Способ хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для проведении хирургической декомпрессии периорбиты у больных с эндокринными нарушениями. Осуществляют эндоназальный доступ с образованием окна до получения куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа. Линейно рассекают поверхность куполообразного выбухания периорбиты на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного полюса до противоположного полюса. Воздействуют переменным электрическим током радиочастотного диапазона мощностью 10-150 Вт, скважностью 10-50%. Через образованное окно удаляют жировую клетчатку. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения, снижение травматичности, отсутствие косметических изменений за счет контролируемой глубины проникновения режущего инструмента, исключения повреждения глазодвигательных мышц, надежного гемостаза, снижения реактивного ответа и воспалительной реакции тканей в области хирургической раны. 2 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями.

Известен способ хирургического лечения больных с эндокринной офтальмопатией в стадии декомпенсации и эндокринной миопатией, когда в целях декомпрессии орбиты производят единый разрез конъюнктивы в наружном или нижненаружном отделах глазного яблока, через который удаляют ретробульбарную жировую клетчатку, тем самым снижая давление в орбите (Патент РФ №2192823, кл. A61F 9/007, публ. 20.11.2002).

Недостатком этого способа является значительное раневое поражение конъюнктивы и возможность выраженного воспалительного процесса, приводящего к снижению зрения.

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями, включающий эндоназальный доступ с образованием куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа, линейное рассечение поверхности купола с помощью рабочего наконечника инструмента. В качестве рабочего инструмента в данном способе используют скальпель. (П.А. Кочетков, А.С. Лопатин, Н.Ю. Сергиенко. Эндоназальная эндоскопическая декомпрессия орбиты трансэтмоидальным доступом. - Вестник оториноларингологии, 2009, №4, с.23-26).

Недостатком данного способа является то, что рассечение периорбиты с усиленным воздействием на нее скальпелем может привести к чрезмерно глубокому проникновению инструмента и повреждению медиальной прямой мышцы глаза, что в свою очередь приведет к развитию косоглазия.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения, снижение травматичности проведения операции за счет быстрого атравматичного выполнение хирургического вмешательства, что снижает риск возникновения внутри- и послеоперационных осложнений.

Эта задача решена тем, что в способе хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями, включающем эндоназальный доступ с образованием окна до получения куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа, линейное рассечение поверхности куполообразного выбухания периорбиты, удаление через образованное окно жировой клетчатки, предложено рассечение периорбиты осуществлять на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного полюса до противоположного полюса воздействием переменным электрическим током радиочастотного диапазона, мощностью 10-150 Вт, скважностью 10-50%.

То, что воздействие на ткани производится посредством переменного электрического тока, позволяет исключить возникновение кровотечения, что повышает степень визуального контроля проведения операции, снижает реактивный ответ в области хирургической раны и уменьшить воспалительную реакцию.

На фиг.1 представлена рабочая часть инструмента; на фиг.2 - инструмент для радиочастотной электрохирургии.

Способ осуществляется следующим образом.

Под наркозом проводят эндоназальное обнажение периорбиты путем иссечения всех покрывающих ее слоев тканей и образованием окна, через которое периорбита выбухает в виде купола. Под контролем зрения к поверхности последней подводят инструмент 1, позволяющий помимо рассечения осуществлять одновременную коагуляцию, который содержит металлический стержень в виде усеченного конуса, покрытого электроизолирующим материалом 2, не покрывающим проксимальный, утолщенный конец 3 для крепления в цанге рукоятки 4 и дистальный тонкий конец, на котором имеется рабочая (режущая) часть 5 в виде стержня, расположенного перпендикулярно к оси самого инструмента 1. Рабочая часть 5 выполняется из тугоплавкого материала, например вольфрама с диаметром сечения преимущественно 0,1-0,3 мм. Разрез проводят таким образом, чтобы рабочая часть инструмента 5 была перпендикулярна к поверхности периорбиты в ее передневерхнем секторе обнаженного участка. После подачи переменного электротока от источника питания 6, рабочую часть 5 инструмента погружают в ткань периорбиты и с ее помощью осуществляется разрез периорбиты по овальной траектории от точки проникновения кзади, затем вниз и вперед до исходной точки. При этом рассечение периорбиты осуществляют на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного из полюсов до противоположного полюса воздействием на ткань переменным электрическим током радиочастотного диапазона, мощностью 10-150 Вт, скважностью 10-50%.

Предложенный способ по сравнению с известными имеет ряд преимуществ: мало травмируемое вмешательство, не вызывающее косметических изменений; контролируемая глубина проникновения режущего инструмента; надежный способ рассечения периорбиты без повреждения глазодвигательных мышц; бескровное рассечение периорбиты током радиочастотного диапазона; сокращение времени операции на заключительном этапе за счет отсутствия гемостаза.

Пример 1.

