Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации. Проводят ультразвуковое исследование (УЗИ) мест расположения окна излучающего узла манипулятора лазерного терапевтического аппарата (ЛТА) и области местного очага воспаления с учетом конституциональных особенностей местного очага воспаления и динамики воспалительного процесса. Воздействуют низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 0,86 мкм в импульсном режиме на проекции каротидных синусов, дуги аорты, желудочков сердца, очаг местного воспаления и рану. Для оценки динамики течения местного воспалительного процесса определяют индекс (α) путем деления максимального значения показателя Level тканевой гистограммы в зоне воспаления на максимальное значения показателя Level тканевой гистограммы в контрольной области. Способ позволяет улучшить результаты лечения гнойно-воспалительных заболеваний и снизить количество осложнений за счет точной доставки нужной дозы лазерного излучения к объекту-мишени под контролем УЗИ. 3 з.п. ф-лы, 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении гнойно-воспалительных заболеваний различной локализации.

В настоящее время накопилось достаточно данных о лечебном воздействии лазерной терапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний. Лечебный эффект лазерной терапии зависит от длины волны, частоты модуляции, экспозиции, области воздействия в организме человека и ряда прочих факторов. Поэтому важным является учет и оптимальный выбор данных параметров при проведении лазерной терапии. Уже известен ряд способов терапии и профилактики гнойно-воспалительных заболеваний с применением низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Однако они имеют ряд существенных недостатков, снижающих их эффективность и ограничивающих применение в клинической практике. Поэтому ведется постоянный поиск новых способов терапии с применением различных типов лазерного излучения и совершенствование имеющихся.

Известны способы терапии, прогнозирования течения гнойно-воспалительных заболеваний на основе методики лазерной биофотометрии. Так, известен способ лазерной биофотометрии, заключающийся в измерении коэффициента отражения (пропускания) исследуемого участка ткани по количеству отраженного (поглощенного) лазерного излучения, воспринимаемого измерительным прибором лазерным биофотометром. Анализируя динамику восстановления патологически измененных тканей под действием лазерного излучения, судят о правильности и адекватности применяемого лечения (патент РФ №2076636, A61B 10/00, 1997). Однако данные способы являются ориентировочными; односторонне фиксируют динамику изменения пораженной ткани и не позволяют дозировать и распределять воздействие НИЛИ в области местного очага воспаления в зависимости от особенностей его пространственного строения, экранирования тканями, отражающими или поглощающими НИЛИ.

Известен способ выбора режимов магнитолазерной терапии гнойно-воспалительных заболеваний (патент РФ №2043127, A61N 5/06,) где подавление роста микроорганизмов в посевах in vitro выше 90% и ингибирование антилизоцимного признака на 20% является критерием эффективности и показанием к назначению магнитолазерной терапии. Однако бактериологические методы выявления возбудителя не всегда информативны (по некоторым данным высеваемость микробов в посевах колеблется и достигает 40%); часто при гнойно-воспалительных заболеваниях имеются ассоциации различных микробов в посевах; сроки выдачи результатов бакпосевов в лабораториях составляют 3-4 дня с момента забора материала. Все это затрудняет применение данных методов для определения показаний к лазерной терапии; не позволяет также дозировать и распределять воздействие НИЛИ в области местного очага воспаления в зависимости от особенностей его строения.

Известны способы терапии гнойно-воспалительных заболеваний с воздействием на патологический очаг НИЛИ (Добкин В.Г. и др. Методические рекомендации по клиническому применению полупроводникового, двухканального лазерного терапевтического аппарата «Улей-2К» на арсениде галлия. М., НИИ лазерной медицины, ЦНИИ туберкулеза РАМН, Калужский медико-технический лазерный центр, 1995, с.8, 59). Очаг и рану облучают импульсным арсенид-галлиевым лазерным излучением с длиной волны 0,89 мкм с частотой импульсов 20000 Гц, 2 мин на каждое поле, при стихании воспаления с частотой импульсов 24000 Гц - 1 мин на зону облучения. Недостатками вышеуказанных способов являются: 1) исключение важного патогенетического звена лазерной терапии - облучение циркулирующей крови в крупных сосудах; 2) не учитываются особенности строения, расположения, экранирования окружающими образованиями местного очага воспаления; 3) не учитывается динамика местного очага воспаления в ходе лечения и не коррегируется соответствующим образом лазерная терапия.

