Способ повозрастной диагностики различных форм синдрома дисплазии соединительной ткани
Владельцы патента RU 2543166:
Кравцов Юрий Александрович (RU)
Яворская Марина Владимировна (RU)
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, терапии, детской и общей хирургии, и может быть использовано для повозрастной диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Для этого выявляют и осуществляют балльную оценку известных проявлений ДСТ и дополнительно проявлений ДСТ в репродуктивной системе, присваивая определённое число баллов каждому проявлению ДСТ в зависимости от возраста ребенка и взрослого пациента. Затем суммируют полученные баллы. При этом если полученная сумма баллов превышает нижний предел показателей, установленный для соответствующей возрастной группы, то устанавливают синдром недифференцированной ДСТ. Если полученная сумма баллов превышает верхний предел показателей, установленный для соответствующей возрастной группы, то диагностируют синдром дифференцированной ДСТ. Способ обеспечивает объективную дифференцированную диагностику разных форм ДСТ в любой возрастной группе на ранних этапах болезни, что в свою очередь позволяет своевременно проводить корригирующую терапию, позволяющую замедлить прогрессирование проявлений ДСТ. 2 табл., 12 пр.
Изобретение относится к медицине, а именно к педиатрии, терапии, детской и общей хирургии, касается диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани, а также заболеваний, развивающихся на его фоне, и может быть внедрено в практику работы поликлиник, стационаров и реабилитационных учреждений.
Число нарушений, связанных с диспластическими процессами, группирующихся в сходные по внешним и висцеральным признакам в синдромы и фенотипы, весьма велико. Идентификация отдельных видов дисплазии соединительной' ткани из-за трудностей проведения молекулярно-генетических исследований крайне затруднена, поэтому используются принципы группировки синдромов и фенотипов на основе близости их фенотипических проявлений.
В основе такой группировки лежат алгоритмы, основанные на общепринятых подходах и согласованных критериях. В пересмотренных Гентских критериях (Международные рекомендации диагностики синдрома Марфана - Гетские критерии (Ghent criteria, De Раере A. et al., 1996 г.) и в издании Loeys B.L. et al., 2010 г. введено понятие «системное вовлечение соединительной ткани» (СВСТ), которое оценивается по числу баллов, присвоенных наиболее специфичным признакам дизэмбриогенеза. В последние годы изменился сам подход к диагностике дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Комитетом экспертов ВНОК были предложены концепция диспластических синдромов и фенотипов (ДСиФ), а также алгоритмы их диагностики (Всероссийское Научное Общество Кардиологов (ВНОК) //Российские рекомендации концепции диспластических синдромов и фенотипов, 2009 г.). Эти алгоритмы не учитывают возрастную динамику фенотипических признаков дизэмбриогенеза (ДЭГ), оказывающую влияние на диагностическую значимость отдельных признаков и затрудняющую диагностику наследственных нарушений соединительной ткани (HHCT) (Берлинская нозология наследственных нарушений соединительной ткани (Beighton P. et al.,1988 г.).
Кроме описанных диспластических фенотипов, относящихся к синдрому Элерса-Данло, синдрому Марфана и др., встречаются диспластические фенотипы, которые объединены в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). НДСТ выставляется тогда, когда набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Международные рекомендации диагностики синдрома Элерса-Данло - Вилльфраншские критерии (Villefranche criteria, Beighton P. et al., 1998 г.).
К фенотипическим проявлениям ДСТ относятся не только специфический внешний вид и косметические дефекты, но и тяжелые патологические изменения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.
Известны описанные в литературе по данным различных авторов способы диагностики ДСТ по клинико-морфологическим проявлениям, к ним относятся:
скелетные изменения: астеническое телосложение, долихостеномелия (непропорционально длинные конечности), арахнодактилия (длинные тонкие пальцы), различные виды деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника, синдром «прямой спины», плоскостопие и др. Эти изменения связаны с нарушением строения хряща и задержкой созревания эпифизарной зоны роста, что проявляется удлинением трубчатых костей. В основе деформаций грудной клетки лежит неполноценность реберных хрящей;
изменения со стороны кожи: гиперэластичность, истончение, склонность к травматизации и образованию келоидных рубцов или шрамов в виде «папиросной бумаги»;
изменения со стороны мышечной системы: уменьшение мышечной массы, в том числе сердечной и глазодвигательной мускулатуры, что приводит к снижению сократительной способности миокарда и миопии;
патология суставов: чрезмерная подвижность (гипермобильность), склонность к вывихам и подвывихам, обусловленная слабостью связочного аппарата;
патология органов зрения: одно из самых частых проявлений ДСТ, представлено миопией различной степени, дислокацией хрусталика, увеличением длины глазного яблока, плоской роговицей, синдромом голубых склер;
поражения сердечно-сосудистой системы: весьма разнообразны и нередко определяют прогноз. Обычно диагностируют анатомические изменения клапанов сердца: дилятацию фиброзных колец и пролапсы, аномальные хорды, расширение восходящего отдела аорты и легочной артерии с последующим формированием мешотчатой аневризмы. Кроме того, деформации грудной клетки и позвоночника приводят к развитию различных типов торакодиафрагмального сердца;
поражение сосудов: проявляется аневризматическими расширениями артерий среднего и мелкого калибра и - очень часто - варикозным расширением вен нижних конечностей;
бронхолегочные поражения: касаются как бронхиального дерева, так и альвеол. Чаще всего диагностируются бронхоэктазы, простая и кистозная гипоплазия, буллезная эмфизема и спонтанный пневмоторакс;
патология почек: нефроптоз и реноваскулярные изменения.
В доступной литературе по данным различных авторов описаны следующие синдромальные нарушения. 1
Синдром неврологических нарушений: вегетативная дисфункция (нейроциркулярная дистония, панические атаки и другие (встречается в 97% случаев при дифференцированной ДСТ и 78% недифференцированной ДСТ).
Астенический синдром: снижение работоспособности, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенная утомляемость. Астенический синдром выявляется в дошкольном и особенно ярко - в школьном, подростковом и молодом возрасте, сопровождая пациентов с ДСТ на протяжении всей жизни.
Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов. Чаще он представлен пролапсом митрального клапана (ПМК) (до 70%), реже - пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В ряде случаев выявленные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Клапанный синдром начинает формироваться в детском возрасте (4-5 лет).
Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы. Среди пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте - килевидная деформация и наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки. Начало формирования торакодиафрагмального синдрома приходится на ранний школьный возраст, отчетливость проявлений - на возраст 10-12 лет, максимальная выраженность - на период 14-15 лет. Во всех случаях воронкообразная деформация отмечается врачами и родителями на 2-3 года раньше, чем килевидная. Наличие торакодиафрагмального синдрома определяет уменьшение дыхательной поверхности легких, деформацию просвета трахеи и бронхов; смещение и ротацию сердца, «перекрут» основных сосудистых стволов.
Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиоматическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция. Изменения сосудов сопровождаются повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах. Сосудистый синдром манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.
Изменения артериального давления: идиопатическая артериальная гипотензия.
Торакодиафрагмальное сердце: астенический, констриктивный, ложностенотический, псевдодилатационный варианты, торакодиафрагмальное легочное сердце. Формирование торакодиафрагмального сердца происходит параллельно манифестации и прогрессированию деформации грудной клетки и позвоночника, на фоне клапанного и сосудистого синдромов.
Аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T. Частота выявления аритмического синдрома - около 64%. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. При нарушении структуры и функции соединительной ткани всегда присутствует подобный субстрат биохимического генеза. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способных к диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда. Кроме кардиальных причин происхождения аритмий при ДСТ существуют и экстракардиальные, обусловленные нарушением функционального состояния симпатического и блуждающего нервов, механического раздражения сердечной сорочки деформированным костяком грудной клетки.
Синдром внезапной смерти: изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов: в одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть).
Бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс. Бронхолегочные нарушения при ДСТ современные авторы описывают как генетически обусловленные нарушения архитектоники легочной ткани в виде деструкции межальвеолярных перегородок и недоразвития эластических и мышечных волокон в мелких бронхах и бронхиолах, ведущие к повышенной растяжимости и сниженной эластичности легочной ткани.
Синдром иммунологических нарушений: синдром иммунодефицита, аутоиммунный синдром, аллергический синдром. Функциональное состояние иммунной системы при ДСТ характеризуется как активацией иммунных механизмов, обеспечивающих поддержание гомеостаза, так и их недостаточностью, ведущей к нарушению способности адекватно освобождать организм от чужеродных частиц и, следовательно, к развитию рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Иммунологические нарушения у некоторых пациентов с ДСТ включают повышение в крови уровня иммуноглобулина Е.
Висцеральный синдром: нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин.
Синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика. Нарушения аккомодации проявляется в различные периоды жизни, у большинства обследованных в школьные годы (8-15 лет) и прогрессирует до 20-25 лет.
Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии: гемоглобинопатии, синдром Рандю-Ослера-Вебера, рецидивирующие геморрагические (наследственная дисфункция тромбоцитов, синдром Виллебранда, комбинированные варианты) и тромботические (гиперагрегация тромбоцитов, первичный антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, резистентность фактора Va к активированному протеину С) синдромы.
Синдром патологии стопы: косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа. Синдром патологии стопы является одним из самым ранних проявлений несостоятельности соединительнотканных структур. Наиболее часто встречается поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие), в ряде случаев сочетающаяся с отклонением 1 пальца наружу (hallus valgus) и продольное плоскостопие с пронацией стопы (плосковальгусная стопа).
Синдром гипермобильности суставов: нестабильность суставов, вывихи и подвывихи суставов. Синдром гипермобильности суставов в большинстве случаев определяется уже в раннем детском возрасте. Максимальная гипермобильность суставов наблюдается в возрасте 13-14 лет, к 25-30 годам распространенность снижается в 3-5 раз. Частота встречаемости гипермобильности суставов достоверно выше среди пациентов с выраженной ДСТ.
Вертеброгенный синдром: ювенильный остеохондроз позвоночника, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность; спондилолистез.
Косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и X-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»). Косметический синдром ДСТ значительно усугубляется наличием малых аномалий развития, выявляемых у абсолютного большинства пациентов с ДСТ.
Нарушения психической сферы: невротические расстройства, депрессии, тревожность, ипохондрия, обсессивно-фобические расстройства, нервная анорексия. Известно, что пациенты с ДСТ формируют группу повышенного психологического риска, характеризующуюся сниженной субъективной оценкой собственных возможностей, уровнем претензий, эмоциональной устойчивости и работоспособности, повышенным уровнем тревожности, ранимостью, депрессивностью, конформизмом.
Фенотипические признаки ДСТ могут отсутствовать при рождении или иметь очень незначительную выраженность даже в случаях дифференцированных форм ДСТ, которые проявляются в течение жизни. Дифференцированная ДСТ характеризуется определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом: синдромы Элерса-Данло, Марфана и др. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) - это не единая нозологическая единица, а гетерогенная группа, при которой набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.7). Чаще всего НДСТ проявляется двумя известными фенотипами: марфаноидным и элерсоподобным (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.9).
Признаки дисплазии можно увидеть в детском возрасте (отчетливые признаки появляются к 5 годам) и при оптимальной реабилитационной терапии предотвратить ее прогрессирование. С годами количество признаков ДСТ и их выраженность нарастает.
Известен способ комплексной оценки морфотипических признаков, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани (Патент РФ №2341184, кл. А61В 5/00, 2008 г., бюл. №35), где для оценки выбираются только те из известных морфотипических признаков, ассоциированных с ДСТ, которые поддаются объективному измерению, причем каждому признаку ставится в соответствие определенный количественный показатель, а именно: индекс Кетле, индекс Пинье, показатель общей гибкости, индекс Чижина, высота кожной складки на кисти, показатель по «тесту большого пальца», показатель по «тесту запястья», отношение длины третьего пальца кисти к длине кисти, степень подвижности в суставах кисти, угол разгибания в пястно-фаланговом суставе пятого пальца, угол разгибания в локтевом суставе, угол разгибания в коленном суставе. Далее производят количественную оценку степени выраженности каждого из определяемых признаков. В качестве такой оценки принимают величину относительного отклонения соответствующего показателя у обследуемого от среднестатистической нормы этого показателя, выраженного в величинах среднеквадратичного отклонения.
Недостатком известного способа является его узкая направленность в диагностике, отсутствие комплексной оценки состояния здоровья пациента. Способ оценивает только морфологические проявления синдрома ДСТ, причем только со стороны костно-мышечной системы, и, прежде всего, направлен на изучение синдрома гипермобильности суставов, не учитывая проявления синдрома ДСТ со стороны других органов и систем. Кроме того, недостатком способа является его громоздкость формулы и сложность количественного определения. В подсчете формулы используются 12 параметров, каждый из которых, в свою очередь, требует количественного подсчета. В результате процесс постановки диагноза затягивается и малоприменим в практической работе. Способ не выявляет половых различий в проявлении синдрома, между тем такие показатели, как величина угла разгибания в локтевом суставе, величина угла разгибания в коленном суставе, отношение длины третьего пальца кисти к длине кисти, являются разными у лиц противоположного пола; повышение этих величин в норме характерно для женского пола. Но средняя, «нормальная» степень подвижности суставов значительно отличается в возрастных, половых и этнических группах. В частности, при обследовании здоровых лиц в Москве в возрасте 16-20 лет среди женщин более половины, а среди мужчин более четверти демонстрировали степень ГМС (гипермобильности суставов), превышающую 4 балла по Бейтону (Медицинская библиотека сервера ) А.Г. Беленький Синдром гипермобильности суставов в общей практике. - Раздел: Терапия / Опубл. 23.05.2007 г. (Международные рекомендации диагностики синдрома гипермобильности суставов (СГМС) - Брайтонские критерии, 1998 с последующей их ревизией R. Grahame (2000 г.).
Известен способ диагностики дисплазии соединительной ткани (Патент РФ №2400137, кл. А61В 5/107, 2010 г., бюл. №27), взятый за прототип, в котором для диагностики выбран наружный осмотр области глаз. При выявлении короткой глазной щели - от 26 до 23 мм - диагностируют дисплазию соединительной ткани. Способ позволяет повысить точность диагностики ДСТ. Выявлено, что для всех пациентов с ДСТ независимо от длины глазной щели характерно большее, чем у практически здоровых лиц число офтальмологических изменений. При наличии короткой глазной щели отмечается доминирование по числу глазных признаков дисморфогенеза над группой без данного признака как при малой, так и при значительной его выраженности. Преобладание количества внешних общесоматических стигм над контролем было во всех представленных группах, как и проявлений дизэмбриогенеза во всем организме. При обследовании окулистом выявлены изменения глазных щелей, век, склер, радужной оболочки, хрусталика, сосудов сетчатки, дефект зрения, сочетающиеся со скелетными и кардиологическими изменениями, гипермобильностью суставов, стигмами дизэмбриогенеза.
