Способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений постмастэктомической зоны

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для профилактики и ранней диагностики постмастэктомических осложнений. Осуществляют ультразвуковую оценку изменений m. pectorales major et minor справа и слева во 2-3 межреберье по среднеключичной линии. Определяют толщину мышц и степень их атрофии. Флебогемодинамические нарушения оценивают путем измерения диаметра и скорости кровотока с использованием толстых «гелевых подушек»; в v. subclavia dexter et sinister - вдоль ключицы между ее средней и наружной третями; в v. basilica dexter et sinister - на границе верхней и средней трети плеча по внутренней поверхности; в v. cephalica dexter et sinister - на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности; в v. radialis dexter et sinister - в нижней трети предплечья, на 1.5-2 см выше запястья по латеральной поверхности; в v. ulnaris dexter et sinister - в нижней трети предплечья, на 1.5-2 см выше запястья по медиальной поверхности. Степень лимфостаза верхней конечности оценивают путем измерения толщины подкожно-жировой клетчатки в месте максимальной выраженности отека и флебогемодинамики в сосудах, входящих в зону отека, и симметричного участка контрлатеральной руки до и после лечения. На основании выявленных данных оценивают функциональные нарушения постмастэктомической зоны. Способ позволяет оценить степень изменения структур постмастэктомической зоны относительно здоровой стороны, что позволяет спрогнозировать технические сложности при реконструктивных операциях, определить наличие флебогемодинамических нарушений в субклинический период, установить уровень максимального блока кровотока, оценить эффективность коррекционных мероприятий при лимфостазе. 9 ил., 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может применяться для диагностики комплекса постмастэктомических осложнений.

Предложенный способ оценки доступен к использованию амбулаторно и стационарно, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, позволяет оценить динамику местного состояния структур и эффективность коррекционных мероприятий. Данное пособие объединяет несколько разрозненных методик согласно четкому и последовательному алгоритму проведения, основой диагностики является единая неинвазивная методика, а именно ультразвуковое исследование (УЗИ) в различных режимах. Оценивается состояние и нарушения основных структур, относящихся к послеоперационной зоне и обеспечивающих нормальную функцию верхней конечности, плечевого пояса: m.pectoralis major et minor, флебогемодинамика сосудов верхней конечности, а также стадия лимфостаза и динамика отека верхней конечности после коррекции.

Ультразвуковая диагностика (УЗД) функциональных нарушений мышц используется для оценки нейромускулярных изменений (атрофии или гипертрофии) при нейропатиях [9] и травматических повреждениях [8], инвазии рака молочной железы в m.pectoralis major [6]. Оценка функционального состояния грудных мышц отдельно в литературе четко не описана, как нет и данных по диагностике степени атрофии m.pectoralis major et minor после мастэктомии. При этом важность данного критерия определяется несколькими причинами: а) вероятность развития синдрома Райта, ведущим патогенетическим механизмом которого является компрессия спазмированной малой грудной мышцей подмышечной артерии, проксимальных участков срединного и локтевого нервов [1]; б) использование большой грудной мышцы для создания кармана для импланта при отсроченных реконструктивных операциях. В случае ее укорочения в результате атрофии невозможно закрыть полностью экспандер, в результате чего в большом проценте случаев развиваются осложнения (инфицирование раны, рецидивирующая серома и ее нагноение, требующие удаления экспандера) [2].

Ультразвуковое исследование входит в стандарт диагностики постмастэктомического синдрома и направлено на оценку состояния венозного русла и степени изменения мягких тканей верхней конечности [4].

