Способ лечения пателлофеморального артроза

Изобретение относится к медицине, вертебрологии, артрологии, комплексному лечению пателлоферморального артроза. Способ включает нормализацию тонуса внутренней широкой мышцы бедра как составной части четырехглавой мышцы, в сочетании с активными движениями в коленном суставе. Каждый сеанс начинают с устранения выявленных функциональных блоков в L_II-III, L_III-IV, L_IV-V, L_V-S_I. Далее проводят массаж поверхностных тканей препателлярной области путем последовательного пошагового отодвигания от одного края надколенника к другому и массажа апоневротических слоев ребром ладони по ходу их волокон, расслабляющий периостальный массаж в зоне начала наружной широкой мышцы бедра. Повышают тонус, функцию внутренней широкой мышцы бедра проведением изометрической релаксации большой приводящей мышцы. Проводят массаж на повышение эластичности и расслабления наружной поддерживающей связки надколенника. Нормализуют функцию наружной, внутренней широких мышц и прямой мышцы, устраняют миофасциальные триггерные точки в наружной и внутренней широких мышцах. Фиксируют надколенник бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральному смещению надколенника, между сеансами лечения и в течение 1-1,5 лет после устранения дисбаланса функций мышц. Способ обеспечивает ликвидацию болевого синдрома, улучшение тонуса и выносливости мышц данной области, восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, амплитуды движений надколенника, с долговременным сохранением данных эффектов. 1 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии пателлофеморального сочленения, пораженного изолированно артрозом или в сочетании с имеющимся артрозом всего коленного сустава.

Известны методы консервативного лечения артрозов, направленные на восстановление кровообращения в тканях сустава.

Средства микроциркулярного воздействия применяют для восстановления системы микроциркуляции. С этой целью применяют различные средства, фармакогенез которых неодинаков: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Они назначаются в первой стадии заболевания у больных без явлений синовита в течение 3-х недель. При развитии воспаления в тканях сустава используют средства, инактивирующие кининовую систему: контрикал, залол, трасилол и др.

К средствам микроциркуляторного воздействия относятся АТФ, никотиновая кислота, никошпан, троксевазин, продектин, трентал, доксиум, фосфоден, эсфлазин, витамины группы В, солкосерил. Косвенно улучшают микроциркуляцию гепарин и антикоагулянты непрямого действия.

Используют в лечении втирания Терафлекс-М, для обезболивания индовазин, кармолис/спрей, ксефокам, хондроитин, глюкозамин сульфат, лечебные блокады (дипроспан, ферматрон и др.)

Восстановительному лечению спортсменов с пателлофеморальным артрозом посвящена кандидатская диссертация Милениной А.И., 2011 г. В результате проведенных исследований (клинические, магниторезонансная томография, рентгенография, электродиагностика, электромиография, миотонометрия) автор установила избирательное понижение тонуса внутренней широкой мышцы бедра, а лечение свелось только к селективной электростимуляции внутренней широкой мышцы бедра, сочетая с произвольными движениями в коленном суставе, выполняемыми из исходного положения стоя, при сгибании коленного сустава, на момент подачи электрического импульса, от 0° до 30°, после подачи импульса ногу выпрямляют. Этот способ лечения, направленный на повышение тонуса, напряженности внутренней широкой мышцы бедра с движениями в коленном суставе избран в качестве ближайшего аналога (Миленина А.И. Восстановительное лечение спортсменов с пателлофеморальным болевым синдромом методом селективной электростимуляции четырехглавой мышцы бедра и оценка его эффективности. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, М., 2011, с.1-10).

Известный способ не учитывает состояние грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника с позиций нахождения и ликвидации миотендинозов, взаимосвязей функциональных блоков в позвоночно-двигательных сегментах и образованных при этом миотендинозов в мышцах, сухожилиях, окружающих коленный сустав и участвующих в его функции.

Отсутствие внимания к лечению нарушенной функции поддерживающих связок надколенника приводит к нарушению биомеханики не только коленного сустава. Нарушается общая биомеханика тела, в суставах нижней конечности возникают не типичные для них движения. Вначале появляются незаметные боковые смещения надколенника, ротация голени, люфт в коленном суставе. Атипичные движения сопровождаются вначале без боли, но наносят микротравмы суставным поверхностям с последующим развитием дегенерации.

