Способ лечения хронического геморроя
Изобретение относится к медицине, хирургии. Производят одновременное латексное лигирование слизистой и подслизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 3 см на 5 см выше зубчатой линии в проекции основных сосудистых магистралей на 3, 7 и 11 часах и дополнительно на 1, 5 и 9 часах по циферблату. Способ обеспечивает сохранение физиологической роли геморроидальных узлов в анальном держании, снижает риск реканализации артериальных сосудов, уменьшается травматичность вмешательства, за счет одновременной дезартеризации геморроидального узла, мукопексии и фиксации внутренних геморроидальных узлов в анальном канале. 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 1 ил.
Изобретение относится к медицине, а именно - колопроктологии, и может быть использовано для лечения больных с различными стадиями хронического внутреннего и комбинированного геморроя.
Известен способ лечения геморроя: закрытая геморроидэктомия (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 132-133, 138-154 с.) проводят в положении больного на спине с закрепленными на специальных подставках ногами, под анестезией. Операцию начинают с тщательной дивульсии мышц анального сфинктера. Внутренние и наружные геморроидальные узлы удаляют раздельно. На геморроидальный узел на 3 часах накладывают окончатый зажим Люэра и слегка подтягивают геморроидальный узел наружу, к противоположной стенке, так, чтобы обозначить ножку геморроидального узла, располагающуюся выше зубчатой линии. Снаружи внутрь в радиальном направлении на ножку геморроидального узла накладывают зажим Бильрота таким образом, чтобы концы браншей зажима доходили до сосудистой ножки и располагались параллельно анальному каналу. Производят отсечение геморроидального узла до сосудистой ножки, последнюю прошивают кетгутом и дважды перевязывают - сначала со стороны зажима, а затем с противоположной стороны. Для обеспечения надежного гемостаза у верхнего края раны под зажимом накладывают дополнительный восьмиобразный шов из кетгута, прошивают слизистую оболочку с захватом подслизистого слоя. После удаления зажима Бильрота кетгутовыми швами ушивают рану, захватывая края раны и ее дно. После контроля гемостаза и отсечения геморроидального узла выше места перевязки оставляют культю высотой не более 0,5 см. Аналогично удаляют узлы на 7 и 11-ти часах по циферблату. В прямой кишке остаются 3 культи, от основания которых в радиальном направлении отходят ушитые раны линейной формы. Убедившись в качестве гемостаза, коагуляционной иглой сходящимися плоскими разрезами, во избежание повреждения наружного сфинктера, иссекают наружный геморроидальный узел на трех часах и ушивают рану редкими кетгутовыми швами в радиальном направлении. Подобным образом удаляют остальные наружные геморроидальные узлы. После обработки ушитых ран в анальный канал вводят газоотводную трубку и марлевую турунду, пропитанную левосином.
Недостатками способа являются: длительность оперативного вмешательства, техническая сложность и травматичность манипуляции, необходимость стационарного наблюдения и анестезиологического пособия, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде, высокая частота послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, острая задержка мочи, гнойные осложнения (парапроктит), длительность заживления ран и трудовой реабилитации.
Известен способ лечения геморроя путем лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 104-110 с.), который проводят на гинекологическом кресле в положении больного на спине с приведенными к животу ногами или на левом боку. В прямую кишку вводят аноскоп с волоконным освещением. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами осуществляется по двум методикам.
При первой методике применяют механический лигатор, когда узел втягивают во втулку при помощи мягкого зажима. Механический лигатор с эластичным кольцом вводят в просвет аноскопа до соприкосновения с геморроидальным узлом. Мягким зажимом захватывают верхушку геморроидального узла и втягивают узел внутрь втулки лигатора, после этого нажимают спусковой курок устройства, сбрасывающего лигатуру. Латексное кольцо пережимает основание геморроидального узла. Перед тем как извлечь устройство из аноскопа, снимают зажим с узла и проверяют положение латексной лигатуры на геморроидальном узле, которое должно располагаться чуть выше зубчатой линии.
