Способ повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с инфарктом миокарда, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Непосредственно после установления диагноза инфаркт миокарда больному назначают прием кардиоцитопротектора триметазидина модифицированного высвобождения - триметазидина MB по 35 мг 2 раза в сутки, на фоне приема которого проводят ступенчатое расширение двигательной активности: при Ia ступени активности - повороты на бок; Iб ступени активности - присаживания на 5-10 мин 2-3 раза в сутки; IIa ступени активности - присаживания на 20 мин, принятие пищи сидя, пересаживания на стул; IIб ступени активности - ходьба по палате; IIIa ступени активности - выход в коридор, пребывание сидя без ограничений; IIIб ступени активности - ходьба по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы; IVa ступени активности - выход пациента на прогулку; IVб ступени активности - прогулка на дистанцию 1,0-1,5 км. Причем переход на следующую ступень активности осуществляют по хронотропному ответу больных на физическую нагрузку, предусматривающему увеличение частоты сердечных сокращений до субмаксимальных значений для конкретного возраста пациентов. Способ позволяет повысить эффективность реабилитации больных за счет комбинированного использования физических нагрузок и фармакотерапии, осуществляемых под контролем возрастного хронотропного критерия. 3 пр., 4 табл., 1 ил.

 

Способ повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с инфарктом миокарда, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, терапии для повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с инфарктом миокарда (ИМ), не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации.

В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в мире. Согласно статистике, их доля в структуре общей смертности по всем странам составляет 30% [Cardiovascular diseases. Fact sheet №317, Updated March 2013. URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html (дата обращения: 10.01.2014)], в Российской Федерации (РФ) - 56,8%. Ежегодно в РФ регистрируют около 600 тысяч случаев острого коронарного синдрома, из которых около 200 тысяч составляет ИМ. Смертность больных ИМ в течение года достигает 36-39%. Таким образом, от этого заболевания в РФ ежегодно умирают порядка 80 тысяч человек, большинство из которых - лица пожилого и старческого возраста, не подвергавшиеся коронарной реперфузии и реваскуляризации. По мнению международных экспертов, открытие специализированных высокотехнологичных кардиоцентров позволит снизить смертность от ИМ в нашей стране [Вопрос о снижении смертности россиян от ССЗ чрезвычайно актуален. URL: http://www.remedium.ru/news/detail.php?ID=51928 (дата обращения: 10.01.2014)]. Однако, радикально повлиять на проблему оно может только совместно с усилением и совершенствованием профилактического направления в кардиологии, включая активизацию имеющихся стационарных реабилитационных мероприятий.

К сожалению, сегодня в нашей стране наблюдается тенденция к сокращению сроков пребывания больных ИМ в стационаре [Карпов Ю.А., Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация в России нуждается в коренной реорганизации // Кард. вестн. - 2010. - Т. V (XVII). - №2. - С. 5-11]. Это приводит к тому, что пациенты здесь осваивают лишь II, реже III, ступени двигательной активности и без завершенной подготовки выписываются домой или переводятся в реабилитационные отделения санаториев, где фактически находятся на полупостельном режиме, достигая к концу пребывания в санатории IV (последней больничной) и реже V (первой санаторной) ступени активности [Мисюра О.Ф., Зобенко И.А., Шестаков В.Н. Технология реабилитации в Центре сердечной медицины «Черная речка» // Сб. мат.8-й юбилейной рос. науч. - практ. конф. «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2009. - С. 138-139]. Отсутствие достижения требуемого уровня физической активности у больных ИМ в стационаре обуславливает в ближайшие и отдаленные сроки возникновение тяжелых последствий длительной гипокинезии, включая увеличение смертности, поскольку не используются в полной мере известные положительные эффекты двигательной активизации - улучшение коллатерального кровообращения, повышение синтеза оксида азота и уменьшение его инактивации [Belardinelli R., Lacalaprice F., Faccenda E., Volpe L. Trimetazidine potentiates the effects of exercise training in patients with ischemic cardiomyopathy referred for cardiac rehabilitation // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2008. - Vol.15. - P. 533-540], снижение риска тромбоэмболических осложнений, благоприятное влияние на психологическое состояние пациентов и др. [Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: рук-во для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 286, [1] с]. В этой связи весьма актуальной представляется разработка нового способа повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации у наиболее сложного контингента больных - гериатрических пациентов с ИМ, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации.

