Способ лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
Изобретение относится к области медицины и касается способа лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, характеризующегося тем, что назначают комбинацию из шести противотуберкулезных препаратов в интенсивной фазе химиотерапии и пяти - в фазе продолжения лечения в течение 20 месяцев, где длительность интенсивной фазы составляет минимум 8 месяцев до получения четырех отрицательных посевов с интервалом в один месяц при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью и до получения двух отрицательных посевов в остальных случаях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и длительность фазы продолжения лечения составляет 12 месяцев. 1 табл., 9 пр.
Изобретение относится к области медицины и касается способа лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Российская Федерация относится к странам с высоким бременем туберкулеза, несмотря на стабилизацию основных эпидемиологических показателей в первые годы нового столетия. Заболеваемость туберкулезом в 2010 г. составила 77,4 на 100 тысяч населения, а смертность - 15,4 на 100 тысяч населения. Однако показатели эффективности лечения больных туберкулезом недостаточно высоки.
Причиной этого является огромный резервуар туберкулезной инфекции с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ). В 2009 г. в мире было зарегистрировано около 30000 случаев МЛУ ТБ.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) - один из существенных факторов, ограничивающих эффективность химиотерапии (XT) туберкулеза и по своей сути является свойством МБТ приспосабливаться к различным условиям внешней среды, в т.ч. вырабатывать резистентность к противотуберкулезным препаратам [Рудой Н.М. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза. - М., 1969. - 287 с.].
Понятие лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза возникло вскоре за открытием первых противотуберкулезных препаратов. Терапия одним, эффективным на ранних этапах химиопрепаратом неминуемо вела к развитию устойчивости к нему микобактерий. Проблему решали путем назначения больным двух или более препаратов одновременно. Первые режимы химиотерапии появились в 50-х гг. вслед за открытием сначала стрептомицина, а позже ПАСК и изониазида, но вскоре были обнаружены штаммы МБТ, устойчивые и к этим препаратам. Комбинированное лечение предотвращало развитие устойчивости и приводило к повышению показателей излечения. После открытия рифампицина в 1966 г. Британским советом медицинских исследований и другими организациями была проведена серия клинических испытаний по оценке эффективности различных комбинаций противотуберкулезных препаратов (ПТП) основного ряда. Исследования показали 97% эффективность режимов химиотерапии, включающих изониазид и рифампицин, при их краткосрочном применении в течение 6 месяцев [Бастиан И., Портале Ф. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. - М.: Медицина и жизнь, 2003. - 368 с.]. Терапия с использованием нескольких, 4-6 препаратов одновременно, стала фундаментальным принципом лечения туберкулеза [Ерохин В.В. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. - М., 2012].
Однако лица с уже выявленным МЛУ ТБ не могут быть вылечены стандартным курсом краткосрочной химиотерапии [Farmer P, Kim JY. / Community-based approaches to the control of multidrug - resistant tuberculosis: introducing DOTS-PLUS. - Br Med J: 1998; 317: 671-674]. Частота излечения МЛУ-больных, проходивших терапию по схемам химиотерапии для пациентов, ранее получавших лечение от туберкулеза (3 месяца - изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин, 1 месяц - изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и 5 месяцев - изониазид, рифампицин, этамбутол), в разных противотуберкулезных программах составляла 0-36% [Lan NTN, lademarco MF, Binkin NJ, Tung LB, Quy HT, Cj NV. / A case series: initial outcome of persons with multidrug -resistant tuberculosis after treatment with the WHO standard re-treatment regimen in Ho Chi Minh City, Vietnam. - Int J Tuberc Lung Dis: 2001; 5:575-8].
В настоящее время лечение больных МЛУ ТБ требует большого количества времени, до 24 месяцев. Оно проходит с использованием 5 препаратов резервного ряда, значительно уступающих по своей активности препаратам основного ряда и превосходящих их по своей токсичности [Хоменко А.Г. Туберкулез. Гл.9. Лечение туберкулеза - Москва, Медицина, 1996; Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. - Партнеры во имя здоровья, 2003].