Поддерживающие надколенник связки вместе с собственной связкой надколенника противостоят мышечной тяге и обеспечивают стабильность движению надколенника. Надколенник находится на сухожильно-мышечных растяжках. При патологии поддерживающих надколенник связок внутренняя головка 4-главой мышцы бедра при сокращении не отклоняет надколенник при скольжении от направления тяги прямой мышцы бедра.

Внутренняя и наружная широкие мышцы бедра выполняют корригирующую функцию - выравнивают движения надколенника, смещая его при необходимости внутрь или кнаружи. Недостаточность функций этих мышц приводит к нарушению скольжения надколенника по блоку бедренной кости.

Мышечное несоответствие между широкой латеральной и внутренней мышц четырехглавой мышцы бедра приводит к нарушению дисбаланса векторных сил, действующих на надколенник при сгибании и разгибании голени. Это несоответствие возникает в результате атрофии, слабости, или высокого прикрепления широкой медиальной (т.е. внутренней) мышцы, контрактуры, доминировании функции латеральной мышцы, дисбаланса функции поддерживающих надколенник связок, крепления илиотибиального тракта к латеральному краю надколенника, артроза, артрита пателлофеморального сочленения или гонартроза.

Нарушения скольжения надколенника по блоку бедренной кости приводит к недостаточности указанных мышц, возникает зона перегрузки в области наружной суставной части надколенника, которая является причиной появления боли в суставе при подъеме по лестнице, неустойчивости при опоре, ощущения хруста в суставе, слабости внутренней головки 4-главой мышцы.

В дальнейшем на стороне поражения сустава опускается соответствующая ему часть тазового пояса, приводящая к компенсаторной сколиотической деформации в поясничном отделе позвоночника. Нами установлено, что при артрозе пателлофеморального сочленения имеется незначительное относительное укорочение конечности, не более 1,5-2 см, которое не приводит к сколиотической деформации, но обязательно имеется функциональные блоки в сегментах поясничного отдела.

Установить взаимосвязь функционального блока в позвоночно-двигательных сегментах и образованных при этом миотендинозов в мышцах, сухожилиях, окружающих коленный сустав и участвующих в его функции, в уровне техники мы не нашли. Однако наши исследования показали, что локальный мышечно-сухожильный гепертонус всегда сопровождал функциональные блоки в межпозвонковых и дугоотростчатых суставах грудо-поясничного перехода, поясничного и пояснично-крестцового отдела. Блокирование в этих отделах сопровождается появлением миотендинозов в мышцах, стабилизирующих надколенник, и их сухожилиях.

Определялась функциональная подвижность позвоночно-двигательных сегментов на уровне каждого сегмента. Движения в них осуществляются за счет дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков. Движения на разных уровнях позвоночника разнятся не только по объему, но и в разных плоскостях, что зависит от анатомии позвонков и расположения в пространстве суставов.

Проведенное нами измерение подвижности в грудо-поясничном и поясничном отделах позвоночника установило следующее. Если физиологическая подвижность в норме составляет в L_II-L_III сгибание-разгибание 14°, боковые наклоны 6°, аксиальная ротация 3°, то у группы больных с нарушением функций стабилизаторов надколенника, сгибание-разгибание в L_II-L_III нарушено из-за имеющегося функционального блока и составляет всего от 5° до 7°, боковые наклоны ограничены до 3°. В L_III-L_IV сегментах сгибание-разгибание определялись в пределах 8°-12° (при норме 15°), боковые наклоны от 3° до 5° (при норме 7°). Более выражено ограничение в L_IV-L_V и L_V-S_I: в L_IV-L_V сгибание-разгибание ограничено до 9°-10° (при норме 17°), боковые наклоны от 2° до 4° (при норме 6°); в L_V-S_I сгибание-разгибание выявлялось от 5° до 7° (в норме 20°), боковые наклоны составляли около 2° (в норме 3°). Во всех указанных сегментах аксиальная (горизонтальная) ротация не страдала и выявлялась в пределах 2° (при норме 2°). Во время динамических наблюдений за больными с нарушением функции надколенно-бедренного сустава и проведения мероприятий для восстановления функции сустава, включающей устранение нарушений функциональных блоков в сегментах L_II-S_I-2 восстанавливались движения (сгибание-разгибание, боковые наклоны) у всех обследованных больных (47 чел.). Таким образом нами установлено, что нарушение функции сустава приводит к функциональным блокам в пояснично-крестцовых отделах позвоночника. Устранение функциональных блоков в L_II-L_III, L_III-L_IV, L_IV-L_V и L_V-S_I, с одновременными мероприятиями, проводимыми на нижней конечности, оказывает влияние как на функцию надколенно-бедренного сустава, так и на функцию позвоночника.

