Способ лечения болевого корешкового синдрома на поясничном уровне

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии, и может быть использовано для лечения болевого корешкового синдрома на поясничном уровне. Для этого однократно катетеризируют эпидуральное пространство и с помощью микроинфузионной помпы вводят 0,2% ропивакаин непрерывно в течение 5-10 дней со скоростью 2,0-8,0 мл/ч до купирования болевого синдрома. Способ позволяет обеспечить быстрый лечебный и анальгетический эффект при малой токсичности и снижении риска ятрогенных осложнений, а также уменьшении срока пребывания больного в стационаре за счет его безопасности, контролируемости и управляемости. 1 з.п. ф-лы, 1 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и может быть использовано для лечения вертеброгенного болевого синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Корешковый синдром - радикулопатия с выраженным болевым синдромом - встречается чаще других невралгических синдромов, возникает вследствие сдавливания корешков спинного мозга. Причинами его развития являются дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника: остеохондроз, остеопороз, грыжи межпозвонковых дисков, спондилоартроз, компрессионный перелом тел позвонков, опухоли спинного мозга (невриномы), а также инфекционные поражения позвонков (туберкулез, остеомиелит) и др. Наиболее распространены пояснично-крестцовые радикулопатии, связанные с поражением пятого поясничного (L5) и первого крестцового (S1) спинномозговых корешков. Клинические различия данных радикулопатии касаются зон локализации боли и чувствительных расстройств, а также наличия ахиллова рефлекса, исчезающего при радикулопатии S1.

Несмотря на обилие методов лечения (оперативные хирургические, консервативные медикаментозные, электростимуляционные), до сих пор нет универсального, эффективного и безопасного способа лечения корешкового синдрома. Известен инвазивный метод лечения, заключающийся в эпидуральном введении лекарственных препаратов. Используют катетеризацию эпидурального пространства, или выполнение эпидуральных блокад при помощи эпидуральных игл.

Известен способ лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника путем эпидуральной новокаиновой блокады, заключающийся во введении новокаина, гормональных препаратов (Ф.Г.Портнов. Электропунктурная рефлексотерапия. Рига, "ЗИНАТНЕ", 1982, с.113). Однако известный способ малоэффективен, так как носит временный характер, имеются определенные противопоказания и ограничения.

Известен способ лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника, при котором катетеризацию эпидурального пространства осуществляют через нижнее сакральное отверстие под рентген-контролем (патент RU 2222356). Недостатком является то, что данный способ можно осуществлять только в условиях стационара, больной длительно подключен к аппаратуре. Для осуществления данного способа требуется рентгеновская установка с электронно-оптическим преобразователем, при этом катетеризация осуществляется многократно, что является для больного значительной лучевой и болевой нагрузкой и повышает риск травматических и септических осложнений. Кроме того, при сакральном способе введения препаратов обезболивание ограничено только крестцовыми нервами и не распространяется на нижний поясничный уровень (ограничено S1-L5).

Известен способ лечения больных с травматическими и дегенеративными поражениями позвоночника и спинного мозга, включающий комбинированную анестезию: эпидуральную и накожную электростимуляцию на уровне поражения спинного мозга и/или пораженных корешков (патент RU 2258496). Недостатками данного способа являются непредсказуемость результатов электростимуляции в прогностическом плане, лишь частичное восстановление нейронных связей и проводимости в пораженных участках спинного мозга, сохранение болевого синдрома длительное время, кроме того, электролечение имеет ряд противопоказаний, и при данном способе лечения мобильность пациента ограничена.

Известен способ лечения болевых и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза, включающий медикаментозное и электростимуляционное воздействие, при котором подведение лекарственных препаратов к корешку и воздействие на него электрическим током осуществляется путем введения в эпидуральное пространство двух электродов с микроирригатором (патент RU №2201266). Недостатками являются повышенный травматизм операции, опасность инфицирования и непредсказуемость в прогностическом плане.

Известен способ лечения радикулярного болевого синдрома, включающий введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство (патент RU 2250116). Однако лекарство при данном способе вводят неоднократно, для инъекции препаратов каждый раз требуется повтор манипуляции катетеризации, что также повышает травматизм операции и опасность инфицирования больного.

Известен способ лечения вертеброгенного болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации путем эпидурального введения лекарственного препарата (патент RU №1780751). Однако инъекции требуют неоднократного повтора манипуляций катетеризации, что увеличивает риски травматизма, инфицирования и образования гематомы. Кроме того, введение в эпидуральное пространство раствора натрия гидрокарбоната лишь купирует болевой синдром, но не оказывает лечебного воздействия.

