Способ дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии iii степени и преинвазивного рака шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека
Владельцы патента RU 2506892:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России) (RU)
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике злокачественных новообразований иммунологическими методами. Проводят лабораторное исследование. При лабораторном исследовании определяют иммунологические показатели: содержание CD10×109/л, CD20×109/л, CD25×109/л лимфоцитов периферической крови, функциональный резерв нейтрофилов цервикальной слизи, уровень ИЛ-10 крови и уровни ИНФ-γ крови и ФНО-α цервикальной слизи. На основании полученных данных вычисляют показатель, на основании значения которого диагностируют carcinoma in situ или цервикальную интраэпителиальную неоплазию III степени. Способ позволяет осуществить дифференциальную диагностику стадий канцерогенеза шейки матки, тем самым усовершенствовать подходы к лечению женщин с тяжелой дисплазией и преинвазивным раком шейки матки и сохранить полноценную репродуктивную функцию у данной категории пациенток. 4 табл., 3 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к диагностике злокачественных новообразований иммунологическими методами.
Проблемы точной дифференциальной диагностики тяжелой дисплазии и преинвазивной стадии рака шейки матки (РШМ) весьма актуальны для современной онкогинекологии, так как имеют значения для выбора лечебной тактики у женщин репродуктивного возраста. Для этой цели используются цитологический, кольпоскопический и гистологический методы.
В медицинской практике широко используется цитологическое исследование по Папаниколау (Pap-тест). Более чем 40-летняя история его применения зарекомендовала этот метод как неотъемлемую часть цитологического скрининга для выявления предраковой патологии (Прилепская, Н.И.Кондриков, Т.Н.Бебнева // Акушерство и гинекология. - 1999.- №6. - С.45-49). Однако по данным мета-анализа, чувствительность традиционного Пап-теста колеблется в диапазоне от 30 до 87%, специфичность не превышает 70%. (Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикального скрининга // Акушерство и гинекология. -2006. - С.51-56). К недостаткам метода можно отнести: погрешности в технике забора материала, субъективность оценки результатов.
Всем женщинам с выявленными патологическими изменениями цитологической картины показано выполнение диагностической кольпоскопии. Кольпоскопическое исследование позволяет оценить состояние зоны трансформации на предмет наличия признаков ЦИН. Значения показателей прогностической ценности положительного результата для выраженных патологических изменений цитологической картины составляют 65-85%, а для незначительно выраженных - 50-60%. Аналогичные показатели отмечаются при проведении цитологической диагностики. Существенными недостатками этого метода являются субъективность оценки результатов и невозможность оценить в полной мере состояние эпителия цервикального канала (Вакцины для профилактики рака шейки матки: пер. с англ. / под ред. П.Л.Стерна, Г.С.Китченера; под ред. Г.Т.Сухих, В.Н.Прилепской. - М: МЕДпресс-информ, 2009. - 192 с.).
Одним из современных направлений развития диагностики онкологических заболеваний стало определение в сыворотке крови опухолевых маркеров (ОМ) при помощи иммуноферментного анализа. Для диагностики и контроля эффективности терапии РШМ используется антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA) и РЭА (раково-эмбриональный антиген). Диагностическая чувствительность SCCA при плоскоклеточном РШМ составляет 60-87%, специфичность 41-91% (Gaarenstroom, K.N.Can initial serum Cyfra 21-1, SCC antigen, and TPA levels in squamous cell cervical cancer predict lymph node metastases or prognosis // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol.77. - P. 164-170). Доказано, что повышение уровня SCCA связано со стадией заболевания, но не является маркером раннего выявления РШМ (Can initial serum cyfra 21-1, SCC antigen, and TPA levels in squamous cell cervical cancer predict lymph node metastases or prognosis? / Katja N. et.al. // Gynecol. Oncology. - 2000. - Vol.77, N 1. - P. 164-170). Использование РЭА в диагностике РШМ актуально лишь в качестве мониторинга излеченности заболевания, так как специфичность метода составляет 98%, а чувствительность только 33% (Ваагоп 6. Increased carcinoembryonic antigen expression in cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and in cervical squamous cell carcinoma // Hum. Pathol. - 2000. - Vol.31, N 11. - P.1357-1362).
