Способ коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота и способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота
Группа изобретений относится к медицине, а именно к ортопедической коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота. Первый вариант коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота включает формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, выдерживание корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота и удаление корригирующей клеевой повязки с передней стенки живота. При этом корригирующую клеевую повязку формируют на передней стенке живота, по меньшей мере, из двух туров, подтягивая, по меньшей мере, одним из туров область грыжевого дефекта к области ворот печени, а формирование корригирующей клеевой повязки с ее выдерживанием и удалением повторяют неоднократно в процессе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота. Второй вариант формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота включает наложение с натяжением на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одного моделирующего тура, при этом дополнительно накладывают на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, один подтягивающий тур, причем его ориентируют в направлении ворот печени, подтягивая к ней область грыжевого дефекта. Способы позволяют повысить эффективность коррекции дефекта, в частности уменьшить средние сроки компенсации дефекта и предотвратить нарушения в осанке и в формировании опоры. Повышение эффективности связано с уменьшением портальной гипертензии, что обусловлено сформированной повязкой. 2 н. и 4 з.п. ф-лы, 2 пр., 31 ил.
Предлагаемые изобретения относятся к ортопедической коррекции, а именно к коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота у детей, преимущественно у детей в возрасте до 15 месяцев, при отсутствии противопоказаний и при условии выполнения коррекции квалифицированным специалистом под контролем врача. В первую очередь изобретения направлены на коррекцию грыжевого дефекта передней стенки живота в условиях имеющихся у ребенка признаков портальной гипертензии. Показания к применению предлагаемых изобретений: дефект, неосложненные пороки мышц и фасций живота, околопупочного кольца. Абсолютные противопоказания: стомы кишечника, сахарный диабет, панкреатиты, язвенная болезнь, риск полостных кровотечений, незакрытая пупочная ранка или свищ в области пупочной ранки (риск гепатитов или холецистита), операбельная грыжа с ущемлением кишки и непроходимостью кишечника. Относительные противопоказания, применение с осторожностью: дискинезии, окклюзии и аневризмы желчного пузыря и желчевыводящего протока, аномалии строения толстого и начальных отделов тонкого кишечника, аневризмы стенок органов брюшной полости, аномалии строения и развития кисти и стопы (не выясненный риск внутренних аномалий). Местные противопоказания: изменения кожи живота, грудной клетки, менингиомы, пороки строения грудной клетки.
Корригирующие повязки, применяемые в ортопедии, в травматологии и в других областях медицины, предназначены для создания давления или натяжения на определенной части тела с целью коррекции ее положения, сопоставления или фиксации ее частей относительно друг друга. Одним из показаний для тэйпинга, т.е. формирования клеевой повязки с помощью лейкопластыря, является потребность в иммобилизации мягких тканей (Земан М. Техника наложения повязок. - СПб: Питер, 1994; Дубровский В.И., Дубровская Н.М. Практическое пособие по массажу. - М.: «ШАГ», 1993). Тэйпинг удобен тем, что позволяет повышать механические свойства фасциально-связочного аппарата, снижать нагрузку на мышцы, при незначительном расходе лейкопластыря, который не мешает движениям. К недостаткам метода относят возможность нарушения кровообращения при неправильном наложении повязки, слабость фиксационного эффекта из-за подвижности кожи, необходимость в специальных пластырях и в уходе за кожей. Существенную роль играет и квалификация специалиста, который этот метод использует.
Специалистам издавна известны способы коррекции дефектов развития с помощью комбинированных вытягивающих или фиксирующих повязок, корсетов (см., например, J.Н. Hess: Premature and Congenitally Diseased Infants. Lea & Febiger, Philadelphia and New York, 1922). К их достоинствам можно отнести простоту наложения и ношения повязок. Их недостатками являются сложность подгонки и регулировки повязок, ненаправленность воздействия, слабость или отсутствие дозированного натяжения тканей тела, ограничение подвижности больного. При лечении пупочной грыжи часто применяют «народный метод» приклеивания к пупочному кольцу медной монеты полоской лейкопластыря. Медь, вступая в реакцию с выделяемым потом, образует хорошо известное соединение медный купорос. Медный купорос оказывает токсическое воздействие и глубоко проникает в ткани. Таким образом, провоцируется рост соединительной ткани, рубцевание как реакция на повреждение. При отравлении ткани медным купоросом ощущается жжение или пощипывание, реже острая боль. Ребенок не может четко передать свои ощущения или жалобы, поэтому существует большой риск сформировать некротический рубец в околопупочной области или просто отравить ткани; если же грыжевой дефект характеризуется наличием открытых грыжевых ворот, закрытие грыжевых ворот будет происходить в виде скручивающего неровного рубца.
