Лабораторный способ диагностики шизотипического расстройства

Изобретение относится к медицине, конкретно к психиатрии, и может быть использовано для лабораторной диагностики шизотипического расстройства. Сущность изобретения заключается в определении количества глутамата в сыворотке крови больных эндогенными психозами. При выявлении в сыворотке крови психических больных количества глутамата выше 20,12 нмоль/мл диагностируют шизотипическое расстройство. Применение предлагаемого изобретения обеспечивает повышение точности диагностики шизотипического расстройства, позволяет своевременно и адекватно назначить лечение пациента. 3 пр.

 

Изобретение относится к медицине, конкретно к психиатрии, и может быть использовано для дифференциальной параклинической диагностики шизотипического расстройства от других психических расстройств.

Шизотипическое расстройство относится к группе эндогенных психических расстройств с невыясненной до конца этиологией и патогенезом. На наличие психоза эндогенного происхождения обычно указывает спонтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. К таким заболеваниям относят: шизофрению, шизотипическое, шизоаффективное, острое полиморфное и биполярное аффективное расстройства [1].

Симптомокомплекс шизотипического расстройства личности представляют следующие основные признаки: неадекватные аффекты, эксцентричность, социофобии, странные убеждения, аномальное мышление, недоверчивость, подозрительность или параноидные идеи, навязчивые мысли без критики и сопротивления к ним, странная и вычурная речь без признаков выраженной разорванности мышления, эпизоды с иллюзиями, слуховыми и иными галлюцинациями, бредоподобными идеями. Клиническая картина характеризуется обширностью и долговременностью, и сопровождается социальной дезадаптацией. Существуют множество теорий, описывающих возможные механизмы патогенеза шизотипического расстройства личности и других эндогенных психозов. Одна из них, нейротрансмиттерная теория, при котором нарушается обмен основных медиаторов ЦНС (глутамата, дофамина и т.д.). Высказываются предположения о специфичности дисбаланса деятельности глутаматных и дофаминовых рецепторов, обусловливающей нейротрансмиттерные расстройства при эндогенных психозах. Одна из ведущих гипотез на сегодняшний день является глутаматная гипотеза, согласно которой нарушается функция глутаматных NMDA рецепторов [2, 3]. Последнее время появились сообщения, что глутамат как нейротрансмитер осуществляет повреждающее действие на нейроны и может опосредовать гибель клеток при повреждениях разной этиологии [4, 5, 6, 7, 8, 9].

Шизотипическое расстройство отличается отсутствием основных характерных для шизофрении позитивных симптомов. В период манифестации шизотипического расстройства личности или разных форм шизофрении, а также других эндогенных психозов имеют сходную клиническую картину. Но результат заболевания и тактика лечения разная. И поэтому своевременная и точная дифференциальная диагностика эндогенных психозов очень важна для назначения адекватного лечения того или иного заболевания.

Для постановки диагноза шизотипического расстройства личности используют анамнестические и клинико-психометрические шкалы, основанные на клинических оценках преобладания тех или иных психогенных симптомов. Поэтому необходим поиск параклинических критериев диагностики шизотипического расстройства личности. В настоящее время не существует лабораторного метода диагностики шизотипического расстройства личности.

В изученной литературе адекватного прототипа предлагаемому изобретению не найдено.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка лабораторного способа дифференциальной диагностики шизотипического расстройства личности.

Поставленную задачу решают путем определения количества глутамата в сыворотке крови у больных различными видами эндогенных психических расстройств. Было показано, что количество глутамата у больных шизотипическим расстройством достоверно выше уровня глутамата у здоровых лиц и у больных другими эндогенными психозами. У больных шизотипическим расстройством отмечался самый высокий уровень глутамата в сыворотке крови 22,32 (17,9-26,81) нмоль/мл, более чем в 2 раза превышающий контрольные значения - 10,59 (9,81-11,37) нмоль/мл. Количество глутамата у больных параноидной шизофренией равнялось 15,86 (14,12-17,6) нмоль/мл, у больных простой шизофренией - 16,83 (14,74-20,12) нмоль/мл, а при остром полиморфном и шизоаффективном расстройствах уровень глутамата был равен 13,92 (13,1-14,74) нмоль/мл.

Новым в предлагаемом способе является использование различий уровня глутамата у больных шизотипическим расстройством личности в сравнении с другими эндогенными психозами и здоровыми людьми.