Недостатком прототипа является его узкая специфичность, а именно, офтальмологические изменения: короткие (23 мм) и узкие (9 мм) глазные щели, глазной гипертелоризм, эпикантус, птоз век, голубые склеры, гетерофория, извитость сосудов конъюнктивы склеры, складки конъюнктивы над нижним веком, гипоплазия поверхностного мезодермального листка радужной оболочки, частичная деструкция пигментной бахромки, точечные помутнения в передних кортикальных слоях хрусталика, линейное помутнение задней капсулы хрусталика, веретенообразная катаракта, точка Миттендорфа с рудиментарной гиалоидной артерией, нитчатая деструкция стекловидного тела, изменение калибра сосудов сетчатки, скопление пигмента вокруг ДЗН, сложный обратный гиперметропический астигматизм обоих глаз. А также то, что при выраженном укорочении глазной щели отмечался больший уровень стигматизации организма в целом по сравнению с пациентами с ДСТ, не имеющими данного признака.
Технический результат заявляемого способа заключается в выявлении новых критериев, а именно в визуальном уменьшении объема гонад и задержки развития вторичных половых признаков в зависимости от пола и возраста. Снижение суммарного объема яичек и яичников характерно для синдрома ДСТ, что подтверждается результатами УЗИ в проведенном исследовании.
Поставленная задача решается заявляемым способом повозрастной диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани, а именно, при диагностике синдрома ДСТ выявляются снижение суммарного объема яичек, яичников, что подтверждено результатами УЗИ для всех возрастных периодов. Признаки ДСТ оцениваются в зависимости от их постоянного характера в 3 балла или периодического - в 1 балл. Проявления ДСТ по органам и системам представлены постоянными признаками в 2 балла. Если в синдром входит больше двух постоянных симптомов, то количество баллов в синдроме повышается до 3-х. Каждой возрастной группе присвоено свое, минимальное количество баллов, при наборе которого ставится синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
В качестве нового морфологического признака синдрома ДСТ используются критерии со стороны репродуктивной системы (симптомы гипогонадизма, задержки полового развития), среди них постоянным является суммарный объем гонад (половых желез) - тестикулярный у мальчиков и мужчин, овариальный - у девочек и женщин, определяемый во время ультразвукового исследования внутренних половых органов. Объем гонад является объективным морфологическим критерием плодовитости и конституционально обусловленной гормональной активности человека. Если же сумма баллов превышает верхнюю границу, например 9 баллов у новорожденных, выставляют один из дифференцированных синдромов соединительной ткани (Элерса-Данло, Марфана и др.). Для диагностики синдрома ДСТ визуально определяют уменьшение объема яичек в мошонке у мальчиков, используя возрастные критерии, подтверждаемые данными УЗИ. У девочек в анамнезе выявляют задержку формирования вторичных половых признаков, гипоплазию яичников, также подтверждаемые результатами У3-диагностики. Снижение суммарного объема яичек и яичников как критерий дисплазии соединительной ткани, полученный в результате данного исследования, формирует новое, не указанное в предыдущих исследованиях дополнение в теории. Оно основано на определении дисплазии соединительной ткани как синдрома, связанного с задержкой формирования репродуктивной системы, снижением гормонального уровня, возникающего вследствие эмбриологически сформированной недостаточности половых желез находящегося под влиянием гормонов матери и плода.
Кроме того, для учета симптомов дисплазии соединительной ткани, возникающих в раннем детстве, в данном исследовании предлагается следующая система учета признаков ДСТ у детей. В ранних возрастных группах (период новорожденности, грудной возраст, преддошкольный возраст, т.е. до 6 лет включительно, когда у ребенка еще не могут быть выявлены все синдромы дисплазии по возрасту), предлагается использовать бальную количественную оценку только симптомов ДСТ, а с семилетнего возраста - оценивать дисплазию посиндромно, потому что уже с этого возраста проявляются многие синдромальные проявления.
Таким образом, в перечень постоянных симптомов ДСТ (Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. ДСТ - СПб., 2009 г.- с.50-54) введены новые дополнительные критерии со стороны репродуктивной системы, которые оцениваются также, как и другие выявленные при сборе анамнеза периодические (преходящие) симптомы ДСТ, в 1 балл, а постоянные признаки - в 2 балла. Такой дифференцированный подход обеспечивает приоритет постоянных симптомов над периодическими и позволяет более объективно подойти к выявлению синдрома ДСТ.
Преимуществом предлагаемой новой бальной системы оценки является то, что данная система оценки может быть использована в любой возрастной группе, начиная с периода новорожденности и заканчивая старческим возрастом. Заявляемый способ диагностики ДСТ у детей и взрослых дает возможность выявить течение данного состояния соединительной ткани на более ранних этапах болезни, назначить коррегирующую терапию, что позволит замедлить прогрессирование проявлений дисплазии соединительной ткани в дальнейшем.
Предлагаемый метод может использоваться в любом лечебном учреждении, является легкодоступным, неинвазивным и применимым в лечебной практике. Заявляемое изобретение может быть рекомендовано для проведения массовых профилактических программ при популяционных и эпидемиологических исследованиях, т.к. отвечает требованиям, необходимым для скрининга.
Кроме того, для каждого возрастного периода (таблица 1) используется своя сумма баллов, поскольку по результатам данного исследования в младшем школьном возрасте количество симптомов ДСТ относительно невелико; затем количество симптомов (а, соответственно, и баллов) нарастает, а в пожилом и старческом возрасте - наоборот, уменьшается. Так, например, у новорожденных (от 0 до 3-4 недель) минимальная сумма баллов, достаточная для выявления синдрома ДСТ, составляет 4 балла, а максимальная составляет 9 баллов.
Все группы симптомов и синдромов, входящие в синдром ДСТ, подразделяются на постоянные, сопровождающие пациента на протяжении всей жизни, и периодические, проявляющиеся в определенные возрастные периоды. При диагностике синдрома ДСТ выделяют признаки, которые характеризуются полиморфизмом, чаще всего встречаются при синдромальных нарушениях и являются постоянными признаками:
- астенический синдром: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, ухудшение переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок;
- клапанный синдром: дополнительная хорда, изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца;
- торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы;
- сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиоматическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и др. вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция; артериовенозная мальформация, вегето-сосудистая дисфункция, инфаркт, инсульт;
- аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков;
- бронхолегочный синдром: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, вентиляционные нарушения (обструктивные, рестриктивные, смешанные нарушения), спонтанный пневмоторакс;
- висцеральный синдром: нефроптоз и дистопии почек, птозы органов желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, дискинезии органов желудочно-кишечного тракта, дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы, несостоятельность сфинктеров, дивертикулы пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; птозы половых органов у женщин;
- синдром патологии органа зрения: миопия, астигматизм, гиперметропия, косоглазие, нистагм, отслойка сетчатки, вывих и подвывих хрусталика;
- синдром патологии стопы: косолапость, плоскостопие (продольное, поперечное), полая стопа;
- синдром гипермобильности суставов: суставные (артралгия и миалгия, острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом, периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы), развитие раннего (преждевременного) остеоартроза: истинный узелковый полиостеоартроз, вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), торакалгии и люмбалгии, симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие). Внесуставные проявления (нестабильность суставов, склонность к частым травмам, вывихи и подвывихи суставов);
- вертеброгенный синдром: ювенильный остеохондроз позвоночника, межпозвонковые грыжи, вертебробазиллярная недостаточность, спондилолистез;
- косметический синдром: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); О- и X-образные деформации конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легко ранимая кожа, повышенная растяжимость кожи, шов в виде «папиросной бумаги»);
- нарушения психической сферы: невротические расстройства, тревожность, ипохондрия, нервная анорексия, сниженная субъективная оценка собственных возможностей, уровня притязаний, эмоциональная устойчивость и работоспособность, ранимость, депрессивность, конформизм.