Нарушение венозного аппарата постмастэктомической зоны является одним из основных этиологических факторов развития отека верхней конечности после. В отличие от диагностики лимфатической недостаточности и нейрогенных нарушений оценка нарушения флебогемодинамики не требует инвазивных методик или наличия специализированной аппаратуры и специалиста, способного интерпретировать результаты (к примеру, применение нейромиографа преимущественно возможно только в условиях отделений неврологического профиля) [4]. Венозная патология наблюдается более чем в 70% случаев лимфостаза верхней конечности [3]. УЗИ периферических вен конечностей, хотя и является стандартной методикой, достаточно трудоемко из-за возможности легко компрессировать сосуды, что затрудняет их визуализацию, а также в связи с малым диаметром вен предплечья и вариабельностью показателей [5]. При этом методики искусственной компрессии, улучшая саму визуализацию периферических вен, приводят к отклонению количественных параметров кровотока от их истинных значений [5]. Кроме того, ультразвуковая диагностика больше направлена на исключение органической патологии венозного русла в ипсилатеральной руке (наличие тромбофлебита, недостаточности клапанного аппарата), а не на исследование степени нарушения флебогемодинамических нарушений [4]. При оценке лимфостаза верхней конечности используется УЗИ, но в основном для стадирования отека верхней конечности и динамического наблюдения [4]. Мы также взяли за основу эту методику, однако несколько упростили ее применение, визуализируя степень изменения в месте максимального отека.

Цель изобретения: 1) определить стандарты показателей и их разницу между грудными мышцами и сосудами правой и левой стороны; 2) оценить степень изменения структур постмастэктомической зоны относительно здоровой стороны; 3) оценить эффективность коррекционных мероприятий при лимфостазе.

План проведения исследования.

Фигура №1 - схема точек поэтапной визуализации мышц и вен при проведении пособия.

1) Оценка степени атрофии грудных мышц: точка проекции - 2-3 межреберье по среднеключичной линии;

2) Оценка диаметра и скорости кровотока в v.subclavia dexter et sinister: визуализация вдоль ключицы между ее средней и наружной третями;

3) Оценка диаметра и скорости кровотока в v.basilica dexter et sinister - граница верхней и средней трети плеча по внутренней поверхности;

4) Оценка диаметра и скорости кровотока в v.chephalica dexter et sinister - граница верхней и средней трети плеча по наружной поверхности;

5) Оценка диаметра и скорости кровотока в v.radialis dexter et sinister - нижняя треть предплечья, на 1.5-2 см выше запястья, по латеральной поверхности;

6) Оценка диаметра и скорости кровотока в v.ulnaris dexter et sinister - нижняя треть предплечья на 1.5-2 см выше запястья, по медиальной поверхности;

7) Оценка стадии лимфостаза - в зависимости от локализации отека путем измерения подкожно-жировой клетчатки испсилатеральной операции руки и здоровой руки, сравнение проводилось до лечения и после коррекции лимфостаза.

Общее время исследования составляло 20-25 минут, обследуемая находилась в положении лежа на спине без какой-либо предварительной подготовки. Для оценки состояния мышц и сосудов использовался УЗД-аппарат экспертного класса My Labe Twice (Италия) с использованием высокочувствительного линейного датчика с частотой 7-14 МГц. Исследование состояния мышц проводилось в реальном масштабе времени (В-режим), оценивалась толщина большой и малой грудных мышц с обеих сторон.

Оценка состояния периферических вен проводилась с соблюдением требований для допплеровского и дуплексного исследования сосудов: использовались толстые гелевые подушки для предотвращения механической компрессии вены, учитывалось направление УЗ луча по отношению к вектору скорости кровотока в исследуемом сосуде (для корректной оценки скоростных показателей угол не должен превышать 60 градусов). Исследование начиналось с использования В-режима для установления анатомического хода сосудов, далее применялись допплеровские методики (в частности, импульсно-волновой доплер, цветовое и энергетическое доплеровское картирование) для подтверждения принадлежности исследуемого сосуда к периферической венозной системе. Оценивались диаметр исследуемого сосуда и скоростные показатели кровотока (в частности, максимальная систолическая скорость кровотока).

