Способ выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза у подростков

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза у подростков. Доступ к седалищной и лонной кости осуществляют в проекции приводящих мышц - продольный аддукторный доступ, в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе. Выполняют теномиотомию приводящих мышц. В межмышечном промежутке тупым путем осуществляют доступ к малому вертелу бедренной кости, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы и производят ее тенотомию. Под вертлужной впадиной определяют ветвь седалищной кости, которая прикрыта снаружи наружной запирательной мышцей. Наружную запирательную мышцу перфорируют. Седалищную кость обходят распаторами изнутри и снаружи и выполняют косую остеотомию в направлении спереди назад. Выполняют остеотомию верхней ветви лонной кости. Выполняют остеотомию подвздошной кости из переднего доступа. Способ позволяет уменьшить травматичность доступа, обеспечить выполнение вмешательства в условиях компрессии головки бедра или её высокого положения при вывихе. 8 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и направлено на лечение заболеваний тазобедренного сустава у подростков при тяжелых формах нарушений взаимоотношений в тазобедренном суставе, вызванных нарушением центрации головки бедра, дефицитом костного покрытия.

Основными показаниями, при которых используется тройная остеотомия костей таза, являются: болезнь Пертеса, остаточный подвывих и вывих бедра, диспластический коксартроз, спастический подвывих и вывих бедра. Дисплазия тазобедренных суставов - это врожденная неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая приводит к подвывиху или вывиху головки бедренной кости. Спастический подвывих или вывих головки бедренной кости - основным звеном развития деформаций в тазобедренном суставе является повышенный тонус приводящих мышц и слабость ягодичных и отводящих мышц, которые препятствуют физиологическим процессам уменьшения показателей шеечно-диафизарного угла. Как следствие, происходит перераспределение нагрузки головки бедренной кости на наружный край вертлужной впадины и развитие дефицита костного покрытия головки за счет вертлужного компонента.

Существует большое разнообразие доступов при операции тройной остеотомии костей таза, где основное различие заключается в доступе к седалищной кости и количестве доступов. В последние годы наиболее востребованными являются периацетабулярные тройные остеотомии таза, при которых пересечение костей таза производится в непосредственной близости от вертлужной впадины.

Известен способ тройной остеотомии костей таза путем периацетабулярной остеотомии седалищной, лонной и подвздошной костей таза с реориентацией вертлужной впадины, при этом осуществляют латеральный доступ к верхней части бедра, выполняют корригирующую остеотомию проксимального отдела бедренной кости с резекцией костного клина, верхнее сечение которого проводят непосредственно над малым вертелом, а второе - в зависимости от направления требуемой коррекции, отсекают сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела, разводят отломки бедра, продольно разделяют мышцы до латерального края седалищной кости и поперечно или косопоперечно ее рассекают из межотломкового пространства непосредственно под нижним краем вертлужной впадины с резекцией по линии остеотомии латерального края П-образным или обычным остеотомом шириной до 0,5 см и остеотомией-остеоклазией ее внутреннего края, выполняют остеосинтез отломков бедра металлической Г-образной пластиной, осуществляют доступ к переднему отделу таза, рассекают лонную кость у основания, поперечно или полукружно пересекают подвздошную кость выше ее передней нижней ости, ротируют мобилизованный ацетабулярный фрагмент на головку бедра с его медиализацией, фиксируют отломки таза с помощью спиц Киршнера, в зависимости от соотношения костных фрагментов заполняют дефекты резецированным из бедра костным аутотрансплантатом (Патент РФ №2438609).

Недостатками способа являются высокий риск травматизма сосудисто-нервного тракта, проходящего по внутренней поверхности бедра, и значительная глубина раны, проходящей через все слои мышц бедра, что снижает обзор оперативного поля.

Известен способ тройной остеотомии, предложенный Соколовским A.M. (Соколовский A.M. Особенности нашей технологии тройной остеотомии таза / А.М. Соколовский, О.А. Соколовский // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России. - Старая Русса, 2000. - С.320-322), согласно которому в положении больного на спине с приподнятым тазом на стороне операции выполняют разрез Смит-Петерсена. После отсечения подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела в нижнем углу раны ниже вертлужной впадины на 2-3 см пальпаторно определяют седалищную кость и выделяют ее поднадкостнично. По мнению автора, выделение седалищной кости - наиболее сложный этап операции, т.к. глубина раны значительно увеличивалась, а угол операционного действия уменьшался, но оставался достаточным для безопасной остеотомии седалищной кости. Впоследствии автор отказался проводить полную остеотомию, заменив ее на остеотомию-остеоклазию седалищной кости.

