Способ оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез - биометрия мейбомиевых желез

Изобретение относится к офтальмологии и может быть использовано для оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез (МЖ). Определяют в баллах среднее расстояние между устьями протоков соседних МЖ, которые открываются на реберном крае века (d). Определяют среднее соотношение между размером устья протока МЖ и расстоянием между устьями протоков соседних МЖ (id). Определяют средний размер МЖ, который визуализируется при вывернутом кнаружи веке (g). Определяют среднее соотношение между расстоянием между соседними МЖ и средним размером мейбомиевых желез (ig). Проводят балльную оценку всех выявленных показателей. Рассчитывают биометрический индекс МЖ по определенной формуле. При величине индекса 7-8 баллов оценивают морфофункциональное состояние МЖ как нормальное, 5-6 баллов - как частичную дисфункцию МЖ, 4 балла - как выраженную дисфункцию МЖ. Способ обеспечивает количественную оценку нарушений морфофункционального состояния МЖ, проведение своевременных лечебных мероприятий за счет проведения биомикроскопии, оценки 4 выявленных показателей и величины биометрического индекса МЖ. 4 ил., 2 пр.

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез.

В настоящее время не существует единого универсального диагностического теста, который позволил бы с уверенностью выявлять синдром сухого глаза (ССГ), поскольку имеется необходимость дифференцировать между недостаточностью водного компонента слезы, передним блефаритом, дисфункцией мейбомиевых желез с повышенной испаряемостью слезы и аллергическими заболеваниями глаз. В то же время каждое из этих состояний может способствовать возникновению синдрома ССГ [1, 2, 3]. Проблема заключается в том, что симптомы этих патологических состояний могут накладываться друг на друга, при этом для каждого из них характерны такие жалобы, как чувство раздражения глаз, жжение и покраснение. Кроме того, одно из ключевых препятствий, которые встают на пути врачей, занимающихся лечением ССГ, состоит в отсутствии корреляции между жалобами, предъявляемыми пациентом, и результатами диагностических тестов (пробы Ширмера, теста на время разрыва слезной пленки, окрашивания конъюнктивы/роговицы) [4]. Помимо этого, ситуация осложняется еще и тем, что патогенетические механизмы, играющие ключевую роль в индукции и/или прогрессировании заболевания - недостаточность андрогенов, гиперосмолярность слезы, воспалительный процесс, изменение состава липидов слезной пленки и ее нестабильность, - находятся «за гранью клинической симптоматики» [5]. Так, на ранней стадии тест Ширмера зачастую дает нормальный результат, поскольку свидетельствует о недостаточности слезы, а не о дисфункции мейбомиевых желез, и не позволяет диагностировать повышенную испаряемость слезы. В то же время отсутствие жалоб на фоне тяжелого течения синдрома «сухого глаза» указывает на хронизацию процесса, что свидетельствует о потере роговицей чувствительности и отсутствии у пациента ощущений, указывающих на дисфункцию слезной пленки. Это переводит пациента в категорию более тяжелых больных. При этом большинство специалистов, занимающихся синдромом сухого глаза, отмечает, что гиподиагностика этого вида патологии на ранних этапах болезни, особенно формы ССГ, связанной с дисфункцией мейбомиевых желез, и, следовательно, с липидодефицитом, является прогностически неблагоприятной ситуацией в связи с тем, что отсутствие адекватной терапии приводит к развитию более тяжелых стадий роговично-конъюнктивального ксероза [6].

В настоящее время имеется широкий спектр диагностических методик, направленных на выявление различных отклонений в формировании стабильной слезной пленки, защищающей глазную поверхность.

Известен тест Ширмера, который отражает количество вырабатываемой слезы; менискометрия [7, 8] - характеризующая базальную секрецию слезы; проба Норна или проба на определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), а также определение симптоматического времени разрыва слезной пленки (СВРСП) - отражающие стабильность слезной пленки и характеризующие состояние липидной фракции слезы. Тиаскопию [9] применяют для оценки слезной пленки, особенно ее липидного слоя; большое значение в диагностике ССГ отводится и определению осмолярности слезы [10], а также pH слезы с помощью флюорометрического метода [11].

