Способ лечения пациента с гипертрофической кардиомиопатией
Владельцы патента RU 2540475:
Государственное научное учреждение "Институт генетики и цитологии Национальной академии наук Беларуси" (BY)
Изобретение относится к медицине, а именно кардиологии, и может быть использовано для лечения пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Для этого проводят выделение ДНК, определение полиморфизма гена AGTR1, кодирующего рецептор к ангиотензину II первого типа. Устанавливают полиморфизм гена АСЕ, кодирующего ангиотензин-превращающий фермент, и в случае выявления комбинаций генотипов «AC(AGTR1)/ID(ACE)» или «AA(AGTR1)/DD(ACE)» пациенту в составе комплексной терапии назначаются блокаторы рецепторов к ангиотензину II, в частности лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки. Изобретение позволяет разработать лечение пациента блокаторами рецепторов к ангиотензину II с учетом его генетических особенностей для повышения эффективности терапии как с необструктивной, так и обструктивной формами гипертрофической кардиомиопатии. 3 табл., 2 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к кардиологии и терапии, и может быть использовано как метод индивидуализации медикаментозного лечения блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).
В настоящее время лечение БРА является патогенетически обоснованным методом воздействия на гипертрофию левого желудочка при ГКМП. Однако не у всех больных ГКМП наблюдается одинаковая эффективность лечения БРА. Одной из причин этого могут быть генетические особенности пациента, в том числе аллельный полиморфизм генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [1], контролирующих синтез белков, которые непосредственно или опосредованно взаимодействуют с БРА и тем самым влияют на фармакодинамику этих препаратов. Прежде всего, это относится к генам AGTR1 и ACE, кодирующим рецептор к ангиотензину II первого типа (AT1) и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) соответственно. Для гена AGTR1 известен полиморфизм А1166С, который влияет на уровень синтеза рецептора и проявления эффектов ангиотензина II в клетке: при наличии аллеля C гена AGTR1 отмечается повышенная экспрессия гена и увеличение плотности рецепторов AT1. Для гена ACE наиболее значимым является I/D полиморфизм, ассоциируемый с уровнем АПФ: у носителей гомозиготного генотипа DD содержание АПФ в различных тканях увеличено почти в два раза по сравнению с обладателями генотипа II, что сопровождается у них ростом количества ангиотензина II. В свою очередь повышенная экспрессия ангиотензина II, который действует как неспецифический фактор роста, усиливает митогенный эффект в сердечной мышце и сосудах, что способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде, пролиферации фибробластов и избыточному синтезу коллагена.
Наиболее близким к предлагаемому изобретению по технической сущности и достигаемому эффекту является способ лечения больных с необструктивной формой ГКМП, с исходным уровнем АД не ниже 110/70, ирбесартаном в дозе 75-300 мг/сут с учетом А1166С полиморфизма гена AGTR1. Активная терапия ассоциировалась с достоверным регрессом ГЛЖ и уменьшением функционального класса сердечной недостаточности только у носителей генотипа AA гена AGTR1 [2].
Недостатком этого способа является применение терапии БРА только для пациентов с необструктивной формой ГКМП и ограничение использования ее для пациентов с обструктивной формой заболевания.
Задачей нашего изобретения является расширение функционального потенциала способа с целью обеспечения возможности назначать лечение БРА больным ГКМП как с необструктивной, так и с обструктивной формой. Поставленная задача решается тем, что наряду с исследованием полиморфизма А1166С гена AGTR1 анализируют I/D полиморфизм гена ACE.
Способ осуществляют следующим образом. До назначения терапии БРА пациентам с ГКМП в дополнение к клинической и гемодинамической оценке проявлений заболевания проводят выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови или из буккального эпителия с последующим определением генотипа полиморфизма А1166С гена AGTR1 методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) [3], а также с установлением I/D полиморфизма гена АСЕ с использованием метода ПЦР [4], и при выявлении у пациента комбинации гетерозиготных генотипов «AC(AGTR1)/ID(ACE)» или гомозиготных генотипов «AA(AGTR1)/DD(ACE)» ему в составе комплексной терапии ГКМП (β-адреноблокаторы) показано назначение БРА (в частности лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки).
