Способ оссикулопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных с патологией цепи слуховых косточек. Для этого во время операции оссикулопластики фиксацию трансплантата осуществляют сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы из аутокрови, взятой непосредственно перед операцией. Далее осуществляют коагуляцию сгустка лазерным лучом. Способ обеспечивает улучшение функциональных результатов и упрощение оссикулопластики, исключение аллергических реакций, устранение риска отторжения транстплантата, уменьшение рецидивов за счет закрепления протезируемых элементов, снижение риска смещения протезируемых элементов вплоть до образования физиологической фиксации в результате регенерации мягких тканей среднего уха. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано с целью фиксации слуховых косточек или устанавливаемых вместо них протезов при хирургическом лечении патологии среднего уха.

Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении больных с патологией звукопроводящих структур, от 10 до 25% пациентов в отдаленном периоде отмечают неудовлетворительные функциональные результаты. Последние нередко связаны со смещением звукопроводящих структур среднего уха после их реконструкции.

Причиной такого смещения является, с одной стороны, нестабильность нескольких подвижно соединенных между собой элементов, замещающих отсутствующие слуховые косточки или их поврежденные части, с другой стороны, сложность удержания (фиксации) в нужном положении указанных элементов звукопроведения в первые дни после реконструкции. Не менее важной причиной смещения реконструированных частей звукопроводящего аппарата является послеоперационное ухудшение функции слуховой трубы из-за отека тканей, а также повышенной «нагрузки» на нее, связанной с необходимостью освобождения барабанной полости от остатков крови и раневого отделяемого.

Вышеуказанные процессы могут привести к неудовлетворительному функциональному результату, требующему повторного хирургического вмешательства.

Существует способ хирургического лечения пациентов с патологией цепи слуховых косточек, при выполнении которого для скрепления элементов звукопроводящей системы среднего уха применяют биоклей [Мирко Тос, Руководство по хирургии среднего уха, 2004 г., том 1, с.243].

Недостатком данного способа является имеющийся риск заражения ВИЧ, гепатитом, высокая стоимость клея и др. После использования биоклея возможно развитие в тканях среднего уха воспалительного процесса и аллергических реакций, связанных с реакцией организма на входящие в него компоненты.

Существует способ оссикулопластики, при выполнении которого устанавливают различные протезы с фиксирующими механизмами, например, протез Sheehy, замещающий наковальню, фиксируют проволокой к рукоятке молоточка [Мирко Тос, Руководство по хирургии среднего уха, 2004 год, том 1, с.376].

Недостатком данного способа является сложность установки протеза и опасность его отторжения, а также отсутствие в большинстве случаев остатков слуховых косточек, к которым такой протез можно фиксировать.

Используют фиксирующую проволоку совместно с иономерцементом [Мирко Тос, Руководство по хирургии среднего уха, 2004 год, том 1, с.318].

Недостатком является сложность осуществления фиксации и опасность отторжения используемого материала.

За ближайший аналог принят способ фиксации слуховых косточек с использованием губки Gel foam. При выполнении реконструкции цепи слуховых косточек после завершения санирующего этапа операции и подготовки ложа для укладки неотимпанального трансплантата, производят фиксацию восстановленных звукопроводящих структур с помощью губки Gel foam, которую укладывают вокруг цепи слуховых косточек, заполняя барабанную полость [Мирко Тос, Руководство по хирургии среднего уха, 2004 год, том 1, с.380-381].

Недостатком данного способа является плохое рассасывание материала с образованием рубцов и спаек. Губка Gel foam может вызывать адгезивные процессы в барабанной полости, что также нарушает подвижность звукопроводящих структур. Следует учитывать и возможный риск развития аллергической реакции на используемый материал.

Задачи

Улучшение функциональных результатов оссикулопластики, исключение аллергических реакций, упрощение способа оссикулопластики, устранение риска отторжения трансплантата.

Сущностью способа является использование трансплантата звукопроводящей цепи и его фиксация. Способ отличается тем, что фиксацию трансплантата осуществляют сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы из аутокрови, взятой у больного непосредственно перед операцией, с последующей коагуляцией сгустка лазерным лучом.

Техническим результатом предложенного способа является укладка вокруг звукопроводящей цепи обогащенной тромбоцитами плазмы с последующим нагреванием ее лазерным лучом, что приводит к уплотнению сгустка путем коагуляции входящих в его состав белков крови. Плотно-эластичная консистенция сгустка ОТП, препятствует смещению звукопроводящей цепи во время операции и в послеоперационном периоде. Входящие же в состав сгустка ОТП элементы подвергаются в послеоперационном периоде биодеградации (рассасываются), как и сама кровь.

Способ апробирован на 65 больных, страдающих хроническим средним отитом с нарушением звукопроведения. Мужчин было 40, женщин - 25 в возрасте от 25 до 53 лет. Всем пациентам была выполнена санирующая операция закрытого или открытого типа с тем или иным типом тимпанопластики. Операции проводились одним хирургом для исключения влияния на исход вмешательства особенностей хирургической техники. В основную группу вошло 35 человек, у которых в качестве фиксирующего звукопроводящую цепь материала использовали ОТП с последующей ее коагуляцией лазерным лучом. В контрольной группе из 30 человек операции проводили без использования плазмы.

Способ осуществляют следующим образом. Непосредственно перед операцией у больного берут кровь из кубитальной вены для получения ОТП. Существует несколько методик получения ОТП. Например, помещают кровь в специальную пробирку фирмы Vacuette, содержащую на стенках в активатор свертывания SiO. Пробирку ставят в лабораторную программируемую центрифугу и центрифугируют при скорости 2800 об/мин в течение 9 минут. При этом происходит разделение цельной крови на три фракции: бедную тромбоцитами плазму, ОТП и эритроцитарную массу. После завершения сепарации в пробирке формируется три фракции. Сверху - бедная тромбоцитами плазма, далее - обогащенная тромбоцитами плазма вместе с лейкоцитами в виде активированного сгустка и эритроцитарная масса.

Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынимают из пробирки с помощью стерильного пинцета и помещают в чашку Петри, где скальпелем отделяют кусочки ОТП размером 2-3 мм. После завершения санирующего этапа операции подготавливают ложе для укладки неотимпанального трансплантата. У больных хроническим гнойным средним отитом при нарушении целостности или отсутствии цепи слуховых косточек устанавливают протезы типа TORP или PORP, изготовленные из биологических тканей (хрящ, кость) или синтетических материалов (титан, тефлон).

Для получения надежной фиксации протеза в нужном положении вокруг него плотно укладывают кусочки ОТП. После этого ОТП нагревают лазерным лучом до появления признаков коагуляции (побеление поверхности сгустка плазмы). Используют лазерное излучение с параметрами (экспозиция и мощность), безопасными в отношении структур внутреннего уха [Рябова М.А. Роль изучения эффектов лазерного излучения на биологическую ткань в разработке методов лазерной хирургии в оториноларингологии. - Вестник оториноларингологии. - 2008. - №4. - 24-27; Семенов Ф.В. Лазерная хирургия среднего уха. Краснодар. - «Советская Кубань». - 2005. - 80 с.; Семенов Ф.В. Применение хирургических лазеров для лечения заболеваний среднего уха. Материалы XVII съезда оториноларингологов России (Тезисы). С-Петербург. - 2006. - С.138-139]. Нагревание сгустков ОТП сопровождается эффектом так называемой лазерной сварки биологических тканей и обеспечивает надежную фиксацию протезов в заданном положении. После этого производят укладку трансплантата барабанной перепонки (обычно - аутофасция височной мышцы или истонченный хрящ козелка).

Оценку функциональных результатов операции проводили через 1, 3 и 12 месяцев. Функциональные результаты оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии. Определяли среднюю величину костно-воздушного интервала в зоне речевых частот.

Показатели аудиометрического исследования выглядели следующим образом. В основной группе, где для фиксации реконструируемой звукопроводящей системы использовали лазерную коагуляцию ОТП, значение костно-воздушного интервала через 1 месяц составляло 25±3 дБ, через три месяца - 15±4 дБ, а через 12 месяцев - 10±3 дБ. Случаев нарушения функции звукопроведения не установлено.

В контрольной группе у 24 из 30 пациента через месяц после операции костно-воздушный интервал соответствовал 25±3 дБ, через три месяца - 15±4 дБ, через 12 месяцев - 10±3 дБ. У оставшихся 6 пациентов контрольной группы, которым проводили санирующую операцию, костно-воздушный интервал во все сроки наблюдения составлял 35±3 дБ. Последнее свидетельствует о смещении восстановленных звукопроводящих структур среднего уха.

Пример. Больная X., 52 г., поступила в клинику ГУЗ КБ №3 с диагнозом: Правосторонний хронический гнойный средний отит. Шепотная речь на правое ухо - 1,5 м, на левое ухо - 6,0 м. При проведении отомикроскомии выявлена перфорация в верхних отделах барабанной перепонки. На аудиограмме показатели исследования правого уха: костно-воздушный разрыв 35 дБ в зоне речевых частот. Непосредственно перед операцией у больной взяли кровь из кубитальной вены и поместили в специально предназначенную для получения ОТП пробирку, содержащую активатор сгустка. Кровь в пробирке центрифугировали до получения ОТП. Обогащенный тромбоцитами сгусток плазмы вынули из пробирки с помощью стерильного пинцета и поместили в чашку Петри, где скальпелем отделили кусочки ОТП.

Больной выполнена санирующая операция открытого типа с тимпанопластикой по 3 типу титановым протезом типа TORP. Кариозно измененный молоточек удален. Выявлен дефект тела наковальни и ножек стремени, которые также удалены. На основание стремени установлен титановый протез, основание протеза обложено кусочками обогащенной тромбоцитами плазмы. После этого выполнена коагуляция плазмы 4 импульсами гольмиевого лазера длительностью 1 с при мощности 2 Вт.

Через месяц при выполнении аудиометрического исследования костно-воздушный интервал в зоне речевых частот составил 35 дБ, восприятие шепотной речи - 0,5 м.

Спустя три месяца на аудиограмме костно-воздушный интервал в зоне речевых частот составил 15 дБ, восприятие шепотной речи - 4 м.

Через двенадцать месяцев на аудиограмме костно-воздушный интервал в зоне речевых частот составлял - 10 дБ, шепотная речь - 4,5 м.

Данный пример подтверждает эффективность использования обогащенной тромбоцитами плазмы с последующей ее коагуляцией лазерным лучом в качестве способа фиксации звукопроводящих структур при выполнении оссикулопластики.

Таким образом, использование обогащенной тромбоцитами плазмы с последующей ее коагуляцией лазерным лучом в качестве способа фиксации звукопроводящих структур при выполнении оссикулопластики облегчает закрепление протезируемых элементов, снижает риск их смещения в послеоперационном периоде до образования физиологической фиксации за счет регенерации мягких тканей среднего уха. Все это позволяет улучшить функциональный результат проводимого лечения и уменьшить процент рецидивов, связанных с нестабильностью восстановленной звукопроводящей системы.

Способ оссикулопластики, включающий использование трансплантата и его фиксацию, отличающийся тем, что фиксацию трансплантата осуществляют сгустком обогащенной тромбоцитами плазмы из аутокрови, взятой у больного непосредственно перед операцией, с последующей коагуляцией сгустка лазерным лучом.