Для выявления повреждений глазной поверхности проводят витальное окрашивание красителями, которые проникают в дегенеративные отслоившиеся клетки эпителия конъюнктивы и роговицы; причем чем сильнее повреждение клеток, тем интенсивнее окрашивание [12]. Тесты с окрашиванием ламиссилом зеленым и бенгальской розой помогают определить дефицит муцина в слезе. Однако повреждение эпителиальных клеток не является специфическим признаком сухого кератоконъюнктивита и наблюдается при разных формах конъюнктивитов, включая инфекционные, аллергические и травматические [13].

Наряду с перечисленными выше стандартными диагностическими тестами для определения слезопродукции широко используют импрессионную цитологию - неинвазивную биопсию поверхностного эпителия конъюнктивы (простой в выполнении, безболезненный для пациента, недорогой, очень информативный метод диагностики и контроля эффективности терапии). Известна также серия локальных биохимических и иммунологических методов. Следует отметить, что современная диагностика ССГ строится на четкой дифференцировке формы ССГ и попытке выявить ключевой механизм развития ССГ в каждом отдельно взятом случае. Все диагностические методики подразделяются на исследования, которые можно провести в условиях поликлинического приема или в специализированных офтальмологических учреждениях [1].

Несмотря на достаточно большое число стандартных методик, упомянутых выше и позволяющих выявить признаки дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) и связанного с ней дефицита липидов, до настоящего времени не существует простого метода исследования, в ходе которого было бы возможно объективно оценивать объем и структуру мейбомиевых желез в поликлинических условиях и при этом с большой достоверностью определять липидодефицитную форму ССГ, и, соответственно, проводить адекватное терапевтическое лечение. До 90% пациентов с ССГ страдают именно липидодефицитной или блефароконъюнктивальной формой ССГ, которая нередко в начальных стадиях может протекать бессимптомно [1].

Известен способ оценки функции мейбомиевых желез по состоянию их устьев [14]. Клинически состояние устьев мейбомиевых желез оценивают при биомикроскопии с последующим проведением компрессионной пробы, которая состоит в выдавливании секрета их устьев протоков мейбомиевых желез при их компрессии [15].

Известен способ оценки функционального состояния мейбомиевых желез, заключающийся в получении отпечатков секрета мейбомиевых желез, взятых с нижнего и верхнего краев век на фильтровальную бумагу с последующей обработкой парами осмия [16]. Однако с помощью данного способа определяют только общее функциональное состояние мейбомиевых желез, при этом отсутствует количественная оценка и не выделены степени функциональных нарушений. Кроме того, данный тест нельзя назвать скрининговым и простым в исполнении, поскольку его проведение требует определенных временных и материальных затрат [17].

Известен способ оценки дисфункции мейбомиевых желез (ДМЖ) при ССГ, включающий 5 клинических форм [18]. При определении клинической формы ДМЖ предложено учитывать количественные и качественные изменения слезной пленки, ксеротические изменения конъюнктивы и роговицы, показатели местного и общего иммунного статуса. Однако при этом не учитываются количественные параметры ДМЖ, количество функционирующих и/или «выпавших» мейбомиевых желез, что является патогномоничным признаком ДМЖ и отражает степень изменения липидного слоя прекорнеальной слезной пленки, а также характеризует степень тяжести блефароконъюнктивальной формы ССГ. Оценка состояния век пациента по данной классификации в поликлинических условиях является очень трудоемкой.