Исследование изменений количества глутамата в сыворотке крови больных эндогенными психическими расстройствами было выбрано в связи с выявленным дисбалансом деятельности глутаматных и дофаминовых рецепторов, обусловливающей нейротранс-миттерные расстройства при эндогенных психозах. Одна из ведущих гипотез патогенеза шизофрении и пограничных расстройств на сегодняшний день является глутаматная гипотеза [2, 10]. Изучение уровня глутамата в сыворотке крови у здоровых лиц и у больных шизотипическим расстройством личности по сравнению с пациентами с эндогенными психическими расстройствами не проводилось. Нами получены достоверные различия в уровне глутамата в сыворотке крови у больных шизотипическим расстройством личности в отличие от пациентов с другими психическими расстройствами и здоровыми людьми, что позволит проводить дифференциальную диагностику данного расстройства с другими эндогенными психозами. Отличительные признаки проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста. Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской литературе. Данный способ может быть использован в здравоохранении, в частности в психиатрии.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентноспособности: «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания.

Предлагаемые критерии (увеличение количества глутамата в сыворотке крови у больных шизотипическим расстройством личности выше 20,12 нмоль/мл по сравнению с пациентами с другими эндогенными психическими расстройствами) получили в результате клинико-биологического обследования пациентов с установленными соответствующими диагнозами. Все больные прошли курс лечения в отделении эндогенных расстройств клиник НИИ психического здоровья СО РАМН.

Была проанализирована кровь 140 человек. Из всех больных эндогенными психозами 34 человека имели диагноз параноидная шизофрения, 51 человек - простая и гербе-феническая шизофрения и по 10 больных имели диагноз шизоаффективное, шизотипическое и острое полиморфное расстройство. Группу контроля составили 25 психически и соматически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой.

Во всех группах было выдержано следующее отношение полов: 40% составляли мужчины, а 60% женщины. Возрастной диапазон составил от 20 до 52 лет, средний возраст 38,1±4,48 год. Диагнозы были выставлены врачами-психиатрами клиник ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН в соответствии с международным классификатором МКБ-10 [11]. Психопатологическая симптоматика описывалась согласно руководству «Оценочный перечень симптомов и глоссарий для психических расстройств» для МКБ - 10. Каждый пациент до назначения фармакотерапии обследовался по психометрическим шкалам: PANSS (оценка позитивной, негативной, общепсихопатологической симптоматики); AIMS (оценка патологических непреднамеренных движений); CGI (общее клиническое впечатление состояния до терапии).

Лабораторное обследование больных проводилось при поступлении в клинику до назначения фармакотерапии. Взятие крови осуществляли утром натощак с использованием пробирок типа Vacuette с активатором образования сгустка для выделения сыворотки крови. Для отделения сыворотки крови от форменных элементов пробирку с кровью центрифугировали при 2000 g 20 минут в центрифуге с охлаждением до +4 CO Orto Alresa Digicen 21R (Испания).

Определение глутамата в сыворотке крови проводилось с помощью набора «Glutamat Assay Kit» фирмы BioVision Research Products, Montain, USA. Подробное описание методики приведено в инструкции к набору. Набор обеспечивает чувствительный метод обнаружения глутамата в образцах при помощи окисления глутаминовой кислоты в глутаматдегирогеназной реакции до альфа-кетоглутарата с выделением NADH. Реагент Enzyme Mix, взаимодействуя с глутаматом, изменяет окраску пробы пропорционально содержанию глутаминовой кислоты в исследуемых образцах сыворотки крови. Для проведения анализа необходимо построение калибровки глутамата (стандартная кривая). Количество глутамата может быть легко определено количественно в микропланшетном ридере спектрофотометрическим методом, длина волны = 450. Для расчета количества глутамата в пробе необходимо построить калибровочный график, откладывая по оси ординат разность оптических плотностей опытных и контрольной пробы, а по оси абсцисс - соответствующие им значения глутамата.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных статистических программ STATISTICA 8.0. Достоверность различий между группами определяли с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05 [12].

По результатам определения уровня глутамата в сыворотке крови больных и здоровых лиц были получены следующие результаты. Показано, что уровень глутамата у больных с эндогенными психическими расстройствами достоверно выше уровня глутамата у здоровых лиц (10,58 (9,8-11,36) нмоль/мл. Было проведено сравнение уровня глутамата у больных различными нозологическими формами шизофрении, шизотипическим, шизоаффективным и острым полиморфным расстройством. Все исследуемые больные были разделены на следующие группы: 1 - параноидная шизофрения, 2 - простая шизофрения, 3 - шизотипическое расстройство, 4 - острое полиморфное и шизоаффективное расстройства.