Известны способы терапии гнойно-воспалительных заболеваний с воздействием на патологический очаг НИЛИ и расчетом дозы в зависимости от размеров патологического очага, например способ, включающий многократное сеансовое облучение патологического очага лазерным излучением, при котором перед облучением определяют геометрические характеристики патологического очага и ограничивают зону облучения. Продолжительность облучения зоны определяют расчетным путем так, чтобы экспозиционная доза на зону облучения составляла минимум 10 мДж/см² (патент РФ 2296595, A61N 5/067, 2007). Недостатками данных способов являются: 1) способы применимы только при наличии раны, и не оцениваются при этом инфильтраты и околораневые инфильтраты; 2) воздействие производят без учета глубины проникновения патологического процесса; 3) не учитываются особенности строения, расположения, экранирования окружающими образованиями местного очага воспаления; 4) исключение важного патогенетического звена лазерной терапии - облучение циркулирующей крови в крупных сосудах.

Известен способ лечения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и профилактики их осложнений путем облучения области послеоперационных ран и зоны каротидных синусов с обеих сторон и проекции чревных магистральных сосудов импульсным светом полупроводникового лазера с длиной волны 0,85-0,95 мкм, в первом случае с частотой 0,08-0,1 кГц, мощностью 2-4 Вт, во-втором - с частотой 2-3 кГц, мощностью 0,5-1,0 кВт (патент РФ 2150977, A61N 5/067, 2003).

Недостатками способа являются все нижеперечисленные с пункта 1-5 для следующего способа (патент РФ 2217193), а также следующие: 1) трудности в определении проекции чревных магистральных сосудов; 2) глубина их залегания часто не позволяет произвести НИЛИ, так как превышает пределы распространения НИЛИ в мягких тканях человека; 3) при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости часто наблюдается парез и вздутие живота, что экранирует НИЛИ и затрудняет воздействие на органы-мишени.

Наиболее близким является способ профилактики тромбоэмболических и раневых осложнений у хирургических больных (патент РФ 2217193, A61N 5/067, 2003). Способ заключается в том, что перед проведением курса лазерной терапии определяют показатели системы гемостаза, указывающие на вероятность возникновения тромбоэмболических и раневых осложнений. Для профилактики осложнений у больных с высоким риском их возникновения в течение трех дней по одной процедуре в день проводят накожно воздействие лазерным импульсным светом длиной волны 0,85-0,95 мкм с частотой следования импульсов 100-2000 Гц. За день до операции по 2 мин на проекции каротидных синусов с обеих сторон и дугу аорты по 1 мин и 3-5 мин на проекцию разреза (лапаро- или торакопортов). В день операции до ее начала - на каротидные синусы по 2 мин. С каждой стороны и дугу аорты 1 мин. Третий сеанс проводят на следующий день после операции - по 2 мин. С каждой стороны на каротидный синус и 1 мин. На дугу аорты. Воздействие на проекцию разрезов (портов) проводят один раз во время первого сеанса профилактической лазерной терапии.

Недостатками данного способа являются:

1. Способ предназначен для профилактики осложнений у плановых больных и рассчитан на 3 процедуры в течение трех дней, в то время как достижение лечебного эффекта в лечении септических состояний по современным стандартам возможно не ранее 5-7 дней.

2. Данный способ предусматривает стимуляцию рецепторов аортосинокартидной зоны, но воздействие приходится лишь на часть аортосинокартидной зоны, в то время как значительная часть рецепторного аппарата расположена в желудочках сердца, которые исключаются из зоны облучения, что снижает лечебный и профилактический эффект воздействия.

3. Не предусмотрена верификация точек воздействия НЛИ на проекции крупных сосудов с помощью объективных методов исследования.

4. При воздействии на местный очаг фиксировано время воздействия и не учитывается количество полей воздействия в зависимости от размеров, объема, пространственной конфигурации объекта воздействия.

5. При воздействии на местный очаг не учитываются особенности его локализации, в частности, глубины расположения и возможного экранирования образованиями (которые плохо проводят, рассеивают, отражают НЛИ).

