Способ пластики гортани аутотрансплантатом из подъязычной кости на питающей ножке

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и оториноларингологии. Сущность способа заключается в использовании аутотрансплантата из подъязычной кости на питающей ножке из порции подподъязычных мышц, с сохранением их собственного кровообращения. При этом выполняют рассечение щитовидного хряща, отступя на 0,5 см от средней линии. При этом целостность слизистой оболочки гортани не нарушают. Также не пересекают собственные внутригортанные мышцы. Тело подъязычной кости фиксируют к щитовидному хрящу с помощью узловых швов. Для этого предварительно формируют фрезевые отверстия в теле аутотрансплантата. Использование данного изобретения позволяет увеличить просвет голосовой щели без нарушения целостности слизистой оболочки гортани, что обеспечивает профилактику рубцовых изменений в просвете гортани, также обеспечивает достаточное дыхание и удовлетворительную фонацию. 5 ил., 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, преимущественно к реконструктивно-восстановительным операциям при патологии гортани.

Известна методика операции при двухстороннем паралитическом стенозе с помощью применения реберного хряща [В.Д.Паршин, И.О.Миланов и др. Реконструктивная хирургия и микрохирургия рубцовых стенозов трахеи., 2007 г., аналог]. У больных с двухсторонними параличами гортани разработаны способы реконструкции просвета. Для формирования последнего используют собственный реберный хрящ. Под наркозом производят забор хряща реберной дуги 8-9 ребер. На шее выполняют разрез от проекции подъязычной кости до перстневидного хряща. Выделяют переднюю поверхность гортани, отделяют от нее передние мышцы, затем рассекают просвет от двухгранного угла щитовидного хряща до 1-2 полуколец трахеи. В просвет сформированной ларингофиссуры устанавливают взятый реберный хрящ, последний фиксируют, после чего рана ушивается наглухо. При этом способе часто развиваются осложнения в виде:

1. смещения хрящевого трансплантата в просвет гортани,

2. рубцовых стенозов гортани,

3. отторжения хрящевого трансплантата.

Наиболее близким по технической сущности является способ пластики аутотрасплантатом из тела подъязычной кости на питающей ножке, применяемый в хирургии рубцовых стенозов и атрезии гортани у детей [Цветков Э.А. Хирургическое лечение распространенных ларинготрахеальных рубцовых стенозов у детей. // Вестник оториноларингологии. 1988, №6, с.33-37, прототип]. На передней поверхности шеи выполняют разрез кожи от проекции подъязычной кости до грудины. Выделяют переднюю поверхность гортани и трахеи на протяжении 2-3 верхних ее полуколец. Затем вскрывают просвет гортани от двугранного угла щитовидного хряща до перстнещитовидной мембраны, пересекая последнюю, рассекают перстневидный хрящ, перстнетрахеальную мембрану и 2-3 полукольца трахеи до их передней поверхности. Затем мобилизуют тело подъязычной кости с сохранением одной из порций подподъязычных мышц. Из тела подъязычной кости формируют костный фрагмент и ратируют его в область выполненного разреза гортани и трахеи, фиксируют. Из наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить инфильтрационно-воспалительные осложнения, связанные с рассечением слизистой гортани (свищи и ларингостомы), и резкое снижение качества голоса.

Задачей изобретения является улучшение функциональных результатов лечения больных с паралитическими стенозами гортани, с применением перемещенного сложного аутотрансплантата из тела подъязычной кости на питающей ножке, из-под подъязычных мышц с рассечением щитовидного хряща, отступя 0,5 см от средней линии, без рассечения собственных мышц и слизистой оболочки гортани.

Данный технический результат достигается следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, с интубацией через трахеостому, в положении больного лежа на спине производят разрез. Он проходит от проекции тела подъязычной кости по средней линии шеи вниз до уровня проекции перстневидного хряща.

Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка. Края раны рассепаровывают в стороны по средней линии шеи. Выделяют передние мышцы шеи, разводят их [фигура 1]. Обнаруживают переднюю поверхность гортани, преимущественно острым способом отделяют от нее мышцы. Щитовидный хрящ рассекают с помощью электробора, отступя от средней линии и вырезки щитовидного хряща на 0,5 см в сторону наиболее неподвижной складки. Электробором хрящ рассекают до уровня внутренней надхрящницы, последнюю рассекают скальпелем. Просвет гортани не вскрывается, не рассекают внутренние мышцы гортани и слизистую оболочку [фигура 2].

Затем выделяют тело подъязычной кости, тупым и острым способом отделяют надподъязычные мышцы, больше на стороне тиреофиссуры. Обнажают фрагмент тела кости шириной 0,5-0,7 см. Обязательным на данном этапе операции является сохранение связи сформированного фрагмента тела подъязычной кости с подподъязычными мышцами на соответствующей стороне. Острыми костными кусачками резецируют фрагмент тела подъязычной кости. Таким образом формируют аутотрансплантат на питающей мышечной ножке.

