Способ профилактики местного рецидива у больных местно-распространенным раком молочной железы t2-4n1-3m0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано при лучевой терапии местнораспространенных форм рака молочной железы T_2-4N_1-3M_0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками. Воздействуют на послеоперационный рубец быстрыми нейтронами 6,3 МэВ в течение 3 сеансов, с двух-трех полей облучения, разовой очаговой дозой - 1,4-1,76 Гр до суммарной очаговой дозы - 25-32 Гр по изоэффекту. Это позволяет сократить число рецидивов и осложнений. 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано при лучевой терапии местнораспространенных форм рака молочной железы T_2-4N_1-3M_0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками.

Известен способ комбинированного лечения местнораспространенных форм рака молочной железы путем применения предоперационного курса быстрыми нейтронами 6,3 МэВ: разовой очаговой дозой РОД - 2,4 Гр, три сеанса, с интервалом через 48-72 часа, суммарной очаговой дозой - 7.2 Гр, что по изоэффекту составляет 38-40 Гр стандартной фотонной терапии [1].

Недостатками данного способа являются:

- Невозможность проведения у больных на рубец в послеоперационном периоде ввиду отсутствия молочной железы;

- Применение большой разовой и суммарной дозы быстрых нейтронов - 2,4 Гр - 7,2 Гр, что составляет 38-40 Гр по изоэффекту, на послеоперационный рубец, что может повлечь возникновение лучевых повреждений нормальных тканей и органов, прилегающих к грудной стенке.

Известен способ лечения больных распространенными местными рецидивами рака молочной железы, заключающийся в проведении лучевой терапии быстрыми нейтронами 6,3 МэВ 2 раза в неделю, разовой очаговой дозой 1,6-2,0 Гр (ОБЭ - 2,91-2,79), на кожу 2,0-2,2 Гр, до суммарной дозы быстрых нейтронов на очаг - 6,6±1,5 Гр и на кожу - 8,3±1,3 Гр на первом этапе, а затем продолжают лечение электронной или гамма-терапией стандартными курсами до радикальной дозы 60 Гр по изоэффекту (100 условных единиц показателя фактора ВДФ) при длительности курса облучения 20-25 дней.

Недостатками данного способа являются:

- Длительный курс смешанной нейтронно-фотонной терапии по радикальной программе СОД - 60 изоГр вследствие наличия местнораспространенной опухоли;

- Выраженные лучевые реакции кожи и подкожной клетчатки после проведения нейтронно-фотонной терапии (аналог) [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ лучевой терапии электронным пучком 7-10 МэВ на послеоперационный рубец разовой очаговой дозой РОД - 3,0 Гр, 5 раз в неделю, СОД - 40-44 Гр по изоэффекту больным местнораспространенными формами рака молочной железы T_2-4N_1-3M₀ с наличием неблагоприятных клинико-морфологических факторов прогноза после радикальной или условно-радикальной мастэктомии [3].

Недостатками данного метода являются:

- Длительность облучения в течение 2- - 2,5- недель;

- Частота рецидивов в области послеоперационного рубца - 6,4% (6 случаев из 94 больных) у больных в первые два года после лучевой терапии в контрольной группе.

Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения числа рецидивов при сокращении длительности лечебного курса.

Для решения поставленной задачи в способе профилактики местного рецидива у больных местнораспространенным раком молочной железы T_2-4N_1-3M₀ с неблагоприятными прогностическими признаками путем лучевой терапии электронным пучком на послеоперационный рубец, отличающийся тем, что воздействуют быстрыми нейтронами 6,3 МэВ в течение 3 сеансов, с двух-трех полей облучения, разовой очаговой дозой - 1,4-1,76 Гр до суммарной очаговой дозы - 25-32 Гр по изоэффекту.

Способ осуществляют следующим образом. Больным с высоким риском местного рецидива: отечно-инфильтративной формой рака молочной железы, мультицентричным ростом опухоли, ангиолимфатической инвазией в окружающие ткани и другими неблагоприятными признаками (Таблица 1, в которой приведена характеристика факторов высокого риска местного рецидивирования у больных РМЖ T_2-44N_1-3M_0-1 (n-28)) проводят лучевую терапию быстрыми нейтронами 6,3 МэВ на область послеоперационного рубца, например, на циклотроне У-120 Томского Политехнического Университета. Из-за большой степени риска возникновения местных рецидивов заболевания в послеоперационном рубце больным РМЖ осуществляют лечение в режиме: два раза в неделю, с двух-трех полей облучения размерами 8×6 см² или 10×10 см² после удаления молочной железы. Размеры полей облучения соответствуют длине послеоперационного рубца (от 10 см до 20 см) с включением окружающих тканей на расстоянии 5 см в разные стороны от рубца.