При второй методике через аноскоп с волоконным освещением к геморроидальному узлу, выступающему в просвет аноскопа, подводя специальный вакуумный лигатор, подсоединенный к отсосу для создания отрицательного давления. Ножной педалью включают отсос и большим пальцем правой руки закрывают отверстие в лигаторе для создания отрицательного давления во втулке прибора. За счет отрицательного давления геморроидальный узел втягивают внутрь втулки. При достижении отрицательного давления 0,7-0,8 атмосферы при помощи спускового механизма для большей надежности сбрасывают два латексных кольца на геморроидальный узел и отпускают большой палец с отверстия на лигаторе, выравнивая внешнее давление и давление во втулке лигатора. Затем удаляют лигатор из просвета кишки.
При технически правильном выполнении процедуры с использованием обеих методик эластичная лигатура пережимает ножку узла и находится на 5-7 мм выше зубчатой линии. Во время процедуры одновременно лигируют, как правило, один - два геморроидальных узла, при необходимости операцию повторяют через 2-3 недели. Изолированные от кровотока геморроидальные узлы некротизируются и отторгаются на 5-8 сутки после процедуры лигирования.
Недостатками способа являются: послеоперационные осложнения, такие как тромбоз наружных геморроидальных узлов, кровотечение, необходимость проведения нескольких сеансов лечения, низкая эффективность методики при 3 и 4 стадии геморроя, отсутствие воздействия на наружные геморроидальные узлы, развитие рецидивов заболевания.
Известен модифицированный способ лечения геморроя (патент РФ 2220666, А61В 17/00, 2004). Способ лечения геморроя состоит в следующем: в зоне выпавших геморроидальных узлов на высоте 5 см выше зубчатой линии на 3, 7 и 11 часах условного циферблата с учетом степени выпадения геморроидальных узлов с помощью линейного сшивающего аппарата УС 30 осуществляют удаление лоскута слизистой прямой кишки в достаточном объеме для вправления геморроидального узла в прямую кишку. После вправления выпавшего геморроидального узла выполняют или склерозирование, или лигирование геморроидального узла, а при неполном его вправлении в прямую кишку - иссечение.
К недостатком способа можно отнести то, что он служит только для вправления геморроидального узла в прямую кишку, и требует после вправления геморроидального узла в прямую кишку выполнения дополнительных операций: склерозирования или лигирования геморроидального узла, а при неполном его вправлении - иссечения.
Известен способ лечения геморроя: операция Лонго (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 116-127 с.). Операцию Лонго проводят в операционной в положении больного на спине с ногами, приведенными к животу и уложенными на специальные подставки под общим обезболиванием. Для операции используют одноразовый набор инструментов фирмы Ethicon, включающий прозрачный аноскоп с обтуратором, полулунный ретрактор, проводник, крючок для подтягивания и затягивания шва, прямой циркулярный сшивающий аппарат диаметром 33 мм с двумя каналами по боковым поверхностям. Вправляют внутренние геморроидальные узлы и проводят наложение кисетного шва. Этот шов захватывает только слизистую оболочку прямой кишки и накладывается на 4-5 см выше зубчатой линии. Его накладывают, аккуратно вращая ретрактор по окружности. Производят резекцию слизистой оболочки и ее прошивание танталовыми скрепками. Затем аппарат извлекают из прямой кишки вместе с ее резецированной слизистой оболочкой. Через аноскоп контролируют гемостаз и при необходимости прошивают кровоточащие участки. Завершается операция введением в анальный канал гемостатической губки.
Недостатками способа являются: высокая стоимость набора для операции, необходимость стационарного наблюдения и анестезиологического пособия, сложность манипуляции, послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, подслизистые гематомы, отек наружных геморроидальных узлов, задержка мочи.
