Способ профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов в остром периоде инсульта

Изобретение относится к медицине. Для профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов в остром периоде инсульта (ОНМК) проводят медикаментозную терапию, массаж паретичных конечностей и дополнительно на 3-12 день после развития острого инсульта - воздействие на больного с помощью стола-вертикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений с одновременным контролем гемодинамических показателей во время воздействия, курсом 5-12 процедур. Первую процедуру начинают с увеличения наклона стола на 20 градусов, частота шагов - 24-28 в минуту. Если после 4 минут пребывания больного на столе с таким наклоном гемодинамические показатели были стабильны, наклон стола увеличивают до 40 градусов. После 4 минут пребывания больного на столе с наклоном в 40 градусов при стабильных гемодинамических показателях наклон стола уменьшают до 20 градусов. Затем через 4 минуты стол переводят в горизонтальное положение. Время процедуры вертикализации в течение курса постепенно увеличивают с 12 до 30 минут, угол наклона стола - с 20 градусов до 60 градусов к 3-4 процедуре, частоту шагов - с 24-28 в минуту до 28-32 в минуту. Способ обеспечивает снижение частоты развития осложнений иммобилизации у пациентов в остром периоде ОНМК, раннюю вертикализацию пациентов с возможностью дозирования воздействия в зависимости от состояния пациента во время процедуры. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине и предназначено для профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов в остром периоде инсульта.

Известно, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в связи с длительной иммобилизацией пациентов и тяжелыми двигательными нарушениями в виде парезов и параличей конечностей сопряжены с развитием таких осложнений, как гипостатические и аспирационные пневмонии, а также тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Так, в частности, пневмонии являются одним из самых частых осложнений у пациентов с ОНМК и развиваются в связи с аспирацией, длительной иммобилизацией, иммунодефицитом и др. Частота развития пневмонии варьирует от 12 до 22% в различных исследованиях. Пневмонии требуют дополнительного назначения антибактериальных препаратов, затрудняют и замедляют реабилитационные мероприятия, а также ассоциируются с повышенным риском смерти пациентов и неблагоприятного прогноза ОНМК. Профилактика пневмонии у пациентов с тяжелыми инсультами осуществляется путем поворотов больных с боку на бок, а также тщательного контроля за актом глотания и перехода на питание через назогастральный зонд при наличии грубой дисфагии (1, 2). При этом профилактическое назначение антибактериальных препаратов не рекомендовано международными руководствами по лечению пациентов с ОНМК.

Частота же развития ТГВ варьирует от 11 до 75% в зависимости от метода верификации диагноза. ТГВ является грозным осложнением длительной иммобилизации, поскольку данное состояние сопряжено с развитием ТЭЛА, являющейся жизнеугрожающим состоянием. Летальность от ТЭЛА в остром периоде инсульта составляет 30%. Профилактика ТГВ осуществляется назначением профилактических доз прямых антикоагулянтов, эластическим бинтованием или пневмокомпрессией нижних конечностей (2). При этом эффективность последних методов низка.

Как видно из вышеизложенного, в число важнейших задач реабилитации больных с тяжелыми двигательными нарушениями вследствие инсульта входит их ранняя активизация (мобилизация), способствующая стабилизации гемодинамических показателей, профилактике развития спастичности и осложнений раннего периода, а также подготовке больных к стоянию и к последующему обучению ходьбе. Это достигается, в том числе, и активным использованием поворотных столов-вертикализаторов. Однако у пациентов в острейшем периоде инсульта их использование ограничено в связи с частым развитием ортостатических реакций в виде постуральной гипотензии, сопровождающейся кратковременной потерей сознания. Причем, чем дольше продолжается период иммобилизации пациента, тем чаще возникают эти реакции при попытке перевести пациента в вертикальное положение. Как правило, развитие постуральной гипотензии связано с чрезмерным скоплением крови в венозном бассейне нижних конечностей.

С целью облегчения процесса мобилизации больных с тяжелыми двигательными нарушениями фирмой Hocoma (Швейцария) был создан стол-вертикализатор Erigo, который, в отличие от классических поворотных столов, снабжен интегрированным роботизированным ортопедическим устройством, позволяющим одновременно с вертикализацией больного проводить интенсивную двигательную терапию в виде пассивных динамических движений нижних конечностей с возможностью циклической нагрузки на них. Интенсивные движения препятствуют скоплению венозной крови в нижних конечностях и предотвращают развитие ортостатических реакций при вертикализации больных.