Известно применение клеевой корригирующей повязки для косметической коррекции передней стенки живота, раскрытое в описании к патенту GB 2475692 (A61F 13/02; A61F 13/14; A61F 5/03; 2011.06.01). В описании к патенту GB 2475692 раскрыт способ наложения клеевой корригирующей повязки, состоящей из одного куска пластыря фигурной формы, обеспечивающий подтягивание одних заранее выбранных областей брюшной стенки к другим областям. Имеющиеся в повязке «язычки» позволяют в некоторой степени задавать разные направления для натяжения тканей в отдельных областях брюшной стенки, что способствует косметическому эффекту и ликвидации кожных дефектов (например, послеродовых рубцов) и клетчаточных дефектов. На основе раскрытой в описании к патенту GB 2475692 повязки можно предпринять разработку новой клеевой повязки, нового способа формирования клеевой повязки и нового способа коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота у детей с использованием новой клеевой повязки для уменьшения неравномерности распределения давлений в брюшной области. В частности, при определенном выборе мест приложения элементов повязки может быть уменьшен градиент давления от области ворот печени к околопупочной области, что явилось бы благоприятным фактором для нормального роста и развития миофасциальных образований живота ребенка при наличии признаков портальной гипертензии. Недостатком повязки и способа ее использования, раскрытых в описании к патенту GB 2475692, а также недостатком ее возможного использования для коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота, является заранее заданная форма такой повязки, что не позволяет при ее наложении на область дефекта пошагово и послойно регулировать натяжение тканей стенки живота с учетом всех особенностей формы дефекта не только на поверхности, но и в толще передней стенки живота.
Известны способы коррекций грыжевого дефекта передней стенки живота путем наложения полоски клеевого перевязочного тканого материала на область дефекта без захвата отдаленных от дефекта областей передней стенки живота на весь период закрытия грыжевых ворот с периодической сменой пластыря. Смены пластыря не являются фактором управления корректирующим воздействием во времени, но обусловлены только требованиями гигиены и ослаблением клеевого сцепления пластыря с кожей пациента. Такая повязка меняет форму грыжевых ворот, при этом распределение давлений в брюшной полости фактически остается неизменным. Давление в области дефекта фактически сохраняется (см. фиг.1 и фиг.2 к настоящей заявке). Поэтому распространилось мнение о низкой эффективности применения клеевых повязок для коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота. Кроме того, сосуды, расположенные в коже и клетчатке под повязкой, испытывают длительное давление с угрозой трофического повреждения зоны повязки.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота является способ, раскрытый в учебном пособии Н.П.Шабалова «Неонатология», М.: МЕДпресс-информ. 2004, т.2. Этот способ коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота включает формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, выдерживание корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота и удаление корригирующей клеевой повязки с передней стенки живота. Корригирующая клеевая повязка содержит один тур - моделирующий тур. Здесь и далее туром называется элемент клеевого материала (полоска лейкопластыря), накладываемый по некоторой траектории, например вдоль прямой линии в определенном направлении. Моделирующим туром здесь и далее для краткости называется тур, в большей или меньшей степени дублирующий или моделирующий ход и натяжение мышц и естественных фасциально-связочных образований передней стенки живота. Непосредственное назначение наложения с натяжением моделирующего тура при выполнении способа-прототипа - обеспечение «смыкания» медиальных краев прямых мышц живота над грыжевым дефектом. Тур, выполненный из широкой длинной полосы пластыря, накладывают в поперечном направлении от одной поясничной области до другой (см. фиг.3 к настоящей заявке). В период коррекции наложенная повязка постоянно находится на передней стенке живота больного в неизменном положении в течение нескольких дней. Недостатком этого способа является то, что формируемая корригирующая клеевая повязка содержит только один тур (моделирующий тур), ориентированный в поперечном направлении. Следствием этого недостатка является невозможность указанным способом устранить негативное влияние портальной гипертензии на процесс исправления дефекта. Другим недостатком этого способа является его неспособность поддерживать соответствие приложенного воздействия изменяющемуся состоянию грыжевого дефекта в течение периода коррекции. Большая длительность непрерывного сохранения повязки на теле также является недостатком, так как сосуды, расположенные в коже и клетчатке под повязкой, передавливаются с образованием трофического повреждения (изъязвления) зоны повязки.
Предлагаемый способ коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота направлен на решение задачи повышения эффективности коррекции, в особенности в случаях, когда грыжевой дефект сочетается с явлениями портальной гипертензии, и уменьшения неудобств, причиняемых больному повязкой. В частности, предлагаемый способ направлен на устранение, уменьшение или компенсацию портальной гипертензии как неблагоприятного фактора при проведении коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота.
Указанная задача решается тем, что в известном способе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота, включающем формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, выдерживание корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота и удаление корригирующей клеевой повязки с передней стенки живота, корригирующую клеевую повязку формируют на передней стенке живота, по меньшей мере, из двух туров, подтягивая, по меньшей мере, одним из туров область грыжевого дефекта к области ворот печени, а формирование корригирующей клеевой повязки с ее выдерживанием и удалением повторяют неоднократно в процессе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота.
Предлагаемый способ коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота отличается от ближайшего аналога тем, что корригирующую клеевую повязку формируют на передней стенке живота, по меньшей мере, из двух туров, подтягивая, по меньшей мере, одним из туров область грыжевого дефекта к области ворот печени, а формирование корригирующей клеевой повязки с ее выдерживанием и удалением повторяют неоднократно в процессе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота.
Формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота изменяет распределение натяжений в тканях передней стенки живота, улучшает условия для развития тканей передней стенки живота в области грыжевого дефекта.