Клофазимин ранее был зарегистрирован для применения с целью лечения проказы, однако также были получены данные о том, что этот препарат обладает противотуберкулезной активностью, в том числе против некоторых штаммов туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью [Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. ВОЗ, Женева, 2007, 217 с.].
Клофазимин - риминофеназиновое производное. Клофазимин ингибирует репликацию и рост, избирательно связываясь с гуанином в ДНК микобактерий. In vitro клофазимин обладает бактерицидной активностью в отношении М. tuberculosis и лишь бактериостатической - в отношении других микобактерий. МПК клофазимина лежит в диапазоне от 0.06 до 2.0 µg/ml при исследовании на 7Н9 на ВАСТЕС.
Ситуация значительно осложняется появлением наиболее опасной разновидности МЛУ ТБ - туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ), при которой к устойчивости к изониазиду и рифампицину присоединяется устойчивость микобактерий к фторхинолонам и к одному из аминогликозидов или полипептиду. В 2009 г. уже около 60 стран мира отметили появление ШЛУ ТБ, в том числе и Российская Федерация.
Известны способы лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью с помощью комбинации различных противотуберкулезных средств с клофазимином. Наиболее эффективный метод лечения требует минимум 9 месяцев лечения гатифлоксацином, клофазимином, этамбутолом и пиразинамидом в течение всего периода лечения, с добавлением протионамида, канамицина и высокой дозы изониазида на интенсивной фазе в течение минимум 4 месяцев [Am J Respir Crit Care Med, 2010 Sep 1; 182(5):684-92. Epub 2010 May 4. "Short, highly effective and inexpensive standardized treatment multidrug-resistant tuberculosis". Van Deun A, Maug AK, Salim MA, Das PK, Sarker MR, Dam P, Rieder HL]. В целом же из-за низкой эффективности комбинаций резервных лекарственных средств и высокого риска развития рецидивов, вызванных микобактериями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, фармакотерапия проводится не менее 18-22 месяцев [Хоменко А.Г. Туберкулез. Гл.9. Лечение туберкулеза. - М., Медицина, 1996; Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. - Партнеры во имя здоровья, 2003].
Таким образом, как следует из вышеизложенного, проблема расширения арсенала средств для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью остается по-прежнему актуальной.
В соответствии с изобретением описывается способ лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью с помощью химиотерапии, характеризующийся тем, что назначают комбинацию из шести противотуберкулезных препаратов в интенсивной фазе химиотерапии и пяти противотуберкулезных препаратов в фазе продолжения лечения в течение 20 месяцев, где длительность интенсивной фазы составляет минимум 8 месяцев, до получения четырех отрицательных посевов с интервалом в один месяц при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью и до получения двух отрицательных посевов в остальных случаях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и длительность фазы продолжения лечения составляет 12 месяцев, при этом в интенсивной фазе лечения назначают амикацин или капреомицин в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза в количестве 1,0 г ежедневно 1 раз в сутки внутримышечно, при устойчивости микобактерий туберкулеза к канамицину/амикацину назначают капроемицин 1,0 г/сутки, при устойчивости микобактерий туберкулеза к капреомицину, но сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к канамицину или амикацину, назначают канамицин 1,0 г/сутки или амикацин 1,0 г/сутки, при устойчивости микобактерий туберкулеза к капреомицину и амикацину/канамицину назначают капреомицин 1,0 г/сутки, при непереносимости амикацина назначают канамицин 1,0 г/сутки;
левофлоксацин 0,75 г при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г или моксифлоксацин 0,4 г при устойчивости микобактерий туберкулеза к офлоксацину перорально ежедневно 1 раз в сутки, при непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сутки назначают офлоксацин 0,8 г/сутки, при непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сутки назначают моксифлоксацин 0,4 г/сутки, при непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сутки назначают левофлоксацин 1,0 г/сутки;
клофазимин 0,3 г перорально ежедневно 1 раз в сутки в течение первых 4-6 недель с постепенным снижением дозы до 0,2 г/сутки;
пиразинамид 1,5-2,0 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день;
теризидон 0,5-0,75 г/сутки перорально ежедневно 2 раза в день или циклосерин 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости теризидона, при непереносимости циклосерина и теризидона назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза; и