Известен способ определения степени закупорки мейбомиевых желез в баллах, при котором предложена следующая градация: 0 степень - застоя нет; 1 степень - 1/3 желез каждого века закупорены; 2 степень - около половины желез каждого века закупорены; 3 степень - закупорены все протоки желез каждого века, заднее ребро века разрушено; 4 степень - железы застойны, устья перерастянуты, вокруг них наблюдается воспаление, заднее ребро века разрушено. В комплексе с субъективными жалобами и другими объективными методами исследования эта градация помогает в определении состояния век пациента, постановке диагноза, однако при этом отсутствует оценка зависимости состояния мейбомиевых желез от стадии заболевания. С целью подсчета количества функционирующих мейбомиевых желез дополнительно можно использовать контрастирование протоков мейбомиевых желез, причем для их визуализации применяют раствор флюоресцеина, поскольку бенгальский розовый может вызывать у пациентов ощущение дискомфорта, рези и эпителиопатию роговицы, а лиссаминовый зеленый не окрашивает устья мейбомиевых желез. При проведении исследования установлено, что 0,1% раствор флюоресцеина способен окрашивать дефекты тканей, устья мейбомиевых желез и их секрет. Перечисленные свойства данного красителя позволили впервые применить 0,1% раствор флюоресцеина для окраски мейбомиевых желез с целью определения характера имеющихся изменений и провести параллель со степенью тяжести блефароконъюнктивальной формы ССГ [17]. Однако при этом отсутствуют количественные показатели, касающиеся морфофункционального состояния мейбомиевых желез, что не способствует объективизации полученных данных. Данный способ принят за ближайший аналог.

Известно, что мейбомиевы железы являются крупными сальными железами. Эти железы активно синтезируют и секретируют липиды и белки, которые попадают на верхнюю и нижнюю границы века спереди от кожно-слизистой каймы. Выделяющиеся липиды распределяются по слезной пленке, что способствует ее устойчивости и препятствует испарению. Каждая мейбомиева железа состоит из множества секреторных мейбоцитов, входящих в состав ацинусов; латеральных канальцев; центрального протока и терминального выводящего протока, который открывается на задней части края века - устьях протоков мейбомиевых желез, при этом количество и объем мейбомиевых желез в верхнем веке больше, чем в нижнем. Мейбомиевы железы обильно иннервированы, а их функция регулируется андрогенами, эстрогенами, прогестинами, ретиноевой кислотой и факторами роста, и, возможно, нейротрансмиттерами. Полярные и неполярные липиды вырабатываются в железах в ходе сложного и не полностью изученного процесса. Эти липиды выделяются в каналы МЖ в ходе голокринного процесса. Поступление секрета на край века происходит при мышечных сокращениях во время движения века.

Закупорка терминальных протоков загустевшим, непрозрачным секретом, содержащим кератинизированный клеточный материал, приводит к развитию дисфункции мейбомиевых желез. Закупорка, в свою очередь, обусловлена избыточной кератинизацией эпителия протоков и повышенной вязкостью секрета. На процесс закупорки влияют эндогенные факторы, такие как возраст, пол и гормональные нарушения, а в качестве экзогенных факторов - применение препаратов местного действия. Закупорка протоков может приводить к кистозному расширению желез, атрофии мейбоцитов, «выпадению» железы и понижению интенсивности секреции [1, 19, 20].

Таким образом, одним из ведущих признаков выраженной или далеко зашедшей стадии дисфункции мейбомиевых желез является «выпадение» мейбомиевых желез, которому предшествует закупорка устьев протоков с последующей их атрофией и исходом - «выпадением» одной или нескольких мейбомиевых желез. В связи с этим важным фактором оценки функционального состояния мейбомиевых желез является исследование биомикроскопических показателей, полученных при осмотре реберного края века и его интермаргинального пространства (наличие отека, гиперемии, деформации краев век как исхода хронического блефарита или блефароконъюнктивита различной этиологии). При нарушении структуры устьев протоков мейбомиевых желез, возникшем вследствие вышеперечисленных факторов, меняются не только размеры устьев протоков мейбомиевых желез (УПМЖ), что характеризуется увеличением их размеров за счет пробок, отеком, кистозным расширением и др., но и уменьшением расстояния между УПМЖ и, соответственно, соотношения между размерами УПМЖ и расстоянием между ними. Предшествующая «выпадению» МЖ атрофия мейбомиевых желез также хорошо визуализируется при проведении биомикроскопии, при этом субатрофичные мейбомиевы железы истончаются, а расстояние между ними увеличивается. Следовательно, при проведении биомикроскопического исследования можно провести комплексную оценку мейбомиевых желез и их устьев, а также определить степень их функционального повреждения. Большая часть существующих методик, направленных на оценку функционального состояния мейбомиевых желез или выявление их дисфункции, связана с анализом состояния именно устьев протоков мейбомиевых желез, при этом комплексная оценка самих мейбомиевых желез как таковых и их устьев отсутствует. Однако с диагностической и прогностической точки зрения, а также для решения вопроса об объеме и форме лечебного вмешательства такая оценка особенно важна.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка биометрического способа оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез.