Наиболее близким к заявляемому является способ комплексного лечения больных с острыми и хроническими болевыми синдромами, включающий временную катетеризацию и эпидуральное введение нестероидных противовоспалительных средств группы оксикамов (RU №2234314). При этом для лечения корешковых болей при дискогенных радикулопатиях эпидурально вводят по 20 мг теноксикама или по 8 мг лорноксикама, растворенных в 10-20 мл физиологического раствора, ежедневно в течение 5 дней. Эпидуральное введение осуществляется путем временной катетеризации эпидурального пространства стерильным одноразовым эпидуральным катетером, после чего каждый день через установленный катетер производится введение указанных препаратов. Курс лечения составляет 5 дней. Однако дробная инфузия нестероидных средств, малоэффективность введения данных препаратов в острый период заболевания не позволяют полноценно купировать болевой синдром в острый период.

Задачей заявляемого изобретения является повышение терапевтической эффективности лечения с одновременным купированием болевого корешкового синдрома и сокращением сроков лечения.

Поставленная задача достигается тем, что в способе лечения болевого корешкового синдрома на поясничном уровне, включающем временную катетеризацию и введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство, согласно изобретению в качестве лекарственного препарата используют ропивакаин 0,2%, который вводят микроинфузионной помпой через установленный катетер на поясничном уровне непрерывно в течение 5-10 дней до купирования болевого синдрома. Лекарственный препарат вводят со скоростью 2,0-8,0 мл/ч.

Введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство на поясничном уровне (люмбальном) при лечении болевого корешкового синдрома на поясничном уровне является наиболее оптимальным в связи с анатомическими особенностями эпидурального пространства (наибольшая ширина эпидурального пространства).

Введение в эпидуральное пространство, в очаг патологической импульсации, связанной с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника, раствора местного анестетика низкой концентрации ропивакаина 0,2%, приводит к симпатической нейровегетативной блокаде, выраженной аналгезии, улучшению микроциркуляции, снятию отека, противовоспалительного эффекта и улучшению репаративных процессов.

Непрерывная, длительная, пролонгированная в течение 5-10 дней эпидуральная анальгезия с катетеризацией эпидурального пространства с применением микроинфузионной одноразовой стерильной помпы для постоянного введения 0,2% раствора ропивакаина с определенной скоростью позволяет контролировать выраженность болевого синдрома. Препарат из группы местных анестетиков амидной группы - ропивакаин обладает выраженным анальгетическим действием, вследствие длительного пролонгированного введения малых доз оказывает противовоспалительное лечебное действие. Блокируя передачи нервных импульсов, препарат воздействует на корешки спинного мозга, уменьшаются болевой синдром, раздражение, воспаление и отек.

Скорость введения ропивакаина 0,2% в эпидуральное пространство составляет 2,0-8,0 мл/ч и регулируется врачом в зависимости от выраженности болевого синдрома, гемодинамики больного. Применение микроинфузионной помпы обеспечивает мобильность больного и более комфортные условия лечения.

Катетеризацию эпидурального пространства на поясничном уровне выполняют следующим образом.

Больного укладывают на левый бок с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами (в позе младенца) и срединным доступом в проекции на 1-2 сегмента выше патологической зоны под местной анестезией 4,0-6,0 мл 1% раствора лидокаина производят пункцию и катетеризацию эпидурального пространства эпидуральным набором, например, фирмы «Bi-Braun» или «Portex» (наборы №16, 18).

Применяется стандартная техника катетеризации, идентификация эпидурального пространства проводится «методом провала» и «висячей капли». После идентификации эпидурального пространства проводят тест - дозу: 3 мл 2% раствора лидокаина. Катетер вводят на 1-2 сегмента краниально. После наложения асептической повязки и фиксации катетера однократно вводят 4,0-5,0 мл 0,2% раствора ропивакаина. Затем на эпидуральный катетер устанавливают индивидуальную микроинфузионную одноразовую стерильную помпу, например, фирмы «Фогт Медикал Фертриб ГмбХ», заполненную 0,2% раствором местного анестетика ропивакаина в объеме 100-200 мл. По мере необходимости осуществляется дополнительное введение препарата в помпу в предусмотренный для этого специальный порт. Скорость инфузии местного анестетика составляет от 2,0-8,0 мл/ч, при этом скорость инфузии регулируется врачом в зависимости от интенсивности боли. Лечение продолжается пролонгировано в течение 5-10 дней и после купирования болевого синдрома, что обеспечивает адекватную двигательную активность, восстановление моторной и чувствительной функции больного.