этамбутол 1,2-1,6 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день или парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки или протионамид 0,75 г/сутки при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза ежедневно 2-3 раза в день, при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к этамбутолу назначают этамбутол, при устойчивости микобактерий туберкулеза к этамбутолу или его непереносимости назначают парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки, при непереносимости парааминосалициловой кислоты и сохранении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к протионамиду назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день,
и в фазе продолжения лечения назначают:
левофлоксацин 0,75 г/сутки при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г/сутки или моксифлоксацин 0,4 г/сутки при устойчивости микобактерий туберкулеза к офлоксацину per os ежедневно 1 раз в день, при непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сутки назначают офлоксацин 0,8 г/сутки, при непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сутки назначают моксифлоксацин 0,4 г/сутки, при непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сутки назначают левофлоксацин 1,0 г/сутки;
клофазимин 0,2 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день;
пиразинамид 1,5-2,0 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день;
теризидон 0,5-0,75 г/сутки перорально ежедневно 2 раза в день или циклосерин 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости теризидона, при непереносимости циклосерина и теризидона назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза; и
этамбутол 1,2-1,6 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день или парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки или протионамид 0,75 г/сутки при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза ежедневно 2-3 раза в день, при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к этамбутолу назначают этамбутол, при устойчивости микобактерий туберкулеза к этамбутолу или его непереносимости назначают парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки, при непереносимости парааминосалициловой кислоты и сохранении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к протионамиду назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день.
В интенсивной фазе лечения назначают:
1. Амикацин или капреомицин в зависимости от чувствительности МБТ 1,0 г ежедневно 1 раз в сутки внутримышечно. При устойчивости МБТ к канамицину/амикацину назначается капроемицин 1,0 г/сут. При устойчивости МБТ к капреомицину, но сохранении чувствительности МБТ к канамицину или амикацину, назначается канамицин 1,0 г/сут или амикацин 1,0 г/сут. При устойчивости МБТ к капреомицину и амикацину/канамицину назначается капреомицин 1,0 г/сут. При непереносимости амикацина назначается канамицин 1,0 г/сут.
2. Левофлоксацин 0,75 г при сохраненной чувствительности МБТ к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г или моксифлоксацин 0,4 г при устойчивости МБТ к офлоксацину перорально ежедневно 1 раз в сутки. При непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сут назначается офлоксацин 0,8 г/сут. При непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сут назначается моксифлоксацин 0,4 г/сут. При непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сут назначается левофлоксацин 1,0 г/сут.
3. Клофазимин 0,3 г перорально ежедневно 1 раз в сутки в течение первых 4-6 недель с постепенным снижением дозы до 0,2 г/сут.
4. Пиразинамид 1,5-2,0 г/сут перорально ежедневно 1 раз в день.
5. Теризидон 0,5-0,75 г/сут перорально ежедневно 2 раза в день. Теризидон может быть заменен на циклосерин 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости препарата больным. При непереносимости циклосерина и теризидона назначается протионамид 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности МБТ.
6. Этамбутол 1,2-1,6 г/сут перорально ежедневно 1 раз в день или ПАСК 8,0-12,0 г/сут, или протионамид 0,75 г/сут при сохранении к нему чувствительности МБТ ежедневно 2-3 раза в день. При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу назначается этамбутол. При устойчивости МБТ к этамбутолу или его непереносимости назначается ПАСК 8,0-12,0 г/сут. При непереносимости ПАСК и сохранении лекарственной чувствительности МБТ к протионамиду назначается протионамид 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день.
И в фазе продолжения лечения назначают:
1. Левофлоксацин 0,75 г/сут при сохраненной чувствительности МБТ к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г/сут или моксифлоксацин 0,4 г/сут при устойчивости МБТ к офлоксацину per os ежедневно 1 раз в день. При непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сут назначается офлоксацин 0,8 г/сут. При непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сут назначается моксифлоксацин 0,4 г/сут. При непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сут назначается левофлоксацин 1,0 г/сут.
