрофия миокарда, снижение коронарного резерва), плохое выявление эксцентрических стенозов и общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов [7].

Указанные методы изучения состояния коронарного кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макромикрогемодинамики, необходимого условия прогноза патологии, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия парасимпатического и симпатического звена вегетативной нервной системы в течении ИБС. Да и существующие сегодня исследования, посвященные использованию фармакологических проб с методами инвазивной и неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности для повышения максимальной чувствительности лекарственного теста, требуют отмены антиангинальных препаратов у больных ИБС. В связи с этим необходимы исследования, позволяющие дать лечащему врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности, например, включения нитратов в фармакотерапию у больных ИБС. Поэтому нам представляется уместным использование в повседневной клинической практике известного метода диагностики сердечно-сосудистой патологии - дистанционной инфракрасной термографии и метода исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВИС) по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в динамике нитроглицериновой пробы для контроля эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС.

Многими исследователями установлена функциональная зависимость метаболических и циркуляторных процессов периферии тела от сердечной деятельности. Так, на изменение температурной топографии конечностей при нарушениях коронарного кровообращения обращали внимание И.Г.Ступелис и соавт. в 1974 г. [22]. Пользуясь специальной методикой, они установили, что при инфаркте миокарда наиболее постоянны температурные изменения в области пальцев левой стопы. Однако температурная топография тела человека с помощью контактной термометрии даже при значительном увеличении числа датчиков не может отразить всей сложности и многообразия процессов, определяющих температурную карту человека. Изменения теплового рельефа в области сердца, левого предплечья и пальцев левой кисти в виде гипотермии, выявляемые тепловидением при ИБС, отражают характер и степень нарушений коронарного кровотока, что подтверждается электрокардиографическими данными и динамикой их в ходе лечения [8, 12, 13]. Причем наиболее распространенным тепловизионным признаком ИБС считается асимметрия кожной температуры рук [14], и что термография дистальных отделов верхних конечностей при коронарной патологии даже более информативна, чем в области сердца [15, 16]. Кроме того, при ИБС с выраженной гиперлипидемией изменения температурного рельефа верхних и нижних конечностей более выраженные, то есть чем глубже нарушения липидного обмена, тем в большей степени нарушается нормальная тепловизионная картина конечностей [6]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [3, 9]. Поэтому особый интерес вызывает определение возможностей тепловизионного метода при данной патологии.

В качестве прототипа взят известный способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний - дистанционная инфракрасная термография. Компьютерная модификация тепловизора БТВ-3 ЭВМ (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного устройства, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале. Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, с помощью устройства выделения изотермальных областей можно оценивать как температурный контраст, так и абсолютное значение температуры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку термограмм непосредственно в процессе наблюдения. Типичные особенности тепловизионной картины при одних нозологических формах сердечно-сосудистой патологии и отсутствие при других позволяют использовать тепловидение как один из методов их дифференциальной диагностики [8]. Тепловизионным признаком у больных с нарушениями коронарного кровообращения является характерное изменение термограмм в виде снижения инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы рук), обусловленное взаимосвязанностью симпатической иннервации сердца и рук, отходящей именно от левого пограничного ствола нерва [5]. Эти данные нужно рассматривать как проявление раздражения вегетативных образований шейно-грудного отдела симпатического ствола слева с формированием специфических особенностей периферического кровообращения - термоасимметрии [18]. Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловизионного метода, а с другой - неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом данных клиники и симпатической иннервации сердца и левой руки. Поэтому при обследовании больных ИБС возникает необходимость детального изучения состояния коронарного кровообращения, выявления его резервной мощности и компенсаторных возможностей. Кроме того, необходимо исследовать степень участия сосудистого спазма в возникновении коронарной недостаточности и определения чувствительности к нитратам. Применение нитроглицерина и тепловизионное наблюдение за вазодилатационным эффектом препарата, проявляющимся на термограмммах в виде усиления инфракрасного излучения дистальных отделов левой руки (пальцы), позволят следить за динамикой кровотока в сердечной мышце в процессе лечения больных ИБС с учетом функционального состояния различных отделов ВНС по ВСР [18].