I. Оценка степени атрофии m. pectoralis major et minor. Точкой сравнения выбрано 2-3 межреберье по срединно-ключичной линии, где ткань обеих мышц максимально выражена. Для иллюстрации достоверности данной методики в оценке степени изменения грудных мышц использовалось исследование 3 групп пациенток:

1 - контрольная группа (n=10) - без оперативного лечения или травм в зоне интереса для установления норм и отклонений между правой и левой сторонами;

2 - после мастэктомии по Маддену (n=18);

3 - после функционально-щадящей операции (с сохранением торако-акромиального сосудисто-нервного пучка и v. cephalica, п. intercostabracialis), при которой степень нарушений данных структур минимизирована (n=17).

Нормативные показатели, полученные при исследовании контрольной группы: все испытуемые были правши, поэтому большая толщина обеих мышц также наблюдалась справа, причем разница между правой и левой m. pectoralis major составила в среднем 0.32+/-0.11 мм и не превысило 6.5%. При сравнении m. pectoralis minor dexter et sinister также большая толщина соответствовала правой стороне, в среднем составляла 0.24+/-0.1 мм, не превышала 7%.

При оценке группы пациенток после радикальной мастэтомии по Маддену получены следующие данные: толщина обеих мышц была меньше со стороны операции, причем эта разница для большой грудной мышцы составила не менее 27%, для малой - не менее 24%. Атрофия больше, чем в 45% для m. pectoralis major и 33% для m. pectoralis minor получена у 71,4% женщин.

При оценке 3 группы пациенток (n=17) (с сохранением торако-акромиального сосудисто-нервного пучка и v.chephalica, n.intercostabracialis) получены следующие показатели: толщина обеих мышц также была меньше со стороны операции, но эта разница не превышала 33,3% для m. pectoralis major и 25% для m. pectoralis minor в большинстве случаев (n=l1).

II. Оценка венозной недостаточности сосудов верхних конечностей.

В исследовании основные сложности диагностики наблюдались при оценке v.ulnaris у женщин с гипотонией, кроме того, не применялись компрессионные методики, улучшающие визуализацию, чтобы не вызвать повышения нативного показателя скорости кровотока. Несмотря на некоторые сложности, полное картирование всех сосудов получилось у 91,2% пациенток, у 8 женщин исследование потребовало больше времени при визуализация вен предплечья. У 1 пациентки не удалась визуализация обеих вен предплечья, у 3 - v.ulnaris. Также для сравнения показателей использовалась контрольная группа (n=10) и пациентки после радикальной мастэктомии по Маддену (n=25).

Определялись 2 показателя: диаметр (мм) и скорость кровотока (см/с). Результаты вариабельны, однако, есть четкая зависимость снижения скорости кровотока для оперированных больных в ипсилатеральной руке и меньший диаметр сосудов послеоперационной зоны.

Нормативные показатели разницы, полученные в контрольной группе: также скорость и диаметр сосудов был более выражен справа, разница не превышала 12% для диаметра симметричных вен правой и левой руки. Для скорости кровотока наблюдалось снижение показателя к периферии, в симметричных венах разница не превышала 9,8%. Для группы больных после операции у 80% пациенток наблюдалось снижение скорости кровотока более чем на 19,7%, максимально этот показатель достигает 50%.

Большие нарушения флебогемодинамики наблюдались по медиальной стороне (v.subclavia→v.basilica→v.ulnaris). Разница диаметров вен наблюдалась в подключичной и аксиллярной области: в ипсилатеральной стороне сужение вен достигает 19,7%, снижение кровотока - от 20%) до 50%. Сосуды предплечья по диаметру практически не отличались, однако, отмечалось снижение скорости кровотока относительно здоровой стороны: в v.ulnaris в среднем на 31,2%, v.radialis - 21.6%. Диаметр и скорость кровотока в сосудах плеча коррелируется отеком: при отсутствие лимфостаза с идентичным диаметром вен (разница не более 9,6%) наблюдалось снижение кровотока по обоим сосудам: в v.ulnaris в среднем на 21,2%, v.radialis - 28.6%.

