Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью (ПН) и синдромом задержки роста плода (СЗРП). Для этого в крови определяют уровень ангиогенных факторов, а именно растворимой fms-подобной тирозинкиназы (sFlt-1) и плацентарного фактора роста (PIGF). Рассчитывают ангиогенный коэффициент (Ka) по формуле: Ka=sFlt-1/PlGF×10. Если Ka меньше или равен 10, беременной не нужна госпитализация, не требуется динамическое наблюдение, посещение врача женской консультации осуществляется по плану. В случае если Ка больше 10, но меньше 50, то беременную госпитализируют в стационар, где проводят кардиотокографию (КТГ), допплерометрию, определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ), осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 10 дней. При этом объём инфузии составляет 400 мл в сутки. Препаратами выбора являются актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид. Далее через 2 недели осуществляют контрольные ультразвуковое, допплеровское исследование, КТГ, ИАЖ, контроль Ка. При отсутствии отрицательной динамики беременную выписывают. Если Ka больше или равен 50, но меньше 100, то беременную госпитализируют в стационар, где проводят КТГ, допплерометрию, ИАЖ и осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней. При этом объем инфузии составляет 800 мл в сутки. Препаратами выбора являются актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид. При этом осуществляют контрольную допплерометрию и КТГ 1 раз в 3 дня, через 2 недели проводят контроль Ka. При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - лечение продолжают в течение 2 недель. При значениях Ka больше или равном 100, но меньше 150, беременную госпитализируют в стационар, где проводят КТГ, допплерометрию, ИАЖ и осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней. При этом объем инфузии составляет не менее 800 мл в сутки, препараты выбора те же. Дополнительно вводят препараты, направленные на коррекцию гемостаза, а именно фраксипарин, фрагмин, клексан на выбор. Контроль допплерометрии и КТГ осуществляют ежедневно. При маловодии также ежедневно проводят контроль ИАЖ. При сроке беременности до 34 недель в таком случае осуществляют профилактику респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода путем введения препарата Дексон 24 мг по схеме: 6 мг каждые 12 часов 4 раза. При этом через 2 недели лечения осуществляют обязательный контроль Ka. При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики лечение продолжают в течение 2 недель. В том случае если Ka больше или равен 150, то при сроке беременности до 34 недель тактика лечения такая же, как при Ka от 100 до 150, но контроль допплерометрии, КТГ, ИАЖ осуществляют 2 раза в день. При отсутствии динамики прибавки веса плода в течение 2 недель лечения или при ухудшении функционального состояния плода производят кесарево сечение. При сроке беременности 34-36 недель тактика лечения и наблюдения такая же, как при сроке до 34 недель, кроме профилактики РДС плода. Однако при ухудшении характера шевелений плода или ухудшении функционального состояния плода по данным КТГ или допплерометрии производят кесарево сечение. При сроке беременности более 36 недель и значениях Ka больше или равных 150 проводят досрочное родоразрешение. Способ обеспечивает оптимальный выбор тактики ведения беременности за счёт определения показателей, отражающих тяжесть сосудистых нарушений непосредственно в маточно-плацентарном комплексе и компенсаторные возможности организма плода и матери. 5 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и предназначено для выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью и синдромом задержки роста плода (ПН и СЗРП).

На сегодняшний день проблема плацентарной недостаточности в акушерстве занимает одно из центральных мест. При этом нет единой теории относительно этиологии и патогенеза ПН, что в значительной степени затрудняет прогнозирование, оценку степени тяжести и, соответственно, проведение профилактических мероприятий при этом виде патологии. Таким образом, среди множества проблем, связанных с развитием ПН, прогнозирование занимает одно из важнейших мест и имеет большое значение в профилактике и в выборе акушерской тактики.

Известно, что при ПН нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, метаболическая, антиоксидантная функции плаценты, что приводит к патологии плода и новорожденного. Часто плацентарную недостаточность отождествляют с синдромом задержки роста плода, который является конечным результатом сложных морфофункциональных изменений в системе «мать - плацента - плод», происходящих при возникновении ПН (Battaglia F.C., Regnault T.R. Placental transport and metabolism of amino acids. Placenta 2001; 22: 2-3: 145-161. Butler E.L., Dashe J.S., Ramus R.M. Association between maternal serum alpha-fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa. Obstet Gynec 2001; 97:1:35-38).

