Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста
Владельцы патента RU 2444295:
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А.Илизарова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГБУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова" Минздравсоцразвития России) (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии и ультразвуковой диагностике. Проводят интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне дискорадикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей. Исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии. При этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста. В случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скоростей кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла. Способ позволяет повысить достоверность оценки степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта. 9 табл., 2 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к способам измерения величины кровотока, и предназначено для диагностики резервов микроциркуляторого русла корешков конского хвоста при оперативном удалении поясничной межпозвонковой грыжи диска.
Известен способ оценки микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска до и после декомпрессии путем определения показателя микроциркуляции (в перфузионных еденица) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии с использованием двух каналов записи - красного (глубина зондирования до 0,8 мм) и инфракрасного (глубина зондирования до 1,8 мм) (Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Крупаткин А.И., Швец В.В. Микрогемоциркуляция нервных корешков и твердой мозговой оболочки до и после дискэктомии при поясничных болях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2006. - №3. - С.57-60).
Однако в данном способе не регистрируется кровоток всего поперечного среза спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина исследования составляет от 0,8 до 1,8 мм, что в совокупности снижает достоверность диагноза степени восстановления кровотока.
Известен способ оценки резервов микроциркуляции компримированного корешка и дурального мешка в процессе оперативного удаления грыжи диска у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска путем определения объемного капиллярного кровотока (мл/мин*100 г) с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (инфракрасный лазер класса 1) до и после декомпрессии (Шевцов В.И., Щурова Е.Н., Худяев А.Т. Значение интраоперационного мониторинга состояния микроциркуляции дурального мешка и спинномозгового корешка при хирургическом лечении больных поясничной межпозвонковой грыжей диска // Нейрохирургия - 2001. - №3. - С.26-30).
Однако в данном способе также не регистрируется кровоток всего поперечного среза компримированного спинномозгового корешка и не измеряется кровоток прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста, поскольку для исследования используется лазерная доплеровская флоуметрия, при которой глубина измерения составляет 1 мм и объем изучаемой ткани не более 1 куб. мм. Кроме того, ограниченная зона исследования снижает достоверность оценки степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.
Задачей изобретения является разработка способа оценки резервов микроцируляторного русла корешков конского хвоста, обеспечивающего повышение достоверности диагностики степени восстановления кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта.
Поставленная задача решается тем, что в способе оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, включающем интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне диско-радикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей, исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии, при этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста, и в случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скорости кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла.
Выполнение предложенного способа поясняется описанием, результатами практического использования и иллюстративным материалом, на котором изображено:
Фиг.1 - зона исследования компримированного корешка (указано стрелкой);
Фиг.2 - зона исследования прилежащих корешков (указано стрелкой).
Способ осуществляется следующим образом.
Во время оперативного удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска, после интерламинэктомии, производят измерение микроциркуляторного кровотока дурального мешка и корешков конского хвоста, компримированного (Фиг.1) и прилежащих к зоне диско-радикулярного конфликта корешков конского хвоста в зоне максимальной компрессии (Фиг.2).
Оценку кровотока осуществляют с помощью ультразвукового доплерографа «Минимакс-Доплер-К» (фирмы «Минимакс», г.Санкт-Петербург) с использованием интраоперационного датчика 20 мГц (диаметр рабочей поверхности 2 мм) в режиме исследования микроциркуляции. Глубина локации датчика 20 мГц составляет 5,0-8,0 мм, а расчетное значение максимального объема исследуемой ткани - 7 мм3.
Показатели кровотока замеряют, последовательно располагая интраоперационный ультразвуковой датчик над компримированным корешком (1,5-2,0 мм) в зоне его компрессии, затем над прилежащим дуральным мешком (1,5-2,0 мм) и лежащими под ним корешками конского хвоста, определяя линейную, объемную и среднюю скорость кровотока. Измерения выполняют до и после декомпрессии.