Выдерживание корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота обеспечивает длительность воздействия корригирующей клеевой повязки на ткани передней стенки живота, позволяет тканям в области грыжевого дефекта набирать прочность в благоприятных условиях и при наличии отставания в развитии миофасциальных образований передней стенки живота повышает скорость их развития.
Удаление корригирующей клеевой повязки с передней стенки живота позволяет исследовать состояние передней стенки живота после завершения выдерживания повязки, оценить достигнутые результаты, определить показания и выбрать дальнейшие действия. Также удаление повязки предупреждает появление или усугубление трофических повреждений.
Формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота из, по меньшей мере, двух туров позволяет при формировании повязки, по меньшей мере, один из туров направить от грыжевого дефекта к воротам печени, подтягивая область грыжевого дефекта к области ворот печени.
Подтягивание области грыжевого дефекта к области ворот печени, по меньшей мере, одним из туров способствует более равномерному распределению давлений в брюшной полости (далее такие туры для краткости называются подтягивающими турами, но при этом они могут одновременно выполнять функции моделирующих туров). Достигаемая равномерность давлений нормализует распределение механических нагрузок в глубоких слоях тканей в области грыжевого дефекта, улучшает условия для нормального роста и развития тканей. При наличии у ребенка признаков портальной гипертензии наложение подтягивающего тура устраняет или уменьшает явления портальной гипертензии и их неблагоприятное влияние на процесс исправления грыжевого дефекта.
Неоднократное повторение в процессе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота формирования корригирующей клеевой повязки с ее выдерживанием и удалением позволяет в процессе коррекции неоднократно изменять количество, направления и жесткости фиксации туров повязки, тем самым поддерживая соответствие приложенного воздействия изменяющемуся состоянию грыжевого дефекта в процессе коррекции. Неудобства, причиняемые больному, уменьшаются, так как в процессе коррекции образуются паузы (пауза длится от очередного удаления повязки до следующего формирования повязки). Во избежание повреждения кожи и подкожной клетчатки из-за сдавливания и нарушения поверхностного периферического кровообращения корригирующая клеевая повязка, используемая в предлагаемом способе коррекции, как правило, не должна находиться на передней стенке живота более чем 1,5-2 часа непрерывно. При хорошей переносимости и при отсутствии признаков сдавленного повреждения допустимо не удалять повязку и дольше (до 8 часов). Практически, для получения некоторого коррекционного эффекта достаточно 1-3 часов. При особо чувствительной к сдавливанию коже лучше формировать корригирующую клеевую повязку два раза в день, удаляя ее через 0,5-1 час после формирования. По истечении выбранного времени выдерживания (фиксации) корригирующую клеевую повязку аккуратно удаляют, предварительно размочив лейкопластырь. Необходимо хорошо смыть остатки клея и смягчить кожу, например, детским кремом. Восстановление каплевидной формы пупочного кольца и первичное зарастание грыжевых ворот в среднем наступает на 10-й-14-й день. Поэтому корригирующую клеевую повязку применяют в предлагаемом способе ежедневно в течение 20-60 дней, в среднем от трех недель до полутора месяцев. При отсутствии заметного эффекта по прошествии трех недель после начала коррекции следует рекомендовать хирургическое лечение.
Ближайшим аналогом предлагаемого способа формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота является способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, раскрытый в учебном пособии Н.П.Шабалова «Неонатология», М.: МЕДпресс-информ. 2004, т.2. Упомянутый способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота включает наложение с натяжением на область грыжевого дефекта одного моделирующего тура. Моделирующий тур, выполненный из широкой длинной полосы пластыря, накладывают в поперечном направлении от одной поясничной области до другой (см. фиг.3 к настоящей заявке). Непосредственное назначение наложения с натяжением моделирующего тура при выполнении способа-прототипа - обеспечение «смыкания» медиальных краев прямых мышц живота над грыжевым дефектом. Основным недостатком способа-прототипа является его неспособность устранить негативное влияние неравномерного распределения давления в брюшной полости при наличии портальной гипертензии на процесс исправления дефекта. Другим недостатком способа-прототипа является его неспособность обеспечить приближение формы грыжевого дефекта (в том числе формы незакрытых грыжевых ворот при их наличии) к нормальной форме околопупочной области по всему периметру дефекта или, по меньшей мере, по двум несовпадающим направлениям приложения натяжений к тканям передней стенки живота. Еще одним недостатком способа-прототипа является невозможность подвергать ткани передней стенки живота направленному натяжению послойно, начиная от поверхностных тканей и заканчивая глубокими тканями, таким образом, приближая положение тканей и форму передней стенки живота к нормальному положению и к нормальной форме.
Предлагаемый способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота направлен на решение задачи повышения эффективности коррекции, в особенности в случаях, когда грыжевой дефект сочетается с явлениями портальной гипертензии. В частности, предлагаемый способ направлен на устранение, уменьшение или компенсацию портальной гипертензии как неблагоприятного фактора при проведении коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота.