Разовая доза быстрых нейтронов 6,3 МэВ на кожу варьирует в пределах 1,75-2,2 Гр, на очаг - 1,4-1,76 Гр. Проводят три сеанса, с интервалом 48-72 часа, суммарная очаговая доза (СОД) составляет 16,7-25 изоГр, на кожу - 25,6-32Гр по изоэффекту.

Режим предлагаемого способа основан на анализе результатов клинических наблюдений за 28 пациентами.

Больным первичными формами РМЖ T_2-4N_1-3M_0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками и высоким риском местного рецидива после радикальной или условно-радикальной мастэктомии назначали нейтронную терапию, всего 3 сеанса, на послеоперационный рубец, без дополнительного применения на эту область гамма- или электронной лучевой терапии. Использовали в основном 2-3 поля облучения: 8×6 см², 10×10 см², разовая очаговая доза - 1,4-1,76 Гр, при этом разовая доза на кожу облучаемого поля составляет - 1,75-2,2 Гр. Суммарная очаговая доза за три сеанса -16,7-25 изоГр, на кожу полей облучения - 25,6-32 изоГр. Всем 28 больным с местнораспространенным процессом после завершения курса нейтронной терапии (3 сеанса) на послеоперационный рубец дополнительно проводили стандартную ДГТ на зоны регионарного лимфотока в РОД - 2,0 Гр до СОД - 40 - 44 Гр. У всех пациенток РМЖ применялась системная химиотерапия или антиэстрогенная терапия (по показаниям). Как видно из таблицы 1, помимо наличия высокого риска развития местного рецидива у 5 больных до начала проводимого разработанного способа лечения дополнительно были обнаружены отдаленные метастазы в кости, легкие. Медиана наблюдения 28 больных в группе с нейтронной терапией по предложенному способу составила два года. По результатам безрецидивной выживаемости данную группу больных сопоставляли с группой прототипа [3].

Результаты лечения в группе с облучением послеоперационного рубца быстрыми нейтронами 6,3 МэВ.

Клиническая апробация применения предлагаемого способа профилактики местного рецидива путем проведения нейтронной терапии на послеоперационный рубец у 28 больных РМЖ T_2-4N_1-3M_0-1 с неблагоприятными факторами прогноза показала вполне удовлетворительную его переносимость. Лучевые реакции кожи были умеренными, не требовали дополнительного лечения. Лишь в 2 (7%) случаях из 28 пациенток отмечался на полях облучения влажный эпидермит, что потребовало назначения магнитолазерной терапии. Лучевая реакция легких - пневмонит и локальные пневмофиброзы были диагностированы спустя 4-6 мес. у 3 (11%) из 28 больных РМЖ. Проводилась их коррекция антибактериальными, гормональными препаратами с положительным эффектом.

Двухлетняя безрецидивная выживаемость больных РМЖ T_2-4N_1-3M_0-1, которым проводилась нейтронная терапия на п/о рубец по предложенному способу, составила 100%, тогда как в прототипе, где больные получали электронную терапию на послеоперационный рубец в СОД 40-44, Гр количество местных рецидивов за два года составило - 6,4% (6 случаев из 94 больных).

Клинический пример 1. Больная В., 59 лет, № истории болезни 01101.

Диагноз: Рак левой молочной железы T₄N₂M₁, вторично-отечно инфильтративная форма. МТС в левую подвздошную кость (окт.2006). Состояние после 3 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме CAF и 3 курсов НХТ по схеме таксотером (тактика лечения изменена в связи с прогрессированием по основному очагу). Состояние после радикальной мастэктомии от 08.05.2007.

Патоморфологическое исследование №18390-91/08 от 23.10.06 - инфильтрирующий протоковый рак 2 ст. злокачественности. Рецепторный статус - позитивный: РЭ (76% /196) и РП (85% /212). Экспрессия Her2neu - отрицательная (1+).

31.05.07 проведен 4 курс химиотерапии таксотером.