Были пролечены 127 больных с болевым корешковым синдромом и неврологическими нарушениями, обусловленными дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больные были поделены на две группы. В 1-ую (опытную) группу вошли 63 пациента, болевой корешковый синдром у которых купировали непрерывной эпидуральной инфузией местного анастетика 0,2% ропивакаина, во 2-ую (контрольную) - 64 пациента, у которых применены традиционный медикаментозный метод лечения и паравертебральные блокады. По возрасту и половому составу группы статистически не различались (р>0,05). Средний возраст пациентов обеих групп - 52,5±12,3 и 54,2±8,8 года (35-64) соответственно. Число мужчин и женщин в группах было примерно одинаковым: 32 (50,8%) мужчин и 31 (49,2%) женщин - в 1-й группе и 34 (53,1%) мужчин и 30 (46,9%) женщин - во 2-й. У всех больных отмечался вертеброгенный корешковый синдром. Для диагностики патологии позвоночника у всех больных были произведены компьютерная и магнитно-резонансная томография, клиническое обследование. В обеих группах диагностировались грыжи дисков поясничного отдела позвоночника, радикулопатии, люмбоишалгии, у 10% (6 и 7 соответственно) пациентов стоял вопрос о хирургической коррекции неврологической патологии. Длительность болевого синдрома до поступления в клинику составляла от 4 до 16 недель. Интенсивность боли в стационаре оценивалась ежедневно по визуальной аналоговой шкале (ВАШ): 0 баллов - боль отсутствует, 1-2 балла - слабая, 3-4 балла - умеренная, 5-6 баллов - сильная, 7-8 баллов - очень сильная, 9-10 баллов - нестерпимая.

В результате лечения у всех больных обеих групп был полностью купирован болевой синдром, у 89 (70%) пациентов восстановлена работоспособность (частичная или полная ремиссия), при этом все больные от хирургического лечения отказались, либо операция была отложена (если больные более не наблюдались).

Однако в разных группах лечебный эффект достигался за разное время и имел разную динамику. В 1-й группе острый болевой корешковый синдром купировался в среднем за 24±6 дней (18-33). Во 2-й группе этот показатель оказался в среднем больше в 2 раза (р<0,05) - 47±8 дней (от 25 до 75). При этом в 1-й группе в среднем уже на 2-й день наблюдались значительное уменьшение болевого синдрома, восстановление моторных функций и чувствительности. Во 2-й группе это происходило лишь к 12-му дню лечения.

При оценке выраженности болевого корешкового синдрома по шкале ВАШ интенсивность боли в результате лечения снизилась с 8,4±0,4 балла в начале лечения до 2,3±0,3 балла при выписке (р<0,01). Динамика этого снижения в группах была совершенно разной. Динамика оценки (в баллах) состояния больных по шкале ВАШ в зависимости от продолжительности лечения представлена на фиг.1. Как видно из представленного графика, при ежедневной оценке состояния больных по шкале ВАШ в 1-й (опытной) группе отмечено статистически более выраженное снижение болевого синдрома, чем во 2-й (контрольной).

Клинические примеры.

Пример 1. Больной М., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в области поясницы, резкое ограничение движения вперед, затруднение при ходьбе, при движении острая боль в правой ноге, чувство онемения большого пальца. Из анамнеза известно, что острые боли в пояснице появились за 2 дня до поступления в клинику после подъема тяжести. На следующий день утром боли стали отдавать в правую ногу, и появилось чувство онемения большого пальца.

При поступлении: положение больного вынужденное, при малейшем движении простреливает острая боль в области поясницы и правой ноги. Сухожильные рефлексы с колен D=S, справа ахиллов-, подошвенный рефлексы отсутствуют. По данным МРТ грыжа L5-S1 размером 6 мм. Оценка болевого синдрома по шкале ВАШ - 10 баллов.

Был установлен диагноз: люмбоишалгия справа, компрессия корешка L5-S1, выраженный болевой синдром, с мышечным тоническим напряжением. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника L5-S1.

В приемном покое больному была сделана инъекция баралгина, которая не дала эффекта.

Больному проведена эпидуральная блокада на поясничном уровне. После катетеризации эпидурального пространства была установлена микроинфузионная помпа с 0,2%-м раствором ропивакаина. Лекарственный препарат вводился постоянно со скоростью 6,0-8,0 мл/ч в течение 6 дней с последующим снижением скорости инфузии (после купирования острого болевого синдрома) до 2,0 мл/ч. Приступ острых болей купирован в течение 2-х часов, в покое боли практически не беспокоили. Боли усиливались при движении. Через 6 дней острый болевой синдром у больного стал сниматься. Оценка болевого синдрома в покое по шкале ВАШ составила 2 балла.