Известен способ повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации больных ИМ, предложенный рабочей группой Европейского регионального бюро ВОЗ в 1969 году. Данный способ предполагает выполнение лечебной гимнастики не ранее, чем через 21 день от начала болезни при общей длительности пребывания пациентов в стационаре более 70 дней [Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца.- М.: Медицина, 1978. - 318 с].

Недостатком данного способа является то, что подобные темпы реабилитации не отвечают современной системе оказания медицинской помощи при ИМ, способствуют увеличению количества соматических осложнений из-за длительного постельного режима, а также углублению или развитию аффективных нарушений, особенно страха перед выпиской из стационара.

За ближайший аналог принят способ повышения двигательной активности больных ИМ в стационаре [Фрейдлина М.С., Рункова О.М. Основные аспекты стационарного этапа реабилитации больных с инфарктом миокарда // Уральский кард. жур. - 2007. - №1. - С. 32-38], предполагающий проведение постепенно расширяющейся двигательной активности в зависимости от класса тяжести состояния пациентов, определяемому на 2-3 дни болезни (таблица 1), в рамках 4-х ступеней с подступенями (таблица 2). Критериями перехода от одной ступени/подступени к другой являются отсутствие учащения пульса (PS) более, чем на 25 в минуту или частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 110 в минуту, появления или усиления стенокардии, одышки, резкой слабости, возникновения опасных нарушений ритма сердца (НРС), проводимости, подъема/снижения систолического артериального давления (САД) по сравнению с покоем более, чем на 20 мм рт.ст.

Недостатком данного способа является то, что он не учитывает допустимый хронотропный ответ на физическую нагрузку при конкретном возрасте пациента. В условиях геронтологической практики это может провоцировать формирование кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, которая в свою очередь способствует усугублению нарушений энергетического обмена в миокарде, скорейшему прогрессированию сердечной недостаточности. Кроме того, настоящий способ не позволяет у многих больных ИМ старших возрастных групп, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации и имеющих сопутствующую патологию нервной системы, опорно-двигательного аппарата, достигать в стационаре IV ступени двигательной активности, что, безусловно, снижает качество проводимой реабилитации.

Задачи изобретения: повышение двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с ИМ, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации, в том числе у пациентов с патологией нервной системы, опорно-двигательного аппарата; разработка критерия физической реабилитации на стационарном этапе для конкретного возраста пациентов ИМ; расширение диапазона возможностей стационарной реабилитации указанного контингента больных.

Сущность изобретения: непосредственно после установления диагноза инфаркт миокарда больному назначают прием кардиоцитопротектора триметазидина модифицированного высвобождения - триметазидина MB по 35 мг 2 раза в сутки, на фоне приема которого проводят ступенчатое расширение двигательной активности: при Ia ступени активности - повороты на бок; Iб ступени активности - присаживания на 5-10 мин 2-3 раза в сутки: IIa ступени активности - присаживания на 20 мин, принятие пищи сидя, пересаживания на стул; IIб ступени активности - ходьба по палате; IIIa ступени активности - выход в коридор, пребывание сидя без ограничений; IIIб ступени активности - ходьба по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы; IVa ступени активности - выход пациента на прогулку; IVб ступени активности - прогулка на дистанцию 1,0-1,5 км, при этом переход на следующую ступень активности осуществляют по хронотропному ответу больных на физическую нагрузку, предусматривающего увеличение частоты сердечных сокращений до субмаксимальных значений для конкретного возраста пациентов.

Технический результат изобретения обусловлен добавлением к физическим нагрузкам триметазидина MB. В перечне показаний к его назначению в области кардиологии [Справочник Видаль 2014. Лекарственные препараты в России.- М.: АстраФармСервис, 2014. - 1600 с. ) официально упомянута лишь профилактика приступов стенокардии благодаря способности препарата к подавлению β-окисления свободных жирных кислот в условиях ишемии кардиомиоцитов, что сопровождается улучшением в них энергетического обмена. Однако, данный препарат также проявляет неописанное ранее свойство самостоятельно повышать двигательную активность больных в остром периоде и периоде заживающего (рубцующегося) ИМ, то есть, согласно современной классификации ИМ [Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК.- Москва, 2007.- 146 с], в периоде от 6 часов до 28 суток от начала ИМ. Вероятно, это происходит за счет ингибирования.

[Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. - Москва, 2007.- 146 с], в периоде от 6 часов до 28 суток от начала ИМ. Вероятно, это происходит за счет ингибирования триметазидином MB β-окисления свободных жирных кислот и в скелетной мускулатуре при физической нагрузке, сопровождающегося увеличением в миоцитах содержания аденозинтрифосфата, уменьшением накопления потенциально токсичных продуктов метаболизма - лактата, ионов водорода, свободных кислородных радикалов, снижением избыточной внутриклеточной концентрации ионов кальция, что в итоге приводит к повышению сократительной способности клеток поперечно-полосатой мускулатуры, ограничению в них ишемических проявлений.

Важным дополнением к назначению триметазидина MB в начальные периоды ИМ является то, что препарат гемодинамически, метаболически нейтрален, отличается благоприятным профилем переносимости, возможностью сочетания с различными лекарственными средствами [Лупанов В.П. Применение триметазидина - лекарственного средства, влияющего на метаболизм миокарда, при ишемической болезни сердца // РМЖ. - 2012. - №34. - С. 1653-1657].

Контроль перехода к последующему этапу двигательной активности в предлагаемом способе лечения в отличие от известных критериев, изложенных в ближайшем аналоге, основывается на определении субмаксимального значения ЧСС при оценке хронотропного ответа у гериатрических пациентов на физическую нагрузку. Динамическое наблюдение за больными с использованием настоящего критерия позволит избежать развития кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, декомпенсации состояния при физической нагрузке у настоящего контингента больных.

Способ осуществляют следующим образом. После обследования гериатрических пациентов, установления диагноза ИМ в соответствии с критериями Российских рекомендаций по ИМ (2007) [Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. - Москва, 2007. - 146 с], исключения возможности проведения по различным причинам коронарной реперфузии и реваскуляризации для повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации указанному контингенту больных проводят ступенчатое расширение двигательного режима, предполагающее выделение подготовительной и Iа-IVб ступеней активности. Непосредственно после установления диагноза ИМ на подготовительной ступени активности в течение 2-3 дней до определения класса тяжести ИМ больному назначают триметазидин MB (Тридукард MB фирмы «Северная звезда», Россия) по 35 мг 2 раза в сутки. После уточнения класса тяжести ИМ на фоне приема триметазидина MB в той же дозе проводят ступенчатое расширение двигательной активности: при Iа ступени активности - повороты на бок; Iб ступени активности - присаживания на 5-10 мин 2-3 раза в сутки; IIа ступени активности - присаживания на 20 мин, принятие пищи сидя, пересаживания на стул; IIб ступени активности - ходьба по палате; IIIа ступени активности - выход в коридор, пребывание сидя без ограничений; IIIб ступени активности - ходьба по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы; IVа ступени активности - выход пациента на прогулку; IVб ступени активности - прогулка на дистанцию 1-1,5 км. Расширение двигательной активности осуществляется индивидуально в соответствии с критерием перехода от одной ступени/подступени к другой - отсутствие учащения ЧСС более субмаксимальных значений для конкретного возраста пациентов при двигательной активности, определяемой по следующей формуле:

220 - возраст (годы) × 0,8 = субмаксимальная ЧСС для мужчин,

210 - возраст (годы) × 0,8 = субмаксимальная ЧСС для женщин.

Данная формула применяется для вычисления предельно допустимой ЧСС у больных с установленным диагнозом ишемической болезни сердца в ходе тредмила [Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с]. Она позволяет определить не максимальные значения ЧСС при физической нагрузке, а субмаксимальные, исключая тем самым развитие осложнений тахикардии в виде ухудшения обменных процессов в кардиомиоцитах, угнетения сократительной способности миокарда с формированием кардиомегалии, прогрессирования сердечной недостаточности. Использование этой формулы в предлагаемом способе лечения в качестве хронотропного критерия эффективности расширения двигательной активности у гериатрических больных с ИМ, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации, обеспечит достижение данными пациентами оптимальной ЧСС при физической нагрузке с предотвращением вышеуказанных негативных последствий тахикардии.

Изобретение изучалось у 102 больных с ИМ (мужчины - 64,7%). Средний возраст пациентов составлял 83,9±0,8 года. Доля больных в возрасте 75 лет и старше составляла 88,2%.

