Способ протезирующей пластики при паховых грыжах

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Способ включает передний паховый доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение пространства под апоневрозом для размещения синтетической сетки, выделение паховой связки, семенного канатика. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Проводят пластику задней стенки пахового канала синтетической сеткой. Сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком одиночными швами с промежутками 0,5-1 см, а в латеральном отделе - над семенным канатиком. Самый латеральный из указанных швов накладывают с прошиванием синтетической сетки. Самый медиальный из этих швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка. При рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом. Лоскуты апоневроза сшивают с захватом в швы синтетической сетки. При рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну, когда ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки. Оставшийся грыжевой дефект закрывают жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом. Самый латеральный из указанных швов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки. Способ обеспечивает эффективность протезирующей пластики при паховых грыжах за счет сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком. 8 з.п. ф-лы, 4 ил., 3 пр.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии и предназначено для повышения эффективности пластики при паховых грыжах.

Известен способ паховой герниопластики по Трабукко, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки без фиксации швами жесткой полипропиленовой сеткой с памятью формы к плоскому положению (Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p.44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных». Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.»). После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик. Препарируют, пересекают и лигируют кремастерную мышцу, выделяют и погружают в брюшную полость грыжевой мешок. Ушивают непрерывным швом дефект в поперечной фасции. Тупо отделяют апоневроз наружной косой мышцы живота от внутренней косой мышцы, подготавливая пространство для имплантации сетки Hertra. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы живота отделяют от решетчатой фасции. Сетку-заготовку с памятью формы к плоскому положению Hertra 1 или 2 компании Herniamesh размещают на дне пахового канала, помещая семенной канатик в специально подготовленном для него отверстии. При этом сетка в медиальном отделе должна минимум на 1 см перекрывать лонный бугорок. Верхний край сетки размещают в подготовленном субапоневротическом пространстве. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают без натяжения над сеткой под семенным канатиком, который оказывается в подкожной клетчатке.

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала без натяжения тканей. Процент рецидивов при данной методике составляет менее 0,2%. Существенным положительным фактором пластики является то, что не требуется фиксации сетки к тканям, что уменьшает время вмешательства и исключает захват в швы нервов паховой зоны. Кроме того, практически исключается контакт сетчатого протеза с семенным канатиком и вовлечение последнего в прочную рубцовую ткань в послеоперационном периоде. Жесткие сетчатые протезы практически не подвержены эффекту сморщивания в послеоперационном периоде, а значит смещению за зону грыжевого дефекта.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Ликвидация пахового канала и расположение семенного канатика в подкожной клетчатке является нефизиологичным и нежелательным у пациентов репродуктивного возраста. Кроме того, пересечение кремастерной мышцы приводит к венозному застою в яичке на стороне вмешательства, что может сказаться на репродуктивной функции.

Наиболее близким аналогом к изобретению является известный способ герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки продольно рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают над семенным канатиком край в край без натяжения. После этого рану зашивают обычным образом.

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Существенным положительным фактором пластик с использованием сеток является их безнатяжной характер. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Методика осуществляется с использованием сетчатого протеза, который вызывает хроническое воспаление в области пахового канала, вовлекая в него семенной канатик. Часто в ранний послеоперационный период отмечаются инфильтраты в месте расположения сетки. Результатом является выраженный рубцовый процесс в зоне операции. Внедрение синтетического материала в организм может вызвать ощущение инородного тела, дискомфорт и синдром длительной боли в паховой области. После герниопластики по Лихтенштейну рецидивы наиболее часто возникают в медиальном углу пахового промежутка (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. -М.: Триада-Х, 2003, с.46). Это соответствует проекции наружного пахового кольца и когда оно расширено, то есть имеет место дефицит тканей передней стенки пахового канала, появляется вероятность возникновения рецидива грыжи. Медиальная часть пахового промежутка является единственным местом, где нет передней стенки пахового канала и куда проецируются швы, фиксирующие медиальную часть синтетической сетки. То есть в сроки до надежной фиксации сетки рубцовой тканью для указанных швов нет дополнительной опоры при повышении внутрибрюшного давления.

Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа протезирующей пластики при паховых грыжах.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах за счет:

- сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком;

- сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе под семенным канатиком 3-4 одиночными швами с промежутками 0,5-1 см;

- сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе так, что самый латеральный из швов накладывают с прошиванием синтетической сетки;

- сшивания лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе так, что самый медиальный из швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка;

- выполнения пластики задней стенки пахового канала при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, участком ранее установленной синтетической сетки с пришиванием его к тканям по краю грыжевого дефекта и сшиванием лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе над ликвидированным грыжевым дефектом;

- выполнения пластики задней стенки пахового канала при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, участком ранее установленной синтетической сетки с пришиванием его к тканям края грыжевого дефекта и сшиванием лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе над ликвидированным грыжевым дефектом с захватом в швы синтетической сетки;

- выполнения пластики задней стенки пахового канала при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом;

- выполнения пластики задней стенки пахового канала при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки;

- выполнения пластики задней стенки пахового канала при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам на 1 см во все стороны жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом.

Технический результат достигается тем, что способ протезирующей пластики при паховых грыжах включает передний паховый доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение пространства под апоневрозом для размещения синтетической сетки, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, пластику задней стенки пахового канала при помощи синтетической сетки, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием наружного пахового кольца, послойное ушивание тканей.

Отличием заявляемого способа является то, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком.

Отличие способа заключается и в том, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком 3-4 одиночными швами с промежутками 0,5-1 см.

Отличие способа заключается также том, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый латеральный из швов накладывают с прошиванием синтетической сетки.

Отличием является и то, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый медиальный из швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка.

Отличием способа является также то, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом.

К отличительным признакам заявляемого способа следует также отнести и то, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям края грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом с захватом в швы синтетической сетки.

Отличием заявляемого способа является и то, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом;

К отличительным признакам заявляемого способа относится то, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки.

К отличительным признакам заявляемого способа также относится и то, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам на 1 см во все стороны жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

Предлагаемый способ протезирующей пластики при паховых грыжах включает передний паховый доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение пространства под апоневрозом для размещения синтетической сетки, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, пластику задней стенки пахового канала при помощи синтетической сетки, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием наружного пахового кольца, послойное ушивание тканей. При этом сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком. При таком сшивании лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота создается дополнительное укрепление швов, наложенных на синтетическую сетку в медиальном отделе пахового промежутка. Это значительно снижает риск рецидива паховой грыжи в указанной зоне. Сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком 3-4 одиночными швами с промежутками 0,5-1 см. Такой вариант наложения швов позволяет надежно укрепить медиальный отдел пахового промежутка и одновременно сохранить паховый канал. При этом учитывается, что длина пахового канала варьирует от 5 до 8 см (Шалашов С.В. Паховые грыжи у взрослых: Руководство для врачей / С.В. Шалашов; Под ред. проф. Л.К. Куликова. - Новосибирск: Наука, 2011, с.39).

Сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый латеральный из швов накладывают с прошиванием синтетической сетки. При таком сшивании лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе латеральный шов дополнительно препятствует смещению сетчатого протеза в латеральном направлении.

Сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый медиальный из швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка. При таком сшивании лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе медиальный шов приобретает дополнительную прочность, когда в него вовлекается дополнительная фиброзная ткань.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом. После герниопластики по Лихтенштейну рецидив в медиальном отделе пахового промежутка обычно бывает вследствие сморщивания сетки в латеральную сторону с прорезыванием фиксирующих швов. При этом нередко выделенного участка сетки в области грыжевого дефекта бывает достаточно для закрытия последнего. Проросшая рубцовой тканью сетка в последующем уже не подвергается сморщиванию, поэтому «заплату» можно пришивать к краю грыжевого дефекта без риска ее дополнительного сморщивания.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям края грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом с захватом в швы синтетической сетки. Фиксация участка сетки дополнительными швами препятствует его дислокации в послеоперационном периоде.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом. Использование наряду с участком ранее установленной сетки также жесткого сетчатого протеза позволяет закрыть грыжевой дефект, если ранее установленной сетки не достаточно.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки. Самый латеральный шов в данной ситуации дополнительно препятствует дислокации жесткого сетчатого протеза в латеральную сторону.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам на 1 см во все стороны жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом. Вопрос о размерах жесткого сетчатого протеза решается с учетом данных Эрамнно Трабукко (Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p.44; Атлас. «Герниопластика без натяжения по методике Трабукко при грыжах паховых и вентральных».Эрманно Трабукко, Петр Витковски. Издано в России. «Эндоскан». Эксклюзивный представитель в России итальянской фирмы «Herniamesh S.R.L.» стр.13).