2. Клофазимин 0,2 перорально ежедневно 1 раз в день.
3. Пиразинамид 1,5-2,0 г/сут перорально ежедневно 1 раз в день.
4. Теризидон 0,5-0,75 г/сут перорально ежедневно 2 раза в день. Теризидон может быть заменен на циклосерин 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости препарата больным. При непереносимости циклосерина и теризидона назначается протионамид 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности МБТ.
5. Этамбутол 1,2-1,6 г/сут перорально ежедневно 1 раз в день или парааминосалициловую кислоту (ПАСК) 8,0-12,0 г/сут или протионамид 0,75 г/сут при сохранении к нему чувствительности МБТ ежедневно 2-3 раза в день. При сохранении чувствительности МБТ к этамбутолу назначается этамбутол. При устойчивости МБТ к этамбутолу или его непереносимости назначается ПАСК 8,0-12,0 г/сут. При непереносимости ПАСК и сохранении лекарственной чувствительности МБТ к протионамиду назначается протионамид 0,75 г/сут перорально ежедневно 2-3 раза в день.
Применение данной схемы лечения в указанных соотношениях значительно повышает эффективность лечения путем повышения антимикробной активности по отношению к лекарственно-чувствительным микобактериям туберкулеза.
Биологические исследования in vivo, проведенные с целью изучения специфической активности в отношении M.tuberculosis штамма H37Rv (МБТ) заявленного нового режима дозирования (комбинации лекарственных препаратов), показали, что заявляемая комбинация препаратов имеет высокую противотуберкулезную активность.
Обоснование схемы и объяснение выбора препаратов
В соответствии с международными рекомендациями по менеджменту ЛУ-ТБ от 2011 г. [Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis - 2011 update], [Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis - 2008 update] в режим лечения больного МЛУ ТБ обязательно должны быть включены аминогликозиды (амикацин/канамицин) или полипептид (капреомицин), фторхинолон (левофлоксацин), пиразинамид, циклосерин и этионамид/протионамид. При невозможности назначения циклосерина назначается ПАСК. За основу взята эта схема, но учитывая высокую распространенность ЛУ МБТ в России к тиоамидам (этионамиду/протионамиду), схема несколько изменена и в схему включен ПАСК.
Обоснование на каждый препарат схемы
Аминогликозиды и полипептид обладают бактерицидным действием в отношении МБТ, при этом имеется множество данных, подтверждающих необходимость их применения. Препараты этой группы представляют собой ключевой компонент режима лечения МЛУ ТБ. Инъекционные препараты назначают в иерархическом порядке, с учетом их эффективности, побочных эффектов и стоимости. В случае чувствительности МБТ к канамицину выбирают канамицин. Если же выделенные у больного МБТ устойчивы к канамицину, следует применять капреомицин. Если выделенные у больного МБТ устойчивы к Km, Cm, то следует исследовать лекарственную чувствительность к Am. У пациентов с почечной недостаточностью, потерей слуха следует иметь в виду возможность использования капреомицина. Хотя побочные действия капреомицина аналогичны побочным действиям аминогликозидов, развиваются они, согласно имеющимся данным, гораздо реже.
Фторхинолоны являются единственными пероральными препаратами второго ряда, обладающими бактерицидным действием. Их следует включать в режим лечения больных МЛУ ТБ всегда, когда это возможно. Препараты фторхинолонового ряда демонстрируют высокую бактерицидную активность против МБТ в исследованиях in vitro и in vivo. Высокая биодоступность при пероральном приеме, хорошая общая переносимость и относительно низкая стоимость делают фторхинолоны незаменимым препаратом резервного ряда для лечения лекарственно устойчивого туберкулеза. Левофлоксацин более активен, чем офлоксацин в отношении чувствительных к офлоксацину штаммов МБТ, и также эффективен в отношении 50% штаммов, устойчивых к офлоксацину. Моксифлоксацин имеет наибольшую бактерицидную активность и наименьшую МИК [Migliori GB, Lange С, Girardi E, et al. Fluoroquinolones: are they essential to treat multidrug-resistant tuberculosis// Eur Respir J. - 2008. - №31. - Р.904-10].