У 45,1% обследованных пациентов диагностировали ИМ с зубцом Q, у 54,9% - ИМ без зубца Q. Острую сердечную недостаточность I класса по Киллипу регистрировали у 47,1%, II класса - у 34,3%, III класса - у 15,7%, IV класса - у 2,9% больных. У всех пациентов имелись сопутствующие заболевания (таблица 3).

Как видно из таблицы 4, на каждого больного в среднем приходилось 5,7±0,2 нозологий, что свидетельствует о полиморбидности клинического состояния пациентов. Чаще встречалась патология нервной системы (38,4%) и опорно-двигательного аппарата (12,8%).

Больных рандомизировали методом конвертов в 2 группы реабилитации, оказавшиеся сопоставимыми по демографическим и клиническим показателям:

1 группа (контроль, n=50) - больные осуществляли повышение двигательной активности с Iа по IVб ступени (см. табл.2) продолжительностью, зависящей от класса тяжести состояния ИМ, определяемого на 2-3 день болезни (см. табл.1);

2 группа (основная, n=52) - больные проходили подготовительную ступень активности, где получали триметазидин MB (Тридукард MB фирмы «Северная звезда», Россия) по 35 мг 2 раза в сутки с момента диагностирования ИМ до определения на 2-3 день класса тяжести его состояния; после уточнения класса тяжести ИМ на фоне приема триметазидина MB в той же дозе больным проводили ступенчатое расширение двигательной активности: при Iа ступени активности - повороты на бок; Iб ступени активности - присаживания на 5-10 мин 2-3 раза в сутки; IIа ступени активности - присаживания на 20 мин, принятие пищи сидя, пересаживания на стул; IIб ступени активности - ходьба по палате; IIIа ступени активности - выход в коридор, пребывание сидя без ограничений; IIIб ступени активности - ходьба по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы; IVа ступени активности - выход пациента на прогулку; IVб ступени активности - прогулка на дистанцию 1-1,5 км; критерием перехода от одной ступени/подступени к другой служило отсутствие учащения ЧСС более субмаксимальных значений для конкретного возраста пациентов при двигательной активности, определяемой по следующей формуле:

220 - возраст (годы) × 0,8 = субмаксимальная ЧСС для мужчин,

210 - возраст (годы) × 0,8 = субмаксимальная ЧСС для женщин.

В ходе проводимой реабилитации у исследуемых больных регулярно оценивали наличие нежелательных эффектов.

Критерий исключения из исследования - умершие больные.

Анализ характера освоения ступеней активности (таблица 4) у наблюдаемых пациентов показал, что, начиная с Iб ступени II класса, больные основной группы достоверно (p<0,05) быстрее достигали требуемого объема физической подготовки по сравнению с больными контрольной группы: Iб ступень II класс - в 2,1 раза, Iб ступень III-IV классы - в 1,5 раза каждый; Па ступень II класс - в 1,5 раза, IIа ступень III класс - в 1.7 раза, IIа ступень IV класс - в 2,0 раза; IIб ступень I класс - в 1,4 раза, IIб ступень II-III классы - в 1,5 раза каждый, IIIб ступень IV класс - в 1,8 раза; IIIа ступень I-III классы - в 1,2 раза каждый, IIIа ступень IV класс - в 1,7 раза; IIIб ступень I-II классы - в 1,6 раза каждый, IIIб ступень III-IV классы - в 1,4 раза каждый; IVа ступень I класс - в 1,5 раза, IVа ступень II класс - в 1,8 раза, IVа ступень III класс - в 1,4 раза, IVа ступень IV класс - в 1,3 раза; IVб ступень I-IV классы - в 1,3 раза каждый.

Учет критериев эффективности, в том числе хронотропного возрастного критерия, в основной группе обеспечивало оптимальное время прохождения больными отдельных ступеней/подступеней активности, предотвращало формирование стойкой тахикардии при физических усилиях. В контрольной группе больные осваивали соответствующие ступени активности, но при этом в целом имели в 63,8% случаев стойкую тахикардию при физических нагрузках. В дальнейшем это может спровоцировать развитие кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, что усугубит гемодинамику, ухудшит прогноз.

Как указано выше, патология нервной системы и опорно-двигательного аппарата превалирует у наблюдаемых пациентов. Поскольку эти заболевания ограничивают возможности проведения гимнастических упражнений, применение триметазидина MB (Тридукарда MB) за счет улучшения биохимических процессов в скелетной мускулатуре способно компенсировать ограниченность физических тренировок благодаря самостоятельному увеличению силы и длительности мышечных сокращений. Итог физической реабилитации наблюдавшихся пациентов с ИМ представлен на рисунке (см. приложение), где продемонстрирован характер двигательной активности больных перед выпиской из стационара.