В настоящее время с целью диагностики ранних стадий РШМ исследуются возможности использования онкобелков Е6 и Е7, белка р53, пролиферативных маркеров (Ki 67), генных маркеров. Но данные методы не нашли широкого применения в практическом здравоохранении и чаще используются для научной деятельности с целью изучения активности ВПЧ.
В патенте РФ №2321859, дата публикации 10.04.2008, описан способ дифференциальной диагностики гиперплазии, интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки, характеризующийся тем, что мазки, полученные из канала шейки матки, окрашивают ядерным красителем и исследуют на компьютерном анализаторе, на полученном изображении проводят измерение площади ядер нормальных клеток, получают ее среднее значение, которое принимают за стандарт, затем измеряют площадь ядер опухолевых клеток, ее среднее значение, определяют кратность превышения полученной величины по отношению к стандарту и при значении этого показателя 1,1-1,4 раза диагностируют гиперплазию, 1,5-1,9 раз - доброкачественную стадию канцерогенеза - цервикальную интраэпителиальную неоплазию первой степени, 2,0-2,4 раз - пограничную стадию канцерогенеза - цервикальную интраэпителиальную неоплазию второй степени, а при его значении 2,5 и выше диагностируют злокачественную стадию канцерогенеза - рак шейки матки. Недостатком данного метода является невозможность дифференцировать цервикальную эпителиальную неоплазию второй, третьей степеней и преинвазивный РШМ.
Известно использование лектинов для диагностики РШМ. Например, способ диагностики, в котором используют конъюгат маннозосвязывающего лектина конковалина А с пероксидазой хрена для дифференцировки нормальных и опухолевых плоских слущенных эпителиальных клеток (Concanavalin А - Peroxidase labeling in cervical exfoliative cytopathology / J.Hans M.Davina, et. al. // Gynecologic Oncology, 1985. - Vol.22. - 1.2. - P.212-223). Оба типа клеток метились конъюгатом, но существенные различия наблюдались по интенсивности связывания. При этом у 99% здоровых пациентов процент мечения клеток составлял 45%, тогда как только для 1% пациентов с диагнозом РШМ процент составлял больше 30%. У здоровых пациентов процент мечения клеток в среднем составлял 73%, у женщин с гистологически подтвержденным диагнозом РШМ процент мечения клеток в среднем составлял 15%. Недостатки метода: инвазивность, значительный опыт и квалификация исследователя.
Существует лектин-иммуноферментный метод диагностики РШМ, основанный на определении TN-A антигена в сыфоротке крови с помощью лектина арахиса (Alagarsamy L.M. et. al. Enzyme-linked PNA lectin-binding assay of serum T-antigen in patients with SCC of the uterine cervix / J. Cancer Letters, 149 (2000) 207-211). Чувствительность метода составляет 80%, a специфичность 82%. При высоких значениях положительных предсказаний (93%) данный метод имеет низкие значения отрицательных предсказаний (59%) и эти данные статистически достоверны только для поздних стадий РШМ.
Наиболее близким к заявляемому способу является лектин иммуноферментный метод, отличающийся тем, что исследуют вагинальный секрет, в котором определяют уровень лектин связанных РЭА/РЭА-подобных антигенов (ЛСА), в качестве лектина используют маннансвязывающий лектин, полученный из целомической жидкости дальневосточного трепанга, и в случае выявления концентрации ЛСА в пределах (11,4±7,5)U/ml диагностируют РШМ. Специфичность данного способа 93,6%, чувствительность 87,8%. Предсказательная ценность положительного диагноза в исследовании составляет 87%, а предсказательная ценность отрицательного диагноза 95,2%. К недостаткам метода можно отнести трудности в приобретении реактива и отсутствие данных о концентрации ЛСА при тяжелых дисплазиях шейки матки.