Пиразинамид - препарат основного ряда, обладающий уникальным свойством - активностью в кислой среде, согласно руководству ВОЗ, рекомендуется включать в режим химиотерапии МЛУ-ТБ всегда [Zhang Y., Mitchison D. The curious characteristics of pyrazinamide: a review// hit J Tuberc Lung Dis. - 2003. - №7(1). - P. 6-21].
Этамбутол - препарат первого ряда, следует применять всегда, когда к нему сохранена лекарственная чувствительность, поскольку он более эффективен и лучше переносится пациентами, чем бактериостические препараты препараты второго (резервного) ряда.
Тиоамиды, циклосерин и ПАСК используются при лечении больных МЛУ-ТБ, однако являются в основном бактериостатическими. Переносимость этих препаратов не настолько хороша, как препаратов первого ряда и фторхинолонов. Включение этих препаратов в режимы лечения МЛУ ТБ должно быть основано на данных о спектре имеющейся лекарственной устойчивости возбудителя и переносимости.
Этионамид (протионамид) является наиболее широко доступным из препаратов этой группы, однако в связи с длительным и непрерывным использованием его в России в лечении больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом лекарственная устойчивость к тиоамидам является самой высокой из препаратов этой группы.
Циклосерин - противотуберкулезный препарат, эффективность которого доказана; однако, он вызывает нейропсихические побочные эффекты, которые, хотя и поддаются лечению, тем не менее, требуют тщательного наблюдения. Поэтому целесообразно его заменить теризидоном. Теризидон содержит в своем составе две молекулы циклосерина, обладает такой же эффективностью, но лучшей переносимостью и может использоваться вместо него.
Парааминосалициловая кислота (ПАСК) является действенным бактериостатическим противотуберкулезным средством. После его открытия и использования в составе схемы терапии: изониазид, стрептомицин, ПАСК, в 60-е годы, препарат показал свою эффективность. В последние 30 лет, со времени открытия рифампицина, он не применялся в лечении туберкулеза в РФ, и по оценкам микробиологов, к нему не развилась лекарственная устойчивость.
Применение заявленной схемы лечения повышает эффективность лечения больных с МЛУ/ШЛУ ТБ.
Биологические исследования in vivo показали, что заявляемая схема имеет высокую противотуберкулезную активность и обеспечивает наиболее полное восстановление структурно-функциональных особенностей легких и других паренхиматозных органов.
При проведении экспериментального исследования для определения данной активности были определены следующие показатели:
- средний срок жизни животных после заражения смертельной дозой МБТ в различных экспериментальных группах;
- оценка микробиологическим методом бактерицидной и бактериостатической активности исследуемых комбинаций.
Культуральный метод исследования с целью определения противотуберкулезной активности в системе in vivo проводили на мышах линии C57BL/6. В опыт были включены мыши, прошедшие карантин. Вес мышей 22-25 г. Заражение проводили двухнедельной культурой M.tuberculosis H37Rv путем внутривенного введения в латеральную хвостовую вену в дозе 5×106 КОЕ/мышь. Для приготовления суспензии M.tuberculosis аликвоту биологического материала разводили в фосфатном буферном растворе до концентрации 5×106 КОЕ/мышь.
Все экспериментальные животные были разделены на группы, по 45 особей в каждой терапевтической группе. Лечение животных было начато через 14 дней после заражения, когда в легких макроскопически определялись множественные очаги туберкулезной инфекции.
Химиотерапия проводилась ежедневно, препараты вводились перорально, согласно предложенным схемам лечения, в виде растворов предварительно измельченных порошков, в объеме 0,5 мл/мышь.