Как видно из рисунка, в основной группе IV ступень двигательной активности больные достигали в 1,6 раза достоверно чаще (p<0,05), а III ступень - в 4,4 раза достоверно реже (p<0,05), чем в контрольной группе.

Больные основной группы быстрее, чаще и безопаснее достигали IV ступени двигательной активности. Кроме того, лучшая физическая подготовка у данных пациентов обеспечивала им достоверно (p<0,05) меньшую частоту развития осложнений гипокинезии (гипостатической пневмонии, мышечной гипотрофии, тромбоэмболических осложнений и др.) по сравнению с контрольной группой: 15,8% и 34,8% случаев соответственно.

Клинически значимых побочных эффектов, требовавших отмены триметазидина MB (Тридукарда MB), в ходе проведения исследования зарегистрировано не было.

Эффективность предлагаемого способа повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с ИМ, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации, продемонстрирована следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной В., 81 г., поступил в Клинический госпиталь для ветеранов войн г. Краснодара с жалобами на одышку, давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке, не купируемые 3 таблетками нитроглицерина, колющие боли в грудной клетке, усиливающиеся при движениях, снижение памяти, головокружения, периодическую отрыжку воздухом, боли и ограничение подвижности левого коленного сустава. В анамнезе стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь, по поводу чего в режиме «по требованию» применял валидол, капотен. В плановом порядке ему была дана путевка в кардиологическое отделение №1 для дообследования и лечения. Однако, накануне госпитализации пациент перенес сильный эмоциональный стресс, что спровоцировало нарастающее ухудшение самочувствия. Спустя 14 часов от появления болей в сердце, по плановой путевке больной поступил в отделение.

При поступлении общее состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз, нормальной температуры и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 24 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. PS=ЧСС=110 в 1 минуту. АД - 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, чувствительный при пальпации в эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, газы отходят, перистальтика кишечника выслушивается удовлетворительно. Периферических отеков нет.

На электрокардиограмме (ЭКГ) - синусовая тахикардия с ЧСС 112 в 1 минуту, резкое отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево, БПНпГ, БПВЛНпГ, патологические зубцы Q в отведениях II, III, AVF, V₅-V₆.

В лабораторных анализах обращает внимание повышение уровня сердечного тропонина до 0,54 нг/мл, МВ-КФК до 92 ед/л.

На основании объективного обследования, результатов дополнительных методов исследования был установлен диагноз: ИБС. Первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q задне-боковой области, клинический тип 1. БПНпГ. БПВЛНпГ. ОСН I класс по Киллипу. Гипертоническая болезнь III сд, 1 степень. Риск 4 (очень высокий). Дисциркуляторная энцефалопатия Ист.смешанного генеза. Вертебробазилярная недостаточность, 1 ст.Остеохондроз грудного отдела позвоночника, обострение. Хронический гастрит, обострение. Деформирующий остеоартроз левого коленного сустава, ФН - I ст.

Коронарная реперфузия и реваскуляризация пациенту не была проведена по временному параметру - прошло более 14 часов от начала ИМ.

Для повышения двигательной активности сразу после установления диагноза ИМ больному был назначен триметазидин MB (Тридукард MB) по 35 мг 2 раза в сутки.

На 2-й день ИМ пациенту был определен II класс тяжести заболевания. Дополнительно к триметазидину MB (Тридукарду MB), назначаемому по той же схеме, предложен комплекс физических упражнений по четырем ступеням активности.

Iа и Iб ступени активности пациент освоил за 1, IIа - за 2, IIб - за 3, IIIа - за 6, IIIб - за 8, IVа - за 10, IVб - за 15 сутки.

В ходе наблюдения за больным ЧСС при физических нагрузках не превышала 110 в минуту.

На протяжении всего курса стационарной реабилитации побочных явлений на триметазидин MB (Тридукард MB) не наблюдалось, осложнения гипокинезии не развивались. На 16-й день лечения больной выписан с улучшением.