Данные нарушения характерны для всех возрастных периодов согласно классификации возрастных групп населения (Международный симпозиум по возрастной периодизации; Москва, 1965 г.; Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М. Медицина, 1985 г.- с.20). Синдромы и симптомы органов и систем, а также проявления ДСТ в репродуктивной системе представлены в таблице 1, с помощью которой, в зависимости от возраста пациента, можно найти те или иные признаки ДСТ, в том числе и в репродуктивной системе.
Для получения минимального количества баллов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани суммируются выявленные постоянные и непостоянные симптомы с периода новорожденности.
| Таблица 1 | |||
| Повозрастные клинические проявления дисплазии соединительной ткани | |||
| № | Возраст | Проявления ДСТ (в баллах) | Проявления ДСТ в репродуктивной системе (в баллах) |
| 1. | новорожденность от 0 до 3-4 недель: от 4-х до 9-ти баллов | пупочная грыжа - 1б, дисплазия тазобедренных суставов - 1б, установочная кривошея - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б | микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоспадия-1б |
| 2. | грудной от 3-4 недель до 12 месяцев: от 7 до 11-ти баллов | пупочная грыжа - 1б, дисплазия тазобедренных суставов - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б, установочная кривошея - 1б, синдром срыгивания и рвоты - 1б, гемангиомы - 1б |
микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоспадия - 1б, синехии половых губ-1б |
| 3. | преддошкольный от 1 г до 3-х лет: от 8-ми до 13-ти баллов | грыжа передней брюшной стенки -1б, хронические запоры - 1б, плосковальгусные стопы - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б, синдром срыгивания и рвоты - 1б, гемангиомы - 1б, выпадение прямой кишки - 1б |
микропенис - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников -3б, гипоспадия - 1б, синехии половых губ -1б, крипторхизм-1б |
| 4. | дошкольный от 4-х до 6-ти лет: от 9 до 14-ти баллов | хронические запоры - 1б, ночной энурез - 1б, плосковальгусные стопы - 1б, нарушение осанки - 1б, пролапс митрального клапана - 3б, привычные вывихи суставов - 1б | гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б, фимоз - 1б, анорхизм - 1б, гипермобильность яичек -1б, |
| 5. | младший школьный от 7-ми до 11 лет: от 11 до 26 баллов | висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б | фимоз - 1б, гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б |
| 6. | старший школьный от 12-ти до 17-18-ти лет: от 12-ти до 33 балла | висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б | гипоплазия яичек - 3б, гипоплазия яичников - 3б, гипоплазия матки - 1б, варикоцеле - 1б, задержка полового развития - 2б, аменорея - 1б, амастия - 1б, ювенильное маточное кровотечение - 1б |
| 7. | зрелый (первый период)- от 18 до 30-35 лет: от 14 до 3б баллов | висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б | у женщин: гипоплазия матки - 1б, гипоплазия яичников - 3б, первичное бесплодие - 1б, самопроизвольные аборты - 1б, выкидыши - 1б, кровотечения в родах - 1б; у мужчин: гипоплазия яичек - 3б, гипогонадизм - 1б, микрогенитосомия - 1б, эректильная дисфункция -2б |
| 8. | зрелый (второй период) от 35 до 55 лет у женщин и от 35 до 60 лет - у мужчин: от 14 до 30 баллов |
висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, нарушения психической сферы - 2б, аритмический синдром - 2б, грыжи передней брюшной стенки -2б |
у женщин: опущение стенок влагалища - 1б, опущение матки 1-3 ст.-1б, опущение половых органов - 1б; у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы -1б, эректильная дисфункция -2б |
| 9. | пожилой возраст - от 55-60 до 75 лет у женщин и мужчин: от 10-ти до 24-х баллов | висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, грыжи передней брюшной стенки - 2б, аритмический синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б | у женщин: выпадение стенок влагалища - 1б, выпадение матки - 1б, склероз половых желез -3б; у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 1б, эректильная дисфункция -2б |
| 10. | старческий - от 75 лет и старше: от 10-ти до 23 балла | висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, грыжи передней брюшной стенки -2б, аритмический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б | у женщин: выпадение половых органов - 1б, склероз половых желез - 3б; у мужчин: доброкачественная гиперплазия предстательной железы - 1б, эректильная дисфункция - 2б |
| Примечание: Проявления дисплазии соединительной ткани в детском возрасте характеризуется симптомами, а во взрослом состоянии суммируются в синдромы. |
С возрастом количество симптомов в синдроме увеличивается. Симптоматика, выявленная в младшем школьном возрасте, в последующие возрастные периоды становится постоянной. Например, при сосудистом синдроме непостоянные симптомы - это изменения сосудов, сопровождающиеся повышением тонуса в системе крупных, мелких артерий и артериол, с уменьшением объема и скорости наполнения артериального русла, со снижением венозного тонуса и избыточным депонированием крови в периферических венах, проявляются с возрастом телеангиоэктазиями, эндотелиальными дисфункциями, поражением артерий мышечного и смешанного типов (бифуркационно-гемодинамическими аневризмами). В дальнейшем при сосудистом синдроме появляются такие постоянные симптомы, как инфаркты и инсульты. Сосудистый синдром манифестирует в старшем школьном возрасте и зрелом возрасте (в первом периоде), прогрессируя с увеличением возраста пациентов. При синдроме патологии органа зрения к такому непостоянному симптому, как астигматизм, с возрастом присоединяется постоянный симптом миопия.
В перечень синдромов, входящих в дисплазию соединительной ткани, обязательно должна входить оценка полового развития, поскольку синдром ДСТ является эндокринопатией, связанный с недостаточной внутриутробной половой дифференцировкой, и всегда сопровождается признаками половой недостаточности, полностью соответствуя пациентам с задержкой полового развития, что выявлено по результатам данного исследования.
В таблице 2 представлены основная и контрольная группы, состоящие из мальчиков и девочек в возрасте от 14 до 17 лет. В основной группе - исследуемые с клиническими проявлениями дисплазии соединительной ткани, подтвержденными результатами ЦПХ-теста (10% цетилпиридиний хлорид), определяющего содержание общих гликозаминогликанов в моче. В контрольной группе у исследуемых нет клинических проявлений дисплазии соединительной ткани. Анализы ЦПХ мочи в этой группе на низком уровне. Суммарный объем яичек и яичников мальчиков и девочек из основной группы достоверно превышает суммарный объем яичек и яичников мальчиков и девочек из контрольной группы, что подтверждено статистическим критерием Фишера, используемым для определения значимых различий между средними значениями, р<0,05.
| Таблица 2 | |||||
| Размеры яичек и яичников детей и подростков с дисплазией соединительной ткани | |||||
| № | Показатели | Мальчики 14-17 лет | Девочки 14-17 лет | ||
| основная группа (n=10). | контрольная группа (n=10) | основная группа (n=10) | контрольная группа (n=10) | ||
| 1 | возраст М±m | 15,78±1,09 | 15,78±1,16 | 15,51±1,04 | 16,11±1,16 |
| 2 | суммарный объем яичек и яичников см3 М±m | 15,09±5,16 N=от 16,47 до 39,85 см3 | 18,96±3,22 | 12,77±1,04 N=от 13,8±0,6 до 17,6±0,8 см3 | 14,96±1,88 |
Где N - нормальные показатели суммарного объема яичек и яичников (Митьков В.В., Зубарева Е.А. и др. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике, М.: Медицина, 2002 г., с.88; Детская ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей / Под ред. Пыкова М.И., Ватолина К.В. М.: Видар, 2001 г.), n - количество пациентов. М±m средняя величина и отклонение. В опубликованных ранее исследованиях, касающихся дисплазии соединительной ткани в числе фенотипических признаков ДСТ гипоплазия яичек и яичников не была отмечена. В андрологии гипоплазия половых желез рассматривалась как признак слабой половой конституции, но с ДСТ не связывалась. При обследовании детей и подростков с синдромальными нарушениями, являющимися постоянными признаками ДСТ в предлагаемом изобретении выявлено уменьшение суммарного объема яичек у мальчиков и яичников у девочек.
Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что заявленный способ диагностики ДСТ отличается введением новых половозрастных критериев, связанных с задержкой функционирования половых желез, которые определяются визуально у мальчиков уменьшением объема яичек, а у девочек яичников, а также задержкой развития вторичных половых признаков, с подтверждением результатами УЗИ в проведенном исследовании, как видно из полученных результатов, представленных в таблице 2. В дальнейшем половозрастные изменения пациентов с ДСТ сохраняются на протяжении всей жизни. В предшествующих исследованиях, связанных с диагностикой ДСТ, в числе фенотипических признаков ДСТ уменьшение суммарного объема яичек и яичников не значилось, а в заявляемом способе на основании проведенного исследования задержка развития половых желез является величиной постоянной. В то время, как диагностика прототипа узкоспецифична: необходимо знать изменения глазных щелей, век, склер, радужной оболочки, хрусталика, сосудов сетчатки, дефект зрения, сочетающиеся со скелетными и кардиологическими изменениями, гипермобильностью суставов, стигмами дизэмбриогенеза.
Клинические примеры осуществления способа.
Пример 1. Пациент О., возраст 3 недели. Диагноз: дисплазия тазобедренных суставов. Воронкообразная грудная клетка. Установочная кривошея. Гипоспадия. Микропенис. Из генеалогического анамнеза известно: у бабушки и дедушки со стороны мамы диагностировано заболевание сосудов, у дедушки со стороны отца заболевание сердца, у бабушки заболевание позвоночника. У отца мальчика патология зрения. У мамы ребенка пролапс митрального клапана. Из анамнеза жизни: мальчик от первой беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза, цитомегаловирусной инфекции, выявленной во второй половине беременности, лечение медикаментозное, амбулаторное. Ребенок второй из двойни, первая девочка умерла на вторые сутки после рождения от врожденного порока сердца. Роды преждевременные, в 32 недели, путем операции кесарева сечения. В роддоме неонатологом выставлена воронкообразная грудная клетка. В возрасте 2-х недель выявлена дисплазия тазобедренных суставов. Ребенок консультирован урологом, выставлен диагноз: гипоспадия, головчатая форма. Микропенис. Таким образом, возрастные клинические проявления дисплазии соединительной ткани в данном примере проявляются по 3-м симптомам из 9-ти возможных в возрасте новорожденности (от 0 до 3-4 недель): дисплазия тазобедренных суставов - 1б, установочная кривошея - 1б, воронкообразная грудная клетка - 1б. Симптомы репродуктивной системы составили 2 балла. Сумма составляет 5 баллов, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 2. Пациентка К., грудной возраст. Диагноз: гемангиома волосистой части головы, быстрорастущая. Пупочная грыжа. Синехии половых губ. Из генеалогического анамнеза известно: у бабушки со стороны мамы имело место заболевание сердца и язва 12-перстной кишки, дедушка со стороны мамы умер после операции на позвоночнике. У дедушки со стороны отца депрессия, с завершенным суицидом, у бабушки заболевание суставов. У отца девочки врожденный порок сердца. У мамы дополнительная хорда. Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза, первая беременность замерла на сроке 12-ти недель. Настоящая беременность протекала на фоне хронической никотиновой интоксикации. Роды преждевременные, в 36 недель, путем операции кесарева сечения. В роддоме неонатологом выставлена установочная кривошея, воронкообразная грудная клетка, гемангиома волосистой части головы. В возрасте одного месяца педиатром диагностирована пупочная грыжа, синехии малых половых губ. После выписки из родильного дома девочку беспокоили периодическая рвота и частые срыгивания. Таким образом, возрастные клинические проявления дисплазии соединительной ткани в данном примере проявляются в 6-ти симптомах из 13-ти возможных в грудном возрасте (с 3-4 недель до 12 мес): дисплазией тазобедренных суставов - 1б, установочной кривошеей - 1б, воронкообразной грудной клеткой - 1б, гемангиомой - 1б, пупочной грыжей - 1б, синдромом срыгивания и рвоты - 1б. Симптомы репродуктивной системы составили 1 балл. Общая сумма составляет 7 баллов, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 3. Пациент С., 2 г. 6 м., преддошкольный возраст. Диагноз: паховая грыжа и липома белой линии живота. Воронкообразная грудная клетка. Гипоспадия, головчатая форма. Микропенис. Из генеалогического анамнеза известно: у дедушки со стороны мамы были периодические операции по поводу рецидивирующих грыж передней брюшной стенки живота, бабушка со стороны мамы лечилась по поводу гинекологических заболеваний. У дедушки со стороны отца оперированная грыжа позвоночника, бабушка перенесла операцию в связи со стентированием коронарных сосудов. Отец мальчика оперирован по поводу варикоцеле. Мама ребенка лечилась по поводу варикоза вен нижних конечностей. Из анамнеза известно: ребенок от третьей беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза: первая беременность закончилась медицинским абортом. Вторая беременность завершилась родами здоровой, доношенной девочки. Но в возрасте одного года она умерла от ляринготрахеита, стеноза гортани. Настоящая беременность протекала на фоне гестоза средней степени во второй половине беременности, лечение стационарное. В роддоме ребенку неонатологом выставлена воронкообразная грудная клетка (1б), гемангиома в области спины (1б), установочная кривошея (1б). В возрасте пяти месяцев гемангиома самостоятельно регрессировала. До трехмесячного возраста мальчика беспокоили периодические срыгивания (1б). Мальчик консультирован урологом в возрасте 1-го года, выставлен диагноз: гипоспадия, головчатая форма (1б) и микропенис (1б). Оперирован в возрасте 1,5 года по поводу гипоспадии. В 2 года консультирован хирургом по поводу жалоб на хронические запоры (1б). В возрасте 2,5 лет оперирован по поводу паховой грыжи (1б) и липомы белой линии живота. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, проявляются 2-мя симптомами из 13-ти возможных в данном преддошкольном возрасте (от 1 года до 3 лет): хроническими запорами - 1б, воронкообразной грудной клеткой - 1б. Симптомы дисплазии с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 6 баллов. Изменения в репродуктивной системе 2 балла. Общая сумма составляет 10 баллов, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 4. Пациент К., дошкольный возраст, 5 л. Диагноз: хронические запоры. Нарушение осанки. Плосковальгусные стопы. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени. Фимоз. Гипермобильность яичек. Энурез. Из генеалогического анамнеза известно: у бабушки со стороны мамы было заболевание позвоночника, дедушка со стороны мамы оперирован по поводу грыжи позвоночника. У дедушки со стороны отца заболевание сердца. У отца мальчика патология зрения. Мама ребенка оперирована по поводу желчнокаменной болезни, послеоперационный период осложнен послеоперационной грыжей. Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза: токсикоз средней степени тяжести первой половины беременности, гестоз средней степени во второй половине беременности, лечение стационарное в обоих случаях. Роды срочные, в 39 недель. В роддоме неонатологом выставлен диагноз: установочная кривошея (1б). До 3-месячного возраста кривошея регрессировала. До года мальчика беспокоили периодические срыгивания (1б). До года наблюдался ортопедом по поводу дисплазии тазобедренного сустава справа (1б). Ребенок получал лечение у педиатра с годовалого возраста по поводу хронических запоров и ночного энуреза. Консультирован ортопедом в 4 года, выявлено нарушение осанки, плосковальгусные стопы. В возрасте 4,5 лет консультирован кардиологом, на УЗИ сердца определен пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени. Консультирован урологом в возрасте 4,5 лет, выставлен диагноз: фимоз, гипермобильность яичек. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, проявляются в 5-ти симптомах из 14-ти возможных в данном дошкольном возрасте (с 3 до 6 лет): хронические запоры - 1б, ночной энурез - 1б, плосковальгусные стопы - 1б, нарушение осанки - 1б, пролапс митрального клапана - 3б. Диспластические симптомы с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 3 балла. Изменения в репродуктивной системе 2 балла. Общая сумма составляет 12 баллов, из 14 возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 5. Пациентка Т., 10 л., младший школьный возраст. Диагноз: врожденный S-образный сколиоз грудного отдела. Гипермобильность суставов. Плосковальгусные стопы. Х-образная деформация конечностей. Экстрасистолия, пароксизмальная тахиаритмия. Дуодено-гастральный рефлюкс. Астигматизм. Из генеалогического анамнеза известно: у дедушки со стороны мамы заболевание желудка, бабушка со стороны мамы оперирована по поводу грыжи позвоночника. У бабушки со стороны отца варикоз вен нижних конечностей, у дедушки артериальная гипертония. Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза: первая беременность внематочная, тубэктомия слева, токсикоз легкой степени первой половины настоящей беременности, во второй половине беременности угроза прерывания, лечение стационарное. Роды срочные, в 38 недель. В роддоме неонатологом выставлен диагноз: воронкообразная грудная клетка, гемангиома надбровной области слева (1б). Наблюдалась ортопедом до 1.5 лет по поводу дисплазии тазобедренных суставов (1б), воронкообразной грудной клетки. В 8-месячном возрасте проведено склерозирование по поводу гемангиомы надбровной области слева. На ФГДС в 7 лет выявлен дуодено-гастральный рефлюкс. Консультирована ортопедом в 7 лет, выставлено нарушение осанки, плосковальгусные стопы, гипермобильность суставов. В возрасте 7-ми лет на ЭКГ выявлена экстрасистолия и параксизмальная тахикардия. На УЗИ сердца обнаружена дополнительная хорда. Окулистом в 7 лет диагностирован астигматизм. На УЗИ яичников в 10 лет описана гипоплазия обоих яичников. Суммарный объем яичников 6,6 см3. В 10 лет ортопедом выставлен диагноз: S-образный сколиоз грудного отдела, Х-образная деформация конечностей. Консультирована психиатром в возрасте 10-ти лет, выявлен астенический синдром. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, проявляются в 10-ти синдромах из 10-ти возможных младшего школьного возраста (с 7 до 11 лет): висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, аритмический синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б. Диспластические симптомы с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 2 балла. Изменения в репродуктивной системе 3 балла. Общая сумма составляет 25 баллов из 26-ти возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 6. Пациент П., 15 лет. Старший школьный возраст. Диагноз: синдром Марфана. Аневризма восходящего отдела аорты. Пролапс митрального клапана 2 степени. Митральная регургитация 2 ст. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Нарушение кровообращения 1 степени. Вегето-сосудистая дисфункция. Подвывих хрусталика обоих глаз. Амблиопия высокой степени обоих глаз. Сколиоз грудного отдела позвоночника 3 ст. Бронхиальная астма. Плосковальгусные стопы. Спазм аккомодации. Астенический синдром. Из генеалогического анамнеза известно: у дедушки и бабушки со стороны отца заболевание сердца, у дедушки со стороны мамы заболевание позвоночника. У отца мальчика заболевание желудка, патология зрения. У мамы ребенка в сердце дополнительная хорда. Из анамнеза жизни: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне отягощенного акушерского анамнеза, хронической гипоксии плода, с угрозой прерывания на сроках в 14 и 28 недель на фоне стационарного лечения. В периоде новорожденности выявлена установочная кривошея (1б), шум в сердце, микропенис (1б), крипторхизм справа (1б). В возрасте до года получал гимнастику по поводу установочной кривошеи и массаж грудной клетки. Наблюдался до года педиатром с жалобами на систематические срыгивания и периодическую рвоту (1б). Хирургом диагностирована гемангиома в области верхнего века (1б), которая появилась в 3 месяца и регрессировала к 2-летнему возрасту. До 3-летнего возраста у ребенка отмечались частые простудные заболевания, осложненные бронхообструктивным синдромом. В дошкольном возрасте отмечались жалобы на хронические запоры (1б) и ночной энурез (1б). В возрасте 5-ти лет мальчик осматривался по месту жительства ортопедом по поводу нарушения осанки и плосковальгусных стоп. В 7-летнем возрасте при осмотре урологом перед школой выявлен фимоз (1б) и гипермобильность яичек (1б). При обследовании у кардиолога на УЗИ выявлен пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени. Окулистом выставлен спазм аккомодации. Аллергологом-иммунологом диагностирована бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести. С 8-летнего возраста ортопедом выставлен сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени, синдром гипермобильности суставов, по Бейтону 12 баллов. Диагностированы выраженные проявления косметического синдрома: диспластикозависимые дисморфии челюстно-лицевой области (аномалии прикуса, готическое небо, выраженные асимметрии лица); Х-образная деформация конечностей; изменения кожных покровов (тонкая просвечивающаяся и легкоранимая кожа, и ее повышенная растяжимость). На ФГДС выявлен дуодено-гастральный рефлюкс. В возрасте 14-ти лет на УЗИ простаты выявлена гипоплазия, на УЗИ яичек, - гипоплазия яичек. Размеры яичек соответствуют 9-ти годам. На консультации андролога выявлен крипторхизм, паховая эктопия правого яичка. Гидатида правого яичка. Задержка полового развития (2б). Формула полового развития - G3; A2; P3. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, проявляются по 12-ти синдромам из 12-ти возможных в данном старшем школьном возрасте (с 12 до 17-18 лет): висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, бронхолегочный синдром - 2б, аритмический синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б. Диспластические симптомы с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 9 баллов. Изменения в репродуктивной системе составляют 5 баллов. Общая сумма составляет 38 баллов из 33 возможных, т.е. сумма баллов соответствует дифференцированной дисплазии соединительной ткани, синдром Марфана.