Необходимо отметить, что, несмотря на наличие множества способов диагностики РШМ, гистологическое исследование является основным, наиболее достоверным и обязательным методом диагностики РШМ. С целью получения материала для гистологического исследования применяют прицельную биопсию и конизацию шейки матки (Косенко И.А. Практическая онкология: Учебное пособие / И.А. Косенко. - Мн.: Новое издание, 2003. - 157 с.). Морфологические изменения шейки матки, представляющие собой предраковые состояния, обозначаются как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (ПИП), squamous intraepithelial lesions, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) или дисплазия (Сычугов Г.В. Структурно-функциональная характеристика иммунно-эндокринных взаимодействий и процессов клеточного обновления при плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки дис.… канд. мед. наук / Г.В. Сычугов. - Челябинск, 2006. - 217 с.). При гистологическом исследовании дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки. Для ЦИН III характерны выраженная пролиферация базальных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, множественные митозы. Нормальное созревание клеток происходит лишь в самом поверхностном отделе эпителия (Сельков С.А. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки / С.А.Сельков, С.В.Рищук, Д.Ф. Костючек // Акушерство и гинекология. - 2005. - №3. - С.17-20). При дифференциальной диагностике дисплазии и преинвазивного рака (carcinoma in situ) изучается состояние стромы - подлежащей под эпителием соединительной ткани. Предопухолевое и опухолевое превращение шеечного эпителия сопровождается глубокими изменениями стромы шейки матки, которое выражается в сочетании десмопластических и десмолитических процессов. При этом вся толща покровного эпителия шейки матки замещена анаплазированными клетками разной степени дифференцировки (Сидорова И.С. Фоновые и предраковые процессы шейки матки / И.С.Сидорова, С.А.Леваков. - М.: ООО «МИА», 2006. - 96 с.). По морфологическому строению принято выделять три варианта преинвазивного рака: дифференцированный, смешанный и низкодифференцированный (анапластический). При диагностике РШМ всегда необходимо учитывать мультицентричный характер поражения эпителия и возможность наличия различных степеней поражения (Шахова Н.М. Заболевания шейки матки, современные методы диагностики и лечения: Учебное пособие / Н.М.Шахова, Л.В.Боровикова, Г.О.Гречканев и др. - Ниж. Новгород: Изд. Нижегородской государственной мед. академии, 2006. - 96 с.).
Возможны случаи расхождения результатов цитологического исследования и прицельной биопсии. Обычно расхождения обусловлены погрешностями забора материала (объем, взятие биопсии не из той зоны), эндоцервикальное расположение пораженного эпителия. В стенке канала влагалища достаточно часто встречаются патологические изменения железистого и плоского эпителия, что также может создавать определенные проблемы в процессе диагностики. По имеющимся данным до 20% эксцизионных биопсий оказываются неинформативными (Вакцины для профилактики рака шейки матки / Под ред. П.Л.Стерна, Г.С.Китченера; пер. с англ.; под общ. Ред. Акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. В.Н.Прилепской. - М.: МЕДпресс-информ. - 2009. - 192 с.). При сомнительных результатах биопсии наиболее эффективным методом является конизация шейки матки, которая является лечебно-диагностической процедурой и относится к эксцизионным методикам лечения.
На сегодняшний день при лечении женщин с признаками ЦИН ииспользуются 2 основных типа методик: аблативные и эксцизионные. Для лечения преинвазивного и микроинвазивного РШМ используются только эксцизионные методики. Использование эксцизионных методик позволяет осуществить гистологическое исследование тканей и всей зоны трансформации, кроме того, при выборе данного типа методик имеется возможность детальной визуализации иссеченных краев. В основе аблативных методик лежит принцип уничтожения эпителиальной ткани в зоне трансформации, что не позволяет точно сформулировать гистологический диагноз. Таким образом, перед началом лечения обязательным является выполнение биопсии из областей патологических изменений для точной дифференциальной диагностики степени поражения шейки матки. Показанием для использования аблативных методик лечения являются: наличие зоны трансформации на всем протяжении, отсутствие признаков патологических изменений железистых структур, признаков инвазивных цитологических изменений, существенных расхождений по результатам цитологии. Аблативные методики позволяют избежать стенозирования шейки матки, следовательно, обеспечить благоприятные исходы лечения ЦИН с акушерско-гинекологических позиций (Leusley D.M., Leeson S. Colposcopy and programme management guide-lines for the NHS cervical screening programme / Leusley D.M., Leeson S. // NHSCSP publication №20 She-2004).