Согласно программе исследования были проведены интенсивная фаза лечения и часть фазы продолжения лечения. Оценку результатов предложенных схем проводили в несколько этапов: оценивали эффективность терапии интенсивной фазы лечения и эффективность терапии фазы продолжения лечения. В свою очередь, эффективность и интенсивной фазы лечения и фазы продолжения лечения оценивалась в определенные промежутки времени. Интенсивная фаза: точка 1 - через 14 дней после заражения, точка 2 - через 2 месяца после начала лечения, точка 3 - через 4 месяца после начала лечения, точка 4 - через 5 месяцев после начала лечения, точка 5 - через 6 месяцев после начала лечения, точка 6 - через 7 месяцев после начала лечения, точка 7 - через 8 месяцев после начала лечения. Фаза продолжения лечения: точка 1 - через 2 месяца после начала лечения на данной фазе, точка 2 - через 5 месяцев после начала лечения на данной фазе. В каждый оценочный период времени было использовано по 5 животных каждой экспериментальной группы. Для определения эффективности терапии необходимую часть экспериментальных животных выводили из эксперимента методом цервикальной дислокации для определения количества колониеобразующих единиц (КОЕ) M.tuberculosis в легких мышей и гистологического исследования тканей легкого, печени и селезенки.
Для определения количества микобактерий (КОЕ МБТ) в легких зараженных мышей исследуемый материал обрабатывали 10% раствором фосфата натрия, гомогенизировали в 2 мл физиологического раствора, далее готовили серию 10-кратных разведений исходной суспензии в физиологическом растворе и по 50 мкл каждого разведения помещали на чашку Петри со средой Левенштейна-Йенсена. Чашки Петри инкубировали при температуре 37°C в течение 42 дней. Исходную суспензию хранили при 4°C. Посевы просматривали каждые 7 дней. По окончании времени культивирования производили подсчет микроколоний. Концентрацию микобактерий в суспензии выражали числом колониеобразующих единиц в миллилитре (КОЕ/мл). Градация оценки осуществлялась в соответствии с "Методическими указаниями по применению унифицированных микробиологических методов исследования при туберкулезе".
Животные были разделены на следующие группы:
Группа 1. Зараженные мыши без лечения (контроль)
Группа 2. Зараженные мыши, получающие стандартную схему лечения согласно рекомендациям по стандартам лечения (без клофазимина)
Интенсивная фаза:
Амикацин внутримышечно 1 раз в день в дозе 10 мг/кг ежедневно (3 мес)
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно (6 мес)
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно (6 мес)
Протионамид перорально 2 раза в день в дозе 15 мг/кг ежедневно (6 мес)
Циклосерин перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно (6 мес)
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно (6 мес)
Протионамид перорально 2 раза в день в дозе 15 мг/кг ежедневно (6 мес)
Циклосерин перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Группа 3. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Амикацин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Группа 4. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Капреомицин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Группа 5. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Амикацин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 2 раза в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 2 раза в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
Этамбутол перорально 1 раз в день в дозе 25 мг/кг ежедневно
Группа 6. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Амикацин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Группа 7. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Амикацин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 1 раз в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 1 раз в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
Группа 8. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Капреомицин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 1 раз в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Протионамид перорально 1 раз в день в дозе 15 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Группа 9. Зараженные мыши, получающие исследуемую схему лечения с клофазимином
Интенсивная фаза:
Капреомицин внутримышечно 1 раз в день в дозе 16 мг/кг ежедневно
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 5 мг/кг в течение первых 4 недель с постепенным снижением дозы до 3,3 мг/кг.
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Фаза продолжения лечения:
Левофлоксацин перорально 1 раз в день в дозе 12,5 мг/кг ежедневно
Клофазимин перорально 1 раз в день в дозе 3,3 мг/кг
Пиразинамид перорально 1 раз в день в дозе 28 мг/кг ежедневно
Теризидон перорально 2 раза в день в дозе 10 мг/кг ежедневно
ПАСК перорально 1 раз в день в дозе 150 мг/кг ежедневно
Основными показателями резистентности животного к туберкулезу являются срок выживаемости после инфицирования, способность контролировать размножение микобактерий в органах (количество микобактерий, измеряемое в КОЕ).