Пример 7. Пациентка А., 17 л. Старший школьный возраст. Диагноз: сколиоз 2 ст., справа, прогрессирующая форма. Левопредсердная фокусная тахикардия. Нарушение ритма сердца: миграция ритма по предсердиям. Пролапс митрального, трикуспидального клапанов с митральной регургитацией 1 ст. Нарушение кровообращения 1 ст. Синдром вегетативной дисфункции. Мастоцитоз, системная форма, ремиссия. Продольное плоскостопие. Астенический синдром. Астигматизм. Генеалогический анамнез: у дедушки по линии отца заболевание позвоночника. Дедушка по материнской линии страдает бронхиальной астмой. У бабушки со стороны мамы заболевание сердца. У папы снижение зрения. У мамы артериальная гипертония. Из анамнеза жизни: в периоде новорожденности выставлена дисплазия тазобедренных суставов (1б), выслушан шум в сердце. В возрасте до 5-ти месяцев отмечались периодические срыгивания и рвота (1б). В 3-летнем возрасте была диагностирована пупочная грыжа (1б). В дошкольном возрасте отмечались частые простудные заболевания. При оформлении в школу ортопедом выставлено нарушение осанки, плоскостопие. Кардиологом диагностированы нарушение ритма сердца и пролапс митрального клапана с митральной регургитацией 1 ст. С 7-летнего возраста девочка наблюдается педиатром по поводу дискинезии желчевыводящих путей по гипомоторному типу. В 13 лет ортопедом выставлен диагноз: сколиоз 2 ст., справа, прогрессирующая форма, гипермобильность суставов, по Бейтону 10 баллов. Menzis с 15,5 лет, нерегулярные, однократно получала стационарное лечение по поводу ювенильного маточного кровотечения. Суммарный объем яичников 10,6 см, половое развитие Ма2Р2Ах2Ме+, на УЗИ органов малого таза гипоплазия яичников и матки. Выставлен диагноз: задержка полового развития. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, прослеживаются в 9-ти синдромах из 12-ти возможных в данном старшем школьном возрасте с 12 до 17-18 лет): висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, аритмический синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б. Диспластические симптомы с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 3 балла. Изменения в репродуктивной системе 7 баллов. Общая сумма составляет 32 балла из 33 возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 8. Пациент К., 28 л. Зрелый возраст (первый период). Диагноз: S-образный сколиоз 3 ст. слева, оперированный. Нарушение ритма сердца: единичные экстрасистолы. Хронический гастродуоденит вне обострения. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 ст. Продольное плоскостопие. Астенический синдром. Миопия высокой степени. Генеалогический анамнез: дедушка и бабушка по линии отца умерли от инфаркта. Дедушка по материнской линии умер после операции на позвоночнике. У бабушки со стороны мамы заболевание сердца, миопия, гинекологические заболевания. У отца молодого человека миопия, заболевание суставов, заболевание предстательной железы. У матери гипертония. Из анамнеза жизни: в периоде новорожденности выслушан шум в сердце. В возрасте до одного года отмечались периодические срыгивания и рвота (1б). В 2-летнем возрасте пациент был оперирован по поводу пахово-мошоночной грыжи (1б). В 7-летнем возрасте ортопедом диагностирован S-образный сколиоз 2 степени слева, плоскостопие. Кардиологом выявлено нарушение ритма сердца и пролапс митрального клапана с регургитацией 1 ст. С 10-летнего возраста молодой человек наблюдался педиатром но поводу хронического гастродуоденита. В 14 лет ортопедом выставлен диагноз: S-образный сколиоз 3 ст. слева, прогрессирующая форма. Гипермобильность суставов, по Бейтону 12 баллов. В 16 лет оперирован по поводу варикоцеле (1б). Консультирован андрологом, формула развития: G3; A2; P3. Суммарный объем яичек 11,08 см3, гипоплазия яичек, задержка полового развития (2б). В настоящее время наблюдается андрологом по поводу эректильной дисфункции. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере, проявляются в 7-ми синдромах из 14-ти возможных в данном зрелом (первый период) возрасте (от 18 до 30 - 35 лет): висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б. Симптомы с периода новорожденности до настоящего возрастного периода составили 5 баллов. Симптомы репродуктивной системы составили 5 баллов. Общая сумма составляет 28 баллов, из 34-х возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 9. Пациентка О., 34 г. Зрелый возраст (первый период). Диагноз: S-образный поясничный кифосколиоз 2 ст. Гипертоническая болезнь 1 степени. Левопредсердная фокусная тахикардия. Нарушение ритма сердца. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 ст. Нефроптоз. Хронический пиелонефрит вне обострения. Мочекаменная болезнь. Астенический синдром, средней степени тяжести. Миопия слабой степени. Бесплодие первичное. Генеалогический анамнез: дедушка и бабушка по линии отца умерли от инфаркта. Дедушка по материнской линии умер от рака предстательной железы. У бабушки со стороны мамы завершенный суицид. У отца гипертоническая болезнь, опущение почки, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь. У матери гипертоническая болезнь, миопия высокой степени, гинекологические заболевания. Из анамнеза жизни: в возрасте до года несколько месяцев проводилось лечение по поводу дисплазии тазобедренных суставов (1б). С возраста одного года девочка наблюдалась педиатром по поводу шума в сердце. С 2-х лет на УЗИ выявлено опущение почки, хронический пиелонефрит. В 3-летнем возрасте была оперирована по поводу пупочной грыжи (1б). С 7-летнего возраста ортопедом выставлено нарушение осанки, плоскостопие. Кардиологом диагностированы нарушение ритма сердца и пролапс митрального клапана с регургитацией 1 ст. С 7-летнего возраста наблюдается педиатром по поводу хронического гастродуоденита. В 14 лет ортопедом выставлен диагноз: S-образный поясничный сколиоз 1 ст. Гипермобильность суставов. Оценка по Бейтону 10 баллов. Повышенная ранимость, гиперрастяжимость кожи. Menzis с 16 лет, нерегулярные, неоднократно получала стационарное лечение по поводу ювенильного маточного кровотечения (1б). Суммарный объем яичников 10,7 см3, на УЗИ выявлена гипоплазия матки и яичников. Первичное бесплодие выставлено в 30 лет. Кардиологом диагностирована гипертоническая болезнь 1 степени в 32 года. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере проявляются по 9-ти синдромам из 13-ти возможных в данном зрелом (первый период) возрасте (от 30 - 35 лет до 55 лет): висцеральный синдром - 2б, гипермобильность суставов - 3б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, косметический синдром - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром - 2б. Непостоянные симптомы составили 3б. Симптомы репродуктивной системы составили 5 баллов. Общая сумма составляет 28 баллов, из 34 возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 10. Пациент П., 44 г. Зрелый возраст (второй период). Диагноз: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия напряжения 2 функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт в 2012 г). Гипертоническая болезнь 3 степени. Риск 3. Хроническая сердечная недостаточность 2А стд. S-образный грудной сколиоз 3 ст., справа. Нарушение ритма сердца. Хронический эзофагит вне обострения. Астенический синдром, средней степени тяжести. Миопия легкой степени. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Генеалогический анамнез: дедушка и бабушка по линии отца умерли от заболевания сердца. Дедушка по материнской линии умер от рака предстательной железы. Бабушка со стороны матери умерла от инсульта. У отца патология зрения, заболевание почек и предстательной железы. У матери гипертоническая болезнь и гинекологические заболевания. Из анамнеза жизни: в дошкольном возрасте пациент оперирован по поводу фимоза (1б) и паховой грыжи (1б). В младшем школьном возрасте ортопедом выставлено нарушение осанки, плоскостопие. С 10-летнего возраста наблюдался педиатром по поводу хронического эзофагита. В 14 лет ортопедом выставлен диагноз: S-образный грудной сколиоз 2 степени справа. Кардиологом в 15 лет диагностирована юношеская артериальная гипертензия 1 ст. На УЗИ сердца диагностирована дополнительная хорда. На ЭКГ синусовая аритмия. Эндокринологом в 16 лет выставлено ожирение 1 ст, угревая болезнь, повышенная растяжимость кожи (2б). В 1б лет оперирован по поводу варикоцеле слева (1б), в 35 лет обращался к андрологу по поводу эректильной дисфункции (2б) и доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В 42 года перенес инфаркт миокарда. Таким образом, возрастные клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в настоящем примере проявляются по 8-ми синдромам из 14-ти возможных в данном зрелом (второй период) возрасте (от 30-35 до 60 лет): висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, клапанный синдром - 3б, астенический синдром - 2б, торакодиафрагмальный синдром -2б, патология органов зрения - 2б, синдром патологии стопы - 2б, аритмический синдром -2б. Симптомы ДСТ с детского возраста до настоящего возрастного периода составили 7б. Симптомы репродуктивной системы составили 1 балл. Общая сумма составляет 25 баллов, из 30-ти возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 11. Пациентка М., 63 года. Пожилой возраст. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения 3 функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 и 2009). Хроническая аневризма аорты. Гипертоническая болезнь 3 степени. Риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А стадии. Сахарный диабет 2 типа, легкое течение субкомпенсация, S-образный грудопоясничный кифосколиоз 3 ст. Из генеалогического анамнеза известно, что обе бабушки умерли в возрасте 60-ти лет от заболеваний сердца. У мамы пациентки было заболевание позвоночника, в молодости она работала в цирке цирковой гимнасткой, в более старшем возрасте болела бронхиальной астмой. У отца отмечались частые переломы конечностей, заболевание сердца и суставов. Из анамнеза жизни известно, что в возрасте 2-х лет пациентка была прооперирована по поводу пупочной грыжи (1б). В младших классах школы занималась легкой атлетикой, но после травмы колена занятия спортом пришлось прекратить. Росла высокой, худощавой, до взрослого возраста отмечалась повышенная гибкость суставов (3б). Страдала от угревой сыпи, в настоящее время отмечаются рубцы на коже в области щек, особенно в области подбородка (2б). В старших классах выявлена миопия слабой степени, которая со временем прогрессировала. Появились периодические боли в животе, связанные с едой, беспокоили головные боли. Menzis с 16 лет, с кровотечениями (1б), лечение симптоматическое. Первая беременность в возрасте 27 лет закончилась выкидышем на раннем сроке (1б).Вторая беременность в 34 года закончилась преждевременными родами, ребенок умер в младенческом возрасте. Прогрессирующий остеохондроз поясничного отдела позвоночника выставлен в 35 лет, с 37-летнего возраста получает лечение по поводу сахарного диабета 2 типа. Гипертоническая болезнь с 39 лет. Ишемическая болезнь сердца с 45-ти лет. Лечение по поводу стенокардии напряжения получает с 52-х лет. Наблюдается неврологом по поводу астено-невротического синдрома с 50-ти лет. С 50 лет наблюдается гинекологом по поводу опущения матки. На УЗИ органов брюшной полости выявлен нефроптоз 2 ст. Постинфарктный кардиосклероз в 53 года. На УЗИ органов малого таза в 60 лет яичников определено не было. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в таблице 1 в данном примере, проявляются 5 синдромами из 10-ти возможных в данном пожилом возрасте (от 55-60 лет до 75 лет): висцеральный синдром - 2б, сосудистый синдром - 2б, патология органов зрения - 2б, вертеброгенный синдром - 2б, нарушения психической сферы - 2б. Симптомы с детского возраста до настоящего возрастного периода составили 8б. Общая сумма составляет 18 баллов, из 23-х возможных, т.е. сумма баллов соответствует недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Пример 12. Пациент С., 77 лет. Старческий возраст. Диагноз: ишемическая болезнь сердца. Нестабильная стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт миокарда в 2010 г. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 2А ст., 3 функционального класса. Сахарный диабет 1 типа, легкое течение. S-образный сколиоз 4 степени. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска L5 S1. Состояние после удаления грыжи диска. Нефроптоз. Ишемическая болезнь почек. Стенозирующий атеросклероз почечных артерий: окклюзия левой, стеноз 90% правой почечной артерии. Мочекаменная болезнь. Камни правой почки. Миопия средней степени. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 ст. Астено-депрессивный синдром. Из генеалогического анамнеза известно, что у матери больного было заболевание суставов, снижено зрение, гипертония в пенсионном возрасте и заболевание сердца. Отец страдал язвенной болезнью желудка, умер от рака простаты. Из анамнеза жизни известно, что с детского возраста у больного был фимоз (1б) и энурез (1б) до начала обучения в школе. В дошкольном возрасте он был оперирован по поводу пахово-мошоночной грыжи (1б). В подростковом возрасте успешно занимался легкой атлетикой, в связи с повышенной гибкостью в суставах (3б), но после окончания школы пациент С. спортом больше не занимался. Был комиссован из армии по поводу мочекаменной болезни. С 30 лет страдает эректильной дисфункцией (2б). С 40 лет беспокоит прогрессирующий S-образный сколиоз, остеохондроз поясничного отдела (2б). В 50 лет оперирован по поводу грыжи диска L5 S1. Получает лечение у невролога по поводу астено-депрессивного синдрома с 50 лет. С 55-ти лет страдает ишемической болезнью почек, гипертонической болезнью. С 60 лет наблюдается кардиологом по поводу стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, эндокринологом по поводу сахарного диабета 1 типа. В 64 года диагностирована нестабильная стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз в 20 лет и артроз коленных суставов 2 степени. В 65 лет андрологом выставлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Таким образом, клинические проявления дисплазии соединительной ткани, представленные в данном примере, проявляются 5-ю синдромами из 10-ми возможных в данном старческом возрасте (от 75 лет): висцеральным синдром -2б, сосудистым синдром - 2б, патологией органов зрения - 2б, вертеброгенным синдром -2б, нарушениями психической сферы - 2б. Симптомы с детского возраста до настоящего возрастного периода составили 10б. Симптомы репродуктивной системы составили 1 балл. Общая сумма соответствует 21 баллу, из 23 возможных, т.е. недифференцированной дисплазии соединительной ткани.
Таким образом, предлагаемые новые критерии и система балльной оценки по возрастным группам позволяют более объективно диагностировать такие дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани, как синдром Элерса-Данло, синдром Марфана и другие, а также недифференцированные формы, при которых набор клинических признаков не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний.
Способ повозрастной диагностики синдрома дисплазии соединительной ткани (ДСТ), включающий выявление и балльную оценку проявлений ДСТ и дополнительно проявлений ДСТ в репродуктивной системе, как это указано в таблице 1, последующее суммирование баллов и установление ДСТ в каждом конкретном случае при следующей сумме баллов: для новорожденных (от 0 до 3-4 недель) от 4 до 9 баллов; для грудного возраста (от 3-4 недель до 12 месяцев) от 7 до 11 баллов; для преддошкольного периода (от 1 года до 3 лет) от 8 до 13 баллов; для дошкольного периода (от 4 до 6 лет) от 9 до 14 баллов; для младшего школьного возраста (от 7-ми до 11 лет) от 11 до 26 баллов; для старшего школьного (от 12 до 17-18 лет) от 12 до 33 баллов; для зрелого возраста (первый период от 18 до 30-35 лет) от 14 до 36 баллов; для зрелого возраста (второй период от 35 до 55 лет у женщин и от 35 до 60 лет у мужчин) от 14 до 30 баллов; для пожилого возраста (от 55-60 до 75 лет у женщин и у мужчин) от 10 до 24 баллов; для старческого возраста (от 75 и старше) от 10 до 23 баллов; при этом, если полученная сумма баллов превышает нижний предел, то устанавливают синдром недифференцированной ДСТ, а если полученная сумма баллов превышает верхний предел, то выставляют синдром дифференцированной ДСТ.