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.

Признак "способ протезирующей пластики при паховых грыжах, включает передний паховый доступ" известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признак "рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение пространства под апоневрозом для размещения синтетической сетки, выделение паховой связки, семенного канатика" известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.

Признак "выделение и обработка грыжевого мешка" известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.

Признак "пластика задней стенки пахового канала при помощи синтетической сетки" известен, он определяет протезирующий характер пластики задней стенки пахового канала.

Признак "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием наружного пахового кольца" известен, он определяет необходимый этап восстановления передней стенки пахового канала и формирование наружного пахового кольца.

Признак "послойное ушивание тканей" известен, он определяет необходимый этап завершения операции.

Признак "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком" является новым и обеспечивает дополнительное укрепление медиального отдела пахового промежутка и одновременно сохранение формы и направления пахового канала.

Признак "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком 3-4 одиночными швами с промежутками 0,5-1 см" является новым и обеспечивает оптимальное размерное соотношение между медиальным отделом соединенных лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота, где они сшиты под семенным канатиком, и латеральным отделом, где они сшиты над семенным канатиком.

Признак "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый латеральный из швов накладывают с прошиванием синтетической сетки" является новым и определяет дополнительное препятствие смещению сетчатого протеза в латеральном направлении при прорастании сетки рубцовой тканью.

Признак "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый медиальный из швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка" является новым и определяет то, что самый медиальный из швов приобретает дополнительную прочность, когда в него вовлекается дополнительная фиброзная ткань.

Признак "при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом" является новым и определяет вариант закрытия грыжевого дефекта участком ранее установленной сетки при рецидиве грыжи в медиальном углу пахового промежутка после пластики по Лихтенштейну.

Признак "при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям края грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом с захватом в швы синтетической сетки" - является новым и определяет вариант закрытия грыжевого дефекта участком ранее установленной сетки при рецидиве грыжи в медиальном углу пахового промежутка после пластики по Лихтенштейну, а также дополнительную фиксацию сетки в медиальном отделе.

Признак "при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом" является новым и определяет вариант закрытия грыжевого дефекта с использованием наряду с участком ранее установленной синтетической сетки жесткого сетчатого протеза при рецидиве грыжи в медиальном углу пахового промежутка после пластики по Лихтенштейну.

Признак "при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки" является новым и определяет вариант закрытия грыжевого дефекта дополнительно жестким сетчатым протезом при рецидиве грыжи в медиальном углу пахового промежутка после пластики по Лихтенштейну, а также определяет прием, предотвращающий смещение жесткого сетчатого протеза в латеральном направлении.

Признак "при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам на 1 см во все стороны жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом" является новым и определяет вариант закрытия грыжевого дефекта дополнительно жестким сетчатым протезом при рецидиве грыжи в медиальном углу пахового промежутка после пластики по Лихтенштейну, а также оптимальные размеры жесткого сетчатого протеза.

Девять из пятнадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно повышение эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах.

Сущность предлагаемого способа поясняется четырьмя фигурами, отражающими этапы его выполнения, где: 1 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 2 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 3 - семенной канатик; 4 - синтетическая сетка для пластики задней стенки пахового канала; 5 - ранее установленная синтетическая сетка при пластики по Лихтенштейну, после которой произошел рецидив в медиальном углу пахового промежутка; 6 - рецидив паховой грыжи в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну; 7 - швы между участком ранее установленной синтетической сетки и краем грыжевого дефекта при рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну; 8 - грыжевой дефект при рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну закрыт жестким сетчатым протезом; 9 - швы, которыми сшиты лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе под семенным канатиком; 10 - швы, которыми сшиты лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в латеральном отделе над семенным канатиком.