6. При данном способе подвергается облучению только лишь кровь артериального бассейна.

Задачей изобретения является улучшение результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний путем применения в комплексе лечебных мероприятий лазерной терапии с воздействием НИЛИ с длиной волны 0,86 мкм на проекции каротидных синусов, дуги аорты, желудочков сердца, местный очаг с учетом конституциональных особенностей, особенностей местного очага воспаления под контролем современных методов визуализации.

Технический результат заключается в уменьшении размеров инфильтрата или его ликвидации в области местного очага воспаления, нормализации показателей состояния тканей в области местного очага воспаления, быстром купировании синдрома системной воспалительной реакции.

Достижение технического результата при предложенном способе возможно: 1) благодаря гарантированной точной доставке нужной дозы НИЛИ к объекту-мишени под контролем УЗИ несмотря на технические трудности (конституциональные особенности строения тела человека и расположения сосудов, особенности строения местного воспалительного очага, субъективизм при определении проекции магистральных сосудов и параметров местного очага при классических методах клинического обследования больных); 2) благодаря полному охвату зоной НИЛИ элементов всей аорто-сино-каротидно-кардиальной зоны, и потенцирования за счет этого нейротрофических эффектов при стимуляции этой зоны; 3) за счет облучения НИЛИ больших объемов и артериальной, и венозной крови, поступающей в оба круга кровообращения; 4) благодаря адекватному воздействию на местный очаг в зависимости от его объема, площади, пространственной конфигурации, соотношения с окружающими тканями, контролируемому и коррелируемому по ходу течения воспалительного заболевания и лечебного процесса; 5) количество процедур в курсе лазерной терапии составляет минимум 5 и увеличивается в зависимости от динамики воспалительного процесса, которую оценивают по данным классического клинического обследования и значению индекса (α).

Технический результат достигается тем, что в способе лечения гнойно-воспалительных заболеваний, включающем ежедневное воздействие НИЛИ с длиной волны 0,86 мкм в импульсном режиме на проекции каротидных синусов с двух сторон, дуги аорты, проекции желудочков сердца, поверхность раны, область инфильтрата согласно изобретению проводят предварительное ультразвуковое исследование мест расположения окна излучающего узла манипулятора лазерного терапевтического аппарата и области местного очага воспаления, выявляют проекции каротидных синусов с обеих сторон, дуги аорты, левого и правого желудочков сердца и наносят на кожу над ними метку стерильным раствором (например, бриллиантового зеленого), при отсутствии раны изучают инфильтрат и точки расположения окна излучающего узла манипулятора, определяют и помечают на коже в тех местах, где расстояние от поверхности кожи до наиболее глубоко расположенной части инфильтрата составляет не более 8 см, и там, где отсутствуют экранирующие НИЛИ ткани и образования, во время перевязки определяют точки для воздействия разфокусированным лучом бесконтактным способом на рану, по намеченным точкам устанавливают накожно окно излучающего узла манипулятора ЛТА и производят воздействие НИЛИ с длиной волны 0,86 мкм по 2 мин на каротидные синусы с обеих сторон при частоте 2000-3000 Гц, производят воздействие на дугу аорты в течение 1 мин при частоте 2000-3000 Гц, воздействуют в течение 1 мин сначала на проекцию правого желудочка, затем в течение 1 мин на проекцию левого желудочка при частоте 2000-3000 Гц, при наличии раны окно излучающего узла манипулятора ЛТА располагают и удерживают на все время воздействия в 0,5-1,0 см от поверхности раны и производят воздействие в течение 1 мин на одну точку расфокусированным лучом низкоинтенсивного лазерного излучения на частоте 80-100 Гц, производят воздействие в течение 1 мин на одну точку в области инфильтрата при частоте 80-100 Гц, УЗИ повторяют с интервалом в 3 дня, одновременно во время УЗИ снимают и фиксируют показатели тканевой гистограммы в зоне воспаления и контрольной области и для оценки вычисляют индекс (α), который определяют путем деления максимального значения показателя Level тканевой гистограммы в зоне воспаления на максимальное значения показателя Level тканевой гистограммы в контрольной области, при необходимости корректируя метки в области местного очага воспаления, на курс производят пять процедур, при значении индекса (α) менее 0,85 и более 1,15 количество процедур увеличивают, курс лазерной терапии проводят в одно и то же время ± один час.