Техническим результатом предлагаемого способа является количественная оценка различных степеней нарушения морфофункционального состояния мейбомиевых желез с верификацей дисфункции мейбомиевых желез и связанной с ней - липидодефицитной формы ССГ, в том числе в амбулаторных условиях.

Технический результат достигается за счет определения и оценки величины биометрического индекса мейбомиевых желез.

В ходе работы обследована группа пациентов - 27 человек (54 глаза), средний возраст которых составил 35,6±13,7, из них 19 женщин, 8 мужчин. Схема офтальмологического обследования, помимо общепринятого, включала биометрию мейбомиевых желез, которую проводили по разработанной нами методике, направленной на выявление биометрических признаков дисфункции мейбомиевых желез, таких как изменение размеров и соотношений между устьями протоков мейбомиевых желез и самих мейбомиевых желез, с последующим корреляционным анализом результатов полученного комплексного обследования.

Корреляционный анализ проведен между данными, полученными в ходе исследований, направленных на оценку прямого - компрессионная проба - и косвенного - ВРСП и СВРСП - функционального состояния мейбомиевых желез, а также качественного состава липидного слоя слезной пленки, и данными, полученными при проведении биометрии мейбомиевых желез с определением биометрического индекса. В результате анализа установлен высокий уровень корреляции между биометрическим индексом и компрессионной пробой (коэффициент достоверности р=0,002, коэффициент Спирмена - 0,6644, по шкале Чеддока - заметная теснота связи) (фиг. 2), что свидетельствует о высокой достоверности и информативности разработанной методики, так как компрессионная проба является одним из ключевых исследований, применяемым в диагностике ДМЖ и ССГ в силу своей высокой значимости и доступности в применении, и включена в «золотой» стандарт клинического обследования пациентов с данной патологией как в отечественной, так и в мировой практике [1]. Значимая теснота связи выявлена также между ВРСП и компрессионной пробой (коэффициент Спирмена 0,5519, при р=0,0028), а также между СВРСП и компрессионной пробой (коэффициент Спирмена 0,6284, при р=0,0004), что косвенно подтверждает информативность и объективность биометрического метода исследования мейбомиевых желез, так как теснота связи и коэффициент достоверности между этими исследованиями находятся в тех же диапазонах, в которых имеется корреляционная связь между биометрическим индексом мейбомиевых желез и компрессионной пробой. Отсутствие линейной корреляционной зависимости между биометрией и временем разрыва слезной пленки, а также симптоматическим временем разрыва слезой пленки, возможно, объясняется тем, что результат ВРСП и СВРСП зависит не только от функционального состояния мейбомиевых желез, но и от общей сбалансированности состава слезной пленки, а также от состояния глазной поверхности. При этом для показателей, полученных при проведении корреляционного анализа между ВРСП и СВРСП, выявлена высокая теснота связи по шкале Чеддока (коэффициент Спирмена 0,8672, при р=0,0000), что подтверждают данные литературы о том, что эти методики близки по своей результативности и взаимозаменяемы, при этом проба на СВРСП не требует дополнительных инсталляций флюоресцеина и занимает минимум времени. Полученные данные об информативности проводимой методики подтверждены и клиническими наблюдениями (Фиг. 1 - Корреляционные показатели между биометрическим индексом МЖ и компрессионной пробой).