Полученные данные сводят в таблицы, анализируют и при увеличении указанных показателей кровотока на 30% и более во всех исследуемых анатомических образованиях - компримированном корешке, дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста - определяют наличие резервов микроциркуляторного русла (табл.1 и 2).
| Таблица 1 | |||
| Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (I группа), имеющих выраженную динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m) | |||
| Показатели кровотока | Этапы наблюдения | ||
| До декомпрессии (n=17) | После декомпрессии (n=17) | Величина прироста (%) | |
| Vs (см/сек) | 7,8±0,4 | 15,0±1,4* | 105,3±20,0 (от 33 до 254) |
| Vs (мл/мин) | 3,7±0,2 | 7,3±0,7* | 111,0±10,0 (от 35 до 239) |
| Vm (см/сек) | 3,7±0,4 | 6,0±0,6* | 80,8±18,5 (от 43 до 169) |
| PI | 1,7±0,2 | 2,3±0,3 | - |
| RI | 0,80±0,04 | 0,90±0,04 | - |
| Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). | |||
| Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Qs - объемная скорость (мл/мин), | |||
| Vm - средняя скорость (см/сек), PI - индекс пульсации (Гослинга), | |||
| RI - индекс сопротивления (Пурсело). |
| Таблица 2 | |||
| Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, имеющих выраженную динамику (I группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m) | |||
| Показатели кровотока | Этапы наблюдения | ||
| До декомпрессии (n=17) | После декомпрессии (n=17) | Величина прироста (%) | |
| Vs (см/сек) | 9,1±1,2 | 15,5±1,4* | 108,6±21,4 (от 32 до 242) |
| Qs (мл/мин) | 4,3±0,6 | 7,3±0,7* | 105,6±25,1 (от 30 до 228) |
| Vm (см/сек) | 4,5±0,6 | 6,9±1,0* | 73,3±22,2 (от 30 до 167) |
| PI | 1,5±0,1 | 1,9±0,4 | - |
| RI | 0,80±0,03 | 0,86±0,02 | - |
| Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). |
Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение. Больная А., 27 лет. Диагноз: Поясничный остеохондроз дисков L3-4, L4-5, L5-S1, II-III период. Парамедианная грыжа диска L3-4 слева. Корешковый синдром L4 слева.
При поступлении в клинику Центра больная предъявляла жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по боковой поверхности бедра, голени и до I пальца стопы слева. An. morbi: консервативное лечение в течение 4 месяцев без эффекта. По данным компьютерной томографии в сегменте L3-4 определяется задняя, медианная, с латерализацией влево, секвестированная грыжа диска, выступающая в позвоночный канал на 0,9 см и спустившаяся каудально на 1,7 см. Компрессия корешка L4 и дурального мешка слева.
Произведена операция - интерляминэктомия L3-4 слева. Удаление грыжи диска L3-4 слева. В процессе операции, до и после удаления грыжи диска производили измерение кровотока в компримированном корешке (L4), дуральном мешке и прилежащих корешках конского хвоста (L5, S1, S2) (таблица 3).
| Таблица 3 | ||||
| Результаты интраоперационного мониторинга кровотока корешков конского хвоста больной А., 27 лет. | ||||
| Показатели кровотока | Объект исследования | |||
| Компримированный корешок L4 | Дуральный мешок и прилежащие корешки | |||
| До декомпрессии | После декомпрессии | До декомпрессии | После декомпрессии | |
| Vs (см/сек) | 7,5 | 17,3 | 7,8 | 17,1 |
| Qs (мл/мин) | 3,8 | 8,2 | 4,0 | 8,0 |
| Vm (см/сек) | 4,0 | 5,6 | 4,2 | 6,2 |
| PI | 1,9 | 2,9 | 1,7 | 3,1 |
| RI | 1,0 | 0,93 | 0,84 | 0,9 |
После декомпрессии кровоток в компримированном и прилежащих корешках увеличивался. В компримированном корешке линейная, объемная и средняя скорость возросли на 131%, 115% и 40% соответственно, в прилежащих корешках - на 119%, 100% и 47% соответственно. Это позволило диагностировать наличие резерва микроциркуляторного русла как компримированного, так и прилежащих корешков конского хвоста. Указанная динамика кровотока позволила отказаться от проведения курсов комплексной симптоматической терапии. Больная выписана с выраженным клиническим улучшением состояния.