Количество и расположение точек для воздействия на местный очаг воспаления определяют исходя из его размеров, глубины и особенностей расположения.

Количество точек воздействия на инфильтрат определяют исходя из его объема и рассчитывают следующим образом: 1 точка соответствует 32 см³.

Количество точек воздействия на рану определяют исходя из ее площади и рассчитывают следующим образом: 1 точка соответствует 4 см².

Известно, что проекции каротидных синусов и крупных сосудов зависят от конституциональных особенностей и вариабельны, поэтому привлечение дополнительных методов исследования может улучшить их поиск и снизить вероятность ошибочной установки рабочего блока лазерно-терапевтического аппарата (ЛТА) и неэффективного воздействия на окружающие ткани.

Хирургические доступы могут быть вариабельны по длине и направлению разрезов; раны - по площади, глубине, форме; инфильтраты по объему, особенностям строения. Окно излучающего узла манипулятора ЛТА на одном поле охватывает ограниченную площадь и объем тканей, поэтому точное определение точек воздействия приведет к нормализации показателей состояния тканей в области местного очага воспаления, быстрому купированию синдрома системной воспалительной реакции.

При данном способе воздействия на местный очаг учитываются особенности его локализации, в частности глубины расположения и возможного экранирования образованиями (которые плохо проводят, рассеивают, отражают НЛИ). Известно, что глубина проникновения в мягкие ткани НЛИ с длиной волны 0,86 мкм ограничена 8,0 см. В случае более глубокого расположения, особенностей строения воспалительного очага, экранирования очага образованиями он может быть достижим только с определенных точек на поверхности тела человека, которые сложно или невозможно определить без специальных методов исследования. В случае если очаг абсолютно недостижим по глубине, то воздействие на него нецелесообразно.

Данный способ позволяет учитывать различные изменения в строении, течения заболевания и в результате лечения. С учетом этих изменений возможна коррекция количества полей воздействия НЛИ и их расположения.

Расчет индекса (α) вместе с данными классического клинического обследования позволяет оценить состояние тканей в зоне местного воспалительного очага и определить показания к продолжению или прекращению курса лазерной терапии. Индекс (α) имеет преимущество перед методами классического клинического обследования в том, что: 1) является объективным показателем состояния тканей в зоне очага воспаления; 2) является более чувствительным и специфичным; 3) отражает динамику воспалительного процесса, когда другие показатели уже нормализовались, но сохраняются признаки воспаления по данным УЗИ; 4) определяется неинвазивным способом с помощью УЗИ, которое сейчас широко доступно в клинической практике и входит в стандарт диагностики гнойно-воспалительных заболеваний.

При проведении клинических испытаний использовался ЛТА «Оптодан» с 2 каналами - 100 Гц, 2000-3000 Гц и УЗИ аппарат Voluson 730, который способен регистрировать тканевые гистограммы.

Клинический пример.

Больная Ч., 36 лет, история болезни №13646/6 поступила в отделение гнойной хирургии ГУЗ ВОКБ №1 в порядке скорой медицинской помощи. При поступлении предъявляет жалобы на боли постоянного характера в области послеоперационного рубца в нижних отделах живота, гипертермию в вечернее время до 39,0 C°, слабость.

Больна в течение 11 дней, начало заболевания подострое, когда через 2 дня после выписки из стационара по поводу плановой операции кесарева сечения появилась зона гиперемии, отека в проекции послеоперационного рубца на животе, гипертермия в данный период до 38,5 C°. Обратилась за помощью в территориальное медицинское объединение по месту жительства, где начато лечение в амбулаторных условиях - пероральная антибактериальная терапия препаратами группы фторхинолонов, местное лечение - перевязки с антисептиком. На следующий день состояние больной ухудшилось, усилились боли, наросли симптомы интоксикации, больная направлена в ГУЗ ВОКБ №1 на консультацию и была госпитализирована в отделение гнойной хирургии с диагнозом «Инфильтрат передней брюшной стенки в области послеоперационного рубца. Состояние после операции кесарева сечения. Ожирение 3 степени».

