Способ прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала pq

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Пациенту проводят учащающую чреспищеводную предсердную электростимуляцию с одновременным снятием электрокардиограммы. Определяют длительность интервала PQ на фоне синусового ритма и максимальную и минимальную длительности интервала St-R во время учащающей чреспищеводной стимуляции. При длительности интервала PQ не менее 110 мс, длительности интервала St-R min более 108 мс и длительности интервала St-R max более 127 мс прогнозируют нормализацию интервала PQ. При длительности интервала PQ менее 110 мс, длительности интервала St-R min менее 108 мс и длительности интервала St-R max менее 127 мс - сохранение короткого интервала PQ. Способ позволяет прогнозировать естественное течение феномена короткого интервала PQ у детей и подростков, используя неинвазивную ЭКГ-диагностику параметров атриовентрикулярного проведения. 2 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и педиатрии, и может быть использовано для прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ.

Феномен короткого интервала PQ диагностируют при наличии на электрокардиограмме интервала PQ(R) менее 120 мс у взрослых и менее возрастной нормы у детей при сохранении нормальной формы комплекса QRS и отсутствии пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии (СВТ).

Прогнозирование течения феномена короткого интервала PQ имеет важное практическое значение, так как в настоящее время отсутствуют данные об естественном течении феномена укороченного интервала PQ, а также вероятности нормализации данного интервала с возрастом. У взрослых пациентов с коротким интервалом PQ достаточно часто наблюдается ускоренное атриовентрикулярное (АВ) проведение возбуждения (Enhanced AV nodal conduction; EAVNC) (Wiener I., 1983; Jastrzebski M. et al., 2006; Beyerbach D.M., Cadman C., 2009; Podrid P.J., Kowey P.R., 2001; Shabanian R. et al., 2010). Так же и у детей с феноменом короткого интервала PQ ускоренное АВ проведение возбуждения, т.е. точка Венкебаха (ТВ) более 200 импульсов в минуту, встречается достоверно чаще и наблюдается в 42,3% случаев, по сравнению с группой здоровых детей с нормальной продолжительностью интервала PQ (Олейчук Е.Д. Синдром и феномен короткого интервала PQ с манифестацией в детском возрасте: клинико-электрофизиологические варианты, течение и прогноз.//Автореферат дис. к.м.н. - Санкт-Петербург, 2012, стр. 18). Ускоренное АВ-проведение создает условия для возникновения более частого желудочкового ритма, что может создавать опасные клинические ситуации при возникновении суправентрикулярных тахикардий у детей и взрослых. С возрастом увеличивается вероятность возникновения фибрилляции предсердий (ФП), так распространенность ФП удваивается с каждым десятилетием жизни. Это наиболее частое серьезное хроническое нарушение сердечного ритма, ответственное за определенную долю заболеваемости, инвалидности и смертности популяции. Известно, что частота ритма при развитии ФП прямо пропорциональна способности АВ узла проводить импульсы с предсердий на желудочки. При сохранении короткого интервала PQ во взрослом состоянии сохраняется способность АВ узла проводить большое количество импульсов за счет сохранения ускоренного АВ проведения возбуждения. В данном случае имеется риск возникновения большой частоты ритма при развитии фибрилляции предсердий и, как следствие, увеличивается риск развития жизнеопасных нарушений ритма сердца и тромбоэмболических осложнений.

По данным литературы способов, позволяющих прогнозировать течение феномена короткого интервала PQ, ранее разработано не было. Аналогами заявленного способа прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ могут служить способы оценки длительности интервала PQ при формировании атриовентрикулярных блокад, как способы диагностики и прогнозирования нарушений атриовентрикулярной проводимости в целом.

Известен способ прогнозирования нарушений атриовентрикулярной проводимости у детей после хирургической коррекции врожденного порока сердца (Янченко Я.Н. Нарушения автоматизма и проводимости при коррекции врожденных пороков сердца.//Автореферат дис. к.м.н. - Новосибирск, 1999, стр. 16) с помощью эпикардиального электрофизиологического исследования, включающий проведение учащающей электростимуляции правого предсердия до развития периодики Самойлова-Венкебаха (точки Венкебаха). Риск развития атриовентрикулярной блокады после операции прогнозируют при значениях точки Венкебаха ниже 180 импульсов в минуту.