Комплексное обследование функционального состояния пациентки в ближайший (13 дней после операции) и отдаленный (2 г.11 мес. после операции) периоды наблюдения показало наличие положительной динамики. Результаты исследования представлены в таблицах 4 и 5.
| Таблица 4 | |||
| Динамика функционального состояния компримированного корешка больной А., 27 лет. | |||
| Показатели | До лечения | После лечения | |
| Ближайший период | Отдаленный период | ||
| Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. Дерматоме (град.) | Тепло - 42,5 | Тепло - нет | Тепло - 37,0 |
| Боль - 45,0 | Боль - 45,0 | Боль - 42,0 | |
| ММС индикаторной группы мышц (Н*м) | 53,2 | - | 110,0 |
| Оценка боли (VAS, %) | 70 | 0 | 0 |
| Примечание: порог боли в норме составляет 42,4±1,2˚, порог тепла - 34,1±0,6˚ |
| Таблица 5 | |||
| Динамика функционального состояния прилежащих корешков конского хвоста (L5, S1, S2) больной А., 27 лет. | |||
| Показатели | До лечения | После лечения | |
| Ближайший период | Отдаленный период | ||
| Пороги температурно-болев. чувствительности в заинтересован. дерматомах (град.) | L5 | L5 | L5 |
| Тепло - 36,0 | Тепло - 38,0 | Тепло - 35,0 | |
| Боль - 45,0 | Боль - 44,0 | Боль - 43,0 | |
| S1 | S1 | S1 | |
| Тепло - 36,0 | Тепло - 41,0 | Тепло - 33,0 | |
| Боль - 43,0 | Боль - 45,0 | Боль - 40,0 | |
| S2 | S2 | S2 | |
| Тепло - 33,0 | Тепло - 35 | Тепло - 33,0 | |
| Боль - 42,0 | Боль - 46,0 | Боль - 40,0 | |
| ММС мышц голени | |||
| (Н*м) | |||
| TCC | 14,6 | - | 40,8 |
| ПСС | 54,6 | - | 93,8 |
| Примечание: ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы. |
В отдаленный период наблюдения болевой синдром отсутствовал, пороги температурно-болевой чувствительности были в пределах нормы. Сила мышц индикаторной группы компримированного корешка увеличилась на 106,8%, прилежащих корешков конского хвоста (L5 и S1) - на 238% и 72% соответственно.
В целом, в группе больных с положительной динамикой (17 больных) кровотока в области заинтересованного дерматома компримированного корешка порог болевой чувствительности снижался (на 1-5 градусов) у 67% больных в ближайший период наблюдения после лечения и у 56% больных в отдаленном периоде наблюдения (табл.6 и 7). Исследование индикаторной группы мышц компримированного корешка выявило, что в 75% случаев максимальный момент силы увеличивался на 62%. В области дерматомов прилежащих корешков (L5, S1, S2 или S1, S2) температурно-болевая чувствительность улучшалась в ближайший период наблюдения у 46,3% больных, в отдаленный период - у 83% больных. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения у большинства больных (80%) увеличивался на 25-30%.
| Таблица 6 | ||||||
| Особенности динамики функционального восстановления компримированного корешка больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m) | ||||||
| Показатели | I группа больных (n=17) | II группа больных (n=11) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||
| Ближайший период | Отдаленный период | Ближайший период | Отдален ный период |
|||
| Порог боли в заинтересован. дерматоме (град.) | 46,8±0,8 | 42,7±1,9* | 42,0±0,5* | 45,3±0,8 | 45,0±0,7 | 47,5±0,3 |
| ММС индикаторной группы мышц (Н*м) | 62,8±10,4 | - | 101,8±6,2* | 57,7±10,8 | - | 48,0±18,1 |
| Оценка боли (VAS, %) | 55,7±8,1 | 14,2±4,6* | 30,0±9,8* | 51,7±8,3 | 14,1±5,8* | 46,3±12,4 |
| Δ% | - 74,5% | - 44,2% | - 72,5% | - 10,5% | ||
| Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах. Порог боли в норме составляет 42,4±1,2. |
| Таблица 7 | ||||||
| Особенности динамики функционального состояния прилежащих корешков у больных I и II групп после удаления поясничной межпозвонковой грыжи диска (М±m) | ||||||
| Показатели | I группа больных (n=17) | II группа больных (n=11) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||
| Ближайший период | Отдаленный период | Ближайший период | Отдаленный период | |||
| Доля больных с уменьшени- ем порога боли в дерматомах L5, S1, S2 (%) |
82,6±5,6 | 46,3±3,1 | 83±4,2 | 79,1±4,2 | 43±2,9 | 50±3,8 |
| ММС мышц голени (Н*м) | ||||||
| ТСС | 41,5±3,3 | - | 52,0±3,9* | 41,2±10,1 | - | 34,8±6,8 |
| ПСС | 75,4±10,3 | - | 100,4±5,2* | 75,3±14,4 | - | 74,2±11,6 |
| Оценка боли (VAS, %) | 57,7±5,2 | 9,8±3,3* | 24,2±9,8* | 75,0±10,1 | 22,5±10,8* | 65,1±10,0 |
| Δ% | - 83,0% | - 58,0% | - 70,0% | - 13,0% | ||
| Примечание: * - достоверность отличия показателей от исходного уровня (р≤0,05). ММС - максимальный момент силы, ТСС - тыльные сгибатели стопы, ПСС - подошвенные сгибатели стопы. Δ% - величина изменения, выраженная в процентах. |
В случаях, когда после декомпрессирующих мероприятий отсутствовала выраженная положительная динамика показателей кровотока корешков конского хвоста (табл.8 и 9) (II группа, 11 больных), определяли отсутствие резервов микроциркуляторного русла и наблюдали лишь незначительное улучшение функционального состояния пациентов.