Способ разработан на основе исследования результатов лечения БРА 71 пациента с ГКМП (52 мужчин и 19 женщин, средний возраст 46,7±15,7 лет), у которых диагноз был верифицирован на основании наличия критериев Международного комитета экспертов по ГКМП. Пациенты прошли обследование, включающее оценку данных анамнеза, клинической картины заболевания, физикальное обследование, измерение офисного АД, а также инструментальные методы диагностики: электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ). У 23 (32,3%) больных ГКМП диагностирована обструктивная, у 48 (67,6%) - необструктивная форма заболевания, у 62 (87,3%) больных выявлена сопутствующая артериальная гипертензия (АГ). Все пациенты с исходным уровнем давления не ниже 110/70 мм рт.ст. получали 50 мг лозартана (лориста, KRKA) 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, после чего проводилось повторное обследование, включающее измерение АД, СМ ЭКГ, ЭхоКГ. Лицам с исходно нормальным АД лозартан назначался с минимальной дозы (25 мг/сут) под контролем гемодинамики с последующим увеличением дозы до средней терапевтической (50 мг/сут). Базовая терапия включала β-адреноблокаторы (бисопролол) и оставалась неизменной за исключением ингибиторов АПФ, которые отменялись перед назначением лозартана.
У всех пациентов определяли генотип А1166С полиморфизма гена AGTR1 и I/D полиморфизма гена АСЕ. Выделение ДНК из лейкоцитов периферической крови выполняли методом Mathew [5].
Анализ эффективности терапии лозартаном всех больных с ГКМП после шестимесячного приема препарата представлен в таблице 1.
| Таблица 1 | |||
| Клинические и морфофункциональные параметры у больных ГКМП до и после лечения лозартаном | |||
| Показатели | Исходно | Через 6 мес | Значение p |
| ФК ХСН | 1,9±0,13 | 1,5±0,12 | p=0,05 |
| САД, мм рт.ст. | 142,1±17,4 | 128,3±12,3 | p=0,001 |
| ДАД, мм рт.ст. | 86,1±10,3 | 80,5±6,1 | p=0,0001 |
| ЛП, мм | 44,4±0,94 | 43,8±0,89 | p=0,66 |
| КДД, мм | 49,9±0,86 | 49,5±0,87 | p=0,84 |
| КСД, мм | 30,0±0,93 | 30,5±0,91 | p=0,49 |
| ГД ВТЛЖ, мм рт.ст. | 21,1±1,49 | 23,6±1,48 | p=0,08 |
| ГД ВЖ, мм рт.ст. | 5,44±0,04 | 3,67±0,03 | p=0,00009 |
| ТМЖП, мм | 20,9±3,9 | 20,1±4,2 | p=0,36 |
| ТЗС, мм | 13,3±2,7 | 13,2±2,0 | p=0,28 |
| ИММ, г/м2 | 189,5±61,7 | 181,7±61,3 | p=0,89 |
| Е/А | 1,24±0,01 | 1,25±0,01 | p=0,19 |
| ДТ, мс | 171,2±58,3 | 179,8±59,6 | p=0,58 |
| ВИР, мс | 150,8±10,5 | 145,4±8,9 | p=0,09 |
| Е/Е′ | 10,3±0,01 | 10,5±0,01 | p=0,97 |
В целом на фоне лечения лозартаном через 6 месяцев в группе пациентов с ГКМП отмечался положительный клинический эффект (таблица 1). Было достигнуто достоверное снижение тяжести клинических проявлений, в частности ФК ХСН (с 1,9±0,13 до 1,5±0,12, p<0,05), и уровня артериального давления (САД и ДАД). При этом не наблюдалось ухудшения динамики эхокардиографических показателей, таких как ТЗС, ТМЖП, ИММ. Лечение лозартаном сопровождалось достоверным снижением значения показателя ГД ВЖ и отсутствием значимого роста ГД ВТЛЖ.
Индивидуальный анализ эффективности лечения больных показал, что в 49,3% случаев наблюдался регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ): у 17 (23,9%) динамика ИММ составила более 10% от исходного уровня и у 18 (25,4%) регистрировался регресс ГЛЖ, не превышающий 10%. Резистентная к терапии ГЛЖ обнаружена у 36 (50,7%) пациентов: у 23 (32,4%) пациентов не выявлено динамики ИММ в ходе терапии, а у 13 (18,3%) пациентов зарегистрировано прогрессирование ГЛЖ (увеличение ИММ).