У больных шизотипическим расстройством отмечался самый высокий уровень глутамата в сыворотке крови 22,32 (17,9-26,81) нмоль/мл, более чем в 2 раза превышающий значения у здоровых лиц. Количество глутамата у больных параноидной шизофренией равнялось 15,86 (14,12-17,6) нмоль/мл, у больных простой шизофренией - 16,83 (14,74-20,12) нмоль/мл, а при остром полиморфном и шизоаффективном расстройствах уровень глутамата был равен 13,92 (13,1-14,74) нмоль/мл, но различия между группой лиц с данными расстройствами и здоровыми людьми остаются достоверным.

Полученные нами результаты представляют основу для создания метода лабораторной дифференциальной диагностики шизотипического расстройства, что позволит увеличить точность постановки диагноза и, соответственно, скорейшего назначения адекватного, индивидуального лечения пациента.

В качестве иллюстрации приводим следующие клинические примеры.

Пример 1. Пациент Г.И.В., 20 лет, проживает в г. Томске, не работает. Находился на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Анамнез: Семейный анамнез расстройствами шизофренического спектра не отягощен. Пациент родился вторым ребенком в полной семье. Отец, 49 лет, работает инженером-разработчиком. По характеру отец эмоционально холодный, замкнутый; в воспитании пациента никогда не принимал активного участия, стараясь «самоустраниться», отношения пациента с ним «нормальные». Мать, 50 лет, по образованию бухгалтер, работает диспетчером. По характеру «энергичная, горячая и несдержанная»: демонстративная в поведении, тревожная и мнительная, склонная к преувеличенному выражению эмоций, эмоционально поверхностная и лабильная; склонна к гиперопеке в отношении пациента; отношения с нею «нормальные». Старший брат, 27 лет, работает в строительной компании, женат, проживает отдельно; отношения с ним «хорошие»; «ровный и спокойный характер, немного замкнут».

Беременность у матери протекала физиологично, но роды были стремительными. Пациент в детстве рос и развивался без патологических отклонений. Был болезненным, ослабленным ребенком, часто болел ОРЗ. По характеру был послушным, замкнутым, стеснительным. ДДУ не посещал. В школу пошел в 7 лет. С программой справлялся хорошо, учился с интересом. Нравились математика, информатика, труд; в подростковом возрасте посещал кружки по каратэ, баскетболу, увлекался авиамоделированием. Общения со сверстниками старался избегать, близких друзей не было.

В 7 классе (с сентября 2004 года) родители решили перевести его в частную школу, т.к. считали, что в средней школе была «плохая обстановка» (пациент не находил взаимопонимания со сверстниками, в классе был изгоем, практически не имел друзей; к тому же, по мнению матери, в школе обучались подростки из асоциальных семей и т.п.). После перевода в новую школу успеваемость снизилась, пропал интерес к учебе, продолжал обучение «из чувства долга перед родителями и государством». С октября 2004 года (когда пациенту было 13 лет) родители вместе с ним стали посещать Дом молитвы. Посещал его без желания, «не хотелось быть праведным христианином из-за консерватизма и строгих правил». Пытался обсудить это с родителями, но они его не понимали, говорили, что «Бог должен быть в центре всего». Постепенно у пациента появился «страх перед Богом», стал думать о том, что ведет «неправедный образ жизни, только наполовину верит в Бога» (много грешит: учится без интереса, много времени проводит за компьютером, слушает тяжелый рок и т.д.). В связи с этим снизилось настроение, появилось чувство вины, тревога, «опасался гнева Бога».

Осенью 2005 года страх пациента перед Богом стал ощущаться им особенно сильно: «постоянно ждал наказания», «думал о своих грехах». В это время стал испытывать особенно сильную «несвободу и закрепощенность», настроение было плохим, появилось чувство тоски, усилилась тревога, постоянно размышлял о своем «неправедном образе жизни». В октябре 2005 года стал думать о самоубийстве, т.к. «не мог найти выхода», не видел смысла «в своей жизни без Бога», но «боялся покончить с собой, т.к. самоубийцы попадают в ад». Занятия в школе в этот период давались с трудом, т.к. «не хватало смелости», казалось, что «очень хорошо делать упражнения - это не от Бога, сатанизм, что-то от гордыни». В это же время перестал посещать секцию каратэ, слушать нравившуюся ранее музыку, еще больше замкнулся, во время нахождения дома большую часть времени проводил лежа на диване, практически перестал помогать родителям в выполнении домашних дел, стал пренебрегать гигиеническими навыками.