Предлагаемый способ позволяет дать комплексную оценку морфофункционального состояния мейбомиевых желез, которые хорошо видны при проведении биомикроскопии из-за особенностей анатомо-морфологического строения хряща века (он имеет прозрачную структуру), в толще которого они расположены. Следует отметить, что в связи с тем, что степень поражения мейбомиевых желез и их протоков на одном веке может быть разной, для объективизации метода мы считаем целесообразным проводить замеры биометрических показателей трех, друг за другом идущих мейбомиевых желез и их протоков. Данные, полученные при проведении комплексного обследования, включая новую диагностическую методику - биометрию мейбомиевых желез, данные корреляционного анализа и клинические наблюдения наглядно демонстрируют прямую взаимосвязь между объективными (биомикроскопические признаки отсутствия или наличия дисфункции мейбомиевых желез, ВРСП, СВРСП, компрессионная проба), субъективными признаками дисфункции мейбомиевых желез (жалобы пациента) и показателями биометрии мейбомиевых желез.

Показано, что дисфункция мейбомиевых желез характеризуется изменением биометрических показателей - увеличением размеров устьев протоков мейбомиевых желез, уменьшением расстояния между устьями протоков, а также частичной или полной атрофией мейбомиевых желез, вплоть до «выпадения» железы, что выражается визуальным уменьшением железы, а также, как следствие, расширением расстояния между железами. Кроме того, купирование воспалительного процесса и восстановление секреторной активности мейбомиевых желез улучшает биометрические показатели - раскрытие устьев протоков мейбомиевых желез, рассасывание пробок, улучшение оттока их секрета, способствует восстановлению размеров устьев протоков мейбомиевых желез и увеличению расстояния между ними.

При проведении биометрии мы пришли к выводу о необходимости оценки 4 показателей, которые включают:

1. Среднее расстояние между устьями протоков соседних мейбомиевых желез, которые открываются на реберном крае века (d);

2. Среднее соотношение между размером устья протока мейбомиевой железы и расстоянием между устьями протоков соседних мейбомиевых желез (например, 1:5; 1:4 и т.д.) (id);

3. Средний размер мейбомиевых желез, которые визуализируются при вывернутом кнаружи веке (g);

4. Среднее соотношение между расстоянием между соседними мейбомиевыми железами и средним размером мейбомиевых желез (например, 1:4; 1:3 и т.д.) (ig).

(Фиг. 2 - Схема биомикроскопической картины при проведении биометрии мейбомиевых желез).

Наши наблюдения позволили разработать балльную оценку биометрических показателей мейбомиевых желез, при которой:

Величина g - 0.8-0.9 мм соответствует 2 баллам; менее 0.8 мм - 1 баллу.

Величина d - 0.8-0.9 мм соответствует 2 баллам; менее 0.8 мм - 1 баллу.

Величина id - 1:4 соответствует 2 баллам; более 1:4 - 1 баллу.

Величина ig - 1:3 соответствует 2 баллам; более 1:3 - 1 баллу.

На основании балльной оценки разработана формула расчета биометрического индекса мейбомиевых желез:

Биометрический индекс мейбомиевых желез = d+id+g+ig

При величине индекса в 7-8 баллов оценивают морфофункциональное состояние МЖ как нормальное.

При величине индекса в 5-6 баллов - как частичную дисфункцию мейбомиевых желез.

При величине индекса в 4 балла - как выраженную дисфункцию мейбомиевых желез.

Способ осуществляют следующим образом. Исследование проводят с помощью щелевой лампы с увеличением 10:13, при этом осветитель без фильтра с максимально высокой щелью средней ширины отклоняют под углом 30° по отношению к микроскопу. В качестве стандартизированного измерительного прибора используют прозрачную пластиковую линейку с миллиметровыми рисками черного цвета, предварительно обработанную 95% спиртом. При проведении биометрии оценивают 4 показателя:

1. Среднее расстояние между устьями протоков соседних мейбомиевых желез, которые открываются на реберном крае века (d);

2. Среднее соотношение между размером устья протока мейбомиевой железы и расстоянием между устьями протоков соседних мейбомиевых желез (например, 1:5; 1:4 и т.д.) (id);

3. Средний размер мейбомиевых желез, которые визуализируются при вывернутом кнаружи веке (g);

4. Среднее соотношение между расстоянием между соседними мейбомиевыми железами и средним размером мейбомиевых желез (например, 1:4; 1:3 и т.д.) (ig).