При поступлении гипертермия до 39,0 C°, выраженные признаки интоксикации, вокруг послеоперационного рубца длиной 12 см определяется гиперемия и инфильтрат на площади 150 см² (размерами 15×10 см). При первом ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявлено, что инфильтрат имеет несколько большие размеры - 20×12 см, залегает на максимальной глубине до 5 см, имеет сложную пространственную конфигурацию с дополнительными отрогами, объем около 180 см³. Индекс (α) по результатам тканевой гистограммы области воспаления и контрольной области составил ≈2,5 (при значении параметра SB=29). В комплекс лечения по общепринятому стандарту лечения гнойно-воспалительных заболеваний добавлена лазерная терапия по предложенному способу. В области инфильтрата вокруг послеоперационного рубца с помощью УЗИ определено 6 точек для расположения окно излучающего узла манипулятора ЛТА. Из-за наличия конституциональных особенностей, сопутствующего ожирения определить точно проекцию каротидных синусов, дуги аорты, желудочков сердца классическими методами обследования не представлялось возможным. Проекции данных образований верифицированы по УЗИ. Начата лазерная терапия - ежедневно в 10⁰⁰, длительность процедуры 13 минут, из них на местный очаг 6 минут (6 точек). Через 3 дня произведено контрольное УЗИ области инфильтрата, контроль анализов крови. Визуально и пальпаторно площадь инфильтрата и гиперемии сократилась и составила около 110 см² (10×11 см). Но по результатам УЗИ изменилась незначительно - уменьшилась до 19×11 см. При этом улучшилась эхоструктура ткани в зоне воспаления, что сопровождалось соответствующими изменениями показателей тканевой гистограммы и индекса (α), который ≈2,1 (при значении параметра SB=29). Продолжена лазерная терапия в том же режиме. На 6 и 9-й дни лечения общее состояние больной постепенно улучшилось, купировались визуальные признаки воспаления, однако сохранялись болевые ощущения, субфебрильная лихорадка. Значения индекса (α) составили ≈2,02 и ≈1,9 на 6 и 9-й дни (при значении параметра SB=29). Нормализация эхоструктуры тканей, показателей тканевой гистограммы, значения индекса (α) отставало от динамики визуальных признаков воспаления и свидетельствовало о продолжении воспалительного процесса. Лазерная терапия продолжена в прежнем объеме, антибактериальная терапия прекращена. На 12-й день пребывания и лечения в стационаре общее состояние больной удовлетворительное, температура нормализовалась, визуально гиперемии в области послеоперационного рубца, инфильтрат стал мягкой консистенции. Показатели общего анализа крови пришли в норму за исключением СОЭ (скорости оседания эритроцитов). При контрольном УЗИ на 12-й день лечения размеры инфильтрата значительно сократились и составили около 70 см³ со значением индекса (α) ≈1,9 при значении параметра SB=29). Количество точек для расположения окна излучающего узла манипулятора ЛТА уменьшено до 2, изменено их расположение в связи с изменением формы и размеров инфильтрата. Продолжена лазерная терапия с коррекцией воздействия на местный очаг. На 15 день пребывания и лечения в стационаре все признаки воспалительной реакции купировались, нормализовалась температура тела на протяжении всего времени суток, нормализовались показатели анализа крови. Эхоструктура тканей в зоне воспаления приблизилась к таковой в контрольной точке, значение индекса (α) ≈1,2. Курс лазерной терапии был завершен. Пациентка выписана из стационара. Продолжительность лечения в данном случае составила на 3,3 койкодня меньше, чем в контрольной группе, и на 4,1 койкодня меньше чем средние сроки госпитализации для данного вида патологии. Применение заявленного способа в данном случае позволило произвести адекватное воздействие на проекции сосудов и сердца несмотря на ожирение и конституциональные особенности; позволило осуществить лечебное воздействие на местный очаг воспаления в полном объеме с учетом его строения и особенностей; позволило выявить остаточные явления воспалительного процесса в области местного очага, скоррегировать процедуру лазерной терапии и добиться в итоге более быстрого купирования воспалительного процесса.