Недостатками способа являются большая глубина операционной раны и значительное уменьшение угла операционного действия.

Известен способ транспозиции вертлужной впадины после тройной остеотомии таза, согласно которому максимально близко к нижнему краю впадины производится поднадкостничное выделение лонной кости. После установки поднадкостнично ограничителей производится остеотомия. Из этого же доступа максимально близко к нижнему краю впадины производится поднадкостничное выделение седалищной кости, кверху от седалищного бугра, не затрагивая точку прикрепления мышц задней поверхности бедра, и после установки поднадкостнично ограничителей производится косая периацетабулярная остеотомия. После поднадкостничного выделения подвздошной кости производится ее остотомия пилой Джигли. Производят транспозицию ацетабулярного фрагмента. Полученное положение фиксируется спицами Киршнера. (Патент РФ №2414186).

Недостатком способа являются узкие показания к тройной остеотомии таза. Применение данного способа у детей с болезнью Пертеса, спастическим подвывихом и вывихом бедра, где одним из ключевых патогенетических звеньев развития вторичных деформаций бедренного и тазового компонентов является компримированная подвздошно-поясничная мышца, требует дополнительного доступа к малому вертелу бедренной кости.

Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей изобретения является разработка оригинального способа тройной остеотомии таза из малотравматичного доступа.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является многофункциональный доступ к седалищной и лонной костям таза и подвздошно-поясничной мышцы.

Сущность изобретения заключается в оригинальном малотравматичном доступе к седалищной кости, причем через этот доступ можно производить теномиотомию приводящих мышц и пояснично-подвздошной мышцы. Выбор в пользу транспозиции вертлужной впадины обусловлен выраженностью деформации вертлужной впадины и возрастом пациента. Способ можно сочетать с корригирующей остеотомией бедренной кости.

Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на спине с валиком под тазобедренным суставом на стороне операции, нога в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе (Рис.1) производят разрез длиной 7-8 см в верхней трети бедра по внутренней поверхности в проекции приводящих мышц - продольный аддукторный доступ (Рис.2). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выполняют теномиотомию приводящих мышц (по показаниям). В межмышечном промежутке тупым путем осуществляют доступ к малому вертелу бедренной кости, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы (Рис.3) и производят тенотомию m. Iliopsoas. В месте отсечения приводящих мышц, сразу под вертлужной впадиной, определяют верхнюю ветвь седалищной кости, которая прикрыта наружной запирательной мышцей. Последнюю перфорируют зажимом и седалищную кость обходят изогнутыми распаторами снутри и снаружи (Рис.4). При этом нет необходимости строго поднадкостнично выделять место остеотомии. Долотом выполняют косую остеотомию в направлении спереди кзади. В верхнем углу раны пальпаторно определяют верхнюю ветвь лонной кости как можно ближе к телу лонной кости (нога обязательно в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе во избежание контакта с бедренными сосудами и нервом), где на небольшом протяжении выделяют поднадкостнично место для остеотомии. Остеотомию выполняют долотом или пилой Джигли. Операционную рану ушивают с оставлением резинового выпускника.

Остеотомию подвздошной кости выполняют из переднего доступа длиной 8-10 см. Поднадкостничное выделение надвертлужной области производят только по внутренней поверхности на ограниченном участке в месте проведения пилы Джигли. По наружной поверхности подвздошной кости надкостницу не отделяют. Пилой Джигли производят дугообразную остеотомию выпуклостью, расположенной на суставном фрагменте таза. Клинический пример осуществления способа