В дальнейшем больному проводилась медикоментозная терапия, и через 20 дней больной был выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная С., 48 лет, госпитализирована в клинику с направлением из поликлиники с острым болевым синдромом. Жалобы на острые боли в области поясницы, ограничение движения в любую сторону, при ходьбе боль усиливается. Из анамнеза известно, что больная год назад была прооперирована по поводу грыжи диска L4-S5. Через полгода у больной опять появились боли в пояснице, повторно сделано МРТ, выявлена грыжа L4-S5 размером 8 мм. Больной предложена нейрохирургическая операция. От операции больная категорически отказалась.

При поступлении объективно: положение больной вынужденное, при ходьбе боль усиливается, правосторонний сколиоз, оценка болевого синдрома по ВАШ составила 10 баллов.

Диагноз при поступлении: люмбоишалгия слева, компрессия корешка L5-S1, выраженный болевой синдром, правосторонний сколиоз, дорсопатия поясничного отдела позвоночника L5-S1.

Больной была сделана катетеризация эпидурального пространства с установкой одноразовой микроинфузионной помпы, с введением 0,2%-го раствора ропивакаина. Однократно введено болюсно 5,0 мл ропивакаина, затем установлена скорость инфузии 6,0 мл/ч. Острая боль купирована. Через 7 дней острый болевой синдром регрессировал, оценка болей по ВАШ - 2-3 балла.

После проведенного медикаментозного лечения и физиотерапии больная в удовлетворительном состоянии через 19 дней выписана домой.

Пример 3. Больная К., 35 лет, поступила в клинику с жалобами на острые боли в области поясницы, с иррадиацией в обе ноги. При движении боль резко усиливается, вынуждая больную останавливаться, затруднение при мочеиспускании по типу недержания. Считает себя больной в течение 2-х последних недель, когда острые боли усилились. Диагноз при поступлении: люмбоишалгия с двух сторон, выраженный болевой синдром с мышечно-тоническим нарушением, дорсопатия поясничного отдела позвоночника.

При пальпации острая боль в области поясницы, напряжение мышц в области поясницы. Резкое ограничение движения туловища в сторону, сглажен поясничный лордоз. Походка анталгическая. На МРТ выявляется протрузия дисков L1-L2 размером 2 мм. Протрузия дисков L2-L3 размером 3 мм, грыжа диска L4-S5 - 4 мм. Оценка болевого синдрома по ВАШ - 9 баллов.

Больной была сделана катетеризация эпидурального пространства с установкой одноразовой микроинфузионной помпы, с введением 0,2%-го раствора ропивакаина со скоростью 4,0-6,0 мл/ч. Лекарственный препарат вводился непрерывно в течение 8 дней. Острая боль купирована, боль сохранялась при движении, перемене положения тела. Через 5 дней боль уменьшилась, оценка болей по шкале ВАШ составила 1-2 балла.

После проведенного медикаментозного лечения и физиотерапии больная в удовлетворительном состоянии через 17 дней выписана домой.

Таким образом, использование пролонгированной эпидуральной анестезии при болевом корешковом синдроме обеспечивает достоверно более быстрый лечебный и анальгетический эффект, меньший срок пребывания больного в стационаре, чем при лечении больных традиционными способами. Предлагаемый способ лечения является более безопасным, контролируемым и управляемым благодаря однократной пункции и введению местного анестетика в эпидуральное пространство через катетер с постоянной инфузией в течение длительного времени при помощи одноразовой инфузионной регулируемой помпы, что сокращает риск ятрогенных осложнений. Местный анестетик ропивакаин 0,2% характеризуется малой токсичностью, является оптимальным препаратом для проведения эпидуральной аналгезии при корешковом болевом синдроме. Однократность, безболезненность катетеризации эпидурального пространства при купировании болевого корешкового синдрома и пролонгированность анальгезии обеспечивают комфортность для пациента в период его пребывания в стационаре.

1. Способ лечения болевого корешкового синдрома на поясничном уровне, включающий временную катетеризацию и введение лекарственного препарата в эпидуральное пространство, отличающийся тем, что в качестве лекарственного препарата используют ропивакаин 0,2%-ный, который вводят микроинфузионной помпой через установленный катетер на поясничном уровне непрерывно в течение 5-10 дней до купирования болевого синдрома.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что лекарственный препарат вводят со скоростью 2,0-8,0 мл/ч.