С учетом неблагоприятных факторов прогноза с 26.06.07 по 03.07.07 была проведена нейтронная терапия на область послеоперационного рубца 2 полями облучения: 8×6 см², РОД - 1,76 Гр (80% изодоза, на глубине - 2-2,5 см), 3 сеанса, 2 раза в неделю, на кожу - РОД - 2,2 Гр. Суммарная курсовая доза на очаг составила 24,5 изоГр, на кожу полей облучения - 32 изоГр. Переносимость нейтронной терапии была вполне удовлетворительной. После третьего сеанса отмечалась умеренная гиперемия кожных покровов в зоне облучения, которая купировалась назначением метилурациловой мази. На зоны регионарного лимфооттока больной дополнительно проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия в стандартном режиме в СОД 42 Гр. Безрецидивный период наблюдения у больной составил 2,5 года. Лучевых повреждений со стороны кожи полей облучения и послеоперационного рубца, легочной ткани не отмечается.

Пример 2. Больная М., 42 г., № истории болезни 07339.

Диагноз: Рак правой молочной железы T₄N₃M₀, воспалительная отечно-инфильтративная форма. Состояние после 6 курсов неоадъювантной химиотерапии по схеме РАС, радикальной мастэктомии от 13.08.2009 г.

Патоморфологическое исследование: мультицентрическая инвазивная карцинома 3 степени злокачественности с метастазами в 11 л/у. Рецепторный статус негативный: РЭ и РП - отрицательные. Экспрессия Her2neu - (2+).

С 15.10.09 проведен 1 курс адъювантной химиотерапии по схеме: цисплатин 140 мг и навельбин 40 мг. С учетом имеющихся неблагоприятных факторов прогноза у больной с 20.10.09 по 27.10.09 на область послеоперационного рубца проведено 3 сеанса нейтронной терапии: РОД - 1,4 Гр (80% изодоза), РОД на кожу - 1,75 Гр, СОД - 4,2 Гр. Курсовая СОД составила 17 изоГр, на кожу - 25 изоГр. Применяли два поля облучения: 8×6 см². Переносимость нейтронной терапии у больной была вполне удовлетворительной. Лучевой реакции нормальных тканей (кожи, легочной ткани) отмечено не было.

Дополнительно на зоны регионарного метастазирования с 21.10.09 по 30.11.09 проводилась ДГТ в стандартном режиме до СОД - 44 Гр, затем системная химиотерапия по вышеуказанной схеме: цисплатин, навельбин.

При контрольном наблюдении: спустя 8 месяцев после нейтронной терапии данных за развитие местного рецидива и отдаленного метастазирования заболевания у больной не получено. Лучевых повреждений нормальных тканей (кожи, легких) не наблюдается.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить число рецидивов и осложнений при сокращении курса лечения.

Таблица 1
Факторы неблагоприятного прогноза	Абс. ч.(%)
Локорегионарная распространенность первичной опухоли: p T1-2N2-3,	23 (82%)
p T3N1-3, p T4NO-3
метастатический РМЖ: р Т1-4М1-3М1	5 (18%)
отечные формы РМЖ	13 (47%)
мультицентричный рост, инвазия лимфатических сосудов, прорастание
опухоли в дерму	21 (75%)
Рецепторно-отрицательные опухоли	13 (47%)
Сохраненная менструальная функция	19 (68%)

Источники информации

1. Патент РФ № 2186591 от 10.08.2002 г. Способ нейтронно-фотонной терапии местнораспространенного рака молочной железы // Л.И.Мусабаева, В.А.Лисин, Е.М.Слонимская.

2. Патент РФ № 2286818 от 10.11.06. Способ лечения местных рецидивов рака молочной железы / Л.И.Мусабаева, Ж.А.Жогина, В.В.Великая, В.А.Лисин.

3. Харченко В.П., Хмелевский Е.В., Чхиквадзе В.Д., Боженко В.К., Паньшин Г.А., Колесников Р.В. Особенности развития и факторы риска постмастэктомических местнорегионарных рецидивов рака молочной железы // Вопросы онкологии. 2009. - Т.55. - №4, стр.(прототип).

Способ профилактики местного рецидива у больных местно-распространенным раком молочной железы T_2-4N_1-3M_0-1 с неблагоприятными прогностическими признаками путем лучевой терапии электронным пучком на послеоперационный рубец, отличающийся тем, что воздействуют быстрыми нейтронами 6,3 МэВ в течение 3 сеансов с двух-трех полей облучения, разовой очаговой дозой 1,4-1,76 Гр до суммарной очаговой дозы 25-32 Гр по изоэффекту.