Пример 2. Больная Т., 92 г., поступила в хирургическое отделение Клинического госпиталя для ветеранов войн г. Краснодара с жалобами на боли, чувство тяжести, снижение чувствительности нижних конечностей, сухость во рту, снижение зрения, памяти, внимания, боли, выраженное ограничение подвижности в тазобедренных суставах, периодическое повышение АД до 180/100 мм рт.ст., сжимающие боли в области сердца в ветреную погоду, проходящие самостоятельно или после приема нитроспрея. У нее были диагностированы: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ХАН - II ст. Сахарный диабет 2 типа с целевым уровнем гликированного гемоглобина <7,5%, диабетическая полинейро-, ангиопатия нижних конечностей. Макулодистрофия OU. ИБС. Стенокардия напряжения ПФК. ХСН IIа сд - 2ФК. Гипертоническая болезнь III сд, 3 степень. Риск 4 (очень высокий). Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. смешанного генеза. Двусторонний коксартроз, ФН - III ст.

При выполнении плановой ЭКГ в динамике у пациентки был обнаружен «срыв» синусового ритма - фибрилляция предсердий с ЧЖС 142 в мин, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, «свежие» комплексы QS в отведениях I, II, AVL, V₁-V₃. В экстренном порядке у нее были взяты кардиоспецифичные ферменты, которые показали повышение уровня сердечного тропонина до 0,73 нг/мл, МВ-КФК до 105 ед/л.

На консультацию был приглашен кардиолог, который на основании жалоб (выраженная общая слабость, перебои в работе сердца), анамнеза (в течение многих лет гипертоническая болезнь), данных объективного осмотра (бледность кожных покровов, акроцианоз, ослабленное везикулярное дыхание и небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах легких, ЧД 26 в мин, аритмичность и полифония тонов сердца с ЧЖС 138 в мин), вышеуказанных результатов дополнительных методов исследования диагностировал: ИБС. Первичный острый инфаркт миокарда с зубцом Q передне-перегородочной области с вовлечением базальных отделов, клинический тип 1. Пароксизм фибрилляции предсердий. Желудочковая аритмия, 3 градация по B. Lown, M. Wolf. OCH II класс по Киллипу. Гипертоническая болезнь III сд, 3 степень. Риск 4 (очень высокий). Учитывая сформировавшийся некроз миокарда, время, прошедшее от его начала, более 12 часов, коронарную реперфузию и реваскуляризацию было решено не проводить.

Повышение двигательной активности осуществляли путем сочетания фармакотерапии и физических нагрузок. Сразу после диагностирования ИМ был назначен триметазидин MB (Тридукард MB) по 35 мг 2 раза в сутки, а после определения на 2-е сутки ИМ III класса тяжести состояния присоединили физическую нагрузку по четырем ступеням активности. Iа ступень активности пациентка освоила за 1, Iб - за 2, IIа - за 3, IIб - за 4, IIIа - за 7, IIIб - за 10, IVa - за 14, IVб - за 16 сутки.

При выполнении физических усилий ЧСС у больной не превышала 94 в минуту.

На протяжении всего курса стационарной реабилитации осложнения гипокинезии не регистрировались, побочные явления на триметазидин MB (Тридукард MB), потребовавшие отмены препарата, зафиксированы не были. На 18-й день лечения больная выписана с улучшением.

Пример 3. Больной Т., 87 л., находился на лечении в пульмонологическом отделении Клинического госпиталя для ветеранов войн г. Краснодара с диагнозом: ХОБЛ, тяжелой степени тяжести, фаза обострения. ДН - II степень. ИБС. Стенокардия напряжения ШФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). ХСН На стадия - 3 ФК. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4 (очень высокий). Дисциркуляторная энцефалопатия Пет. смешанного генеза. Вертебробазилярная недостаточность, 2 ст. Полисегментарный остеохондроз, обострение. ДГПЖ, I ст.

В течение нескольких дней после ингалирования бронхорасширяющих препаратов, внутривенных инфузий кавинтона больной стал отмечать учащение и усиление болей в сердце, одышки. Однако, отмена препаратов не привела к уменьшению кардиологических жалоб. У пациента появились и прогрессивно усиливались общая слабость, перебои в работе сердца. На выполненной ЭКГ по сравнению с предыдущими пленками зарегистрированы частые желудочковые экстрасистолы по типу би-, тригеминии, эпизод мономорфной желудочковой тахикардии с ЧСС 140 в 1 минуту, патологические зубцы Q в отведениях II, III, AVF, V4-V₆. По рекомендации кардиолога был определен сердечный тропонин (повышен до 0,97 нг/мл), МВ-КФК (повышен до 122 ед/л).