Целью изобретения является расширение функциональных возможностей определения сосудорасширяющего эффекта нитроглицерина у больных ИБС.

Поставленная цель достигается тем, что больному проводят тепловизионное исследование рук и математический анализ ВСР в динамике нитроглицериновой пробы, при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и по увеличению индекса напряжения (ИН) симпатического отдела ВНС не менее чем в 2,7 раза или при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и уменьшении показателя активности парасимпатической регуляции ВНС (RMSSD) не менее чем в 1,9 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально определяют сосудорасширяющую реакцию у больных ИБС.

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм [1, 4]. Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) - это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы. Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов BHC - симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела BHC и снижается парасимпатического [19]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела BHC [17]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [23]. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [10, 11]. У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [25], что, учитывая возраст - зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [29].

При обследовании больных ИБС возникает необходимость подробного исследования центрального и периферического кровотока, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- и микрогемодинамики. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилятаторов) антиишемическому действию [24]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных ИБС особенно при нестабильности процесса в отношении показаний для назначения антиангинальной терапии.

На основании вариационной пульсометрии вычисляется ряд производственных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [20]. RMSSD - показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, вычисляется по динамическому ряду разностей значений последовательных пар кардиоинтервалов и не содержит медленноволновых составляющих сердечного ритма. Он в чистом виде отражает активность автономного контура регуляции и чем выше значение RMSSD, тем активнее звено парасимпатического влияния ВНС [20].

Западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [23, 24, 26, 27, 29]. На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных - с ИБС.

Исследование осуществляют с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем - комплекс), питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 Вт, с частотой 50±0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком, не более 4 ВА. Комплекс изготавливается в климатическом исполнении УХЛ 4.2. по ГОСТ Р 50444-92 и предназначен для использования при температуре от +10°С до +35°С, атмосферном давлении от 630 до 800 мм рт.ст., относительной влажности 80±15%. Комплекс рекомендован к серийному выпуску и использованию в медицинской практике МЗ РФ (протокол №5 от 9 июня 1998 г. комиссии по диагностическим приборам и аппаратам) и работает под управлением IBM - совместимого ПК при помощи специализированного программного обеспечения и конструктивно состоит из блока пациента, связанного с ПК через стандартный интерфейс RS-232.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о снятых ЭКГ, кардиоинтервалограмм (КИГ), результатах математического анализа КИГ для каждого обследованного, формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма. Характер температурных реакций, место и сроки их возникновения, выраженность и продолжительность изменений тепловой картины по результатам нитроглицериновой пробы - все эти данные несут более достоверную и наглядную информацию функционального состояния коронарного кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Термографическое исследование начинается с получения исходного обзорного изображения верхних конечностей в серотональной характеристике.

2. При необходимости тепловое изображение верхних конечностей в компьютерной модификации регистрируется в виде градационной многоцветовой картине.

3. Включение аппаратной части комплекса «Варикард».

4. Подсоединение кабеля отведений и подключение электродов ЭКГ к пациенту: красный - к правой руке, желтый - к левой руке, черный - к правой ноге, зеленый - к левой ноге.

5. Запуск на выполнение файла.

6. Запись, отображение на экране монитора и запись в базу данных электрокардиосигнала в одном из трех стандартных отведений в течение 5 минут.

7. Выделение из кардиосигнала КИГ и отображение ее на экране монитора.

8. Корректировка КИГ включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ КИГ и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R зубцов и выделение экстрасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

9. Проведение пробы с 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

10. Выявление сосудорасширяющей реакции на нитроглицерин в виде повышения инфракрасного излучения в пальцах левой кисти.

11. Выделение 5-ти минутных фрагментов КИГ и их математический анализ после пробы с нитроглицерином.