На фиг.1 показан вскрытый паховый канал с установленной в подготовленное ложе синтетической сеткой в процессе ее фиксации. На фиг.2А показан грыжевой дефект при рецидиве паховой грыжи в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну. На фиг.2Б - грыжевой дефект при рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну закрыт участком ранее установленной синтетической сетки. На фиг.3 - грыжевой дефект при рецидивной паховой грыже в медиальной части пахового промежутка после герниопластики по Лихтенштейну закрыт жестким сетчатым протезом. На фиг.4 - сшиты лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе под семенным канатиком, в латеральной отделе - над семенным канатиком.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля под местной, спинномозговой или общей анестезией выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы живота от наружного пахового кольца в латеральную сторону. По вскрытии апоневроза выделяют паховую связку (на фигурах не обозначена), формируя наружный лоскут 2 апоневроза наружной косой мышцы живота, выделяют семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы живота (на фигурах не обозначена). Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка (на фигурах не обозначен). Отделяют медиальный лоскут 1 апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота (на фигурах не обозначена) вверх на 3-3,5 см. Полипропиленовую сетку 4 моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным нерассасывающимся швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца (на фигурах не показаны). В медиальной части раны сетка 4 должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку 4 фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки 4 продольно рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика 3. Верхнюю браншу (на фигурах не обозначена) захватывают, протягивают над семенным канатиком 3 и отдельными швами фиксируют к паховой связке (на фигурах не показана). В медиальном отделе лоскуты апоневроза 1 и 2 наружной косой мышцы живота сшивают под семенным канатиком 3-4 одиночными швами 9 с промежутками 0,5-1 см. Самый латеральный из этих швов 9 накладывают с прошиванием синтетической сетки. Самый медиальный из швов 9 накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка (на фигурах не обозначен). В латеральном отделе лоскуты апоневроза 1 и 2 сшивают над семенным канатиком 3 швами 10.

При рецидивной паховой грыже после вскрытия пахового канала требуется разделение рубцов. После герниопластики по Лихтенштейну, причем, если рецидив 6 в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком 11 ранее установленной синтетической сетки 5, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта швами 7. Перед этим указанный лоскут 11 при необходимости мобилизуют. Лоскуты 1 и 2 апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают под семенным канатиком швами 9 над ликвидированным грыжевым дефектом 6 с захватом в швы синтетической сетки 5.

При рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем, если рецидив 6 в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки 5 не достаточно для устранения грыжевого дефекта 6, то пластику задней стенки пахового канала производят следующим образом. Часть грыжевого дефекта закрывают участком 11 ранее установленной синтетической сетки, оставшийся же грыжевой дефект (на фигурах не обозначен) закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом 8 с фиксацией к тканям по его краю. Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом под семенным канатиком, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки 5. Жесткий сетчатый протез 8 должен быть больше оставшегося грыжевого дефекта (на фигурах не обозначен) не менее чем на 1 см во все стороны. Лоскуты 1 и 2 апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают швами 9 под семенным канатиком над указанным протезом 8. При этом самый латеральный из швов 9 накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки 5.

Сущность заявляемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.

Больной Д., 29 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая прямая скользящая паховая грыжа слева (тип IIIb по Nyhus). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено значительное разрушение задней стенки пахового канала. После обработки грыжевого мешка выполнена пластика задней стенки пахового канала синтетическим сетчатым протезом фирмы Линтекс со сшиванием лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе на протяжении 3 см под семенным канатиком. В латеральный из швов захвачена подлежащая сетка. В латеральном отделе лоскуты сшиты над семенным канатиком. Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром незначительный. В 1-е сутки больной стал ходить. Время нахождения в стационаре 7 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1,5 года рецидива не отмечено.