Указанная задача решается тем, что в известном способе формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, включающем наложение с натяжением на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одного моделирующего тура, дополнительно накладывают на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, один подтягивающий тур, характеризующийся тем, что его ориентируют в направлении ворот печени, подтягивая к ней область грыжевого дефекта.
В частном случае указанная задача дополнительно решается тем, что предварительно исследуют переднюю стенку живота послойно, вправляют при необходимости содержимое грыжевого дефекта, по результатам исследования планируют количество туров, направление и жесткость фиксации каждого тура и наложением моделирующих туров подвергают направленным натяжениям ткани передней стенки живота послойно, начиная от поверхностных тканей и заканчивая глубокими тканями, приближая положение тканей и форму передней стенки живота к нормальному положению и к нормальной форме.
В частном случае указанная задача дополнительно решается тем, что накладывают, по меньшей мере, два моделирующих тура, подтягивающие туры накладывают после наложения моделирующих туров, накладывая все туры в, по меньшей мере, трех пересекающихся направлениях.
В частном случае указанная задача дополнительно решается тем, что на переднюю стенку живота вне области грыжевого дефекта накладывают, по меньшей мере, один добавочный тур, ориентированный циркулярно относительно области грыжевого дефекта. То есть добавочный тур накладывают по касательной к воображаемой окружности, в центре которой расположен грыжевой дефект.
В частном случае указанная задача дополнительно решается тем, что, по меньшей мере, один тур усиливают пластиковой, или композитной, или металлической шиной, прикрепляя эту шину поверх и вдоль этого тура полоской того же типа пластыря, который использован для наложения этого тура.
В общем случае и во всех частных случаях предлагаемый способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота отличается от ближайшего аналога тем, что дополнительно накладывают на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, один подтягивающий тур, характеризующийся тем, что его ориентируют в направлении ворот печени, подтягивая к ней область грыжевого дефекта.
Наложение с натяжением на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одного моделирующего тура изменяет распределение натяжений в тканях передней стенке живота, улучшает условия для развития тканей передней стенки живота в области грыжевого дефекта.
Дополнительное наложение на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одного подтягивающего тура, характеризующегося тем, что его ориентируют в направлении ворот печени, подтягивая к ней область грыжевого дефекта, способствует более равномерному распределению давлений в брюшной полости. Достигаемая равномерность распределения давлений нормализует распределение механических нагрузок в глубоких слоях тканей в области грыжевого дефекта, улучшает условия для нормального роста и развития тканей. При наличии у ребенка признаков портальной гипертензии наложение подтягивающего тура устраняет или уменьшает явления портальной гипертензии и их неблагоприятное влияние на процесс лечения и исправления грыжевого дефекта.
Предварительное исследование передней стенки живота послойно, вправление при необходимости содержимого грыжевого дефекта, планирование по результатам исследования количества туров, направления и жесткости фиксации каждого тура и послойное подвержение тканей передней стенки живота направленным натяжениям наложением моделирующих туров, начиная от поверхностных тканей и заканчивая глубокими тканями, приближающее положение тканей и формы передней стенки живота к нормальному положению и к нормальной форме позволяет дополнительно повысить эффективность предлагаемого способа. Поскольку этим обеспечивается возможность направленно и дозированно корректировать те изменения, которые у конкретного больного на текущей стадии коррекции в первую очередь ответственны за сохранение грыжевого дефекта: например, пороки, поражения и дефекты наружной косой и прямой мышц живота и поверхностной фасции, составляющие менее четверти причин формирования пупочной грыжи; или изменения в париетальной брюшине (медиальной пупочной, реже в латеральной и срединной пупочных складках), составляющие основную часть причин; или изменения в висцеральной брюшине (листках большого сальника, сальниковой сумке, реже в брыжейках), составляющие менее 8% причин. Предварительное исследование проводят обязательно визуально и пальпаторно, при необходимости - инструментально.
Наложение, по меньшей мере, двух моделирующих туров, наложение подтягивающих туров после наложения моделирующих туров и наложение всех туров в, по меньшей мере, трех пересекающихся направлениях в совокупности позволяют дополнительно повысить эффективность коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота с использованием предлагаемого способа формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота благодаря возможности распределить растяжения тканей вокруг грыжевого дефекта в любых выбранных направлениях с хорошей точностью. При этом предпочтительно следует придавать формируемой корригирующей клеевой повязке форму снежинки (например, шестиконечной снежинки).
Наложение на переднюю стенку живота вне области грыжевого дефекта, по меньшей мере, одного добавочного тура, ориентированного циркулярно относительно области грыжевого дефекта, позволяет более точно регулировать распределение натяжений в тканях передней стенки живота. Добавочные туры меняют сжатие и растяжение на периферии области, занимаемой сформированной повязкой на передней стенке живота.
Усиление, по меньшей мере, одного тура пластиковой или композитной, или металлической шиной, прикрепленной поверх и вдоль этого тура полоской пластыря, позволяет дополнительно регулировать и увеличивать силы натяжений и формы фиксации туров. Этим может быть повышена точность приложения корректирующих воздействий. Использование для полоски того же типа пластыря, который использован для наложения этого тура, позволяет не допустить искажения в наложенном туре.