Летом 2006 года по настоянию родителей уехал к бабушке в деревню, где посещал 2-3 раза в неделю местную церковь. В церкви были «суровые проповеди», от чего состояние еще больше ухудшилось, усилились навязчивые размышления о собственной «неправедной жизни», чувство «несвободы, закрепощенности и отсутствия выхода». Со слов пациента, уже в то время он стал говорить родителям о своем плохом самочувствии и о том, что ему нужна помощь психиатра («хотел попасть в больницу»), но «родители его не воспринимали всерьез».

Зимой 2008 года (в 17-летнем возрасте) пациенту стало казаться, что «Бог управляет им, не дает что-то сделать, специально отбирает последние радости в жизни» (например, когда он завел свой дневник и хотел его вести аккуратно, то ошибся в дате). С этого же времени стал иногда «замечать вокруг странные вещи», «как будто бы реальность расслаивалась, что-то изменялось». Например, как-то раз, дома ему показалось, что проходившая мимо него мама «как будто бы нарушила равновесие энергий, внесла что-то нехорошее». Испытал сильную тревогу, и внезапно понял, что если попросит маму остановиться и обойдет вокруг нее несколько кругов, то все восстановится. Сделал это, но матери причины своего поступка не объяснил. В другой раз, во время прогулки по улице увидел на асфальте «какое-то непонятное разноцветное пятно». Идя дальше, размышлял, что бы это могло быть, попытался вернуться, чтобы вновь его найти, но ничего не нашел, от чего почувствовал тревогу, «как будто бы упустил что-то важное».

В августе 2008 г. перенес инфекционный менингит, в связи с чем 19.08-28.08.08 г. находился на лечении в инфекционном отделении ГКБ №3 с диагнозом: Острый гнойный стафилококковый менингит средней степени тяжести. Помимо этого, усилились проявления ринита; стал постоянно думать о том, что «в носоглотке скапливается пробка, которая мешает»; по несколько раз в день стал полоскать рот раствором фурациллина, при этом «иногда получалось вымыть часть пробки».

В конце сентября 2008 года начал обучение в ТУСУРе, но адаптироваться не смог из-за неудовлетворительного психического самочувствия: по-прежнему отмечалось плохое настроение, чувство вины и постоянные самоуничижительные мысли, чувство апатии и общей слабости, выраженное снижение психической продуктивности (выраженная рассеянность вплоть до растерянности, трудности в усваивании полученной информации). Помимо этого, в этот период стали отмечаться раздражительность и вспышки импульсивного агрессивного поведения в отношении родителей, вслед за которыми мог начать плакать, просить прощения, т.к. «причинил столько бед». Пациент не смог сдать экзамены в зимнюю сессию, в связи с чем был оформлен академический отпуск по болезни. Проживал с родителями, нигде не работал, еще больше замкнулся в себе, посещал Дом молитвы; близких друзей не было. По-прежнему размышлял о своей «неправедной жизни» и боялся «гнева Бога». Осенью 2009 года «не смог выйти на учебу» в связи с неудовлетворительным психическим состоянием («не нашел в себе сил»), из-за чего был отчислен.

Находился дома, нигде не работал, был гиперопекаем матерью. Постоянно испытывал ощущение «пробки, которая заполнила всю носоглотку», из-за чего стал опасаться, что задохнется, испытывал сильную тревогу, нарушился сон. Чтобы облегчить свое состояние, до нескольких раз в день полоскал рот раствором фурациллина, закапывал в нос различные носовые капли, пил много чая и т.п. На замечания родителей реагировал вспышками раздражения, т.к. они «не понимали, насколько все серьезно». 12 января 2011 года, после очередной бытовой ссоры с родителями, вызвал домой милицию, сообщив о том, что «у него постоянный насморк, а родители специально форточку открывают, так как он им надоел, и они хотят его убить». Милиционеры порекомендовали родителям обратиться к психиатру. После этого, со слов матери, пациент «стал очень сильно плакать, упал на пол, на коленях умолял простить его». Родителями была вызвана бригада СМП, врач которой по приезду сказал, что «это все - последствия менингита, а не психическое расстройство» и порекомендовал обратиться к неврологу. После этого пациент посетил невролога, по рекомендации которого провел курсовой прием фенотропила и «какие-то успокаивающие средства». После этого он обратился в ТОКПБ, где находился на лечении. Принимал лечение: эглонил 2,0, сердолект до 20 мг/сут, феварин 100 мг/сут, феназепам 1,0 в/м, витаминотерапия. После поступления в стационар заявлял, что «Бог управляет его телом, но разум оставил»; вскоре пришел к выводу, что его «хотят принести в жертву», о чем догадался по недоброжелательным взглядам медперсонала. В связи с этим у пациента возникло выраженное психомоторное возбуждение, пытался прятаться, убежать из отделения. На пике остроты состояния стал слышать голоса медперсонала, которые «уговаривали его не сопротивляться, смириться с судьбой, ругались». Терапевтическая тактика была изменена: был назначен галоперидол до 40 мг/сут, циклодол до 10 мг/сут, амитриптилин до 150 мг/сут. Вскоре в связи с выраженными экстрапирамидными побочными эффектами галоперидола он был заменен лечащим врачем на кетилепт (до 900 мг/сут). Сформирована ремиссия «С» по гипоаффективному типу.