Изучение динамики показателей в процессе лечения БРА в группах пациентов с различными генотипами AGTR1 показало отсутствие влияния полиморфизма А1166С на эффективность терапии: значимый регресс ГЛЖ (динамика ИММ>10%) с одинаковой частотой регистрировался у представителей с различными генотипами - у 9 (25,0%) пациентов с генотипом АА и у 8 (22,9%) пациентов с генотипами АС и СС; резистентная ГЛЖ была обнаружена у 19 (52,8%) пациентов с генотипом АА и у 17 (48,6%) пациентов с генотипами АС и СС. Таким образом, регресс ГЛЖ у пациентов с ГКМП на фоне терапии лозартаном не зависел от генотипа полиморфизма А1166С гена AGTR1.
Уровни изучаемых показателей после лечения у больных ГКМП с различными генотипами I/D полиморфизма гена АСЕ представлены в таблице 2.
| Таблица 2 | ||||||
| Динамика клинических и функциональных показателей у пациентов ГКМП с различными генотипами I/D полиморфизма гена АСЕ | ||||||
| Показатель | DD(n=25) | ID (n=25) | II (n=21) | |||
| исходно | через 6 мес | исходно | через 6 мес | исходно | через 6 мес | |
| ФК ХСН | 2,12±0,01 | 1,52±0,02* | 1,82±0,02 | 1,54±0,01* | 1,52±0,01 | 1,50±0,01 |
| САД, мм рт.ст. | 142,2±2,32 | 129,0±1,67** | 145,5±2,42 | 128,6±1,65** | 137,8±1,68 | 127,2±1,56* |
| ДАД, мм рт.ст. | 85,9±1,65 | 80,5±1,52* | 88,1±1,68 | 80,0±1,23** | 83,5±1,08 | 81,3±0,98 |
| ЛП, мм | 44,0±0,81 | 43,9±0,83 | 45,3±0,84 | 44,7±0,82 | 43,4±0,81 | 42,6±0,87 |
| ИММ, г/м2 | 195,9±7,89 | 189,0±6,97 | 186,4±7,13 | 176,3±6,67 | 187,5±7,78 | 181,9±6,98 |
| ТМЖП, мм | 23,7±0,54 | 19,6±0,52 | 19,5±0,59 | 20,1±0,60 | 20,2±0,62 | 20,5±0,59 |
| ТЗСЛЖ, мм | 14,0±0,49 | 13,8±0,41 | 14,0±0,53 | 13,6±0,51 | 11,7±0,35 | 12,3±0,37 |
| ГД ВТЛЖ, мм рт.ст. | 19,1±2,56 | 22,5±2,75 | 24,5±2,58 | 27,2±2,78 | 18,6±2,51 | 20,2±2,06 |
| ГД ВЖ, мм рт.ст. | 5,03±1,58 | 2,17±1,25 | 7,25±1,42 | 5,48±1,52 | 3,4±1,42 | 2,7±1,03 |
| Е/А | 1,04±0,07 | 1,03±0,06 | 1,26±0,08 | 1,28±0,08 | 1,40±0,05 | 1,41±0,06 |
| DT, мс | 171,2±6,95 | 189,2±8,56 | 209,8±8,86 | 198,4±8,26 | 185,6±8,45 | 189,6±8,06 |
| ВИВР, мс | 114,1±10,7 | 115,4±10,3 | 160,1±12,6 | 165,5±12,7 | 108,3±9,68 | 104,3±9,04 |
| Е/Е′ | 9,59±0,59 | 10,13±0,60 | 10,5±0,65 | 10,9±0,66 | 10,5±0,58 | 10,3±0,39 |
Анализ результатов показал, что только у носителей DD и ID генотипов отмечался наилучший ответ на терапию, именно у этих пациентов достигалось достоверное уменьшение значений ФК ХСН (p=0,05), уменьшение значений САД (p=0,00015) и ДАД (0,01). Значимый регресс ГЛЖ зарегистрирован у 6 (24,0%) пациентов с генотипом DD и у 8 (32,0%) пациентов с генотипом ID; резистентная ГЛЖ - у 13 (52,0%) пациентов с генотипом DD и у 9 (36,0%) пациентов с генотипом ID. У пациентов с генотипом II напротив чувствительная ГЛЖ зафиксирована только у 3 (14,3%) пациентов, тогда как резистентная ГЛЖ наблюдалась у 14 (66,7%). Таким образом, у носителей аллеля D гена АСЕ терапия лозартаном была более эффективна как в плане снижения АД, так и уменьшения ГЛЖ.