Также известен способ прогнозирования атриовентрикулярных блокад после радикальной кардиохирургической коррекции пороков сердца у детей раннего возраста (Патент RU 2261123 С2, опубл. 27.09.2005. Бюл. №27), в котором проводят анализ электрофизиологических параметров проводящей системы сердца с помощью эпикардиальной программированной предсердной электрокардиостимуляции во время операции на сердце. При значениях эффективного рефрактерного периода (ЭРП) атриовентрикулярного узла (АВУ), превышающих значения ЭРП правого предсердия, прогнозируют риск послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне атриовентрикулярного узла, при значениях относительного рефрактерного периода правой ножки пучка Гиса, превышающих значения ЭРП АВУ, прогнозируют риск послеоперационной атриовентрикулярной блокады на уровне пучка Гиса и его разветвлений.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в создании эффективного способа прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ.

Заявленный технический результат достигается в способе прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ, включающем проведение учащающей чреспищеводной предсердной электростимуляции с одновременным снятием электрокардиограммы, при этом определяют длительность интервала PQ на фоне синусового ритма, максимальную и минимальную длительности интервала St-R во время учащающей чреспищеводной стимуляции и при длительности интервала PQ не менее 110 мс, длительности интервала St-R min более 108 мс и длительности интервала St-R max более 127 мс прогнозируют нормализацию интервала PQ, а при длительности интервала PQ менее 110 мс, длительности интервала St-R min менее 108 мс и длительности интервала St-R max менее 127 мс - сохранение короткого интервала PQ.

Разработка способа прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ была проведена на основании исследования 71 пациента с феноменом короткого интервала PQ (47 мальчиков и 24 девочки). Возраст детей на момент выявления у них феномена короткого интервала PQ по данным ЭКГ составил 11,5±3,6 лет (от 6 лет до 16,2 лет), длительность наблюдения составила 8,3±4,6 лет. У включенных в исследование детей не было врожденных пороков сердца.

Было проведено сопоставление данных длительности интервала PQ и длительности интервала St-R, полученных при проведении первого чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ), у детей исследуемой группы в возрасте до 18 лет и результатов минимум трех контрольных электрокардиологических исследований после 18 лет.

По данным наблюдения в динамике у 18 (25,3%) детей с возрастом наблюдалась нормализация длительности интервала PQ (ср. возраст 18,06±6,5 лет). У 100% детей с нормализацией интервала PQ длительность его, исходно, во всех наблюдениях, при первом выявлении на ЭКГ короткого интервала PQ, составляла не менее 110 мс: в 10 (55,6%) случаях равнялась 110 мс, в остальных 8 (44,4%) наблюдениях длительность интервала PQ была более 114 мс, но менее 120 мс. При этом у 90% детей с нормализацией интервала PQ длительность интервала St-R при проведении ЧПЭФИ составила: St-R min - более 162 мс, St-R max - более 238 мс. У 10% детей с нормализацией интервала PQ длительность интервала St-R min была менее 162 мс, но более 108 мс, St-R max - менее 238 мс, но более 127 мс. Таким образом, увеличивался до нормы интервал PQ, исходно имеющий длительность не менее 110 мс, при значениях интервала St-R min и St-R max более 108 мс и 127 мс, соответственно.

В 53 (74,6%) наблюдениях короткий интервал PQ сохранился уже во взрослом состоянии. В данной группе детей при первом выявлении на ЭКГ короткого интервала PQ его длительность в 39 (73,6%) случаях составляла менее 100 мс, и только в 14 (26,4%) наблюдениях длительность интервала PQ была больше 100 мс, но менее 109 мс, а при проведении ЧПЭФИ длительность интервала St-R min составила менее 108 мс, длительность интервала St-R max - менее 127 мс.

Полученные данные позволили установить критерии прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ.

Таким образом, предлагаемый для рассмотрения способ позволяет прогнозировать естественное течение феномена короткого интервала PQ путем чреспищеводной стимуляции левого предсердия и измерения времени атривентрикулярного проведения по длительности интервала St-R, а также с помощью анализа длительности интервала PQ при первичном выявлении.

Заявленный способ осуществляют, например, следующим образом.

В пищевод пациента через нос (или рот) вводят пищеводный электрод (ПЭДСП 2) и под контролем чреспищеводной электрограммы (ЧП ЭГ) устанавливают в проекции левого предсердия. При правильном расположении электрода на ЧП ЭГ регистрируется максимальный по амплитуде двухфазный зубец Ρ с начальной положительной фазой. Одновременно регистрируют наружную ЭКГ в 12 отведениях. По данным ЭКГ определяют источник водителя ритма. Критериями нормального синусового ритма являются: правильный ритм с ЧСС, соответствующей возрасту ребенка (исключается наличие синусовой тахикардии, миграции водителя ритма по предсердиям), зубец Ρ положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR и предшествует QRS-комплексу. При наличии синусового ритма с частотными характеристиками, соответствующими возрасту, проводят оценку длительности интервала PQ. Продолжительность интервала PQ измеряют в отведении от конечностей, в котором продолжительность этого интервала наибольшая. В грудных отведениях продолжительность интервала PQ может отличаться от его длительности в отведениях от конечностей на 0,04 с и более. Длительность интервала PQ измеряют во II стандартном отведении от начала зубца Ρ до начала комплекса QRS. Если комплекс QRS начинается с зубца Q, то интервал PQ измеряют от начала зубца Ρ до зубца Q, если начальным зубцом комплекса QRS является зубец R, то интервал PQ измеряют от начала зубца Ρ до зубца R.