В настоящее время основные методы диагностики ПН основаны на применение ультразвука. Но многообразие функций плаценты диктует необходимость использования не только ультразвуковых методов, но и лабораторных.

Используемые методы оценки состояния плода и всей плацентарной системы в целом отражают различные аспекты ее функционирования, в связи с чем должны применяться в комплексе, с учетом того, что информативность их при различных состояниях не всегда одинакова.

В то же время, поскольку проявлением ПН являются помимо СЗРП также гипоксия плода или его гибель, поиск четких критериев определения ПН, на основании которых одновременно возможно было бы сформулировать тактику дальнейшего ведения беременной с ПН и СЗРП, является весьма актуальным.

До настоящего времени в уровне техники не существует единых критериев, по которым можно однозначно определить тактику ведения беременности у женщин с ПН. Есть способы определения тактики ведения при выявлении нарушений различных функций плаценты.

Так, известен способ определения тактики ведения беременности при нарушениях трофической функции плаценты, которая проявляется в формировании СЗРП. Эхографический диагноз СЗРП основывается на сопоставлении данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Определяются основные фетометрические параметры (бипариетальный размер головки, средний диаметр живота и длина бедренной кости) и показатели массо-ростового соотношения. Диагноз СЗРП устанавливается при выявлении параметров фетометрии ниже 10-го перцентиля. При I степени тяжести СЗРП наблюдается отставание на 2 недели, при II - в пределах 3-4, а при III степени более 4 недель. При установление диагноза СЗРП I-II степени показано динамическое наблюдение и консервативное лечение. А СЗРП III степени является показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения.

Недостатком данного метода является сниженная точность, отсутствие информации о конституциональных особенностях плода и компенсаторных возможностях материнского организма. Предложенная тактика для пациенток с СЗРП I-II степени также неоднозначна и вызывает вопросы.

Известен способ определения тактики ведения беременности по показателям допплерометрии в сосудах маточно-плацентарного и плодово-плацентарного комплексов (Сидорова И.С., Макаров И.О. Методы исследования при беременности и родах. Стандартные и новые технологии: Учебное пособие. - М.: МЕД пресс - информ, 2005. - с76). При выявлении нарушений кровотоков в системе мать-плацента-плод устанавливается диагноз ПН и назначается терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока. При выраженных нарушениях по данным допплерометрии и критических цифрах тактика решается в пользу досрочного родоразрешения путем операции кесарева сечения, если отсутствуют условия для быстрого и бережного родоразрешения через естественные родовые пути.

Недостатком метода служит пониженная точность и сложность в интерпретации результатов, прогнозировании дальнейшего развития нарушений. Данный метод не дает информацию о прогнозе состояния плода и компенсаторных возможностях маточно-плацентарного ложа и плода, а лишь отражает гемоциркуляторные нарушения.

Известен способ определения тактики ведения пациенток с ПН по результатам измерения индекса амниотической жидкости (ИАЖ), так как он отражает нарушения выделительной функции плаценты. При выраженном маловодий и критических цифрах индекса (ИАЖ<5) показано досрочное родоразрешение.

Недостатком данного метода также является пониженная информативность. Так как ИАЖ - это непостоянная величина, отражающая только выделительную функцию плаценты. И при длительно сохраняющемся колебании ИАЖ то в сторону нормоводия, то в сторону маловодия, существует риск упустить декомпенсацию состояния плода.

Известен способ определения тактики ведения беременности у женщин с ПН по результатам кардиотокографии.

Недостатком метода является невысокая чувствительность реакции сердечно-сосудистой системы плода на происходящие изменения. В большинстве случаев, по данным КТГ фиксируются случаи ухудшения функционального состояния плода при выраженной декомпенсации, что в итоге приводит к высокой перинатальной заболеваемости и смертности.