| Таблица 8 | ||
| Показатели кровотока компримированного корешка у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска (II группа), не имеющих динамику после декомпрессирующих мероприятий (М±m) | ||
| Показатели кровотока | Этапы наблюдения | |
| До декомпрессии (n=11) | После декомпрессии (n=11) | |
| Vs (см/сек) | 13,0±1,5 | 13,1±1,6 |
| Qs (мл/мин) | 6,2±0,7 | 6,2±0,8 |
| Vm (см/сек) | 8,4±0,9 | 7,8±1,1 |
| PI | 1,6±0,1 | 1,7±0,1 |
| RI | 0,85±0,03 | 0,82±0,02 |
| Таблица 9 | ||
| Показатели кровотока дурального мешка и прилежащих корешков в зоне диско-радикулярного конфликта у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, не имеющих динамику (II группа) после декомпрессирующих мероприятий (М±m) | ||
| Показатели кровотока | Этапы наблюдения | |
| До декомпрессии (n=11) | После декомпрессии (n=11) | |
| Vs (см/сек) | 13,4±2,2 | 12,9±2,4 |
| Qs (мл/мин) | 6,3±1,1 | 6,0±1,1 |
| Vm (см/сек) | 6,3±1,7 | 6,5±1,8 |
| PI | 2,0±0,4 | 2,2±0,5 |
| RI | 0,80±0,06 | 0,80±0,07 |
В этой группе больных снижение порогов болевой чувствительности (на 2 градуса) в дерматоме компримированного корешка регистрировалось в ближайший период наблюдения только в 33% случаев (табл.6), в отдаленный период наблюдения уровень болевой чувствительности возвращался к исходному состоянию или ухудшался (повышение порогов боли на 2 градуса). Функция индикаторной группы мышц либо оставалась на прежнем уровне, либо снижалась. Уменьшение порогов болевой чувствительности в области дерматомов прилежащих корешков (табл.7) непосредственно после операции наблюдалось у 54,2%, в отдаленный период наблюдения - у 50±3,8%. Максимальный момент силы мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) в отдаленном периоде наблюдения достоверно не изменялся относительно дооперационного уровня. Следует заметить, что в этой группе интенсивность болевого синдрома в отдаленный период наблюдения была снижена всего на 13% относительно дооперационных значений.
Полученные в результате проводимого исследования данные о наличии резерва микроциркуляторного русла служили основанием для определения показаний к проведению курсов симптоматической терапии и рекомендаций для последующего лечения.
Использование предложенного способа в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» показало, что его применение обеспечивает повышение достоверности диагностики степени восстановления микроциркуляторного кровотока в зоне диско-радикулярного конфликта и позволяет увеличить достоверность степени прогноза улучшения функционального состояния больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска после оперативного лечения, принять своевременные меры для дополнительного симптоматического лечения в случае отсутствия положительной динамики кровотока.
Способ оценки резервов микроциркуляторного русла корешков конского хвоста у больных с поясничной межпозвонковой грыжей диска, включающий интраоперационное исследование кровотока спинномозговых корешков в зоне дискорадикулярного конфликта до и после декомпрессии с последующим сравнением исследуемых показателей, отличающийся тем, что исследование выполняют методом ультразвуковой доплерографии, при этом наряду с компримированным корешком и дуральным мешком исследуют прилежащие участки соседних корешков конского хвоста и в случаях, если после декомпрессии отмечается увеличение показателей линейной, объемной и средней скоростей кровотока не менее чем на 30% во всех исследуемых анатомических образованиях, диагностируют сохранение резервов микроциркуляторного русла.