Пациент регулярно наблюдался у психиатра, принимал поддерживающее лечение, но сохранялись несколько сниженное настроение, чувство апатии, безразличия к окружающему, дневная сонливость и снижение психической продуктивности, навязчивые размышления о «неправедном образе жизни», а также о том, что жизнь «бессмысленна; непонятно, куда завела». Проживал с родителями, нигде не работал, регулярно посещал Дом молитвы, где играл на барабанной установке в ВИА.

В связи с неудовлетворительным самочувствием по настоянию родителей пациент решил обратиться в Клинику ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН для коррекции проводимого лечения. Было установлено, что фактором, провоцирующим манифестацию заболевания, послужил перенесенный пациентом инфекционный менингит, после которого переживания трансформировались, приобретя бредовый характер (религиозный и персекуторный бред). В этот период на фоне хронического аллергического ринита развились сенестопатии с преимущественной локализацией в области носоглотки, которые постепенно приобрели все более причудливый, несоответствующий проявлениям соматического заболевания, характер. Неприятные телесные ощущения сопровождались усиливающимися ипохондрическими переживаниями и обусловленными ими нарушениями поведения (самолечение, обращение к парамедицинским практикам, отказ от выполнения обязанностей и пр.). Нарастали «негативные» расстройства (эмоциональная сглаженность, снижение и искажение волевых функций, а также последовательное качественное изменение поведения (утрата интересов, самопоглощенность, бездеятельность, нецеленаправленность и социальная аутизация)), которые вместе с нарушениями поведения, обусловленными ипохондрическими переживаниями, привели к прогрессирующему снижению социальной адаптации пациента. Получал лечение: кетилепт до 1200 мг, актапароксетин до 60 мг, пантокальцин 1500 мг, витаминотерапия. В результате лечения и реабилитации в условиях психиатрического стационара наступило улучшение психического состояния пациента, при этом в клинической картине расстройства сохранялась остаточная психотическая симптоматика, а на первый план вышли выраженные «негативные» расстройства. Продолжающееся нарастание как «ядерных» (в ассоциативной и эмоционально-волевой сфере), так и фасадных (ипохондрических) расстройств в условиях низких адаптационных возможностей пациента, его невысокой способности к комплайенсу и отказа на амбулаторном этапе реабилитации от суппортивной психотерапии привели к стойкой клинической и социальной дезадаптации пациента. Был выставлен диагноз: простая шизофрения (F20.60).

Лабораторные показатели при поступлении в клинику: количество глутамата в сыворотке крови 18,8 нмоль/мл.

Пример 2. Пациентка Н.М.В., 29 лет, проживает в г. Томске, не работает. Находилась на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Анамнез: Известно, что отец пациентки наблюдался у психиатров в 2007 году, после того, как по состоянию здоровья (перенес инфаркт миокарда) был уволен с завода, в связи с чем «переживал». Пациентка родилась в полной семье, имеет младшую сестру. Отец, 61 год, пенсионер (до пенсии работал на заводе ТИЗ упаковщиком); по характеру мягкий, добрый, коммуникабельный; отношения с ним хорошие, страдает глухотой (после перенесенной в детстве ЧМТ). Мама, 56 лет, пенсионерка (до пенсии работала начальником отдела АО «Томскнефть»); обладает «вспыльчивым, жестким» характером, властная; отношения с ней напряженные. Младшая сестра, 28 лет; является инвалидом 1 гр. с 1996, после неудачно проведенной операции на позвоночнике по поводу сколиоза; по характеру «сильная, волевая, харизматичная», отношения с ней у пациентки хорошие.