Задачей изобретения явилась разработка простого доступного способа определения тяжести ПН и СЗРП, позволяющего четко определить не только саму степень тяжести, но и тактику ведения пациенток в зависимости от установленных в результате осуществления способа параметров.

Техническим результатом предлагаемого нами способа является возможность четкого определения тех случаев, когда вмешательство в течение беременности нецелесообразно или, наоборот, требуется принятие различных мер, а также возможность по полученным в результате осуществления способа значениям установить, какое именно вмешательство необходимо.

Техническим результатом предложенного способа является возможность выбора тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП на основе установленных нами значений коэффициента, определяемого по разработанной нами формуле, т.е. возможность принятия решения о необходимости родоразрешения или возможности пролонгирования беременности без опасности для жизни женщины и плода.

Таким образом, технический результат заключается в определении дополнительного диагностического критерия при выявлении хотя бы одного из признаков ПН, а именно ангиогенного коэффициента, который отражает тяжесть и глубину сосудистых нарушений непосредственно в маточно-плацентарном комплексе и определяет компенсаторные возможности материнского организма. По результатам этого коэффициента выстраивается тактика ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП.

Указанный технический результат может быть достигнут благодаря определению у пациенток с ПН и СЗРП ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста в плазме крови беременных, расчету коэффициента Ка, являющегося отношением sFlt-1 к PIGF.

Плацентарная растворимая fms-подобная тирозинкиназы sFlt-1 (soluble fms-like tyrozine kinase) представляет собой антиангиогенный протеин, который связывает проангиогенные белки, сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF (vascular endothelial growth factor), и плацентарный фактор роста PIGF (placental growth factor), которые ответственны за успешную имплантацию и плацентацию. При избытке sFlt-1 проангиогенные протеины не могут связаться с рецепторами эндотелиальных клеток. Это вызывает эндотелиальную плацентарную дисфункцию путем влияния на ремоделирование маточных спиральных артерий, которое необходимо для нормальной плацентации и вынашивания беременности.

Несмотря на широкую известность взаимосвязи самих факторов, свидетельствующих о наличии эндотелиальной дисфункции у женщин, с развитием у этих женщин различных осложнений беременности, анализ уровня техники не выявил известности взаимосвязи между числовыми значениями данных факторов и тем как их следует интерпретировать в клинике, т.е. какую тактику ведения беременности следует выбрать при обнаружении у женщин тех или иных значений показателей, свидетельствующих об эндотелиальной дисфункции.

В то же время вопрос ведения беременных, которым установлен диагноз ПН и СЗРП в настоящее время, представляется наиболее затруднительным. Так, с одной стороны, в акушерской практике существует устоявшееся мнение, что «один день, проведенный плодом в материнской утробе равен 1 неделе жизни ребенка вне утробы», что свидетельствует о необходимости пролонгировать беременность на максимально возможный срок с целью обеспечения возможности формирования и созревания всех органов и систем плода. С другой стороны, в определенных ситуациях пролонгирование беременности может быть опасно как для жизни женщины, так и для жизни плода.

Проведенные нами наблюдения (в том числе ретроспективный анализ историй болезни) позволили установить, что на практике беременные с установленным диагнозом ПН схожей степени тяжести могут быть разделены на несколько групп: женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность, что привело к рождению здорового плода; женщин, состояние которых позволило пролонгировать беременность, но у новорожденного были зафиксированы функциональные и органические изменения, типичные при плацентарной недостаточности; женщин, пролонгирование беременности у которых может привести к антенатальной и интранатальной гибели плода. При этом на момент постановки диагноза ПН и СЗРП эти группы беременных демонстрировали сходные или близкие клинические и лабораторные картины.

Данный факт потребовал поиска дополнительных критериев определения тактики ведения беременности у пациенток с ПН и СЗРП; критериев, определение которых позволило бы сделать вывод о необходимости родоразрешения или о возможности пролонгирования беременности без опасности для жизни женщины и плода.

В качестве такого критерия нами предложен ангиогенный коэффициент (Ка).