Выбор в пользу той или иной тактики лечения определяется степенью выраженности патологических изменений цитологической картины (значительно выраженный дискариоз). При выраженных патологических изменениях используется методика немедленной крупно петлевой эксцизии зоны трансформации, что позволяет осуществить лечение пациентов, имеющих высокий риск возникновения злокачественных новообразований. Кроме того, методика предоставляет возможность осуществления безотлагательной диагностики ранних стадий РШМ, когда в клинической картине еще не определяются какие бы то ни было патологические изменения. Однако применение больших по объему или же повторных эксцизионных манипуляций приводит к формированию групп риска по невынашиванию беременности. (Martin-Hirsch P., Paraskevaidis Е., Kitchener Н.С. / Surgery for cervical intraepithelial neoplasia / Martin-Hirsch P., Paraskevaidis E., Kitchener H.C. // Cochrane Database System Review - 2000 - Vol.2 - P.23-26).
Целью изобретения является повышение эффективности комплексной дифференциальной диагностики между ЦИН III и carcinoma in situ. Безусловно, данные стадии поражения тканей шейки матки могут присутствовать одновременно (Прилепская В.Н. Патология шейки матки / В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, Е.В.Гогаева // Прилепская В.Н. Практическая гинекология: клинические лекции / В.Н.Прилепская, Н.И.Кондриков, Е.В.Гогаева; под ред. В.И.Кулакова, В.Н.Прилепской.- М.: МЕДпресс-информ, 2001.- С.9-40). Тем более важно подтвердить отсутствие признаков преинвазивного РШМ, что послужит основой для изменения тактических подходов к лечению женщин молодого и среднего возраста с целью сохранения репродуктивной функции. Мы предлагаем использовать иммунологические критерии как метод дополнительной диагностики РШМ. Важность предлагаемого подхода к диагностике заключается в подтверждении или исключении наличия участков поражения эпителия, соответствующих более выраженной стадии заболевания, чем установленной при гистологическом исследовании.
Для достижения поставленной цели было проведено иммунологическое обследование 53 женщин, которые находились на лечении в государственном лечебно-профилактическом учреждении Челябинском окружном онкологическом диспансере.
Критериями включения пациентов в данное исследование являлись:
1. Клинически и морфологически подтвержденный диагноз ЦИН III, Cr. in situ.
2. Верифицированное методом ПНР наличие ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР): 16, 18, 31, 33 типов в соскобах из цервикального канала.
3. Возраст пациенток от 20-54 лет.
4. Отсутствие значимой экстрагенитальной патологии (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, носоглотки и урогенитального тракта).
5. Информированное согласие пациенток на участие в исследовании.
Согласно положениям Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10, 1995), Классификации опухолей Всемирной организации здравоохранения: Патология и генетика опухолей молочной железы и женских половых органов (Tavasolli F.A., Devilee P., 2003) и Классификации злокачественных опухолей TNM (шестое издание, 2002), всех пациенток разделили на 2 группы: группа с ЦИН III, в которую вошли 30 пациенток; группу с преинвазивным РШМ (Cr. in situ) составили 23 женщины.
Возраст больных варьировал от 20 до 54 лет. Средний возраст женщин составил 39,2±1,7.
Все больные ЦИН III и раком шейки матки прошли обязательный объем диагностических исследований, который включал в себя:
1. Клинические методы. Обследование проводилось врачом онкологом-гинекологом.