В доступной литературе нет сообщений об одновременном использовании тепловидения и комплекса для анализа ВСР «Варикард» в сочетании с нитроглицериновой пробой для определения клинической эффективности нитратов у больных ИБС. Необходимость такого предложения обусловлена, прежде всего, тем, что разработка объективных методов оценки клинической эффективности антиангинальных препаратов для лечения ИБС остается актуальной проблемой [7]. Это можно объяснить тем, что при ишемии миокарда состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилатацией гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения наряду с формированием тепловой картины сосудосуживающего плана - гипотермия дистальных отделов левой верхней конечности указывает на более тесную анатомическую связь симпатической иннервации сердца и левой кисти. Что позволяет диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям, и, таким образом, могут иметь прогностическое значение в плане назначения адекватной антиангинальной терапии у больных ИБС.

Примеры выполнения способа

Пример 1. Больной К., 57 лет, пенсионер, подрабатывает сторожем, история болезни №9093. Госпитализирован в плановом порядке. Цифры АД - 140/80-180/100 мм рт.ст. Боли ангинозного характера возникают редко, при ходьбе около 200 метров. Пользуется нитроглицерином не часто. В 2007 году перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Биохимическое исследование крови: АСТ - 19 ед/л, АЛТ - 40 ед/л, общий холестерин - 6,6 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ - 105,5%, фибриноген - 4,5 г/л, фибринолитическая активность - 3 часа.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 67 в 1 минуту. Рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка, умеренные изменения в миокарде, ГЛЖ.

ЭХОкГ: Аорта и полости сердца не расширены. Стенки не утолщены. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка не снижена. Легочной гипертензии нет. Перикард не изменен. Гемодинамически незначимый аортальный стеноз.

Реовазография рук: Относительное нарушение венозного оттока слева.

Ультразвуковая допплерография: Характер кровотока ламинарный, некоторое ускорение кровотока над левой подключичной артерией.

Тепловидение: Определяется снижение кожной температуры в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы) по сравнению с симметричной областью правой руки S<D, ΔT 0,9°C.

Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: Выраженное преобладание парасимпатической нервной системы, ИН (индекс напряжения регуляторных систем) - 39; RMSSD - 67 мс. Выраженное ослабление активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус. Выраженное усиление активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Поставлен клинический диагноз: ИБС - ПИКС (перенесенный не Q ОИМ в 2007 году), стенокардия напряжения ФК II. ХСН I ФК I. ГБ III стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Сопутствующая патология: Атеросклероз аорты, подвздошных артерий S>D, гемодинамический стеноз.

Больному проведена проба 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Термография: Отмечается явное «потепление» дистальных отделов левой руки - предплечья, пальцев. Практически пальцы рук в изотерме S<D, ΔТ 0,4°С. Убедительная сосудорасширяющая реакция - повышение температуры кожи в области пальцев левой руки.

Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма: Баланс отделов ВНС характеризуется выраженным преобладанием симпатического отдела (ИН - 963; RMSSD - 2 мс), с выраженным ослаблением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, с выраженным усилением активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Таким образом, сосудорасширяющий эффект нитроглицерина в виде повышения температуры пальцев левой руки в 2,2 раза подтвержден увеличением ИН 963/39=24,6 раза, уменьшением RMSSD 67/2=33,5 раза, то есть изменениями доминирующего отдела ВНС от парасимпатического (исходного состояния) до симпатического (после лекарственной пробы).

Лечение: кардикет, эгилок, капотен, ангиопротекторы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение кардиолога.

Пример 2. Больная Д., 55 лет, пенсионерка, история болезни №11825. Редкие боли за грудиной при эмоциональных нагрузках сопровождаются чувством «нехватки» воздуха. Нитроглицерином практически не пользуется. Цифры АД - 125/80-140/90 мм рт.ст. Сопутствующая патология: атеросклеротическое гемодинамическое поражение бедренно-подколенного сегмента слева, артерий левой голени, ХАН IIБ. Год назад выполнена видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия слева с положительным результатом. В настоящий момент жалоб на перемежающую хромоту в области левой нижней конечности не предъявляет.

Биохимическое исследование крови: Общий холестерин - 6,76 ммоль/л, ТГ - 1,19 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,79 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ - 105,5%, фибриноген - 3,5 г/л.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 73 в 1 минуту, умеренные мышечные изменения.