Способ осуществляется следующим образом:

При выявлении хотя бы одного стандартного критерия ПН:

- отставание в размерах по данным УЗ-фетометрии от должных значений;

- выявление нарушений по данным допплерометрии;

- выявление маловодия;

- выявление изменений по данным кардиотокографии (КТГ) определяются концентрации сосудистых факторов роста в периферической плазме крови беременной - sFlt-1 и PIGF и по значениям ангиогенного коэффициента (Ка), вычисляемого по формуле Ka=sFlt-1/PlGFx10, определяют тактику дальнейшего ведения беременности.

Так, если

Ка меньше или равен 10

Беременной не следует ставить диагноз ПН и СЗРП, так как у нее отсутствуют признаки эндотелиальной дисфункции.

Пациентке не требуется госпитализация и нет необходимости в динамическом контроле за функциональным состоянием плода. Посещения врача женской консультации по плану.

Ка больше или равен 10, но меньше 50

Пациентке необходима госпитализация в стационар. В обязательное обследование должно включаться КТГ: (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ), проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 10 дней такими препаратами, как актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид - на выбор.

Объем инфузии - 400 мл в сутки.

Через 2 недели контроль УЗИ, допплерометрия, КТГ, ИАЖ, контроль ангиогенного коэфффициента.

При отсутствии отрицательной динамики возможна выписка.

Ка больше или равен 50, но меньше 100

Пациентке необходима госпитализация в стационар или продолжение курса лечения.

В обязательное обследование должно включаться КТГ: (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ). Проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней такими препаратами, как актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид - на выбор.

Объем инфузии - 800 мл в сутки.

Обязательный контроль допплерометрии и КТГ 1 раз в 3 дня.

Через 2 недели контроль ангиогенного коэфффициента.

При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель.

Ка больше или равен 100, но меньше 150

Пациентке необходима госпитализация в стационар или продолжение курса лечения.

В обязательное обследование должно включатья: КТГ (при сроке гестации более 30 недель), допплерометрия, определение ИАЖ). Проводится лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней (актовегин, трентал, инстенон - на выбор), при необходимости - коррекция гемостаза (фраксипарин, фрагмин, клексан).

Объем инфузии - не менее 800 мл в сутки.

Обязательный контроль допплерометрии и КТГ ежедневно, при маловодий еще и ИАЖ.

Профилактика РДС плода до 34 недель. (Дексон 24 мг по схеме 6 мг каждые 12 часов №4).

Через 2 недели контроль ангиогенного коэфффициента.

При положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель.

Ка больше или равен 150

При сроке беременности до 34 недель: тактика такая же, как при Ка от 100 до 150, но резко возрастает риск антенатальной и интранатальной гибели плода, поэтому обязательный контроль допплерометрии и КТГ, ИАЖ 2 раза в день, профилактика РДС плода дексоном по схеме.

При отсутствии положительной динамики в прибавке веса плода в течение 2 недель лечения или ухудшении функционального состояния плода - кесарево сечение.

При сроке беременности 34-36 недель - лечение, как при Ка от 100 до 150, 2 раза в день контроль КТГ, допплерометрии. При ухудшении характера шевелений плода или ухудшении функционального состояния плода по данным КТГ или допплерометрии - кесарево сечение.

При сроке беременности больше 36 недель показано родоразрешение (предпочтительно путем операции кесарева сечения, но возможны роды через естественные родовые пути при наличии биологической зрелости шейки матки).

Способ в течение нескольких лет был апробирован нами в клинической практике и продемонстрировал высокие результаты.

Ниже приведены клинические примеры реализации предложенного способа:

Пример 1

Беременная П., 32 года, поступила в отделение патологии беременности с диагнозом:

Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов.

При обследовании получены следующие данные: несоответствие данных фетометрии гестационному возрасту на 2 недели. По данным допплерометрии - нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени. ИАЖ в пределах нормы. КТГ в пределах нормы.

Ка=4,2.

По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 31-32 недели. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 1 степени.