Инструментальные: УЗИ, прицельная биопсия шейки матки под контролем кольпоскопа. Методика проведения исследования была стандартной и осуществлялась врачом-гинекологом (Прилепская В.Н., 1997).
2. Морфологическое исследование цервикобиоптатов. Исследование и постановка диагноза производились специалистом-гистологом в лаборатории ГЛПУ ЧОКОД.
3. Иммунологические методы: для оценки иммунологических показателей у женщин исследовались периферическая кровь и цервикальная слизь. В периферической крови было определено абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное число нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, оценена функциональная активность нейтрофилов, концентрации иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и общая активность комплемента. Также определялись концентрации онкомаркера SCCA и цитокинов: ИНФ-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-α. В цервикальной слизи определяли общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток, функциональную активность нейтрофилов. Также были определены уровни иммуноглобулинов А, М, G, секреторного иммуноглобулина А и концентрации цитокинов: ИНФ-α, ИНФ-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, ФНО-α.
Было проведено:
- определение субпопуляционного состава лимфоцитов крови с помощью иммунофлюоресцентного анализа в модификации Сибиряка С.В. и соавт.(1997) с применением моноклональных антител производства НПЦ «МедБиоСпектр», Москва;
- определение уровня SCCA в сыворотке крови методом ИФА, с использованием соответствующей тест-системы CanAg SCC EIA производства FUJIREBIO™ Diagnostics, Швеция;
- оценка функциональной активности нейтрофилов с исследованием фагоцитарной и лизосомальной активности (Фрейдлин И.С., 1986) и кислородозависимого метаболизма (Маянский А.Н., Виксман М.К., 1979);
- определение концентрации иммуноглобулинов в цервикальной слизи и в сыворотке крови методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-системы ООО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск);
- определение ЦИК методом, предложенным В.Гашковой и соавт. (1978);
- определение общей активности комплемента по 50% гемолизу (Резникова Л.С., 1967);
- определение уровней цитокинов сыворотки крови и цервикальной слизи методом ИФА с использованием соответствующих тест-систем ТОО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург).
4. Статистические методы: Результаты оценивали с помощью пакета статистических программ «Statistica for Windows 6.0» с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Различия между сравниваемыми группами считали достоверными при р≤0,05, по непараметрическим критериям Mann-Whitney, Wald-Wolfowitz. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера. Для построения диагностической модели использовали пошаговый дискриминантный анализ.
В результате проведенных исследований были зарегистрированы достоверные отличия многих иммунологических показателей у больных ЦИН III и преинвазивным РШМ. Это дает возможность разработки иммунологических критериев для дифференциальной диагностики между ЦИН III и carcinoma in situ.
Авторами впервые предложен способ использования иммунологических показателей для дифференциальной диагностики ранних стадий неопластического процесса шейки матки, который может быть применен в качестве дополнительного, уточняющего метода в структуре комплексного обследования больных.
Заявляемый способ осуществляют следующим образом:
Все женщины делятся на подгруппы на основании данных общеклинического, кольпоскопического и гистологического исследований: I подгруппа - больные ЦИН III (30 человек), II подгруппа - больные Cr. in situ (23 человека). При помощи пошагового дискриминантного анализа были выявлены переменные, позволяющие отнести пациентов к подгруппам: к I или ко II.
Для уточняющей диагностики между I и II подгруппами установленными переменными явились: содержание CD10, ×109 / л (CD10), CD 20, ×109 / л (CD 20), CD25, ×109 / л (CD25) лимфоцитов периферической крови, функциональный резерв нейтрофилов цервикальной слизи, у.е. (ФРНС), уровень ИЛ-10, пг/мл крови (ИЛ-10К) и уровни ИНФ-γ, пг/мл (ИНФ-γС) и ФНО-α, пг/мл (ФНО-αС) слизи.
В таблицах 1.1 и 1.2 приведены нормированные и ненормированные коэффициенты дискриминантных функций. Нормированные коэффициенты позволяют определить сравнительную силу влияния показателя на распределения пациенток на подгруппы. Ненормированные коэффициенты необходимы для построения формулы, позволяющей диагностировать стадии РШМ. В таблице 1.3 указаны центры распределений для подгрупп.