Можно отметить, что новой и неочевидной для специалиста является и сама корригирующая клеевая повязка на передней стенке живота, сформированная предложенным способом. Ближайшим аналогом новой повязки является корригирующая клеевая повязка на передней стенке живота, раскрытая в пособии Н.П.Шабалова «Неонатология», т.2, М.: МЕДпресс-информ. 2004. Эта повязка характеризуется тем, что содержит, по меньшей мере, один моделирующий тур, расположенный в состоянии натяжения на области грыжевого дефекта, ориентированный в поперечном направлении и простирающийся от одной поясничной области до другой. Основным недостатком этой повязки является ее недостаточная эффективность для коррекции дефекта, поскольку эта повязка недостаточно влияет на распределение давлений в области живота и не обеспечивает снижения уровня портальной гипертензии. Новая повязка направлена на повышение эффективности коррекции дефекта передней стенки живота. Раскрытая в настоящем описании корригирующая клеевая повязка на передней стенке живота, характеризующаяся тем, что содержит, по меньшей мере, один моделирующий тур, расположенный в состоянии натяжения на области грыжевого дефекта, в отличие от ближайшего аналога содержит, по меньшей мере, один подтягивающий тур, расположенный в состоянии натяжения на области грыжевого дефекта и ориентированный в направлении ворот печени. Повышение эффективности обеспечивается тем, что натяжение подтягивающего тура передается на нижележащие ткани передней стенки живота, сближая область грыжевого дефекта и область ворот печени. Этим поддерживается более благоприятный для коррекции грыжевого дефекта уровень портального давления по сравнению с ближайшим аналогом.
Предложенные изобретения и новая повязка поясняются следующими рисунками и фотографиями примеров воплощения изобретений.
Фиг.1. Состояние брюшной полости до формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота (схема).
Фиг.2. Традиционно сформированная корригирующая клеевая повязка на передней стенке живота (схема).
Фиг.3. Способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, предложенный в учебном пособии Н.П.Шабалова «Неонатология», 2 том, стр.412, 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004 (схема).
Фиг.4. Предлагаемый способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота (схема).
Фиг.5-фиг.16. Фотографии, иллюстрирующие первый пример применения предлагаемых изобретений.
Фиг.17 - фиг.31. Фотографии, иллюстрирующие второй пример применения предлагаемых изобретений.
Сравнение схематических изображений фиг.1-фиг.4 позволяет убедиться в новизне предлагаемых технических решений и раскрывает принципы, на которых они основаны. Давление в брюшной полости 1 в условиях заболевания распределяется неравномерно (см. фиг.1). В большинстве случаев наблюдается портальная гипертензия, выделяются устойчивые сектора с изменением внутрибрюшного давления: 2 - сектор высокого давления; 3 - сектор умеренного давления; 4 - область грыжевого дефекта передней стенки живота (грыжа); 5 - сектор повышенного давления. Фактически, грыжа «выдавливается», а не «вываливается»! Традиционная повязка изменила форму грыжевых ворот 4 (см. фиг.2), при этом положение секторов давления фактически осталось прежним. Значительно изменились площади секторов с умеренным (3) и повышенным (5) давлением. Фактическое давление в области дефекта 4 сохраняется! При наложении бандажа (тура 6) область дефекта 4 вообще не вправляется, поэтому сектора давления могут оставаться в тех же границах, в каких они находились до формирования повязки. Отсюда появляется мнение о низкой эффективности данных повязок и бандажей. Повязка 7, сформированная в соответствии со способом, выбранным в качестве ближайшего аналога предлагаемого способа формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, не только изменяет форму грыжевых ворот, но и изменяет положение секторов давления, при этом снижается давление в грыжевой области 4 (см. фиг.3). Значительно увеличивается площадь сектора умеренного давления 3, уменьшаются площади секторов высокого (2) и повышенного (5) давления. Характерен разворот зон давления по ходу часовой стрелки с нарастанием давления в диафрагмальной зоне. Существенным недостатком способа коррекции, в котором используется данный способ формирования повязки, можно считать непрерывное ношение пластыря 7 в течение нескольких дней, приводящее к повреждению кожи.
При формировании корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота предлагаемым способом изначально преследуется цель выравнивания и распределения внутрибрюшного давления для борьбы с портальной гипертензией. Рациональность такого подхода основана на современном научном понимании проблемы пупочных грыж у детей (см., например, рецензию, прилагаемую к настоящему описанию). В большинстве случаев повязку 8 формируют в виде «снежинки» или «спиц складного зонта» (см. фиг.4), причем главным туром является тур, направленный к области ворот печени - подтягивающий тур 9. Грыжевой дефект 4 вправляют и фиксируют натяжением моделирующих туров 10, 11 и подтягивающего тура 9 последовательно, при этом последний (главный) тур 9 подтягивает всю повязку 8 вместе с растянутой брюшиной и ее дубликатурами. Корригирующая клеевая повязка 8 распределяет и изменяет положение и площади секторов давления в брюшной полости. Стрелки указывают направление наложения и натяжения туров. Силу натяжения и форму фиксации туров можно усилить и регулировать с помощью пластиковых, или металлических, или композитных шин 12, накладываемых частично или полностью поверх имеющихся туров и фиксируемых тем же пластырем, наклеиваемым на шину вдоль тура (шины из указанных материалов доступны и проверены на практике). Можно применять добавочные циркулярные туры 13, меняющие сжатие и растяжение на периферии области повязки (это растяжение обозначено двухсторонней стрелкой). Кратковременность сохранения повязки 8 на теле позволяет сохранить кожу и подлежащие ткани без повреждения сдавливанием, поддерживает подвижность мышц живота и туловища в целом. Корригирующая клеевая повязка 8 значительно увеличивает площадь сектора умеренного давления 3 и уменьшает площади высокого (2) и повышенного (5) давления, распределяя последние к периферии живота. Особенностью предлагаемого способа формирования корригирующей клеевой повязки 8 на передней стенке живота является сложность его выполнения.