Была назначена терапия, направленная на лечение угрозы преждевременных родов и терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, от которой пациентка отказалась и настояла на выписке под расписку. Роды в 39-40 недель, протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик, весов 3100, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Выписка на 4 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Данный пример демонстрирует, что несмотря на то, что по данным фетометрии и допплерометрии был поставлен диагноз ПН и СЗРП, сосудистых нарушений в фето-плацентарном комплексе не было, о чем свидетельствуют низкие значения Ка. В данном случае терапия ПН не требовалась.

Пример 2

Беременная М., 24 года, поступает в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:

Беременность 34 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность.

В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени. ИАЖ=10,2 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.

Ка=47.

По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 34 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.

Назначено лечение по предложенному способу (при Ка больше 10, но меньше 50), направленное на улучшение реологических свойств крови и усиление кровотоков. Через 2 недели при контрольном обследовании по данным фетометрии выявлено отставание от должных значений для гестационного срока на 2 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока IБ степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока не обнаружены. ИАЖ=12 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Пациентка выписывается домой.

Роды в сроке 38-39 недель. Родилась живая доношенная девочка, весом 2440, ростом 48 см. Оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Выписка на 5 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком. В данном примере значения Ка=47 отражают начальную стадию сосудистых нарушений и легкую степень эндотелиальной дисфункции и диктуют необходимость контроля за состоянием маточно-плацентарного комплекса методами допплерометрии и КТГ.

Прогноз при своевременном лечении по предложенному способу (при Ка больше 10, но меньше 50), направленном на улучшение реологических свойств крови и усиление кровотоков, для жизни и здоровья плода благоприятный.

Пример 3

Беременная Ж., 21 года, поступает в отделение патологии беременности с направительным диагнозом:

Беременность 36 недель. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.

В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - 3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IIA степени. ИАЖ=8 (маловодие). КТГ в пределах нормы.

Ка=83.

Выставляется клинический диагноз:

Беременность 36 недель. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени. Умеренное маловодие.

Назначается лечение и динамическое наблюдение по предложенному способу при Ка больше 50, но меньше 100.

В сроке 37-38 недель, при контрольном обследовании:

данные УЗ-фетометрии: отстование на 2 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени. ИАЖ=12,4 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Ка=64. Пациентке предложена выписка.

Ка=83 отражает среднюю степень эндотелиальной дисфункции, снижение компенсаторно-приспособительных механизмов и диктует настороженность и необходимость динамического наблюдения для предотвращения перехода плацентарной недостаточности в более тяжелую форму и возникновения перинатальных осложнений.

Пример 4

Беременная А., 37 лет, поступает в отделение патологии беременности с жалобами на ухудшение шевелений плода.

В ходе обследования выявлено несоответствие данных УЗ-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 2-3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IА степени. ИАЖ=13,5 (нормоводие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.

Ка=147, что свидетельствует о глубоких сосудистых нарушениях и выраженной эндотелиальной дисфункции. Компенсаторно-приспособительные механизмы находятся на гране декомпенсации, поэтому необходим ежедневный контроль за состоянием фето-плацентарного комплекса.

По результатам обследования выставлен следующий клинический диагноз:

Беременность 33 недели. Тазовое предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени.

Назначено лечение и динамическое наблюдение по предложенному способу (при Ка больше 100, но меньше 150). Проведена профилактика РДС плода дексоном по схеме.

В сроке 33-34 недели По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока III степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока IIБ степени. КТГ - 2 тип. ИАЖ - 8 см.

Контроль Ка=171, что отражает глубокие сосудистые нарушения в состоянии декомпенсации и срыв компенсаторных механизмов. Вырабатывается активная тактика, требующего досрочного родоразрешения после профилактики РДС или подготовки родовых путей под пристальным контролем за функциональным состоянием плода. Пациентке произведено К/С в срочном порядке.

Извлечена живая недоношенная девочка, весом 1850, ростом 45 см с признаками морфофункциональной незрелости. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Околоплодные воды - мекониальные (++), выраженное маловодие. Новорожденная была доставлена в отделение реанимации, на 5 сутки жизни переведена в детское отделение. Выписана на 15 сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

Пример 5

Беременная Ж., 23 лет, поступает в отделение патологии беременности с жалобами на ухудшение шевелений плода.