Исследование проводят в 2 этапа.

1-й этап. В поле обзора микроскопа включают реберный край нижнего века с открывающимися на нем устьями протоков мейбомиевых желез, при этом нижний край века слегка оттягивают книзу и кнаружи. Прозрачную пластиковую линейку фиксируют на переносице, а ее край с миллиметровыми рисками подводят к реберному краю нижнего века в зону светового пучка щелевой лампы и измеряют расстояние между устьями соседних протоков мейбомиевых желез (d), затем определяют среднее соотношение между размером устья протока мейбомиевой железы и расстоянием между устьями протоков соседних мейбомиевых желез (id).

2-й этап. В поле обзора микроскопа включают край нижнего века, который оттягивают сильнее, чем в первой части исследования, книзу и кнаружи, где визуализируются МЖ (желтоватого цвета). Прозрачной пластиковой линейкой измеряют средний размер мейбомиевых желез (g); после чего определяют среднее соотношение между расстоянием между мейбомиевыми железами и размером мейбомиевых желез (ig).

Биометрию проводят между тремя, друг за другом расположенными устьями протоков мейбомиевых желез и самими мейбомиевыми железами на каждом глазу, результаты усредняют и переводят в баллы, после чего рассчитывают биометрический индекс мейбомиевых желез, который характеризует морфо-фунциональное состояние мейбомиевых желез (фиг. 2).

Проводят балльную оценку биометрических показателей мейбомиевых желез, и вычисляют Биометрический индекс мейбомиевых желез, по величине которого оценивают морфофункциональное состояния МЖ.

Клинический пример №1

Пациентка Н., 22 года.

Анамнез: обратилась на прием к офтальмологу для контрольного осмотра и подбора очковой коррекции по поводу миопии слабой степени.

Жалобы на день обращения: на плохое зрение вдаль.

При обследовании:

Visus OU shp-2,75=1,0

Показатели пробы Ширмера: OD - 14 мм, OS - 16 мм.

Проба ВРСП: OU - 11 секунд.

Биомикроскопия: OU - спокойные; веки - рост ресниц правильный, устья протоков мейбомиевых желез открыты, конъюнктива бледно-розовая, мейбомиевы железы структурны, четко контактируются. Роговица прозрачна, п/к средней глубины, влага прозрачна, радужка структурна.

Компрессионная проба: OU - 3 балла.

Биометрия слезного мениска: OU - норма.

Биометрия мейбомиевых желез:

d - 1,0 мм - 2 балла (фиг. 3а);

id - 1:4 - 2 балла (фиг. 3а);

g - 0,9 мм - 2 балла (фиг. 3б);

ig - 1:3 мм - 2 балла (фиг. 3б).

Биометрический индекс = 8 баллов - норма.

Заключение: Проведенное комплексное обследование не выявило признаков нарушения со стороны слезопродуцирующей системы.

Диагноз: миопия слабой степени.

Клинический пример 2

Пациентка В., 67 лет.

Анамнез: блефароконъюнктивит в анамнезе больше 10 лет, на момент осмотра пациентка отмечает ухудшение состояния в течение последней недели. Ревматоидные заболевания отрицает.

Жалобы на день обращения: на слезотечение, ощущение дискомфорта в глазах, покраснение глаз и век.

При обследовании:

Visus OU=1,0

Слезные пути проходимы.

Показатели пробы Ширмера: OU=8 мм.

Проба ВРСП: OU - 3 секунды.

Биомикроскопия: OU - веки - гиперемированы, устья протоков мейбомиевых желез отечны, закупорены, расширены, конъюнктива гиперемирована, отечна, множественные субконъюнктивальные кисты, мейбомиевы железы неравномерно атрофичны. Роговица прозрачна, п/к средней глубины, влага прозрачна, радужка структурна.

Компрессионная проба: OU - 1 балл.