Анализируя данные таблиц 1.1, 1.2, 1.3, можно отметить, что такие переменные, как CD20, ФРНС, ИЛ-10К, ИНФ-γС, являются предикторами отнесения пациенток к II подгруппе, следовательно, изменение значений переменных: CD10, CD 25, ФНО-αС позволяют отнести обследуемых женщин к I подгруппе.
| Таблица 1.1 | |
| Нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции | |
| Показатели | Функция |
| 1 | |
| CD10 | -1,391 |
| CD20 | 1,443 |
| CD 25 | -1,824 |
| ФРНС | 0,618 |
| ИЛ-10К | 1,684 |
| ИНФ-γС | 1,399 |
| ФНО-αС | -1,005 |
| Таблица 1.2 | |
| Ненормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции | |
| Показатели | Функция |
| 1 | |
| CD10 | -15,671 |
| CD20 | 13,993 |
| CD 25 | -15,035 |
| ФРНС | 0,488 |
| ИЛ-10К | 0,633 |
| ИНФ-γС | 0,10 |
| ФНО-αС | -0,081 |
| Константа | -4,786 |
| Таблица 1.3 | |
| Центры распределений в подгруппах | |
| Группа | Функция |
| 1 | |
| I | -2,949 |
| II | 2,949 |
На основании полученных данных была составлена функция:
F(x1)=-15,671×CD10+13,993×CD20-15,035×CD25+0,488×ФРНС+0,633×ИЛ-10К+0,1×ИНФ-γС-0,081×ФНО-αС-4,786
Применение формулы подразумевает формальную подстановку количественных значений показателей, полученных при обследовании больной, и вычисление значений дискриминирующих функций. В качестве точек разделения используются значения середины расстояний между координатами центров распределений. Таким образом, если значение дискриминирующей функции больше значения середины расстояния, то больную необходимо отнести к последующей группе, если меньше, то к предыдущей. В таблице 1.3 указаны значения середины расстояний между координатами центров распределения. В качестве точки разделения можно взять середину расстояния между координатами центров распределений. В нашем случае координата точки разделения равна 0. Таким образом, формально, если значение дискриминирующей функции больше 0, то больную необходимо отнести к подгруппе II, если меньше, то к подгруппе I.
Для проверки полученной математической модели была предложена контрольная выборка из 40 женщин и подтверждено, что 87,5% исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно (таблица 1.4).
| Таблица 1.4 | |
| Классификационная таблица предсказанных диагнозов у женщин контрольной выборки |
| Диагноз | Количество обследуемых женщин | Правильно классифицированные случаи | Неправильно классифицированные случаи |
| ЦИН III | 20 | 18 (90%) | 2 (10%) |
| Cr. in situ | 20 | 17 (85%) | 3 (15%) |
| Всего | 40 | 35 (87,5%) | 5 (12,5%) |
В качестве операционных характеристик диагностического теста использовали показатели чувствительности и специфичности (Власов В.В. Введение в доказательную медицину / В.В.Власов. - М.: Медиа Сфера, 2001. - 392 с.).
Чувствительность (Se - sensitivity)=А/(А+С)×100%
Специфичность (Sp - specificity)=D/(B+D)×100%
где А - истиноположительные результаты (Cr.in situ)
В - ложноположительные результаты
С - ложноотрицательные результаты
D - истиноотрицательные результаты (ЦИН III)
Se=17/(17+2)×100%=89,5%
Sp=18/(3+18)×100%=85,7%
Таким образом, чувствительность предложенного способа составляет 89,5% (против 87,8% способа-прототипа), а специфичность 85,7% (против 93,6% способа-прототипа).
Для иллюстрации практического применения математической модели приводим клинические примеры.