В ходе обследования выявлено несоответствие данных У3-фетометрии гестационному возрасту - отставание на 2-3 недели. По данным допплерометрии: нарушение маточно-плацентарного кровотока II степени, нарушения плодово-плацентарного кровотока 1А степени. ИАЖ=9 (умеренное маловодие). КТГ в пределах нормы. Данные лабораторных исследования в пределах допустимых норм.

Ка=172.

Выставляется клинический диагноз:

Беременность 33-34 недели. Головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность. СЗРП 2 степени, симметричная форма. Умеренное маловодие. Пациентке проводится профилактика РДС плода дексоном по схеме и предлагается досрочное родоразрешение, от которого пациентка категорически отказалась. На фоне активного лечения и динамического наблюдения на 2-е сутки была зарегистрирована антенатальная гибель плода.

Данный пример демонстрирует необходимость строго следовать предложенной тактике ведения беременности.

Способ выбора тактики ведения беременных с плацентарной недостаточностью (ПН) и синдромом задержки роста плода (СЗРП), включающий определение в крови беременной с ПН и СЗРП ангиогенных факторов sFlt-1 - растворимой fms-подобной тирозинкиназы и PIGF - плацентарного фактора роста, расчет ангиогенного коэффициента (Ka) по формуле: Ka=sFlt-1/PlGF×10 и выбор тактики дальнейшего ведения беременности по значению ангиогенного коэффициента; при этом если Ka меньше или равен 10, беременной не нужна госпитализация, не требуется динамическое наблюдение, посещение врача женской консультации осуществляется по плану; в том случае если больше 10, но меньше 50, беременную госпитализирует в стационар; проводят кардиотокографию (КТГ), допплерометрию, определение индекса амниотической жидкости (ИАЖ); осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 10 дней, при этом объем инфузии составляет 400 мл в сутки, препаратами выбора являются актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид; через 2 недели осуществляют контрольные ультразвуковое, допплеровское исследование, КТГ, ИАЖ, контроль ангиогенного коэфффициента; при отсутствии отрицательной динамики беременную выписывают; в том случае если Ka больше или равен 50, но меньше 100, беременную госпитализируют в стационар, проводят КТГ, допплерометрию, ИАЖ; осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней, при этом объем инфузии составляет 800 мл в сутки, препаратами выбора являются актовегин, трентал, инстенон, карнитина хлорид; осуществляют контрольную допплерометрию и КТГ 1 раз в 3 дня, через 2 недели - контроль Ka; при положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель; в том случае если Ka больше или равен 100, но меньше 150, беременную госпитализируют в стационар, проводят КТГ, допплерометрию, ИАЖ; осуществляют лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока, в течение 14 дней, объем инфузии не менее 800 мл в сутки, препараты выбора те же; дополнительно вводят препараты, направленные на коррекцию гемостаза, - фраксипарин, фрагмин, клексан на выбор; контроль допплерометрии и КТГ ежедневно, при маловодий ежедневно контроль ИАЖ; до 34 недель осуществляют профилактику РДС плода - Дексон 24 мг по схеме: 6 мг каждые 12 часов №4; через 2 недели лечения - обязательный контроль Ka; при положительной динамике возможна выписка, при отсутствии динамики - продолжение лечения в течение 2 недель; в том случае если Ka больше или равен 150 - при сроке беременности до 34 недель, тактика лечения такая же, как при Ka от 100 до 150, но контроль допплерометрии, КТГ, ИАЖ 2 раза в день; при отсутствии динамики прибавки веса плода в течение 2 недель лечения или при ухудшении функционального состояния плода - кесарево сечение; при сроке беременности 34-36 недель - тактика лечения и наблюдения такая же, как при сроке до 34 недель, кроме профилактики РДС плода, но при ухудшении характера шевелений плода или ухудшении функционального состояния плода до данным КТГ или допплерометрии - кесарево сечение; при сроке беременности более 36 недель и значениях Ka больше или равных 150 - досрочное родоразрешение.