Биометрия слезного мениска: OU - 1/3 нормы.

Биометрия мейбомиевых желез:

d - 0,7 мм - 1 балл (фиг. 4а),

id - 1:3-1:2 РМЖ - 1 балл (фиг. 4a);

g - 0,7 мм - 1 балл (фиг. 4б);

ig - 1:2 мм - 1 балл (фиг. 4б).

Фиг. 2. Биометрическая картина дисфункции мейбомиевых желез - расширение устьев протоков мейбомиевых желез, сужение расстояния между устьями протоков мейбомиевых желез (фиг. а), сужение мейбомиевых желез, расширение расстояния между мейбомиевыми железами (фиг. б), (величина биометрического индекса 4 балла)

Биометрический индекс = 4 балла - выраженная дисфункция мейбомиевых желез.

Диагноз: Блефароконъюнктивальная форма ССГ, дисфункция мейбомиевых желез на фоне хронического блефароконъюнктивита в стадии обострения.

Рекомендовано: OU - Тетрациклиновая мазь на веки 2 раза в день - 1 неделю, Опатанол - 2 раза в день 1 неделю, Хило-комод - 3-4 раза в день.

Контрольный осмотр через неделю: На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика - отсутствие жалоб на слезотечение. При осмотре: OU - веки - уменьшение отека и гиперемии, закупорка протоков мейбомиевых желез, уменьшение степени выраженности гиперемии и отека конъюнктивы.

Рекомендовано: OU - Отменить Тетрациклиновую мазь; Опатанол - 1 неделя - 2 раза в день, Хило-комод раза в день, гигиена век: 1. Горячие компрессы (ватные диски, смоченные горячей водой положить на закрытые веки на 1-2 минуты); 2. Самомассаж век - проводить сразу же после горячих компрессов - на ватную палочку нанести Теагель, и легкими круговыми движениями, слегка надавливая, проводят массаж и очистку ресничного края века 1-2 минуты, утро/вечер.

Контрольный осмотр через месяц: Пациентка улучшает значительное субъективное улучшение состояния, уменьшение жалоб и покраснения глаз и век.

При осмотре: OU - веки - практически спокойны, устья протоков мейбомиевых желез частично открыты, конъюнктива незначительно гиперемирована, сохраняются субконъюнктивальные множественные кисты, мейбомиевы железы неравномерно атрофичны.

d - 0,8 мм = 2 балла;

id - 1:4 = 2 балла;

g - 0,7 мм = 1 балл;

ig - 1:2 мм = 1 балл.

Биометрический индекс = 6 баллов - частичная дисфункция мейбомиевых желез.

Рекомендовано: Продолжить гигиену век - 2 раза в день, утро/вечер, инсталляции слезозменителя 2-3 раза в день.

Таким образом, предлагаемая методика - биометрия мейбомиевых желез - может расширить арсенал диагностических возможностей для верификации дисфункции мейбомиевых желез и связанного с ней - липидодефицитной формы ССГ, что особенно важно, учитывая распространенность именно этой формы ССГ. Биометрия мейбомиевых желез может быть рекомендована для широкого применения не только в условиях специализированных офтальмологических клиник, но и в условиях амбулаторно-поликлинической практики

Литература

1. Kelly К. Nichols 1, Gary N. Foulks, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Executive Sammary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 1922-1929.

2. Lemp MA, Nichols KK. Blepharitis in the United States 2009: a survey-based perspective on prevalence and treatment. Ocul Surf. 2009; 7: S1-S14.

3. Korb DR, Herman JP, Blackie CA, et al. Prevalence of lid wiper epitheliopathy in subjects with dry eye signs and symptoms. Cornea 2010; 29: 377-383.

4. Definition and classification of dry eye. Report of the diagnosis and classification Subcommittee of the Dry Eye Workshop (DEWS). The Ocular Surface 2007; 5(2): 75-92.

5. Sullivan BD, Whitmer D, Nichols KK, et al. An objective approach to dry eye disease severity. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(12): 6125-30. Epub 2010 Jul 14.

6. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, et al. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Management and Treatment of Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 2050-2064.