При объективном обследовании состояние пациента тяжелое, вынужденное - ортопноэ. На расстоянии слышны хрипы в легких. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз, нормальной температуры и влажности. Грудная клетка эмфизематозная. Над легкими перкуторный звук притуплен. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное по всем легочным полям, с двух сторон выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы. ЧД - 28 в 1 минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. PS=ЧСС=140 в 1 минуту. АД - 165/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеки нижних конечностей.

На основании объективного обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования пациенту был установлен диагноз: ИБС. Повторный циркулярный острый инфаркт миокарда с зубцом Q, клинический тип 2. Желудочковая аритмия, 5 градация по B. Lown, M. Wolf. Постинфарктный кардиосклероз (2010 г.). OCH III класс по Киллипу. Гипертоническая болезнь III сд, 3 степень. Риск 4 (очень высокий).

Сформировавшийся некроз миокарда и значительное время, прошедшее с момента развития ИМ, исключили возможность проведения больному коронарной реперфузии и реваскуляризации.

С 1-го дня установления диагноза ИМ пациенту была назначена терапия по повышению двигательной активности - триметазидин MB (Тридукард MB) по 35 мг 2 раза в сутки. Со 2-го дня болезни после установления IV класса тяжести ИМ больному была дополнительно подключена физическая нагрузка, распределяемая по четырем ступеням активности. Iа ступень больной освоил за 1, Iб - за 2, IIа - за 3, IIб - за 4, IIIа - за 7, IIIб - за 12, IVа - за 15, IVб - за 18 сутки.

Выполнение физической нагрузки сопровождалось ЧСС не более 106 в минуту.

В ходе стационарной реабилитации пациента серьезных побочных эффектов у триметазидина MB (Тридукарда MB) отмечено не было, осложнения гипокинезии не диагностировались. На 20-й день лечения больной выписан с улучшением.

Заявленный способ прост, доступен по выполнению, достоверно эффективнее в сравнении с известным способом лечения повышает двигательную активность на стационарном этапе реабилитации у наиболее сложных больных ИМ - гериатрических пациентов, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации, благодаря улучшению биохимических процессов в условиях ишемии в скелетной мускулатуре. У данных больных проблематично повышать двигательную активность только путем реализации сложных физических упражнений, поскольку у них часто наблюдается сопутствующая патология нервной системы, опорно-двигательного аппарата, ограничивающие возможность занятий гимнастическими упражнениями. Поэтому у пациентов старших возрастных групп оптимальной является физическая реабилитация в виде комбинированного использования дозированных навыков по самообслуживанию, адаптации к повседневной жизни и фармакотерапии (триметазидин MB), осуществляемых под контролем возрастного хронотропного критерия. Она не только обеспечивает увеличение частоты, ускорения достижения больными IV ступени физической активности, но и уменьшает риск развития кардиомиопатии, индуцированной тахикардией, осложнений гипокинезии, отличается хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций, что в конечном итоге обеспечивает расширение диапазона возможностей стационарной реабилитации указанного контингента больных.

Способ повышения двигательной активности на стационарном этапе реабилитации гериатрических больных с инфарктом миокарда, не подвергавшихся коронарной реперфузии и реваскуляризации, включающий постепенно возрастающую двигательную активность, отличающийся тем, что непосредственно после установления диагноза инфаркт миокарда больному назначают прием кардиоцитопротектора триметазидина модифицированного высвобождения - триметазидина MB по 35 мг 2 раза в сутки, на фоне приема которого проводят ступенчатое расширение двигательной активности: при Ia ступени активности - повороты на бок; Iб ступени активности - присаживания на 5-10 мин 2-3 раза в сутки; IIa ступени активности - присаживания на 20 мин, принятие пищи сидя, пересаживания на стул; IIб ступени активности - ходьба по палате; IIIa ступени активности - выход в коридор, пребывание сидя без ограничений; IIIб ступени активности - ходьба по коридору без ограничений, подъем на 1 этаж лестницы; IVa ступени активности - выход пациента на прогулку; IVб ступени активности - прогулка на дистанцию 1,0-1,5 км, при этом переход на следующую ступень активности осуществляют по хронотропному ответу больных на физическую нагрузку, предусматривающему увеличение частоты сердечных сокращений до субмаксимальных значений для конкретного возраста пациентов.