Эффективность применения заявленного способа оценивали по результатам лечения больных основной и контрольной групп, которые были набраны методом рандомизации при случайном отборе. В исследуемые группы вошли пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями, системной воспалительной реакцией и сепсисом. Основная группа включала 19 пациентов, контрольная - 17. Все больные были сопоставимы по возрасту, полу и характеру сопутствующей патологии. В комплексе лечебных мероприятий у пациентов основной группы применяли терапию НИЛИ по предложенному способу вместе с другими лечебными мероприятиями по стандарту лечения гнойно-воспалительных заболеваний. У больных в контрольной группе применялись методики общепринятого стандарта лечения гнойно-воспалительных заболеваний.

Динамика клинического улучшения в основной группе подтверждается данными ультразвукового исследования. У больных в основной группе индекс (α) достигал 1 в среднем на 4 дня раньше (p≤0,05), чем у пациентов контрольной группы, что также сопровождалось улучшением общего состояния больного в более ранние сроки с момента начала лечения, а также сокращением длительности лихорадочного периода и быстрым купированием признаков интоксикации.

Применение предложенного способа позволило добиться более раннего купирования общих и местных проявлений воспалительного процесса, снижения количества осложнений, сокращения пребывания больных в стационаре на 3,1±0,3 койкодня и снижения стоимости лечения.

1. Способ лечения гнойно-воспалительных заболеваний, включающий ежедневное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 0,86 мкм в импульсном режиме на проекции каротидных синусов с двух сторон, дуги аорты, проекции желудочков сердца, поверхность раны, область инфильтрата, отличающийся тем, что проводят предварительное ультразвуковое исследование мест расположения окна излучающего узла манипулятора лазерного терапевтического аппарата и области местного очага воспаления, выявляют проекции каротидных синусов с обеих сторон, дуги аорты, левого и правого желудочков сердца и наносят на кожу над ними метку, при отсутствии раны изучают инфильтрат и точки расположения окна излучающего узла манипулятора определяют и помечают на коже в тех местах, где расстояние от поверхности кожи до наиболее глубоко расположенной части инфильтрата составляет не более 8 см, и там, где отсутствуют экранирующие низкоинтенсивное лазерное излучение ткани и образования, во время перевязки определяют точки для воздействия расфокусированным лучом бесконтактным способом на рану, по намеченным точкам устанавливают накожно окно излучающего узла манипулятора ЛТА и производят воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением с длинной волны 0,86 мкм по 2 мин на проекцию каротидных синусов с обеих сторон при частоте 2000-3000 Гц, производят воздействие на проекцию дуги аорты в течение 1 мин при частоте 2000-3000 Гц, воздействуют в течение 1 мин сначала на проекцию правого желудочка, затем в течение 1 мин на проекцию левого желудочка при частоте 2000-3000 Гц, при наличии раны окно излучающего узла манипулятора ЛТА располагают и удерживают на все время воздействия в 0,5-1,0 см от поверхности раны и производят воздействие в течение 1 мин на одну точку расфокусированным лучом низкоинтенсивного лазерного излучения на частоте 80-100 Гц, производят воздействие в течение 1 мин на одну точку в области инфильтрата при частоте 80-100 Гц, УЗИ повторяют с интервалом в 3 дня, одновременно вовремя УЗИ снимают и фиксируют показатели тканевой гистограммы в зоне воспаления и в контрольной области и для оценки вычисляют индекс (α), который определяют путем деления максимального значения показателя Level тканевой гистограммы в зоне воспаления на максимальное значения показателя Level тканевой гистограммы в контрольной области, при необходимости корректируя метки в области местного очага воспаления, на курс производят пять процедур, при значении индекса (α) менее 0,85 и более 1,15 количество процедур увеличивают, курс лазерной терапии проводят в одно и тоже время плюс/минус один час.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество и расположение точек для воздействия на местный очаг воспаления определяют исходя из его размеров, глубины и особенностей расположения.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество точек воздействия на инфильтрат определяют исходя из его объема и рассчитывают следующим образом: 1 точка соответствует 32 см³.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что количество точек воздействия на рану определяют исходя из ее площади и рассчитывают следующим образом: 1 точка соответствует 4 см².