7. Yokoi N., Bron A., Tiffany J., Brown N., et al. Reflective meniscometry: a noninvasive method to measure tear meniscus curvature. Br. J. Ophthalmology 1999; 83: 92-97.

8. Луцевич Е.Э. Лабиди А. Биометрия слезного ручья как метод оценки базальной секреции слезопродукции. В сб.: Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов. 2005; М.: 190-195.

9. Егорова Г.Б., Новиков И.А., Митичкина Т.С. Совершенствование и оценка возможностей метода тиаскопии. Вестн. офтальмол. 2011; 127(6): 35-40.

10. Iskeleli, G. Tear film osmolarity in patients with thyroid ophthalmopathy / G. Iskeleli, Y. Karakoc, A. Abdula. Japanese Journal of Ophthalmology. 2008; 52(4): 323-326.

11. Yamada M., Mochizuki H., Kawai M. Fluorophotometric measurement of pH of human tears in vivo. Curr Eye Res. 1997; 16(5): 482-486.

12. Bron AJ, Evans VE, Smith JA. Grading of corneal and conjunctival staining in the context of other dry eye tests. Cornea 2003; 22(7): 640-650.

13. Lee S.H., Tseng S.C. Rose Bengal staining and cytologic characteristics associated with lipid tear deficiency. Am J Ophthalmol. 1997; 124(6): 736-750.

14. Бржеский B.B., Астахов Ю.С., Кузнецова Н.Ю. Заболевания слезного аппарата. Пособие для практикующих врачей: 2 изд., испр. и доп. - СПб: Изд-во Н-Л, 2009. - 108 с.

15. Shimazaki J., Sakata М., Tsubota К. Ocular surface changes and discomfort in patients with meibomian gland dysfunction. Arch Ophthalmol. 1999; 113 (10): 1266-1270.

16. Пимениди M.K. Диагностика и лечение изменений поверхности глаза при компьютерном зрительном синдроме: Автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 2010: 21-22.

17. А. О. Забегайло, Т. Н. Сафонова, И. А. Макаров Новый способ определения степени тяжести блефароконъюнктивальной формы синдрома «сухого глаза». Катарактальная и рефракционная хирургия 2013; 13(1): 35-38.

18. Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А. Классификация дисфункции мейбомиевых желез, сочетающаяся с синдромом сухого глаза, патогенетические подходы к комплексной терапии. РМЖ «Клиническая офтальмология» М.: 2007; 8(4): 169-172.

19. Ноm MM, Martinson JR, Knapp LL, Paugh JR. Prevalence of Meibomian Gland Dysfunction. Optom Vis Sci.1990; 67: 710-712.

20. Gilbard JP. Dry eye and blephariitis: approaching the patient with chronic eye irritation. Geriatrics. 2009; 64(6): 22-6.

Способ оценки морфофункционального состояния мейбомиевых желез (МЖ), отличающийся тем, что определяют в баллах среднее расстояние между устьями протоков соседних МЖ, которые открываются на реберном крае века (d) - величина d - 0.8-0.9 мм соответствует 2 баллам, менее 0.8 мм - 1 баллу; среднее соотношение между размером устья протока МЖ и расстоянием между устьями протоков соседних МЖ (id) - величина id - 1:4 соответствует 2 баллам, более 1:4 - 1 баллу; средний размер МЖ, которые визуализируются при вывернутом кнаружи веке (g) - величина 0.8-0.9 мм соответствует 2 баллам, менее 0.8 мм - 1 баллу; среднее соотношение между расстоянием между соседними МЖ и средним размером мейбомиевых желез (ig) - величина ig - 1:3 соответствует 2 баллам, более 1:3 - 1 баллу и рассчитывают биометрический индекс МЖ по формуле: биометрический индекс мейбомиевых желез = d+id+g+ig и при его величине 7-8 баллов оценивают морфофункциональное состояние МЖ как нормальное, 5-6 баллов - как частичную дисфункцию мейбомиевых желез, 4 балла - как выраженную дисфункцию мейбомиевых желез.