Стол-вертикализатор «Erigo» производства швейцарской фирмы «НОСОМА» имеет следующие технические характеристики:

- угол наклона (вертикализация) стола 0-80°;

- регулировка высоты стола 47-78 см;

- угол наклона и высота регулируются с пульта управления;

- 4 ролика для перемещения стола с центральной блокировкой, передние самоориентирующиеся;

- удобное перекладывание пациента на стол с функциональной кровати и кресла-коляски;

- максимальный вес пациента 135 кг, рост от 140 до 210 см;

- напряжение питания 220 В, 500 Вт;

- габариты (Д×Ш×В): 260×79×270 (макс) см, масса 305 кг, требуемое помещение 4×4×2,7 м.

Предварительные исследования показали, что использование стола-вертикализатора Erigo в острейшей стадии тяжелого острого ишемического инсульта способствует более ранней активизации больных и их переводу в вертикальное положение (3). Средний срок перевода в вертикальное положение для больных основной группы, в которой мобилизация осуществлялась с его применением, составил 17,9+2,13 дня и для больных контрольной группы, в которой мобилизация проводилась классическим способом с применением кинезотерапии, - 32,1+11,2 дня (р<0,05). Следует также отметить, что при использовании стола-вертикализатора Erigo ни у одного больного не наблюдалось ортостатических реакций. По данным различных авторов стол-вертикализатор Erigo с успехом используется при активизации тяжелых, длительно иммобилизованных больных (кома, вегетативный статус и т.д.).

Таким образом, ранняя активизация пациентов с ОНМК с помощью стола-вертикализатора является безопасной и переносимой и при этом способствует более быстрой реабилитации больных, уменьшая время пребывания пациентов на постельном режиме.

Учитывая изложенное, был разработан способ профилактики гипостатической пневмонии и ТГВ у пациентов с инсультом, который заключается в использовании роботизированного стола-вертикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений. Преимуществами данного способа является меньшая частота развития осложнений иммобилизации у пациентов в остром периоде ОНМК, ранняя вертикализация пациентов, что может сократить время перехода пациентов из горизонтального положения (постельный режим) в вертикальное, а также специальный режим проведения процедур. Данный режим позволяет минимизировать риск развития осложнений, связанных с применением стола в остром периоде инсульта, и дозировать воздействие, ориентируясь на состояние пациента во время процедуры.

Способ осуществляли следующим образом.

Процедуры начинали на 3-12 день после развития острого инсульта (в среднем, 7,5 дня). Сначала закрепляли пациента на столе при помощи ремней безопасности, затем прикрепляли каждое бедро больного к приводному механизму предусмотренными манжетами и фиксировали стопы пациента в вариабельных опорных подставках, оснащенных интегрированными пружинами, которые обеспечивают нагрузку во время разгибания нижней конечности. Для оценки эффективности и безопасности метода вертикализации на системе «Erigo» во время процедуры осуществлялось неинвазивное мониторирование ЧСС и АД (прикроватный монитор Siemens). Средние значения систолического артериального давления (САД), диастолического (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), измеренные непосредственно перед началами процедур вертикализации, принимались за фоновые значения.

После закрепления пациента на столе устанавливали частоту шагов и объем движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах с помощью сенсорной панели компьютера. Первая процедура начиналась с увеличения наклона стола на 20 градусов, частота шагов устанавливалась 24-28 в минуту. Частота шагов в первой процедуре не изменялась. Если после 4 минут пребывания больного на столе с таким наклоном гемодинамические показатели были стабильны, наклон стола увеличивался до 40 градусов. После 4 минут пребывания больного на столе с наклоном в 40 градусов при стабильных гемодинамических показателях наклон стола уменьшали до 20 градусов и затем через 4 минуты стол переводили в горизонтальное положение. Больной все это время продолжал пассивно совершать шаговые движения частотой 24-28 в минуту.

Время процедуры вертикализации постепенно увеличивали с 12 до 30 минут. Угол наклона стола увеличивали с 20 градусов до 60 градусов к 3-4 процедуре и пребывание больного постепенно увеличивали на этой высоте до 10 минут. Частоту шагов увеличивали с 24-28 в мин до 28-32 в мин.