Наиболее значимыми в плане регресса ГЛЖ оказались результаты лечения БРА у носителей гетерозиготного генотипа АСЕ в комбинации с гетерозиготным генотипом AGTR1 («AC(AGTR1)/ID(ACE)») и у обладателей комбинации гомозиготных генотипов «AA(AGTR1)/DD(ACE)»: у носителей комбинаций «AC(AGTR1)/ID(ACE)» выраженный регресс ИММ (%Δ=-12,4; P=0,05) наблюдался в 87,5% случаев, а у лиц с комбинацией гомозиготных генотипов «AA(AGTR1)/DD(ACE)» значимая динамика ИММ (%Δ=-14,4%; p=0,02) отмечалась у 58,3% пациентов.
Также была выявлена неблагоприятная комбинация гомозиготных генотипов AA(AGTR1)/II(ACE), у носителей которой в 87,5% случаев отмечалось отсутствие регресса ГЛЖ, при этом у 75% наблюдалось прогрессирование ГЛЖ (%Δ=+11,6; p=0,05).
Результаты сравнительного анализа распределения комбинаций генотипов AGTR1 и АСЕ в группах, чувствительных и рефракторных к лечению БРА (таблица 3), полностью подтвердили обнаруженную закономерность.
| Таблица 3 | ||||
| Распределение комбинации генотипов AGTR1 и АСЕ в группах больных ГКМП с различной эффективностью лечения | ||||
| Комбинация генотипов | Группа 1 (чувствительные к лечению БРА, n=35) | Группа 2 (рефракторные к лечению БРА, n=36) | ||
| n | % | n | % | |
| «AGTR1(АА)/АСЕ(II)» | 2 | 5,7 | 7 | 19,4 |
| «AGTR1(AA)/АСЕ(ID)» | 8 | 22,9 | 7 | 19,4 |
| «AGTR1(АА)/ACE(DD)» | 7 | 20,0 | 5 | 13,9 |
| «AGTR1(AC)/ACE(II)» | 4 | 11,4 | 7 | 19,4 |
| «AGTR1(AC)/ACE(ID)» | 7 | 20,0 | 1 | 2,8* |
| «AGTR1(AC)/ACE(DD)» | 5 | 14,3 | 7 | 19,4 |
| «AGTR1(CC)/ACE(II)» | 1 | 2,9 | - | - |
| «AGTR1(CC)/ACE(ID)» | 1 | 2,9 | 1 | 2,8 |
| «AGTR1(CC)/ACE(DD)» | - | - | 1 | 2,8 |
| * - достоверное отличие между группами, p=0,02 |
Было выявлено, что среди пациентов, чувствительных к лечению БРА, комбинация гетерозиготных генотипов «AGTR1(AC)/ACE(ID)» встречалась достоверно в 7 раз чаще, чем среди нечувствительных к лечению больных. При этом комбинация генотипов «AGTR1(AA)/ACE(II)» встречалась в 3,4 раза реже среди чувствительных, по сравнению с рефракторными (p=0,08).
Таким образом, достоверный положительный эффект на фоне лечения лозартаном (регресс ГЛЖ) был достигнут у носителей комбинации гетерозиготных генотипов «AC(AGTR1)/ID(ACE)». У носителей гомозиготных генотипов «AA(AGTR1)/DD(ACE)» наблюдался положительный эффект у значительной части пациентов (58,3%). У носителей комбинации генотипов «AA(AGTR1)/II(ACE)» лечение БРА не было эффективным, и даже возможно усугубляло течение ГКМП. Такие пациенты нуждаются в дополнительном наблюдении и подборе других препаратов.