Проведение комплекса лечебных мероприятий, нами разработанных, на надколенно-бедренном суставе без осуществления воздействий на устранение функциональных блокад на уровне L_II-L_III, L_III-L_IV, L_IV-L_V и L_V-S_I приводило вновь к появлению гипертонуса наружной широкой мышцы, не смотря на длительно проводимую терапию для снижения ее тонуса.

Разработана последовательность и тактика лечения с учетом вышеизложенного. Вначале проводят мануальную терапию для устранения функциональных блоков на уровне L_II-L_III, L_III-L_IV, L_IV-L_V и L_V-S_I, затем проводят массаж препателлярной зоны для мобилизации тканей, расслабляющий периостальный массаж в зоне начала наружной широкой мышцы бедра, повышение тонуса, функции внутренней широкой мышцы бедра путем проведения изометрической релаксации большой приводящей мышцы, повышение эластичности и расслабления наружной поддерживающей связки надколенника, нормализация функций наружной, внутренней широких мышц бедра и прямой мышцы, устранение миофасциальных триггерных точек в наружной и внутренней широких мышц, фиксация надколенника коленным бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральное смещение надколенника между сеансами лечения, и после устранения мышечного дисбаланса в течение 1-1,5 лет.

Каждый очередной курс состоит из 15-20 сеансов, а при необходимости и более. Воздействие начинают с проверки наличия функциональных блокад в поясничном, пояснично-крестцовом отделах с последующим устранением блокады и только после этого проводим мероприятия, направленные на надколенно-бедренный сустав.

Проведение массажа препателлярной области с целю увеличения подвижности мягких тканей осуществляют следующим образом. По боковому краю, например по внутреннему, надколенника устанавливают торцовую часть первого пальца одной кисти и давят на мягкие ткани до ощущения костной основы. Фиксируют мягкие ткани первым пальцем, а 2-4 пальцами другой кисти, их торцовыми (подушечками) частями, отодвигают пошагово последовательно мягкие ткани к противоположному краю надколенника. Пошаговое смещение составляет от 5 до 8 мм. Смещение тканей проводят перпендикулярно по отношению к продольно расположенным волокнам сухожильной части четырехглавой мышцы. Массаж апоневротических слоев препателлярной области проводят ребром ладони по ходу их волокон, имеющих продольную и косую ориентацию относительно продольной оси надколенника.

Массаж препателярной области снимает ригидность, повышает их эластичность, улучшает кровенаполнение тканей, что доказано с помощью термографии, и самое главное обеспечивает подвижность препателлярных тканей для необходимого объема движений в суставе.

Проводят расслабляющий массаж до снятия гипертонуса наружной широкой мышцы следующим приемом: в области начала латеральной широкой мышцы бедра проводят периостальный массаж, а по ходу самой мышцы - разминающий массаж после согревающего компресса.

Периостальный массаж начала прикрепления мышц улучшает функцию коленного сустава, массаж, расслаивающий волокна сухожилий этих мышц в зонах их крепления, составляют часть комплекса воздействий при реабилитации коленного сустава.

Внутренняя (медиальная) широкая мышца бедра берет начало от медиальной межмыщелковой перегородки бедренной кости и от сухожилия большой приводящей мышцы бедра. Мануально медиальная межмыщелковая перегородка бедренной кости не доступна. Воздействовать на внутреннюю (медиальную) широкую мышцу можно, и это показала практика, приемом изометрической релаксации большой приводящей мышцы. Для этого больной многократно, от 40 до 50 раз, до чувства утомления, приводит бедро к средней линии тела из положения максимального отведения, при этом врач препятствует этому приведению. Практика показала, что при систематической тренировке уже к 3-4 недели функция внутренней широкой мышцы бедра увеличивается, повышается ее тонус.