Курс лечения состоял из 5-12 процедур и зависел от состояния гемодинамики пациента. При стабильной гемодинамике курс состоял в среднем из 5-7 процедур, при нестабильной гемодинамике - из 10-12 процедур.

Примеры

1. Был обследован 61 пациент с ОНМК, поступившие в НЦН РАМП в течение первых 7 суток от начала заболевания. 38 пациентам (30 - с ишемическим инсультом (ИИ), 8 - с геморрагическим инсультом, средний возраст 65 [52; 72] лет, 16 женщин, 22 мужчины) помимо стандартной медикаментозной терапии, лечебной физкультуры и массажа паретичных конечностей назначался курс роботизированной активизации с помощью стола-вертикализатора Erigo (Hocoma, Швейцария). 23 пациента (16 - с ИИ, 7 - с геморрагическим инсультом, средний возраст 66 [56; 72] лет, 13 женщин, 10 мужчин) составили группу сравнения, в которой больным назначалась стандартная медикаментозная терапия, лечебная физкультура и массаж паретичных конечностей. Пациенты обеих групп были сопоставимы по тяжести инсульта: 79% пациентов основной группы и 74% пациентов группы сравнения имели среднюю тяжесть неврологических нарушений (оценка по шкале NIHSS от 6 до 15 баллов); 21% пациентов основной группы и 26% пациентов группы сравнения были оценены по шкале NIHSS в 16 и более баллов. Критериями оценки эффективности исследуемой методики служила частота развития пневмонии (диагноз выставлялся клинически на основании данных аускультации, признаков инфекционного заболевания (лихорадка, лейкоцитоз в общем анализе крови), рентгенография и/или компьютерная томография органов грудной клетки) и ТГВ (диагноз выставлялся клинически и верифицировался ультразвуковым дуплексным сканированием вен нижних конечностей) в течение 21 суток наблюдения за пациентами.

Гипостатическая пневмония развилась у 14 из 38 пациентов основной группы (36,8%) и у 12 из 23 пациентов (52,3%) группы сравнения (р<0,05). ТГВ диагностирован у 2 из 38 пациентов основной группы (5,3%) и у 3 из 23 пациентов (13,0%) группы сравнения (р<0,05). Таким образом, продемонстрирована меньшая частота развития осложнений длительной иммобилизации у пациентов в остром периоде ОНМК, которым в схему лечения заболевания была включена роботизированная вертикализация на столе-вертикализаторе Erigo.

Проведенное исследование доказывает обоснованность проведения роботизированной активизации пациентов в остром периоде ОНМК (как ИИ, так и геморрагического инсульта) с помощью стола-вертикализатора Erigo для профилактики гипостатической пневмонии и ТГВ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Гнедовская Е.В. Пневмонии у больных с тяжелым инсультом, Русский медицинский журнал, Психиатрия и неврология, 11 ноября 2008 г., том 16, №26, с.1718-1722.

2. "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ИНСУЛЬТ", УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 10.02.2005, Опубликован - Проблемы стандартизации в здравоохранении, №4, 2006.

3. Chernikova L., Umarova R., Domashenko M. et al. The early activization of patients with acute ischemic stroke using tilt-table «Erigo»: the prospective randomized blinded case-control study // Neurorehabil. Neural. Repair, 2008; 22 (5): 556-557.

Способ профилактики гипостатической пневмонии и тромбоза глубоких вен нижних конечностей у пациентов в остром периоде инсульта, включающий проведение медикаментозной терапии, массажа паретичных конечностей, отличающийся тем, что на 3-12-й день после развития острого инсульта дополнительно проводят воздействие на больного с помощью стола-верикализатора со встроенной системой пассивных шаговых движений с одновременным контролем гемодинамических показателей во время воздействия, курсом 5-12 процедур, причем первую процедуру начинают с увеличения наклона стола на 20°, частоту шагов устанавливают 24-28 в мин, если после 4 мин пребывания больного на столе с таким наклоном гемодинамические показатели были стабильны, наклон стола увеличивают до 40°, после 4 мин пребывания больного на столе с наклоном в 40° при стабильных гемодинамических показателях, наклон стола уменьшают до 20° и затем через 4 мин стол переводят в горизонтальное положение, при этом время процедуры вертикализации в течение курса постепенно увеличивают с 12 до 30 мин, угол наклона стола - с 20° до 60° к 3-4-й процедуре, частоту шагов - с 24-28 в мин до 28-32 в мин.