Известен способ лечения геморроя: шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: Литтерра, 2010, 110-114 с.). Шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии проводят на гинекологическом кресле в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах и приведенными к животу нижними конечностями, уложенными на подставки. Для достижения эффекта необходимо четко локализовать геморроидальные артерии, для чего перед началом процедуры производят диагностическую ультразвуковую допплерометрию. Прибор устанавливают в проекции обнаруженного сосуда, при этом происходит пролабирование слизистой вместе с обнаруженной артерией в окно аноскопа. После выявления отчетливого звукового сигнала производят прошивание слизистой с захватом подлежащего мышечного слоя дистального отдела прямой кишки при помощи атравматической иглы на длинном тонком иглодержателе. Прошивание производится в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-3 см выше аноректальной линии. Следует отметить, что при затягивании нити больные отмечают незначительную болезненность. При успешно проведенном лигировании звук пульсации артерии ниже зоны прошивания должен исчезнуть. Во время операции производят шовное лигирование от 3 до 7 геморроидальных сосудов, выявленных при допплерометрии.
Недостатками способа являются: необходимость использования специального дорогостоящего оборудования, наличие осложнений (тромбоз узлов, острая задержка мочи), невозможность использования методики при 3 и 4 стадии геморроя, отсутствие воздействия на наружные геморроидальные узлы, развитие рецидивов заболевания.
Известен способ дезартеризации геморроидальных узлов с трансанальной мукопексией (Загрядский Е.А. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой в лечении геморроя III-IV стадии. Хирургия. Журнал им. Пирогова Н.И., №2, 2009, с. 52-58). Согласно данному способу артерии на 3 и 5 и 7-9 ч лигировали двумя восьмиобразными швами нитью Dexon-II 2/0. Двойные восьмиобразные швы «лигировали» артерию на протяжении, в то же время сдавливая увеличенную ткань внутреннего геморроидального узла. После контрольной допплерометрии выполняли лифтинг и мукопексию слизистой. Насадку RAR-2013 переводили в положение «pexia», при этом в боковое окно аноскопа пролабировала слизистая дистальной части прямой кишки. Накладывали непрерывный шов нитью Dexon-II 2/0 от проксимального участка до дистальной части, не доходя до уровня зубчатой линии на 5-6 мм. Как правило, требовалось наложение 3-5 стежков с интервалом 0,8-1,0 см. Нити связывали, подтягивая слизистую. Аналогичным путем проводили лифтинг по всему периметру кишки.
К недостаткам данного способа можно отнести: возможные осложнения (боли при дефекации, задержки мочеиспускания, тромбоз наружных геморроидальных узлов), возможны рецидивы заболевания и повторение операции.
Известен способ лечения пациентов с хроническим геморроем (GUPTAP. J. et al. Ligation and mucopexy for prolapsing hemorrhoids - a ten year experience. Ann Surg Innov Res. 2008 Nov 28; 2:5), включающий перевязку артериальных сосудов и мукопексию. Операция проводится либо под местной, спинальной или краткосрочной общей анестезии в соответствии с решением анестезиолога. Прошивание и перевязку сосудов проводят выше зубчатой линии в относительно нечувствительной области. Мукопексию выполняют с помощью полукруглой иглой 45 мм и рассасывающегося кетгута и включает слизистую оболочку, подслизистую и половину глубины анального сфинктера на 5 мм ниже зубчатой линии. Среднее общее обезболивание после операции, дозы и длительность, составили 15-23 таблеток и 6-12 дней соответственно.
Недостатками данного способа являются: травматичность вмешательства и необходимость выполнения анестезии, вероятность возникновения тромбоза наружных геморроидальных узлов, возможность реканализации артериальных сосудов и развитие рецидивов заболевания.
Наиболее близким (прототип) является способ лечения хронического геморроя у пациентов с I-II стадией путем латексного лигирования сосудистых ножек геморроидальных узлов, при этом производится лигирование слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки на 5 см выше зубчатой линии в проекции основных сосудистых магистралей на 3, 7 и 11 часах по циферблату, с обеспечением эффекта локальной мукопексии и лифтинга слизистой в зоне манипуляции (Эктов В.П. и др. Новые возможности применения латексного лигирования узлов в лечении различных форм хронического геморроя. Колопроктология, 2011, №3(37), приложение Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов, 12-14 октября 2011, г. Белгород).