Генотипирование полиморфизмов AGTR1 и АСЕ позволяет выделить наиболее чувствительных к лечению БРА пациентов с ГКМП, а также группу пациентов, резистентных к терапии лозартаном.
Изобретение иллюстрируют следующие примеры.
Пример 1
У пациента Б (49 лет) диагностирована обструктивная форма ГКМП. По исходным клинико-гемодинамическим показателям: ЧСС - 75 уд/мин, АД - 160/90 мм рт.ст., II ФК СН, наличие по данным эхокардиографии асимметричной ГЛЖ (толщина задней стенки ЛЖ - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки - 23 мм), показатель ИММЛЖ - 165 г/м2, градиент давления в выносящем тракте ЛЖ - 46 мм рт ст., имелись показания для назначения БРА. При генотипировании AGRT1 и АСЕ было выявлено, что пациент Б был носителем комбинации гетерозиготных генотипов «AC(AGTR1)/ID(АСЕ)». Пациенту Б в дополнение к базовой терапии был назначен лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. При повторном обследовании на фоне проводимой терапии у пациента Б наблюдалось снижение АД до 120/80 мм рт.ст., уменьшение ФК СП до I ФК, по данным ЭхоКГ отмечалось уменьшение толщины МЖП до 20 мм, снижение ИММ до 135 г/м2 (%Δ=-18%). Таким образом, у пациента Б отмечался положительный эффект на фоне лечения лозартаном.
Пример 2
У пациента Д (50 лет) диагностирована необструктивная форма ГКМП. Исходные клинико-функциональные показатели были следующими: ЧСС - 68 уд/мин, АД - 150/100 мм рт.ст., II ФК СН, толщина задней стенки ЛЖ - 12 мм, толщина МЖП - 26 мм, ИММЛЖ - 242 г/м2, градиент давления в выносящем тракте ЛЖ - 22 мм рт.ст. При генотипировании AGRT1 и АСЕ было выявлено, что пациент Д был носителем комбинации гомозиготных генотипов «AA(AGTR1)/DD(ACE)». Пациенту Д в дополнение к базовой терапии был назначен лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. При повторном обследовании на фоне проводимой терапии у пациента Д наблюдалось снижение АД до 120/80 мм рт.ст., уменьшение ФК СН до I ФК, по данным ЭхоКГ отмечалось уменьшение толщины МЖП до 23 мм, снижение ИММ до 174 г/м2 (%Δ=-28%). Таким образом, у пациента Д отмечался положительный эффект на фоне лечения лозартаном: регресс ГЛЖ и уменьшение клинической симптоматики.
Таким образом, предложенный способ позволяет выявить больных ГКМП, эффективно отвечающих на терапию БРА, а также пациентов, для которых такая терапия не является адекватной.
Источники информации
1. Ortlepp J.R., Vosberg H.P., Reith S. et al. Genetic polymorphisms in the renin-angiotensin-aldosterone system associated with expression of left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy: a study of five polymorphic genes in a family with a disease causing mutation in the myosin binding protein С gene // Heart. - 2002. - Vol.87, №3. - P: 270-275.
2. RU 2398581. Способ лечения больных с гипертрофической кардиомипатией. - 2010 (прототип).
3. Prasad N., O′Kane K.P., Johnstone H.A. et al. The relationship between blood pressure and left ventricular mass in essential hypertension is observed only in the presence of the angiotensin-converting enzyme gene deletion allele // Quart. J. Med. - 1994. - Vol.87. - P.659-662.
4. Mathew С.С. The isolation of high molecular weight eucaryotic DNA // in Walker JMNJ (ed): Methods in Molecular Biology, Clifton: Human Press. - 1984. - Vol.2, №4. - P.31-34.
Способ лечения пациента с гипертрофической кардиомиопатией, включающий выделение ДНК, определение полиморфизма гена AGTR1, кодирующего рецептор к ангиотензину II первого типа, отличающийся тем, что устанавливают полиморфизм гена АСЕ, кодирующего ангиотензин-превращающий фермент, и в случае выявления комбинаций генотипов «AC(AGTR1)/ID(ACE)» и «AA(AGTR1)/DD(ACE)» пациенту в составе комплексной терапии назначаются блокаторы рецепторов к ангиотензину II, в частности лозартан в дозе 50 мг 2 раза в сутки.