После измерения и оценки длительности интервала PQ проводят чреспищеводную предсердную электростимуляцию. Сначала осуществляют подбор порога предсердной чреспищеводной стимуляции. Начинают предсердную стимуляцию по 10 импульсов с частотой стимуляции, на 10 имп/мин превышающей частоту базового синусового ритма. На фоне предсердной стимуляции на частоте, близкой к базовому ритму, измеряют интервал St-R min. Для определения длительности интервала St-R min выбирают II стандартное отведение, проводят измерение расстояния от каждого предсердного стимула (St) до последующего за ним желудочкового ответа (R) с нахождением среднего значения St-R min. Затем проводят предсердную стимуляцию со ступенчатым увеличением частоты стимуляции на 10 имп/мин. На максимальной частоте электростимуляции, при которой сохраняется АВ проведение 1:1, проводят измерение интервала St-R max: измеряют расстояние от каждого предсердного стимула (St) до последующего за ним желудочкового ответа (R) во II стандартном отведении с нахождением среднего значения St-R max. При длительности интервала PQ не менее 110 мс, длительности интервала St-R min более 108 мс и длительности интервала St-R max более 127 мс прогнозируют нормализацию интервала PQ, а при длительности интервала PQ менее 110 мс, длительности интервала St-R min менее 108 мс и длительности интервала St-R max менее 127 мс сохранение короткого интервала PQ.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

1. У мальчика А. на впервые снятой ЭКГ в возрасте 15 лет был выявлен феномен короткого интервала PQ, длительность интервала PQ равнялась 114 мс при длительности интервала St-R min 186 мс и St-R max 250 мс на фоне чреспищеводной предсердной электростимуляции. Так как продолжительность интервала PQ составила более 110 мс, а длительность интервалов St-R min и St-R max более 108 мс и 127 мс соответственно, это позволило прогнозировать нормализацию интервала PQ с возрастом. В ходе динамического наблюдения в возрасте 18,7 лет при проведении ЭКГ длительность интервала PQ составила 123 мс, в последующем, при контрольных ЭКГ обследованиях, в возрасте старше 19 лет интервал PQ регистрировался более 130 мс. Таким образом, по данным наблюдения в динамике у мальчика А. с феноменом короткого интервала PQ и длительностью интервала PQ более 110 мс при первичном выявлении с возрастом наблюдалась нормализация длительности интервала PQ.

2. У девочки А. в возрасте 10 лет на впервые снятой ЭКГ длительность интервала PQ составила 93 мс при длительности интервала St-R min 100 мс и St-R max 118 мс на фоне чреспищеводной предсердной электростимуляции был диагностирован феномен короткого интервала PQ. Продолжительность интервала PQ составила менее 110 мс при длительности интервала St-R min и St-R max менее 108 мс и 127 мс, соответственно, что позволило прогнозировать сохранение короткого интервала PQ во взрослом состоянии. В ходе наблюдения в динамике при контрольных ЭКГ обследованиях в возрасте 20 лет сохранялось укорочение интервала PQ до 98 мс, что подтвердило правильность прогноза.

Таким образом, заявленный способ позволяет прогнозировать естественное течение феномена короткого интервала PQ у детей и подростков, используя неинвазивную ЭКГ-диагностику параметров атриовентрикулярного проведения.

Способ прогнозирования естественного течения феномена короткого интервала PQ, включающий проведение учащающей чреспищеводной предсердной электростимуляции с одновременным снятием электрокардиограммы, при этом определяют длительность интервала PQ на фоне синусового ритма, максимальную и минимальную длительности интервала St-R во время учащающей предсердной электростимуляции и при длительности интервала PQ не менее 110 мс, длительности интервала St-R min более 108 мс и длительности интервала St-R max более 127 мс прогнозируют нормализацию интервала PQ, а при длительности интервала PQ менее 110 мс, длительности интервала St-R min менее 108 мс и длительности интервала St-R max менее 127 мс - сохранение короткого интервала PQ.