При лимфостазе (в нашем исследовании у 5 больных отек локализовался в области плеча) наблюдалась следующая картина: блок отечными тканями v. basilica, расширение ее диаметра (в среднем в 1.5-2 раза) со снижением кровотока на 40-50%. V.cephalica также расширена (в среднем 1.1-1.3. раза), однако скорость кровотока в 83% случаев увеличена в среднем на 32.9%. Это свидетельствует о том, что данная вена является основной коллатералью при блоке сосудов.

III. Оценка стадии лимфостаза верхней конечности.

Исследование отека верхней конечности проводилось в одних и тех же проекциях, до лечения и после, включало оценку стадии лимфостаза по толщине подкожно-жировой клетчатки в месте максимального отека, степень нарушения флебогемодинамики в сосудах (диаметра, скорости кровотока), входящих в зону отека, изменения данных показателей после коррекции.

Использованные в тексте описания изобретения сокращения:

МГц - мегагерц

мм - миллиметры

см/с - сантиметры в секунду

У3 - ультразвуковой

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗД - ультразвуковая диагностика.

Пример 1. Больная Α., 1969 г.р. Д-з: рак правой молочной железы Τ2Ν0Μ0. Комбинированное лечение (радикальная мастэктомия по Маддену февраль 2011 г. + 6 курсов ПХТ по схеме FAC). Лимфостаз правой руки 3 стадия. Развитие лимфостаза правой руки с мая 2011, максимальная локализация отека - плечо, обратилась к онкологу в октябрь 2011 г. УЗИ декабрь 2011 г.

Оцениваемые параметры: степень атрофии грудных мышц, флебогемодинамика верхних конечностей, степень лимфостаза.

Фигура 2а,б - УЗ картина разницы грудных мышц: в послеоперационной зоне (фигура 2А) толщина m.pectoralis major - 8.1 мм, что на 25.68% меньше (при нормативной разнице <7%), чем аналогичный показатель с неоперированной стороны - 10.9 мм (фигура 2б), для m.pectoralis minor разница данного критерия - минимальна: ипсилатеральная операции сторона - 7.6 мм, контрлатеральная - 7.8 мм.

Фигура 3а,б. УЗ картина разницы диаметров v.basilica ипсилатеральной и контрлатеральной операции стороне. Оценка производилась в В-режиме, справа (фигура 3а), на уровне лимфостаза расширенная вена до 3.8 мм, структура подкожно-жировой клетчатки также размыта, слева (фигура 3б): диаметр сосуда - 2.1 мм; четкая визуализация слоев: кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышцы.

Фигура 4а,б - оценка скорости кровотока в вене предплечья - v.ulnaris ипсилатеральной и контрлатеральной операции стороне. Проводилось в режиме дуплексного сканирования+М-режиме: справа (фигура 4а) - кровоток составляет до 13,2 см/с, слева (фигура 4б) составил 19,8 см/с, что выше относительно оперированной стороны на 33,3% (при нормативной разнице <9,8%)

Фигура 5а,б. Разница подкожно-жировой клетчатки в нижней трети плеча: справа 15,6 мм (фигура 5а), слева - 8 мм (фигура 5б), справа - нечеткость, размытость текстуры тканей. Коррекция нарушений: применение пневмокомпрессии (15 сеансов); препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал по 200 мг 3 раза в день) в течение месяца; флеботоники (местно - мазь «Эндовазин» 2 раза в день, Детралекс по 500 мг 2 раза в день) в течение месяца.

Февраль 2012 г. - контроль: уменьшение отека правого плеча на 1,5 см; улучшение флебогемодинамики: скорость кровотока повысилась на 21% по v.basilica, ее диаметр уменьшился на 21% (0.8 мм).

Пример 2. Клиническая иллюстрация важности данного критерия при прогнозировании технических сложностей во время реконструктивных операций:

Больная К., 1974 г.р. Д-з: рак правой молочной железы T2N1M0. Комбинированное лечение (радикальная мастэктомия по Маддену июль 2011 г + 6 курсов ПХТ по схеме FAC). 13.02.13. - УЗИ мышц: атрофия m.pectoralis major 12.4%. Интраоперационно при установке экспандера нижний, латеральный края кармана сформированы без сложностей, поверхность экспандера закрыта полностью.