Далее электробором производят 2 точечных отверстия во фрагменте тела подъязычной кости [фигура 3].

Аутотрансплантат перемещают в зону тиреофиссуры на границе между средней и нижней третью щитовидного хряща, что соответствует уровню проекции голосовой щели, располагая его по длиннику между пластинами рассеченного щитовидного хряща [фигура 4]. Фиксируют путем наложения лигатур между пластинами щитовидного хряща и аутотрансплантатом. Далее послойно ушивают мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кожу. Рану в области забора аутотрансплантата активно дренируют. На рану накладывают спирт и асептическую повязку [фигура 5].

В итоге просвет голосовой щели увеличивается без нарушения целостности слизистой оболочки гортани. Такой прием обеспечивает профилактику рубцовых изменений в просвете гортани, обеспечивает достаточное дыхание и удовлетворительную фонацию.

Пример осуществления заявленного способа

В качестве примера приводим следующее наблюдение. Больная Д. 63 лет, история болезни №3455, поступила в отделение ФГУ НКЦ «Оториноларингологии» ФМБА России 09.09.2010 г. с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха при минимальной физической нагрузке, наличие трахеостомы. Из анамнеза: в 2010 году больной по поводу папиллярного рака щитовидной железы выполнена комбинированная тиреоитэктомия с резекцией грушевидного синуса слева, наружной сонной артерии слева, подъязычного нерва слева. Превентивно формирование трахеостомы не выполнялось, однако в раннем послеоперационном периоде при клинических симптомах дыхательной недостаточности была наложена трахеостома между 3-4 кольцами трахеи. При эндоскопическом осмотре на следующий день выявлен двухсторонний абдукционный паралич гортани, просвет гортани сужен до 2 мм, складки при фонации неподвижны. С момента операции на щитовидной железе до настоящего времени прошло 3 мес. В настоящее время госпитализирована для хирургической коррекции.

При осмотре трахеостома в типичном месте широкая, достаточная для дыхания. В просвете трахеотомическая трубка 7,0. Рубец на шее после тиреоидэктомии розовый и гладкий. При эндоскопии определяется двухсторонний абдукционный паралич гортани, голосовая щель 2 мм. При УЗИ органов шеи, брюшной полости, рентгенографии легких и сцинтиграфии данных за местный рецидив регионарного и отдаленного метастазирования нет. 21.09.2010 г. больной выполнена операция: реконструкция просвета гортани перемещенным аутотрансплантатом из тела подъязычной кости на питающей ножке из подподъязычных мышц по указанной методике. Взят фрагмент тела подъязычной кости шириной 7 мм. Выполнен вертикальный разрез кожи передней поверхности шеи по средней линии от проекции подъязычной кости до уровня перстневидного хряща. Мобилизованы кожно-подкожно-платизмальные лоскуты, отведены в сторону, подподъязычные мышцы разведены по средней линии, выделен щитовидный хрящ. По средней линии бором произведена тиреофиссура с сохранением целостности собственных мышц, подслизистой и слизистой оболочек гортани. Далее выделено тело подъязычной кости, отсечены надподъязычные мышцы над уровнем тела подъязычной кости, затем от тела отсечены подподъязычные мышцы слева, сформирован сложный мышечно-кожный аутотрансплантат на правой порции подподъязычных мышц. Последний развернут и установлен между разведенными на 6 мм пластинами щитовидного хряща, трансплантат фиксирован 2-мя узловыми швами к пластинам щитовидного хряща с предварительным формированием фрезевых отверстий в теле трансплантата. Передние мышцы шеи ушиты узловыми швами, операционная полость активно дренирована. Рана ушита наглухо. Послеоперационный период прошел без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки, после операции на 21-е сутки больная деканулирована. Клинический диагноз: рак щитовидной железы T4N0M0 IV стадия, состояние после тиреоидэктомии. Двухсторонний паралич гортани, стеноз 2-3 степени. Трахеостома. III клиническая группа. При контрольном осмотре состояние больного удовлетворительное, дыхание через естественные пути адекватное, достаточное. Фонация удовлетворительная.

Способ пластики гортани при стенозах вследствие двухстороннего паралича, заключающийся в использовании аутотрансплантата из подъязычной кости на питающей ножке из порции подподъязычных мышц, с сохранением их собственного кровообращения, отличающийся тем, что выполняют рассечение щитовидного хряща, отступя на 0,5 см от средней линии, не нарушая при этом целостности слизистой оболочки и не пересекая собственные внутригортанные мышцы, кроме того, тело подъязычной кости фиксируют к щитовидному хрящу с помощью узловых швов с предварительным формированием фрезевых отверстий в теле аутотрансплантата.