Пример 1. Пациентка М., 43 года, обратилась в ГЛПУ ЧОКОД. На основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования ей выставлен диагноз ЦИН III на фоне стационарного эндоцервикоза. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: CD10=0×109/л, CD20=0,08×109/л, CD25=0,18×109/л, ФРНС=0,87 у.е., ИЛ-10К=3,9 пг/мл, ИНФγС=771,42 пг/мл, ФНО-αС=57,9 пг/мл.
Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
F(x1)=-15,671×0+13,993×0,08-15,035×0,18+0,488×0,87+0,633×3,9+0,1×771,42-0,081×57,9-4,786=70,8
Полученное значение 70,8>0, следовательно, можно отнести больную к II подгруппе и предполагать наличие участков поражения эпителия соответствующих стадий carcinoma in situ. Данные гистологического исследования, проведенного после конизации шейки матки, подтвердили наличие структур плоскоклеточного рака без ороговения.
Пример 2. Пациентка Л. 23 года, обратилась в ГЛПУ ЧОКОД. На основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования ей выставлен диагноз ЦИН III. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: CD10=0,06×109/л, CD20=0,12×109/л, CD25=0,13×109/л, ФРНС=0,78 у.е., ИЛ-10К=5,4 пг/мл, ИНФγС=342,87 пг/мл, ФНО-αС=76,8 пг/мл.
Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
F(x1)=-15,671×0,06+13,993×0,12-15,035×0,13+0,488×0,78+0,633×5,4+0,1×342,87-0,081×76,8-4,786=-25,36
Полученное значение -25,36<0, следовательно, можно отнести больную к I подгруппе и подтвердить диагноз ЦИН III. Учитывая возраст пациентки, данные гистологического исследования и анамнеза, для ее лечения была применена лазерная аблация эпителия шейки матки. Динамическое наблюдение подтвердило правильность выбранной лечебной тактики: наступило клиническое и цитологическое выздоровление.
Пример 3. Пациентка М., 36 лет, обратилась в ГЛПУ ЧОКОД. На основании клинико-анамнестических, кольпоскопических и гистологических данных обследования ей выставлен диагноз ЦИН III на фоне стационарного эндоцервикоза. При проведении иммунологического исследования получены следующие показатели: CD10=0,17×109 / л, CD20=0,19×109/л, CD25=0,24×109/л, ФРНС=0,76 у. е., ИЛ-10К=4,762 пг/мл, ИНФγС=111,11 пг/мл, ФНО-αС=76,75 пг/мл.
Данные показатели были подставлены в полученную формулу:
F(x1)=-15,671×0,17+13,993×0,19-15,035×0,24+0,488×0,76+0,633×4,762+0,1×111,11-0,081×76,75-4,786=-0,12
Полученное значение - 0,12<0, следовательно, можно отнести больную к I подгруппе и подтвердить диагноз ЦИН III. Учитывая клинико-анамнестические данные (рубцовая деформация шейки матки после диатермокоагуляции), данные гистологического исследования (выраженный эндоцервикоз), больной была проведена конизация шейки матки. При гистологическом исследовании операционного материала был установлен диагноз: плоскоклеточный рак без ороговения.
Способ дифференциальной диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии III степени и преинвазивного рака шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека, включающий проведение лабораторного исследования, отличающийся тем, что при лабораторном исследовании определяют иммунологические показатели: содержание CD10×109/л (CD10), CD20×109/л (CD20), CD25×109/л (CD25) лимфоцитов периферической крови, функциональный резерв нейтрофилов цервикальной слизи, у.е. (ФРНС), уровень ИЛ-10, пг/мл крови (ИЛ-10К) и уровни ИНФ-γ, пг/мл крови (ИНФ-γС) и ФНО-α, пг/мл (ФНО-αС) цервикальной слизи, на основании полученных данных вычисляют показатель F(×1):F(×1)=-15,671×CD10+13,993×CD20-15,035×CD25+0,488×ФРНС+0,633×ИЛ-10К+0,1×ИНФ-γ С - 0,081×ФНО-αС - 4,786, и при значении F(×1) больше 0 диагностируют carcinoma in situ, если меньше - цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