Больной Т., 54 лет. Диагноз: Эндокринная офтальмопатия. Длительность заболевания 2 года. До операции больной получил полный курс стероидной пульс-терапии (1000 мг метипред в/в). Консервативное лечение оказалось неэффективным, у больного нарастал экзофтальм на оба глаза, резко снизилась острота зрения. Больной был направлен на хирургическое лечение - эндоназальную декомпрессию орбит, с целью предотвратить развитие слепоты на оба глаза.

Под общей анестезией больному поочередно справа и слева была произведена эндоназальная декомпрессия орбит в два этапа. Вначале под контролем зрения путем иссечения слизистой оболочки и надкостницы обнажали костную пластинку, разделяющую полость носа и орбиту. Затем костная пластинка иссекалась на площади 1,0-1,5 см², с образованием овального окна, через которое под давлением выбухала периорбита.

На заключительном этапе операции периорбита бескровно рассекалась с помощью вышеописанного инструмента, а выпавшая через разрез жировая клетчатка удалялась. Рассечение производилось на глубину 2 мм электротоком с частотой 4,0 МГц, мощностью 50 Вт, скважностью 20%. Данный режим воздействия был выбран по состоянию тканей периорбиты у этого больного с учетом его возраста и давности заболевания.

Операции прошли без осложнений. Сразу после операций у больного отмечено уменьшение экзофтальма и улучшение остроты зрения.

Через 6 месяцев после операции отмечено сохранение остроты зрения на том же (послеоперационном) уровне, т.е. снижение остроты зрения было остановлено.

Пример 2.

Больная Р., 47 лет, находилась в ЛОР отделении МОНИКИ с диагнозом: Эндокринная офтальмопатия, тяжелая, в стадии стихающей активности, осложненная оптической нейропатией. Диффузный токсический зоб 0 ст. по ВОЗ. Тиреотоксикоз, средней степени тяжести, субкомпенсация. При поступлении пациентка жаловалась на увеличение глаз, на ощущение «песка», слезотечение, зуд, на периодическое двоение при взгляде вперед и вверх. Считает себя больной с сентября 2010 г., когда появились жалобы на покраснение конъюнктивы, резь в глазах, слезотечение. Лечилась у офтальмолога по месту жительства по поводу конъюнктивита без эффекта.

Консультирована эндокринологом МОНИКИ, проведена пульс-терапия солумедролом, отмечена положительная динамика со стороны глазничной симптоматики, однако учитывая наличие оптической нейропатии с выраженным снижением остроты зрения на оба глаза рекомендовано проведение двусторонней костной декомпрессии орбит. Острота зрения на момент госпитализации: OD - 0,4, OS - 0,6. Экзофтальмометрия по Гертелю: OD - 26 мм, OS - 22 мм.

В июне 2012 года больной под общей анестезией проведена поочередная эндоназальная декомпрессия орбит с использованием в заключительной фазе операции, т.е. на этапе непосредственно рассечения периорбиты, электрохирургического инструмента 1: частота тока - 2,6 МГц, мощность - 65 Вт, скважность - 10%. Режим воздействия выбран с учетом состояния тканей периорбиты при визуальном и тактильном контроле. При этом рабочая часть 5 инструмента 1 (3,0 мм) беспрепятственно была введена в периорбиту и с ее помощью был сделан овальный разрез периорбиты слева от верхнего полюса выбухания (выбухания) к нижнему, а справа наоборот - снизу вверх, при этом осуществлялось удаление жировой клетчатки. Рассечение тканей периорбиты проведено бескровно.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экзофтальмометрия по Гертелю: OD - 23 мм, OS - 22 мм.

Через 6, 12 месяцев после операции отмечено сохранение остроты зрения на том же уровне.

По предлагаемому способу проведено 37 операций пациентам в возрасте от 34 до 61 года. Все операции привели к желаемому эффекту - как минимум стабилизация, а в ряде случаев и улучшение остроты зрения. Во время операций не было отмечено кровотечений на этапе рассечения периорбиты. В послеоперационном периоде осложнений какого-либо рода отмечено не было.

Разработанный метод прост в исполнении, легко тиражируется, т.е. в обучении специалистами не вызывает проблем. Способ позволяет сократить сроки и улучшить качество реабилитационного периода, что существенно влияет на экономическую эффективность лечения больных с данной патологией.

Способ хирургической декомпрессии орбиты у больных с эндокринными нарушениями, включающий эндоназальный доступ с образованием окна до получения куполообразного выбухания периорбиты в просвет полости носа, линейное рассечение поверхности куполообразного выбухания периорбиты, удаление через образованное окно жировой клетчатки, отличающийся тем, что рассечение периорбиты осуществляют на глубину 2-3 мм по овальной траектории вдоль границы выбухания от точки одного полюса до противоположного полюса воздействием на ткань переменным электрическим током радиочастотного диапазона, мощностью 50-70 Вт, скважностью 10-50%.