Недостатки способа заключаются в том, что он позволяет только добиться снижения кровотока в магистральных сосудах. Однако это не позволяет предотвратить реканализации артериальных сосудов.
Задача изобретения: разработка способа лечения пациентов с хроническим геморроем, который обеспечит надежную дезартеризацию геморроидальных узлов с мукопексией.
Технический результат заключается в том, что обеспечивается возможность использования предлагаемой методики при различных стадиях внутреннего и комбинированного геморроя, исключается развитие в послеоперационном периоде реканализации артериальных сосудов, сохранение физиологической роли геморроидальных узлов в анальном держании, обеспечивается подтягивание вверх и фиксация слизистой оболочки прямой кишки, уменьшается травматичность вмешательства, не требуется применение наркотических обезболивающих препаратов.
Технический результат достигается тем, что в способе лечения хронического геморроя, путем латексного лигирования участка слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки на 5 см выше зубчатой линии в проекции основных сосудистых магистралей на 3, 7 и 11 часах по циферблату, с обеспечением эффекта локальной мукопексии и лифтинга слизистой в зоне манипуляции, согласно изобретению одновременно с участком слизистой проводят лигирование подслизистой диаметром около 3 см.
В зависимости от расположения геморроидальных узлов лигирование участка слизистой и подслизитой проводят дополнительно на 1, 5 и 9 часах по циферблату.
Общая схема операции представлена на фиг. 1. На фигуре обозначены следующие элементы, поясняющие результат выполнения операции: 1 - слизистая нижнеампулярного отдела прямой кишки; 2 - верхняя геморроидальная артерия; 3 - внутренний сфинктер; 4 - внутренний геморроидальный узел до операции; 5 - наружный сфинктер; 6 - наружный геморроидальный узел до операции; 7 - лигированный участок слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки; 8 - лигированный участок верхней геморроидальной артерии; 9 - латексная лигатура; 10 - внутренний геморроидальный узел после операции; 11 - зубчатая линия; 12 - наружный геморроидальный узел после операции.
Операцию выполняют в положении больного на спине с приведенными к животу ногами. Обрабатывают прямую кишку спиртовым раствором хлоргексидина. В прямую кишку вводят аноскоп с волоконным освещением. Левой рукой фиксируют аноскоп так, чтобы аноректальная линия была прикрыта краем его тубуса, а внутренний геморроидальный узел располагался в его просвете. Мягким зажимом в проекции оси геморроидального узла захватывают слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки 1 на 5 см выше зубчатой линии 11. Механическим лигатором производят наложение усиленной латексной лигатуры 9 на слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки 1 таким образом, чтобы высота лигированного участка слизистой 7 составляла не менее 1,5 см. Таким образом в зону лигирования попадает округлой формы участок слизистой и подслизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки диаметром около 3 см с предлежащими ветвями верхней геморроидальной артерии 2. Данная манипуляция проводится на 3, 7 и 11-ти часах по циферблату.
В результате этой процедуры кровь к тканям и участку верхней геморроидальной артерии над лигатурой не поступает. Они некротизируются в течение 5-8 дней.
Возможность осуществления данной процедуры объясняется тем, что указанные артериальные сосуды (геморроидальная артерия 2) в зоне на 5 см выше зубчатой линии располагаются в подслизистой оболочке прямой кишки на глубине 1,9 мм (Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. - Геморрой: Руководство для врачей. - М.: Литтерра, - с. 11; RattoC.etall. - BrJSurg, 2012, 99(1), 112-118).
Удаление части артериальных сосудов значительно повышает эффективность дезартеризации геморроидальных узлов по сравнению с методикой шовного лигирования и латексного лигирования геморроидальных узлов, так как исключает возможность развития в послеоперационном периоде реканализации артериальных сосудов и снижает риск возникновения рецидивов заболевания.