Холтеровское мониторирование: Депрессия сегмента ST в отведениях, характеризующих потенциалы передней, боковой стенок левого желудочка, длительные безболевые, возникающие в покое. Толерантность к нагрузкам ниже средней.

Коронарография: Правосторонний тип кровоснабжения сердца. ЛКА - без патологии, ПМЖА - без гемодинамических стенозов, ПКА - без патологии.

УЗДГ БЦА: Комплекс интима-медиа ОСА, HCO, ВСО до 1 мм, интима уплотнена. S извитость ВСО без прироста ЛСК. ЛСК ОСА 53 см/сек слева, справа - 57 см/сек. ЛСК по ВСО: слева 55 см/сек, справа 59 см/сек. Ход обеих позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков неровный. ЛСК по позвоночным артериям: справа - 34 см/сек, слева - 25 см/сек. Диаметр правой позвоночной артерии 4 мм, левой позвоночной - 3,5 мм. Данные за начальные проявления атеросклероза экстракраниальных артерий.

Вольтметрия с регистрацией биопотенциалов дистальных отделов обеих рук:

нижняя треть предплечий: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

I палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

II палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

III палец: слева - 2 мкВ, справа - 1 мкВ;

IY палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

Y палец: слева - 1,5 мкВ, справа - 1 мкВ;

Тепловидение: Определяется снижение инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (предплечье, пальцы), перепад температур ΔТ между симметричными участками S<D 1,5°C.

Компьютерный анализ ВСР: Выраженное преобладание парасимпатической нервной системы с параметрами статистического и автокорреляционного анализа RMSSD - 92 мс; индекс напряжения (ИН) - 46. Вегетативный гомеостаз - нормальная активность подкоркового сердечно-сосудистого центра, умеренное ослабление активности симпатического сердечно-сосудистого центра.

Поставлен клинический диагноз: ИБС атеросклероз коронарных артерий, стенокардия безболевая форма, ФК III. XCH IIA ФК I. ГБ II стадии, степень АГ 2, риск 4 (очень высокий). Атеросклероз БЦА без гемодинамических стенозов. Атеросклероз сосудов нижних конечностей. ХАН ИБ ст.

Больной проведена проба с 0,5 мг нитроглицерина сублингвально с регистрацией инфракрасного излучения (БТВ-3 ЭВМ) и математическим анализом ВСР (комплекс «Варикард»).

Тепловидение после 0,5 мг нитроглицерина: Остается термоасимметрия (S<D) дистальных отделов верхних конечностей в виде снижения инфракрасного излучения левого предплечья и пальцев кисти ΔT 1,3°C, то есть сосудорасширяющий эффект на нитроглицерин мало выражен.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма после 0,5 мг нитроглицерина сублингвально: Баланс отделов ВНС характеризуется умеренным преобладанием парасимпатической нервной системы с показателями статистического и автокорреляционного анализа - RMSSD - 82 мс; индекс напряжения (ИН) - 74. Вегетативный гомеостаз - умеренное ослабление активности вазомоторного центра, нормальная активность подкоркового сердечно-сосудистого центра.

Таким образом, сосудорасширяющий эффект на 0,5 мг нитроглицерина по данным тепловидения не выражен: от ΔT 1,5°С (исходное) до ΔT 1,3°C (после лекарственной пробы) между нижней третью предплечий и пальцами рук (S<D), что регистрируется увеличением ИН 74/41=1,8 раза, уменьшением RMSSD 92/82=1,1 раза при превалирующем влиянии парасимпатического отдела ВНС до и после лекарственной пробы.

Лечение: ингибиторы АПФ, β-блокаторы, антиагреганты, ангиопротекторы. Выписана с улучшением.

Предлагаемый способ апробирован у 144 больных с ИБС в возрасте от 43 до 83 лет (109 человек - мужского пола, 35 - женского). Острый инфаркт миокарда на второй неделе заболевания - 10 человек, нестабильная стенокардия - 101, стенокардия напряжения и постинфарктный кардиосклероз 25 пациентов, среди них 8 человек, перенесших операцию по реваскуляризации миокарда (АКШ). Средний возраст обследуемых больных составил 60,9 лет. Диагноз устанавливался на основании типичной клинико-инструментальной картины. Обследованные больные характеризовались гиперхолестеринемией (общий холестерин плазмы крови 6,59±0,29 ммоль/л).