Использование предлагаемых изобретений иллюстрируется двумя примерами.
Пример 1. Коррекция неосложненного дефекта наружной косой мышцы живота.
На снимке фиг.5 показан неосложненный дефект формирования наружной косой мышцы живота справа. Проведено предварительное пальпаторное исследование передней стенки живота послойно. Умеренно выражен отек подкожной клетчатки, пупочное кольцо равномерно растянуто и приподнято на 7 мм. Имеется незначительный гипертонус прямой мышцы живота, реберный угол несколько увеличен слева. Снимок сделан до формирования корригирующей клеевой повязки. Коррекция мышечного тонуса процедурами массажа и гимнастики также не выполнялась.
Снимки фиг.6-фиг.15 иллюстрируют порядок формирования корригирующей клеевой повязки. На снимке фиг.6 показано предварительное вправление пупочного кольца и удержание краев дефекта, перед наложением первого (моделирующего) тура повязки. Большим и указательными пальцами слегка приподнимают и выравнивают положение прямой мышцы живота слева, третьим и четвертым пальцами подтягивают кожную складку в проекции дефекта формирования наружной косой мышцы живота справа.
Свободной рукой накладывают с натяжением пластырь первого тура от проекции правого края прямой мышцы живота (с запасом от среднеключичной линии справа, фото фиг.7), фиксирующий образованную складку над белой линией живота. Этим же туром захватывают складку в зоне растяжения наружной косой мышцы живота слева, сдвигая схватку по направлению к мечевидному отростку.
Заканчивают наложение первого тура (фото фиг.8) в проекции передней подмышечной линии слева. Большим пальцем левой руки придерживают пластырь в месте окончания тура, захватив щипцеобразно большим и указательным пальцами правой руки, и надрывают пластырь. Пластырь Silkofix® удобен тем, что не требуются ножницы при его использовании, пластырь не «ползет» и, таким образом, корригирующая клеевая повязка не смещается относительно поверхности кожи при наложении туров.
При наложении второго (моделирующего) тура корригирующей клеевой повязки (фото фиг.9) равномерно подтягивают правую сторону (правую наружную косую мышцу живота), ориентируясь на восстановление положения белой линии живота. Средним и безымянным пальцами правой руки придерживают схватку первого тура от возможного смещения.
Придерживая большим пальцем левой руки схватку первого тура, меняют направление наложения второго тура для выравнивания натяжения прямой мышцы живота (фото фиг.10). Завершают наложение с натяжением второго тура в месте окончания первого тура (фото фиг.11), убедившись в восстановлении правильного осевого положения белой линии живота.
Приступаем к наложению завершающего, третьего (подтягивающего) тура (фото фиг.12). Собираем небольшую складку в проекции ворот печени, направляя подтягивающий тур в сторону центра пупка. Затем перехватываем большим и указательным пальцами левой руки схватку второго тура в направлении ворот печени (фото фиг.13). При этом выравниваем складку, созданную в области пупка предыдущими турами. На фото фиг.14 видно, что завершающий подтягивающий тур подтягивает всю повязку в направлении ворот печени. Завершающий подтягивающий тур заканчиваем над краем прямой мышцы живота, отступив от него влево и вниз на ширину пластыря. Внимание! Завершающий третий тур, ориентированный в направлении ворот печени, служит цели снижения портальной гипертензии. Процессы рубцевания и восстановления границ пупочного кольца эффективно протекают только при восстановлении давления в системе воротной вены! Поэтому при формировании корригирующей клеевой повязки следует обязательно решать эту задачу.
На снимке фиг.15 показана сформированная повязка. Хорошо просматриваются как сами туры корригирующей клеевой повязки, так и складки, удерживаемые турами. Время фиксации, т.е. время, проходящее от очередного формирования корригирующей клеевой повязки до следующего удаления корригирующей клеевой повязки, выбрано среднее (1,5-2 часа, а время фиксации от первого формирования до первого удаления повязки - 1 час; таким образом, значительно снижено неудобство, причиняемое повязкой, в сравнении с ближайшим аналогом предлагаемого способа коррекции), продолжительность периода коррекции три недели. После перевязки ребенка укладывали на живот (около 1 минуты), затем проводили занятие массажем и гимнастикой, не удаляя корригирующей клеевой повязки.