У мышей группы 1 (контрольной) средний срок жизни после заражения составил 33,9±0,6 дня. Мыши испытуемых групп (группы 2-9), получавшие лечение различными схемами терапии, в течение всего эксперимента и на момент забоя оставались живыми. Количество КОЕ МБТ, высеянных из легких мышей группы 2 (стандартная схема лечения), было выше в 1,5-2 раза, чем у мышей групп 3-9. В свою очередь, количество КОЕ МБТ, высеянных из легких мышей, получавших различные варианты заявленной схемы лечения, было примерно одинаковым, статистически достоверной разницы установлено не было.
В таблице 1 представлены данные по оценке КОЕ (количество микобактерий) на зараженный орган мышей на двух этапах - интенсивной фазы (этап 1) и фазы продолжения лечения (этап 2).
| Таблица 1 | |||||||||
| Экспериментальная группа | Период оценки (временной период) | ||||||||
| Этап 1 | Этап 2 | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 1 | 2 | |
| 1 | +++ | - | - | - | - | - | - | - | - |
| 2 | +++ | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - |
| 3 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 4 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 5 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 6 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 7 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 8 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| 9 | +++ | ++ | + | - | - | - | - | - | - |
| -- - результаты отсутствуют | |||||||||
| - - отсутствие бактериовыделения | |||||||||
| + - скудное бактериовыделение | |||||||||
| ++ - умеренное бактериовыделение | |||||||||
| +++ - обильное бактериовыделение |
При макроскопическом исследовании внутренних органов мышей, не получавших химиопрепараты (группа 1), были обнаружены выраженные признаки туберкулезного воспаления (крупные очаги инфекции в легких).
При внутривенном введении МБТ у мышей развивается экссудативно-некротический воспалительный процесс, поражающий различные паренхиматозные органы. Нелеченые животные погибают через 1-2 месяца. К моменту гибели в легких, печени, селезенке наблюдаются полнокровие, сладж эритроцитов, в крупных и средних кровеносных сосудах выявляются формы полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ). Вокруг сосудов формируются клеточные инфильтраты, состоящие из моно- и полинуклеаров. В терминальном периоде процесса клеточные инфильтраты занимают до 70% гистологического среза; в их составе определяются крупные скопления пенистых клеток (ПК), здесь же концентрируются ПЯЛ, формирующие зоны некроза. В печени нелеченых мышей, помимо экссудативной реакции, формирования периваскулярных инфильтратов, установлено развитие дистрофических изменений гепатоцитов, особенно выраженных в терминальный период воспаления. Клетки печеночных балок имеют просветленную вакуолизированную цитоплазму, часто с признаками декструкции. В зонах некроза определяются ПЯЛ.
Селезенка мышей контрольной группы обеднена лимфоцитами, наблюдаются пролиферация стромальных элементов, формирование диффузных мононуклеарных инфильтратов, в составе которых определяются ПЯЛ.
Во всех группах мышей, получавших лечение согласно заявленным схемам терапии, был получен хорошо выраженный терапевтический эффект. Практически у всех животных наблюдали почти полное восстановление структурно-функциональных особенностей легких, печени, селезенки. Вместе с тем, во всех паренхиматозных органах сохранялось полнокровие, признаки повышенной проницаемости микроциркуляторного русла.
Наиболее близкое к норме гистологическое строение паренхиматозных органов наблюдали у животных групп 3-9.
Исследование посевного материала в группах, получавших лечение, выявило значительный положительный эффект химиотерапии. Причем данный эффект при использовании новой схемы лечения был несколько выше, чем при использовании стандартной. Результаты микробиологических исследований паренхиматозных органов показали прогрессирующую стерилизацию исследуемого материала от микобактерий туберкулеза.
Из полученных данных можно сделать вывод, что предложенная схема лечения МЛУ/ШЛУ ТБ является эффективной и обладает более выраженным терапевтическим эффектом, чем стандартная схема лечения.