Результаты наших исследований, основанные на одновременном тепловизионном исследовании верхних конечностей и математической обработке динамического ряда R-R интервалов ЭКГ, регистрируемых в 1-м стандартном отведении в течение 5 минут на аппаратном комплексе «Варикард» в динамике нитроглицериновой пробы у 144 больных ИБС, суммированы, статистически обработаны и представлены в таблице.

Сравнительная динамика показателей инструментальных методов исследования в динамике нитроглицериновой пробы у больных ИБС
Методы исследования	Этапы исследования	Результаты исследования
n	M±m	p	r
Вариабельность сердечного ритма	Симпатическая регуляция (ИН)	Исходные данные	70	184,6±27,2		0,33
		Положительная НГ проба	52	498,5±157,6	<0,05
	Отрицательная НГ проба	18	301,2±75,5	<0,2
	Парасимпатическая регуляция (RMSSD, мс)	Исходные данные	74	78,1±13,1		0,33
		Положительная НГ проба	30	39,7±9,0	<0,02
Отрицательная НГ проба	44	52,6±13,1	<0,2
Тепловидение. Перепад температур пальцев рук S<D (ΔТ°С)	Симпатическая регуляция (ИН)	Исходные данные	70	1,0±0,05°C		0,33
		Положительная НГ проба	52	0,7±0,03°C	<0,001
	Отрицательная НГ проба	18	0,9±0,05°C	<0,2
	Парасимпатическая регуляция (RMSSD, мс)	Исходные данные	74	1,1±0,08°C		0,33
		Положительная НГ проба	30	0,8±0,09°C	<0,01
Отрицательная НГ проба	44	1,0±0,08°C	<0,4
Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице (Каминский Л.С., 1959) с учетом состояния вегетативной нервной системы и тепловизионной нитроглицериновой пробы

У больных ИБС на термограммах на уровне нижней трети левого предплечья, пальцев левой кисти регистрировалось достоверное снижение температуры кожи (р<0,05) по сравнению с симметричными участками правой руки. Применение 0,5 мг нитроглицерина сублингвально и тепловизионное наблюдение за вазодилатационным эффектом препарата, проявляющимся на термограммах в виде усиления инфракрасного излучения дистальных отделов рук (пальцах), позволяет следить за динамикой кровоснабжения в процессе лечения больных.

Как следует из таблицы, сосудорасширяющий эффект после нитроглицериновой пробы достоверно (р<0,001) выражен у 52 (74,3%) больных с превалированием симпатического отдела ВНС, что коррелирует с изменением индекса напряжения регуляторных систем (ИН). Так, индекс напряжения регуляторных систем (ИН) достоверно (р<0,05) увеличивается после пробы с нитроглицерином с 184,6±27,2 до 498,5±157,6. Известно что этот показатель отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатической нервной системы (СНС). Этот факт, вероятно, обусловлен распространенной венодилатацией в сочетании со снижением общего периферического сосудистого сопротивления, вызываемого нитроглицерином, который приводит к снижению системного АД. Снижение АД, раздражая барорецепторы, способствует выработке импульсов, угнетающих вагусный центр и возбуждающих симпатический и сосудосуживающий центры, в результате чего развивается тахикардия и вазоконстрикция [21], что подтверждается состоянием вегетативного гомеостаза по результатам нашего исследования. Действительно, сосудорасширяющий эффект после тепловизионной нитроглицериновой пробы по данным математического анализа сердечного ритма достоверно (ИН=р<0,05, r=0,33; RMSSD=p<0,02, r=0,33) обусловлен ослаблением активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус, и усилением активности симпатического сердечно-сосудистого центра (таблица). В группе больных с исходной активностью автономного контура регуляции была достоверно (р<0,01) выявлена сосудорасширяющая реакция на нитроглицерин у 30 (40,5%) больных с ИБС при уменьшении (р<0,02) показателя активности парасимпатического отдела ВНС (RMSSD) с 78,1±13,1 до 39,7±9,0. Из вышеизложенного следует, что нитроглицерин более эффективен у больных ИБС, у которых преобладает активность симпатического отдела ВНС. Необходимо отметить, что диагностическая и прогностическая информативность тепловизионной нитроглицериновой пробы у больных ИБС умеренно коррелирует (r=0,33) с состоянием системы вегетативной регуляции сердечного ритма (таблица). Так, при крупноочаговом и повторном инфаркте эта сосудорасширяющая реакция значительно ослаблена у 44 (59,5%) при исходном доминирующем влиянии парасимпатического отдела и только в 25,7% случаев (18 пациентов) при превалировании на сердечный ритм симпатической вегетативной нервной системы.