На фото фиг.16 показан живот того же ребенка по окончании курса коррекции, спустя три недели после начала курса. Пупочная область «вправлена», отсутствует отечность, положение наружной косой мышцы живота симметрично. Формируется каплевидная граница пупочного кольца. Рекомендовано повторить коррекцию курсом в две недели с целью уменьшения границы пупочного кольца. Сам дефект наружной косой мышцы живота не требует дальнейшей коррекции, что свидетельствует о высокой эффективности примененного способа коррекции для этого больного.
Пример 2. Коррекция сочетанного дефекта белой линии живота и срединной дугообразной связки диафрагмы.
На снимке фиг.17 показан сочетанный дефект белой линии живота и ложной грыжи срединной дугообразной связки диафрагмы. Пупочное кольцо имеет диаметр 23 мм, высоту 11 мм. Несмотря на утолщение кожи в области пупка и появление вторичной кольцевой складки, пупочная грыжа увеличилась после освоения ребенком положения сидя. Одновременно выше на 30 мм начала формироваться грыжевая складка, протяженностью 25 мм и высотой 8 мм в белой линии живота. Живот мягкий, постоянно умеренно вздут, имеется неустойчивый симметричный латеральный гипертонус большой поясничной мышцы.
Коррекция с помощью предлагаемых изобретений была разделена на две стадии. На первой стадии (снимки фиг.18-фиг.29) корректировалась только брюшная стенка, на второй стадии (снимки фиг.30, фиг.31) добавлена коррекция диафрагмального порока. Проведено предварительное пальпаторное исследование передней стенки живота послойно. На фото фиг.18 показано предварительное вправление пупочного кольца перед наложением первого (моделирующего) тура повязки. Не отпуская захвата, накладываем с натяжением протяженный первый тур по границам поясничной области (фото фиг.19, фиг.20). На снимке фиг.21 виден полученный тур при снятом захвате. Пупочное кольцо собрано каплевидно с ущемленной вершиной. Накладываем с натяжением второй (моделирующий) тур повязки. Пальцами левой руки вправляем пупок, одновременно собирая складками прямую мышцу живота (фото фиг.22). Дугообразно захватываем собранные складки над краями наружных косых и прямой мышц живота, снимая нагрузку с поперечной мышцы живота (фото фиг.23-фиг.25). Накладываем с натяжением восходящий третий (моделирующий) тур повязки. Захватив ткани, как можно ближе к поперечной паховой складке, поднимаем пластырь справа налево, над прямой мышцей живота, до реберно-стернальных сочленений слева, приподнимая предыдущие туры (фото фиг.26, фиг.27). Накладываем завершающий четвертый (подтягивающий) тур в направлении ворот печени, регулируя натяжение всей повязки (фото фиг.28). На снимке фиг.29 показана сформированная повязка. Несмотря на то, что повязка имеет форму «снежинки», главным туром является подтягивающий тур, направленный к воротам печени. На снимке фиг.30 показан тот же ребенок, спустя 10 дней с начала применения корригирующей клеевой повязки. Заметно уменьшилось вздутие живота, исчезла грыжевая складка над пупком, пупочное кольцо втянуто более чем наполовину по сравнению с начальным состоянием. Небольшая длительность (10 дней) коррекции, которая потребовалась для достижения этих изменений, свидетельствует о высокой эффективности коррекции для этого больного. На второй стадии коррекции изменено направление туров (фото фиг.31). Сохранены первый (моделирующий), второй (моделирующий) и четвертый (подтягивающий) туры. Третий тур, наложенный как добавочный тур, ориентированный циркулярно относительно области грыжевого дефекта, собирает складку от левого реберного угла к правому подреберью с целью снижения нагрузки на переднюю часть купола диафрагмы. В таком виде продолжено использование корригирующей клеевой повязки в течение 20 дней с ежедневным повторением формирования, выдерживания и удаления повязки в соответствии с предлагаемым способом коррекции дефекта и предлагаемым способом формирования повязки.
Повышение эффективности коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота кратко проанализировано автором предлагаемых изобретений в поясняющем документе «Количественные показатели сравнения случаев наблюдения за состоянием грыжевого дефекта пупочной области (пупочной грыжи) в возрастной группе 2 месяца - 3 года», который прилагается к настоящему описанию. В частности, автор отмечает сокращение средних сроков коррекции до уровня компенсации дефекта 5-9 месяцев по сравнению со средними сроками 9-11 месяцев при использовании ближайших аналогов предлагаемых способа коррекции дефекта и способа формирования повязки. Также автором отмечается предотвращение нарушений осанки и формирования опоры в вертикальном положении ребенка. В поясняющем документе автор использует сокращение ККП для корригирующей клеевой повязки, которую формируют предлагаемым способом формирования. Также в поясняющем документе автор использует словосочетание «применение ККП» для обозначения коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота, которую выполняют предлагаемым способом коррекции.