Таким образом, предложенный способ лечения хронического геморроя позволяет получить новый эффект, заключающийся в возможности одновременно осуществить перевязку и удаление части артериальных сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы. Одновременно лигирование участка слизистой и подслизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки 7 диаметром около 3 см обеспечивает подтягивание мягких тканей в зоне манипуляции и фиксацию внутренних геморроидальных узлов, устраняя выпадение анодермы 6 в проекции геморроидального комплекса. При этом узлы остаются практически не поврежденными 10 и продолжают в определенной мере выполнять свою физиологическую роль в анальном держании.
Клинические примеры
Больной К., 27 лет, поступил 12.04.12 г. в колопроктологическое отделение с клинической картиной хронического кровоточащего геморроя. Обследован, выполнена ректороманоскопия и колоноскопия - патологии в вышележащих отделах толстого кишечника не найдено. Во время осмотра ануса и в процессе проведения ректального исследования выявлено, что на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату имеются напряженные кровоточащие геморроидальные узлы, выпадающие из анального канала при натуживании.
Выполнена следующая операция
В зоне кровоточащих, напряженных геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах условного циферблата мягким зажимом в проекции геморроидальных узлов захватывали слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки на 5 см выше зубчатой линии. Механическим лигатором производили наложение усиленной латексной лигатуры на слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Послеоперационный период протекал гладко, выпадения узлов, осложнений не отмечалось, наркотические аналгетики не вводились. Выписан на амбулаторное долечивание на следующий день после операции.
По результатам осмотра и анкетирования через 1 год после вмешательства трудоспособность восстановилась полностью через 1 неделю, рецидива заболевания, осложнений нет, повторных обращений за медицинской помощью по поводу данного заболевания нет.
Данное вмешательство проведено 30 больным. В сроки наблюдения от 6 месяцев до 2-х лет возврата заболевания отмечено не было, также не отмечалось ранних и поздних послеоперационных осложнений, трудоспособность восстанавливалась к следующему дню после проведения вмешательства, повторных обращений за медицинской помощью по поводу данного заболевания нет.
Больной Т., 32 года, поступил 15.03.12 г. в колопроктологическое отделение с клинической картиной хронического кровоточащего геморроя. Обследован, выполнена ректороманоскопия и колоноскопия - патологии в вышележащих отделах толстого кишечника не найдено. Во время осмотра ануса и в процессе проведения ректального исследования выявлено, что на 3, 7 и 11 часах по условному циферблату имеются выпадающие, кровоточащие геморроидальные узлы, вправляющиеся при помощи ручного пособия.
Выполнена следующая операция.
Дезартеризации геморроидальных узлов с трансанальной мукопексией (описание, стр. 5-6).
Послеоперационный период протекал гладко, выпадения узлов, осложнений не отмечалось, наркотические аналгетики не вводились. Выписан на амбулаторное долечивание на следующий день после операции.
По результатам осмотра и анкетирования через 1 год после вмешательства трудоспособность восстановилась полностью через 2 недели, отмечалось периодическое выпадение наружных геморроидальных узлов на 3-х и 7-ми часах, рецидива кровотечения, осложнений нет, повторных обращений за медицинской помощью по поводу данного заболевания нет.
Таким образом, предлагаемый способ позволяет одновременно осуществить удаление округлого участка слизистой и подслизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки вместе с частью основных артериальных сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы, произвести подтягивание и фиксацию внутренних геморроидальных узлов, что дает возможность повысить эффективность лечения различных стадий хронического внутреннего и комбинированного геморроя, позволяет значительно уменьшить травматичность вмешательства.
1. Способ лечения хронического геморроя путем латексного лигирования участка слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки на 5 см выше зубчатой линии в проекции основных сосудистых магистралей на 3, 7 и 11 часах по циферблату, с обеспечением эффекта локальной мукопексии и лифтинга слизистой в зоне манипуляции, отличающийся тем, что одновременно с участком слизистой проводят лигирование подслизистой диаметром около 3 см.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в зависимости от расположения геморроидальных узлов лигирование участка слизистой и подслизитой проводят дополнительно на 1, 5 и 9 часах по циферблату.