С целью расслабления, повышения эластичности наружной поддерживающей связки проводят следующие манипуляции: кончиками пальцев в поперечном направлении относительно волокон ее производят движения, направленные на расслоения волокон, так называемый раздирающий волокна массаж. Зная анатомию сустава, его связочного аппарата, процедура выполняется даже у тучных больных.

Прием для нормализации 4-главой мышцы.

Больной разгибает голень до 160°-165°, в это же время врач противодействует полному разгибанию голени. Такие ритмические движения способствуют нормализации функции прямой мышцы. Движения изометрического характера проводят 30-40 раз, но не до чувства утомления мышцы.

Следующий этап направлен на нормализацию функции широкой внутренней и широкой наружной мышцы, входящих в состав 4-главой мышцы: больной полностью сгибает голень, затем разгибает голень до 160°-165°. Во время разгибания врач противодействует этому движению. Количество движений определяет сам больной, но не менее 30-40 раз с паузой 1-2 секунд. Движения прекращают с появлением чувства дискомфорта или усталости.

Проведение определения тонуса указанных мышц в процессе изометрической гимнастики показало, что тонус прямой мышцы увеличивался на 40-50% к исходу 2-недельных занятий, тонус наружной широкой мышцы увеличивался на 7-8%, а внутренней - всего лишь на 15-20% по отношению к исходному.

Наши исследования показали, что к исходу 1,5-2 месяцев тренировки прямая мышца гипертрофируется и укорачивается. Время тренировок наружной и внутренней широких мышц для нормального движения надколенника превосходит в 1-1,5 раза в сравнении с временем на прямую мышцу.

Сравнения показали, что на здоровом коленном суставе внутренняя головка 4-главой мышцы при сокращении отклоняет надколенник медиально на 9-15° у мужчин, у женщин - на 15-17°. Таким образом обеспечивается свободное скольжение надколенника с учетом основного вектора сокращения прямой мышцы.

При артрозе функция внутренней широкой мышцы резко снижается, она не может, сокращаясь, отклонять надколенник в медиальную сторону, надколенник смещается кнаружи. Как следствие скольжение надколенника не совпадает с тягой прямой мышцы. Это приводит к перегрузкам наружных зон верхнего полюса надколенника, нижнего его полюса, наружной суставной фасетки надколенника, суставной площадки бедренной кости. Избыточная многократно повторяющаяся нагрузка перечисленных составляющих сустава приводит к микропереломам, хондромаляции, изъявлениям суставной поверхности, что лежит в основе этиопатогенеза пателлофеморального артроза.

Рефлекторные изменения, как показали наши исследования, приводят к появлению болевых периостальных точек в области гребней подвздошных костей в местах начала прикрепления мышц участвующих в осуществлении движений в коленном суставе. Периостальные болевые точки определяются при пальпации костей, где берут начало мышцы-стабилизаторы надколенника.

Миофасциальные триггерные точки располагались в мышцах диффузно. Определить какую-то закономерность в их топографии не удалось. Устраняли их известными приемами - ишемической компрессией с последующим растяжением пораженной мышцы в виде пассивных движений.

Восстановлению амплитуды движений, силы мышц, выносливости мышц к длительной статической нагрузке, необходимой для восстановления спорности конечности способствует проводимая нами лечебная гимнастика с включением физических упражнений, направленных на дозированное увеличение подвижности, укреплению сгибательно-разгибательного аппарата коленного сустава.

Лечение проводилось под контролем углометрии, тонометрии, реовазографии, доплерографии. Изучалась гемодинамика сосудов нижних конечностей, в частности бедренной, подколенной артерии путем изучения систолической скорости и индекса пульпации.

Мы считаем, что лечение считается законченным в том случае, когда медиальная поддерживающая надколенник связка, как составляющая часть внутренней широкой мышцы бедра, будет обеспечивать от 50 до 60% удерживающей силы надколенника. Латеральной поддерживающей надколенник связки отводится второстепенная роль, связка обеспечивает 10% стабильности надколенника. В этом случае оба стабилизатора надколенника будут обеспечивать плотный контакт надколенника с межмыщелковым плато, повышая устойчивость сустава и не допуская латеральное или медиальное смещение.

Обязательным является пользование коленным бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральному смещению надколенника между сеансами лечения, до устранения дисбаланса функции между внутренней и наружной широкими мышцами бедра и в течение 1-1,5 лет после устранения дисбаланса.