Больной М., 42 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая рецидивная паховая грыжа справа (тип IVa по Nyhus). В прошлом выполнено грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну по поводу прямой паховой грыжи справа. Через четыре года возник рецидив. Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлен грубый рубцовый процесс в зоне операции, рецидив грыжи в медиальной части пахового промежутка. Размер грыжевого дефекта составил 2×2 см. С техническими трудностями разделены рубцы, выделен медиальный участок ранее установленной синтетической сетки. После его расправления установлено, что он достаточен для закрытия грыжевого дефекта без натяжения. Наложены швы между краем указанного участка сетки и медиальным краем грыжевого дефекта, который представлен грубой рубцовой тканью. Далее лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшиты над ликвидированным грыжевым дефектом под семенным канатиком с захватом в швы подлежащего участка синтетической сетки. В латеральном отделе лоскуты сшиты над семенным канатиком. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. На вторые сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре 8 суток. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 2 года рецидива не отмечено.

Больной И., 36 лет, находился в отделении хирургии с диагнозом: вправимая рецидивная паховая грыжа справа ((тип IVa по Nyhus). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлен грубый рубцовый процесс в зоне операции, рецидив грыжи в медиальной части пахового промежутка. Размер грыжевого дефекта составил 2,5×2 см. Разделены рубцы, выделен медиальный участок ранее установленной синтетической сетки. После его расправления установлено, что он не достаточен для закрытия грыжевого дефекта без натяжения. Наложены швы между краем указанного участка сетки и краем грыжевого дефекта с частичным закрытием последнего и уменьшением до 1×1,5 см. Далее над остаточным грыжевым дефектом размещена жесткая полипропиленовая сетка Hertra компании Herniamesh и фиксирована вокруг по краю к подлежащим тканям. Далее лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшиты под семенным канатиком над жестким сетчатым протезом с захватом в латеральный шов подлежащего участка ранее установленной синтетической сетки. В латеральном отделе лоскуты сшиты над семенным канатиком. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала. Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. На вторые сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре 8 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1,5 года рецидива не отмечено.

Выполнено 19 грыжесечений у мужчин при различных типах паховых грыж с использованием предложенного способа. В 15 случаях грыжи были первичными косыми или прямыми, в четырех случаях рецидивными с медиальным расположением грыжевого дефекта. В трех случаях рецидивных грыж для закрытия грыжевого дефекта было достаточно ранее установленной синтетической сетки после ее частичной мобилизации. В одном случае был использован жесткий сетчатый протез.

В качестве синтетического сетчатого протеза использовались полипропиленовые сетки фирмы Линтекс. Сроки наблюдения пациентов после операции - до 2 лет. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при пластике паховых грыж как первичных, так и рецидивных. Техника направлена на дополнительное укрепление медиального отдела пахового промежутка с сохранением пахового канала. Предлагаемый способ ведет к повышению эффективности протезирующей пластики при паховых грыжах.

1. Способ протезирующей пластики при паховых грыжах, включающий передний паховый доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение пространства под апоневрозом для размещения синтетической сетки, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, пластику задней стенки пахового канала при помощи синтетической сетки, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота с формированием наружного пахового кольца, послойное ушивание тканей, отличающийся тем, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком, а в латеральном отделе - над семенным канатиком.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят под семенным канатиком 3-4 одиночными швами с промежутками 0,5-1 см.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый латеральный из швов накладывают с прошиванием синтетической сетки.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе производят так, что самый медиальный из швов накладывают с прошиванием фиброзной ткани в области лонного бугорка.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям по краю грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, пластику задней стенки пахового канала производят участком ранее установленной синтетической сетки, пришивая его к тканям края грыжевого дефекта, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над ликвидированным грыжевым дефектом с захватом в швы синтетической сетки.

7. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом.

8. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом, причем самый латеральный шов накладывают с захватом ранее установленной синтетической сетки.

9. Способ по п.1, отличающийся тем, что при рецидивной паховой грыже после герниопластики по Лихтенштейну, причем рецидив в медиальной части пахового промежутка, а ранее установленной синтетической сетки не достаточно для устранения грыжевого дефекта, пластику задней стенки пахового канала производят так, что часть грыжевого дефекта закрывают участком ранее установленной синтетической сетки, оставшийся грыжевой дефект закрывают большим его по размерам на 1 см во все стороны жестким сетчатым протезом с фиксацией к тканям по его краю, а лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе сшивают над указанным жестким сетчатым протезом.