Предложенные изобретения можно применять в существующей системе оказания медицинской помощи населению с использованием известных клеевых перевязочных материалов, соблюдая общие принципы наложения (формирования) повязок. Рекомендуется использовать гипоаллергенный, нетканый, пластиковый перфорированный или бумажный, возможно тканый, эластичный лейкопластырь. Ширина ленты 1-2, реже 3-4 см. Состав клея также играет роль, поэтому лейкопластырь подбирают так, чтобы не травмировать кожу или нарушать ее состояние в минимальной степени, при этом качество натяжения и фиксации туров должно быть достаточным, повязка не должна «ползти». В качестве одного из примеров можно указать пластыри производства компании Silkofix®, удовлетворяющие названным требованиям к пластырю и повязке. Слишком «стянутая» повязка также больше повреждает кожу, чем исправляет дефект. Для взрослых допустим тканый лейкопластырь, так как он обладает большей степенью жесткости фиксации. Полоски пластыря (туры повязки) должны быть наклеены очень аккуратно и хорошо моделировать поверхность тела. Поверхность кожи должна быть подготовлена к накладыванию полосок пластыря (вымыта, подсушена, обезжирена). После снятия полосок пластыря необходимо смазать кожу смягчающим кремом, особенно на участках, где пластырь наклеивается часто.
1. Способ коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота, включающий формирование корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, выдерживание корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота и удаление корригирующей клеевой повязки с передней стенки живота, отличающийся тем, что корригирующую клеевую повязку формируют на передней стенке живота из, по меньшей мере, двух полосок лейкопластыря путем сближения вручную правой и левой областей передней стенки живота с образованием между ними, по меньшей мере, одной складки и последующего приклеивания одной концевой части полоски лейкопластыря к поверхности правой области, а другой ее концевой части к поверхности левой области передней стенки живота с перекрытием ее средней частью области дефекта и получением в результате моделирующей полоски лейкопластыря, наложенной на переднюю стенку живота, причем после наложения, по меньшей мере, одной моделирующей полоски лейкопластыря сближают вручную области передней стенки живота, расположенные в проекции грыжевого дефекта и в проекции ворот печени, с образованием, по меньшей мере, одной складки и затем приклеивают одну концевую часть следующей полоски лейкопластыря выше и правее проекции ворот печени, а другой ее концевой части ниже и левее проекции грыжевого дефекта с перекрытием ее средней частью области дефекта и получением в результате подтягивающей полоски лейкопластыря, наложенной на переднюю стенку живота, при этом формирование корригирующей клеевой повязки с ее выдерживанием и удалением повторяют неоднократно в процессе коррекции грыжевого дефекта передней стенки живота.
2. Способ формирования корригирующей клеевой повязки на передней стенке живота, включающий наложение с натяжением на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одной моделирующей полоски лейкопластыря путем сближения вручную правой и левой областей передней стенки живота с образованием между ними, по меньшей мере, одной складки и последующего приклеивания одной концевой части полоски лейкопластыря к поверхности правой области, а другой ее концевой части к поверхности левой области передней стенки живота с перекрытием ее средней частью области дефекта и получением в результате моделирующей полоски лейкопластыря, наложенной на переднюю стенку живота, отличающийся тем, что после наложения, по меньшей мере, одной моделирующей полоски лейкопластыря дополнительно накладывают на область грыжевого дефекта, по меньшей мере, одну подтягивающую полоску лейкопластыря путем сближения вручную областей передней стенки живота, расположенных в проекции грыжевого дефекта и в проекции ворот печени, с образованием, по меньшей мере, одной складки и последующего приклеивания одной концевой части следующей полоски лейкопластыря выше и правее проекции ворот печени, а другой ее концевой часть ниже и левее проекции грыжевого дефекта с перекрытием ее средней частью области дефекта и получением в результате подтягивающей полоски лейкопластыря, наложенной на переднюю стенку живота.
3. Способ по п.2, отличающийся тем, что предварительно исследуют переднюю стенку живота послойно, вправляют при необходимости содержимое грыжевого дефекта, по результатам исследования планируют количество полосок лейкопластыря, направление и натяжение каждой полоски лейкопластыря, необходимые для приближения положения тканей и формы передней стенки живота к нормальному положению и к нормальной форме и для уменьшения или компенсации портальной гипертензии, затем накладывают полоски лейкопластыря в соответствии с запланированными количеством, направлениями и натяжениями, визуально контролируя приближение положения тканей и формы передней стенки живота к нормальному положению и к нормальной форме при наложении каждой полоски лейкопластыря и при необходимости корректируя запланированные количество, направления и натяжения полосок лейкопластыря.
4. Способ по п.2 или 3, отличающийся тем, что последовательно накладывают, по меньшей мере, две моделирующие полоски лейкопластыря, подтягивающие полоски лейкопластыря накладывают после наложения моделирующих полосок лейкопластыря, при этом накладывают все полоски лейкопластыря в, по меньшей мере, трех пересекающихся направлениях.
5. Способ по п.4, отличающийся тем, что на переднюю стенку живота вне области грыжевого дефекта накладывают, по меньшей мере, одну добавочную полоску лейкопластыря, ориентированную циркулярно относительно области грыжевого дефекта.
6. Способ по любому из пп.2, 3 или 5, отличающийся тем, что, по меньшей мере, одну полоску лейкопластыря усиливают пластиковой, или композитной, или металлической шиной, путем прикрепления шины поверх и вдоль усиливаемой полоски лейкопластыря полоской того же типа пластыря, который использован для наложения этой усиливаемой полоски лейкопластыря.