При динамическом наблюдении за больными ИБС с помощью тепловизора мы убедились в том, что возникшие изменения в термальной топографии верхних конечностей изменяются сравнительно мало, в некоторых случаях циркуляторные нарушения в области левой руки оказываются даже более обширными, они захватывают не только дистальные части пальцев, но и распространяются на запястье и предплечье. Обзорная инфракрасная термография с нитроглицериновой пробой может быть применена в качестве вспомогательного теста в дифференциальной диагностике ИБС.

Сочетание тепловидения с анализом ВСР даст более информативное представление о взаимосвязанности симпатической иннервации сердца и рук, а применение нитроглицериновой пробы подчеркивает преобладание симпатической регуляции и ослабление парасимпатических влияний у больных ИБС, что и подтверждается механизмом действия нитратов. Анализируя результаты исследований ВСР и тепловидения с нитроглицериновой пробой можно сделать вывод, что больным с невыраженной сосудорасширяющей реакцией на нитроглицерин не рекомендуется назначать нитраты в качестве базисных антиангинальных препаратов. Тепловизионное исследование с анализом ВСР при патологии сердечно-сосудистой системы открывает новые возможности в ранней диагностике и адекватном подборе медикаментозной терапии у больных ИБС.

Литература

1. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. - М.: Медицина, 1997. - 236 с.

2. Баевский P.M., Иванов Г.Г., Рябыкина Г.В. Современное состояние исследований по вариабельности сердечного ритма в России. // Вестник аритмологии. - 1999. - №14. - С.71-75.

3. Брюнелли В.Б., Щеткина Н.В. Применение функциональных проб с целью повышения информативности термограмм. // «Прикладная оптика-96»: Тез. докл. на заседании секции «ТЕМП-96». - СПб., 1996. - С.99-100.

4. Вариабельность сердечного ритма. // Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая программа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - С-Петербург: АОЗТ «Инкарт». - 2000. - 65 с.

5. Голуб Ф.М. Развитие шейного отдела пограничного симпатического ствола у человека. - Л., 1961.

6. Иванов С.П. Тепловидение как метод оценки состояния микроциркуляции при гиперлипидемиях и ишемической болезни сердца. // ТЕМП-88: Тез. докл. на IY Всесоюзн. конф. «Тепл. мед. аппаратура и практика ее применения - «ТЕМП-88». - Л., 1988. - Ч.1. - С.167-168.

7. Кардиология. // Национальное руководство. / Под ред. чл.-кор. РАП, акад. РАМН Ю.П.Беленкова, акад. РАМП Р.Г.Оганова. - Москва: Геотар-Медиа, 2007. - 1232 с.

8. Клиническое тепловидение. / Под ред. В.П.Мельниковой, М.М.Мирошникова. - С-Петербург, 1999. - С.14-43.

9. Ковалева О.В., Селивоненко В.Г. Влияние проб с коринфаром на термограмму и центральную гемодинамику у больных с ишемической болезнью сердца. // Здравоохранение Белоруссии. - 1992. - №12. - С.21-23.

10. Коркушко О.В., Писарук А.В. Суточные ритмы вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему при старении. // Проблемы старения и долголетия. - 1999. - №1. - С.3-8.

11. Коркушко О.В., Писарук А.В., Лишневская В.Ю. Возрастные и патологические изменения суточной вариабельности сердечного ритма. // Вестник аритмологии. - 1999. - №14. - С.30-39.