Больная У., 1969 г.р. Д-з: рак правой молочной железы T2N0M0. Комбинированное лечение (радикальная мастэктомия по Маддену сентябрь 2010 г.+4 курса ПХТ по схеме АС). Март 2011 - УЗИ мышц: атрофия m.pectoralis major 38.4%. Интраоперационно большая грудная мышца - дряблая, мобильность ее ограничена, при установке экспандера нижний, латеральный края кармана сформированы с техническими сложностями, поверхность экспандера закрыта не полностью, диастазы по нижнему краю 1, 2, 1.9 и 0.7 мм.

Заключение: методика комплексной диагностики нарушений постмастэктомической зоны позволяет диагносцировать полифокальные изменения, имеет четкий и последовательный алгоритм выполнения, позволяет спрогнозировать технические сложности при реконструктивных операциях, определить наличие флебогемодинамических нарушений в субклинический период, при манифестации - сталировать лимфостаз, установить уровень максимального блока кровотока, оценить эффективность проводимых коррекционных мероприятий. Данное исследование неинвазивное, не требует дополнительной подготовки, доступно к проведению в любом лечебном учреждении, что делает эту методику актуальной и удобной для широкого применения.

Список источников информации

1) Белова А.Н., Алейникова А.В., Спирина Н.Н., Минасенко В.К. Брахиоплексопатии (диагностика и лечение). Нижний Новгород, 1997.

2) Германович Н.Ю. Одномоментная реконструкция молочной железы силиконовым имплантатом у больных раком молочной железы. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2010.

3) Грушина Т.И. Физиотерапия онкологических больных / Т.И. Грушина. - М., 2001. - С. 15-30.

4) Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. - М., 2013. - С. 17-23.

5) Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Методика ультразвукового исследования сосудистой системы: технология сканирования, нормативные показатели. Методическое пособие. М., 2002 - С. 20-28.

6) Лунева С.В. с соавт. Способ ультразвуковой диагностики распространенности рака молочной железы в мягкие ткани передней грудной стенки. Патент №2423919, Томск, 2010 г.

7) Хапаев Р.С. Программа комплексной диагностики при постмастэктомической лимфэдеме в хирургической практике: автореф. дис. канд. мед. наук…Хапаев Р.С., Новосибирск, 1999.

8) Courthaliac С., Lhoste-Trouilloud Α., Peetrons P. Sonography of muscles. Radiol. 2005. P. 1859-67.

9) Pellen Sigrid. Skeletal muscle ultrasound / European Journal Translational Myology 2010; 1 (4): 145-155.

Способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений постмастэктомической зоны с помощью ультразвуковой диагностики патологических изменений мышц передней грудной стенки, флебогемодинамики, лимфостаза верхней конечности, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют оценку изменений m. pectorales major et minor справа и слева во 2-3 межреберье по среднеключичной линии, определяют толщину мышц и степень их атрофии; флебогемодинамические нарушения оценивают путем измерения диаметра и скорости кровотока с использованием толстых «гелевых подушек»; в v. subclavia dexter et sinister - вдоль ключицы между ее средней и наружной третями; в v. basilica dexter et sinister - на границе верхней и средней трети плеча по внутренней поверхности; в v. cephalica dexter et sinister - на границе верхней и средней трети плеча по наружной поверхности; в v. radialis dexter et sinister - в нижней трети предплечья, на 1.5-2 см выше запястья по латеральной поверхности; в v. ulnaris dexter et sinister - в нижней трети предплечья, на 1.5-2 см выше запястья по медиальной поверхности; степень лимфостаза верхней конечности оценивают путем измерения толщины подкожно-жировой клетчатки в месте максимальной выраженности отека и флебогемодинамики в сосудах, входящих в зону отека, и симметричного участка контрлатеральной руки до и после лечения; на основании выявленных данных оценивают функциональные нарушения постмастэктомической зоны.