Способ лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью с помощью химиотерапии, характеризующийся тем, что назначают комбинацию из шести противотуберкулезных препаратов в интенсивной фазе химиотерапии и пяти противотуберкулезных препаратов в фазе продолжения лечения в течение 20 месяцев, где длительность интенсивной фазы составляет минимум 8 месяцев до получения четырех отрицательных посевов с интервалом в один месяц при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью и до получения двух отрицательных посевов в остальных случаях туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и длительность фазы продолжения лечения составляет 12 месяцев,
при этом в интенсивной фазе лечения назначают амикацин или капреомицин в зависимости от чувствительности микобактерий туберкулеза в количестве 1,0 г ежедневно 1 раз в сутки внутримышечно, при устойчивости микобактерий туберкулеза к канамицину/амикацину назначают капроемицин 1,0 г/сутки, при устойчивости микобактерий туберкулеза к капреомицину, но сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к канамицину или амикацину, назначают канамицин 1,0 г/сутки или амикацин 1,0 г/сутки, при устойчивости микобактерий туберкулеза к капреомицину и амикацину/канамицину назначают капреомицин 1,0 г/сутки, при непереносимости амикацина назначают канамицин 1,0 г/сутки; левофлоксацин 0,75 г при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г или моксифлоксацин 0,4 г при устойчивости микобактерий туберкулеза к офлоксацину перорально ежедневно 1 раз в сутки, при непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сутки назначают офлоксацин 0,8 г/сутки, при непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сутки назначают моксифлоксацин 0,4 г/сутки, при непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сутки назначают левофлоксацин 1,0 г/сутки;
клофазимин 0,3 г перорально ежедневно 1 раз в сутки в течение первых 4-6 недель с постепенным снижением дозы до 0,2 г/сутки;
пиразинамид 1,5-2,0 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день;
теризидон 0,5-0,75 г/сутки перорально ежедневно 2 раза в день или циклосерин 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости теризидона, при непереносимости циклосерина и теризидона назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза; и
этамбутол 1,2-1,6 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день или парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки или протионамид 0,75 г/сутки при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза ежедневно 2-3 раза в день, при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к этамбутолу назначают этамбутол, при устойчивости микобактерий туберкулеза к этамбутолу или его непереносимости назначают парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки, при непереносимости парааминосалициловой кислоты и сохранении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к протионамиду назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день,
и в фазе продолжения лечения назначают:
левофлоксацин 0,75 г/сутки при сохраненной чувствительности микобактерий туберкулеза к офлоксацину, левофлоксацин 1,0 г/сутки или моксифлоксацин 0,4 г/сутки при устойчивости микобактерий туберкулеза к офлоксацину per os ежедневно 1 раз в день, при непереносимости левофлоксацина 0,75 г/сутки назначают офлоксацин 0,8 г/сутки, при непереносимости левофлоксацина 1,0 г/сутки назначают моксифлоксацин 0,4 г/сутки, при непереносимости моксифлоксацина 0,4 г/сутки назначают левофлоксацин 1,0 г/сутки;
клофазимин 0,2 перорально ежедневно 1 раз в день;
пиразинамид 1,5-2,0 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день;
теризидон 0,5-0,75 г/сутки перорально ежедневно 2 раза в день или циклосерин 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при плохой переносимости теризидона, при непереносимости циклосерина и теризидона назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день при сохранении к нему лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза; и
этамбутол 1,2-1,6 г/сутки перорально ежедневно 1 раз в день или парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки или протионамид 0,75 г/сутки при сохранении к нему чувствительности микобактерий туберкулеза ежедневно 2-3 раза в день, при сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к этамбутолу назначают этамбутол, при устойчивости микобактерий туберкулеза к этамбутолу или его непереносимости назначают парааминосалициловую кислоту 8,0-12,0 г/сутки, при непереносимости парааминосалициловой кислоты и сохранении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к протионамиду назначают протионамид 0,75 г/сутки перорально ежедневно 2-3 раза в день.