12. Королюк И.П. Применение тепловидения в диагностике сердечно-сосудистых заболевний. // Тепловидение в медицине: Труды Всесоюзн. конф. «Тепловизионные приборы, направления развития, практика применения в медицине «ТЕМП-79». - Л., 1981. - 4.2. - С.69-73.

13. Мельникова В.П., Козлов О.Л., Ларионова В.П. и др. Диагностические возможности метода тепловидения в кардиологии. // Междун. конф. «Прикладная оптика-96»: Тез. докл. на заседании «ТЕМП-96». - СПб., 1996. - С.78-79.

14. Мельникова В.П., Мирошников М.М., Брюнелли Б.Б. и др. Клиническое тепловидение. - СПб.: ГОИ им. С.И.Вавилова, 1999. - 124 с.

15. Миролюбова О.А., Парыгин А.А. Особенности термографической картины при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. // ТЕМП-85: Тез. докл. на Всесоюзн. конф. «Тепл. мед. аппаратура и практика ее применения - «ТЕМП-85». - Л., 1985. - С.213-215.

16. Орлов Г.А., Попов В.А. Ишемия миокарда и реакция сосудов верхних конечностей (анализ инфракрасного излучения). // Кардиология. - 1981. - Т.21. - №1. - С.96-97.

17. Писарук А.В. Компьютерный анализ структуры сердечного ритма. // Журнал практического врача. - 1996. - №5. - С.39-40.

18. Попова Н.В. Диагностические возможности тепловидения при соматической патологии: Дисс. канд. мед. наук. - Архангельск, 1997. - 152 с.

19. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности сердечного ритма. // Кардиология. - 1996. - №10. - С.87-98.

20. Семенов Ю.П., Баевский P.M. Аппаратно-программный комплекс «Варикард» для оценки функционального состояния организма по результатам математического анализа ритма сердца. // Вариабельность сердечного ритма. - Ижевск, 1990. - С.160-162.

21. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Нитраты. - М.: ЗАО «Информатик», 1998. - 130 с.

22. Ступелис И.Г., Засферман Ф.М., Корт Б.С. и др. Термометрия и термография в интенсивном наблюдении больных инфарктом миокарда. // Кардиология. - 1974. - Т.14. - №1. - С.40-43.

23. Korkushko O.V., Shatilo V.B., Kaukenas J.K. Changes in heart rhythm power spectrum during human aging. // Aging.- 1991. - Vol.3. - P.177-179.

24. Loskaizo J. Antiplatelet and antithrombotic effects of organic nitrates. // Am. J.Cardiol. - 1992. - Vol.327 - P.18-22.

25. Malik, T.Farell, Camm A.J. Circadian rhythm of heart rate variability after acute myocardial infarction and its influence on the prognostic value of heart rate variability. // Am. J.Cardiol. - 1990. - Vol.66 - P.1049-1054.

26. Pagani M., Lombardi P., Guzzetti S et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog. // Circ. Res, 1986. - Vol.59. - 178-193.

27. Sandrone G., Moztara A., Torzilla D. et al. Effects of beta-blockers (atenolol or metoprolol) on heart rate variability after acute myocardial infarction. // Am. J.Cardiol. - 1994. - Vol.74. - P.340-345.

28. Tennant R., Wiggers C.J. The effect of coronary occlusion on myocardial contraction. // Am. J.Physiol. - 1935. - Vol.112. - P.351-361.

29. Zuanetti Z., Latini R., Neilson J.M., Heart rate variability in patients with ventricular arrhythmias. // J. Am.Coll. Cardiol. - 1991. - Vol.17. - P.604-612.

Способ определения сосудорасширяющей реакции на нитроглицерин у больных ИБС, отличающийся тем, что при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и по увеличению индекса напряжения (ИН) симпатического отдела вегетативной нервной системы не менее чем в 2,7 раза или при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и уменьшении показателя активности парасимпатической регуляции вегетативной нервной системы (RMSSD) не менее чем в 1,9 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально определяют сосудорасширяющую реакцию у больных ишемической болезнью сердца.