Больным необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного сустава. Больным следует избегать продолжительной ходьбы, длительного стояния на ногах или пребывания в одной позе, не следует носить тяжести. При выраженном болевом синдроме во время ходьбы необходимо пользоваться тростью или ходить с помощью костылей. Для разгрузки больного сустава, даже в домашних условиях, следует применять манжетное вытяжение по оси.

Включение растяжения (раздирание) сухожильных волокон в поперечном направлении в местах соединения с капсульно-костной тканью способствует увеличению импульсов в позвоночные сегменты спинного мозга, что в свою очередь ведет к рефлекторным изменениям в нервно-мышечном аппарате - в виде снижения тонуса мышц, участвующих в функции сустава, исчезновению болей, уплотнений в мышцах.

Периостальный массаж места начала мышц, участвующих в работе коленного сустава, проводят для того, чтобы снизить их повышенный тонус, улучшить кровоснабжение, что подтверждалось при тонометрии, доплерографии.

Пример реализации: больная П., 38 лет, страдает пателлофеморальным артрозом в течение 3,5 лет. Заболевание связывает с травмой коленного сустава, когда, по ее словам, был наружный подвывих надколенника, гемартроз коленного сустава и рвано-ушибленная рана в области внутренней поверхности средней трети бедра. При обследовании установлено наличие незначительного сращения тканей области рубца с подлежащей внутренней широкой мышцей бедра. По поводу артроза ранее лечилась в поликлинических условиях: дильминал, доксиум, гепариновые мази, терафлекс-М, лечебные блокады-дипроспан, ходроитин. Отмечала кратковременное облегчение, но с 2010 г. усилились боли и появился хруст в области надколенника. Временный эффект был от проведения электростимуляции по методике Милениной А.И., но через 3-5 месяцев признаки артроза снова возобновились. В 2011 г. проведено курсовое лечение по разработанной нами методике, но только без (просто не обращали внимание на состояние позвоночника) проведения каких-либо манипуляций на позвоночнике. Эффект был кратковременный и продолжался недели две-три, потом снова боли при первых шагах, хруст в надколеннике, неустойчивая походка. При очередном проведении сеанса были выявлены функциональные блоки в поясничных сегментах и пояснично-крестцовом сегменте. Разработанный комплекс лечения стали проводить только после устранения выявленных функциональных блоков. К концу третьего месяца лечения прекратились боли в зоне надколенника, хруст остался незначительным и без болевых ощущений, появилась, как выразилась пациентка, «стабильность» ноги, т.е. устойчивость в суставе. Проведенные исследования показали, что тонус, выносливость внутренней широкой мышцы бедра увеличился и стал преобладающим над теми же показателями наружной широкой мышцы бедра, угол между осью бедра и вектором сил наружной широкой мышцы бедра сравнялся с показателем на здоровом суставе. Больная при ходьбе пользуется надколенником с силиконовым пателлярным кольцом, проводит лечебную гимнастику по укреплению прямой мышцы бедра и внутренней широкой мышцы бедра. При контрольном рентгенологическом исследовании конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, амплитуда движений надколенника симметрична амплитуде на здоровой конечности.

Способ лечения пателлофеморального артроза, включающий нормализацию тонуса внутренней широкой мышцы бедра как составной части четырехглавой мышцы, в сочетании с проведением активных движений в коленном суставе, отличающийся тем, что каждый сеанс комплексного лечения начинают с устранения выявленных функциональных блоков в L_II-III, L_III-IV, L_IV-V, L_V-S_I, затем проводят массаж поверхностных тканей препателлярной области путем последовательного пошагового отодвигания от одного края надколенника к другому и массаж апоневротических слоев ребром ладони по ходу их волокон, проводят расслабляющий периостальный массаж в зоне начала наружной широкой мышцы бедра, повышают тонус, функцию внутренней широкой мышцы бедра путем проведения изометрической релаксации большой приводящей мышцы, проводят массаж на повышение эластичности и расслабления наружной поддерживающей связки надколенника, нормализуют функцию наружной, внутренней широких мышц и прямой мышцы, устраняют миофасциальные триггерные точки в наружной и внутренней широких мышцах, осуществляют фиксацию надколенника коленным бандажом с силиконовым пателлярным кольцом, препятствующим латеральному смещению надколенника, между сеансами лечения и в течение 1-1,5 лет после устранения дисбаланса функций мышц.