Пациент К. 10 лет поступил с диагнозом: Болезнь Пертеса справа, 3 группа по Catterall, стадия фрагментации. Ребенок поступил с жалобами на боли в правом тазобедренном суставе, отдающие в правое колено. Боли появлялись при движении в правом тазобедренном суставе и при опоре на правую нижнюю конечность. По данным рентгенологического исследования в прямой проекции и проекции Лаунштейн (рис.5): рентгенологические признаки болезни Пертеса, седловидная деформация правого эпифиза бедренной кости, стадия фрагментации. Показана и проведена операция. В положении больного на спине, после обработки всей правой нижней конечности и паховой области до пупка, в положении сгибания нижней конечности и отведения в тазобедренном суставе проводят разрез кожи в проекции приводящих мышц - продольный аддукторный доступ длиной 7-8 см в верхней трети бедра по внутренней поверхности. После рассечения кожи и подкожной клетчатки выполняют теномиотомию приводящих мышц с целью декомпрессии бедренного компонента тазобедренного сустава. В межмышечном промежутке тупым путем осуществляют доступ к малому вертелу бедренной кости, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы и производят тенотомию m. Iliopsoas. В месте отсечения приводящих мышц, сразу под вертлужной впадиной, определяют верхнюю ветвь седалищной кости, которая прикрыта наружной запирательной мышцей. Последнюю перфорируют зажимом и седалищную кость обошли изогнутыми распаторами снутри и снаружи. Долотом выполняют косую остеотомию в направлении спереди кзади. В верхнем углу раны пальпаторно определяют верхнюю ветвь лонной кости как можно ближе к телу лонной кости (нога по-прежнему в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе во избежание контакта с бедренными сосудами и нервом), где на небольшом протяжении выделяют поднадкостнично место для остеотомии. Остеотомию выполняют долотом или пилой Джигли. Операционную рану ушивают с оставлением резинового выпускника. Остеотомию подвздошной кости выполняют из переднего доступа длиной 8-10 см. Поднадкостнично выделяют надвертлужную область только по внутренней поверхности на ограниченном участке в месте проведения пилы Джигли. По наружной поверхности подвздошной кости надкостницу не отделяют для снижения кровопотери. Пилой Джигли производят дугообразную остеотомию выпуклостью, расположенной на суставном фрагменте таза. Далее при помощи однозубых крючков производят смещение ацетабулярного фрагмента кпереди и кнаружи. Под ЭОП контролем фиксируют ацетабулярный фрагмент в правильном положении к телу подвздошной кости 4-5 спицами. Рану послойно ушивают с резиновым выпускником. Рентгенологическая картина тазобедренных суставов после операции (Рис.6.). В послеоперационном периоде нижние конечности фиксированы в циркулярной гипсовой повязке, сроком на 3 месяца. Рентгенологическая картина тазобедренных суставов после снятия гипса (Рис.7). Рентгенограммы в прямой проекции и проекции Лаунштейн через 12 месяцев после оперативного лечения (Рис.8).

Тройная остеотомия таза является эффективным высокотехнологичным вмешательством у подростков.

Преимуществом заявляемого способа является разработка нового доступа при выполнении остеотомии костей таза, при этом остеотомия седалищной кости производится в самом безопасном направлении спереди кзади.

Такой доступ приводит к снижению травматичности вмешательства и реализует кровосбережение, что позволило отказаться от переливания эритроцитарной массы.

Уменьшается глубина операционной раны при доступе к седалищной кости, нет необходимости в выделении седалищного нерва. Продольный аддукторный разрез минимизирует повреждение наружных срамных сосудов. Не меняется положение больного во время операции, что сокращает время оперативного вмешательства.

Способ выполнения периацетабулярной тройной остеотомии таза у подростков, включающий проведение остеотомии подвздошной, лонной и седалищной костей и выделение седалищной кости из того же доступа, что и лонной кости, отличающийся тем, что доступ к седалищной и лонной кости осуществляют в проекции приводящих мышц - продольный аддукторный доступ, в положении сгибания и отведения в тазобедренном суставе, выполняют теномиотомию приводящих мышц, в межмышечном промежутке тупым путем осуществляют доступ к малому вертелу бедренной кости, где выделяют сухожильную часть подвздошно-поясничной мышцы и производят ее тенотомию, под вертлужной впадиной определяют ветвь седалищной кости, которая прикрыта снаружи наружной запирательной мышцей, наружную запирательную мышцу перфорируют, седалищную кость обходят распаторами изнутри и снаружи и выполняют косую остеотомию в направлении спереди назад, далее выполняют остеотомию верхней ветви лонной кости, затем выполняют остеотомию подвздошной кости из переднего доступа.