Беременность у матери протекала без отклонений, роды были стремительными. Пациентка росла и развивалась без отклонений; была физически здоровым ребенком. ОРЗ болела нечасто; перенесла ветряную оспу. По характеру всегда была малообщительной, стеснительной, застенчивой. Посещала ДДУ, адаптировалась там «нормально», общалась с небольшим количеством друзей. В школу пошла с 7 лет. Училась на «хорошо», учиться нравилось. Из-за стеснительности и тревожно-мнительных черт характера с трудом могла отвечать урок у доски: «терялась, когда на нее все смотрят, боялась ошибиться, краснела, дрожал голос». Школьных друзей было немного, что связывает со своей застенчивостью и избеганием общения. В общественной жизни школы не участвовала. В подростковом возрасте любила кататься на лыжах, гулять по лесу. С 11 до 15 лет увлекалась подводным плаванием, посещала спортивную секцию, участвовала в соревнованиях, имеет юношеский разряд. Со слов пациентки, «на соревнованиях также боялась, нервничала; как-то раз чуть в обморок не упала от волнения». С 11 лет стали периодически отмечаться «предобморочные состояния», возникавшие, как правило, при волнении или во время нахождения «в душных помещениях», во время которых испытывала выраженную общую слабость, недомогание, нехватку воздуха («было тяжело дышать»), головокружение. С 15 лет, в связи с тяжелой обстановкой в доме, обусловленной состоянием младшей сестры, стала испытывать «депрессивные состояния», которые продолжались до нескольких дней и характеризовались подавленным настроением, чувством тоски с ощущением нехватки воздуха, ощущением бесперспективности, суицидальными мыслями (думала о том, «как выпрыгнет из окна или повесится, чтобы прекратить этот кошмар»).

После окончания 11 классов, по совету сестры решила поступить в ТПУ, сдала вступительные экзамены и была зачислена на факультет автоматики и вычислительной техники. Во время обучения в ТПУ стала «более раскрепощенной, общительной, появилось больше друзей». Училась на «хорошо» и «отлично», но без особого интереса; окончила ТПУ в 2003 году, получив диплом бакалавра техники и технологий.

После окончания обучения в ТПУ, в июле 2003 года, они вместе с мужем переехали в Киев, где 15 апреля 2004 года родился сын. Беременность и роды протекали без патологических отклонений, «жизнь казалась счастливой, все вокруг было очень красивым». Пока сыну не исполнилось 3 года, находилась с ним в отпуске по уходу за ребенком. Муж имел «сложный характер» (был замкнутым, раздражительным); «был максималистом, слишком требовательным», «слишком буквально понимал некоторые вещи» (например, чтобы закалить организм, зимой 2005-2006 гг. он решил прожить без отопления; собрал много сена в доме, на котором спал, ходил постоянно в верхней одежде и т.п.; пациентка, поссорившись с ним, уехала с сыном к родителям).

Отношения между супругами становились все более напряженными, и в декабре 2007 года они приняли совместное решение о разводе («устала от его экспериментов»). В то время чувствовала себя «уставшей от всего», отмечалась общая слабость, сниженное настроение, апатия, снижение психической продуктивности. Вновь устроилась на работу тестировщиком программного обеспечения. Но работа казалась слишком монотонной, не устраивала. С трудом успевала выполнять план, т.к. за время отпуска по уходу утратила навыки владения английским языком. Самостоятельно воспитывала сына.

Находясь в Томске, 7 января 2011 года остро заболела ОРВИ. Отмечались все характерные явления: выраженная общая слабость, недомогание, высокая температура тела, кашель и т.п. Несмотря на плохое самочувствие, к врачу не обращалась, лечилась дома самостоятельно «народными средствами». На протяжении нескольких дней отмечалась стойкая тенденция к повышению температуры до 39°С. На фоне этого, 11-го января решила, что нужно «очищать организм водой», два дня ничего не ела, пила только воду. Сразу почувствовала, как «выздоравливает» (повысилась активность, при контроле отмечала понижение температуры тела до 37°С и др.), в связи с чем повысилось настроение. Вскоре почти все симптомы ОРВИ прошли, но, несмотря на выраженную общую слабость и недомогание, продолжала принимать одну лишь воду и сахар с солью, т.к. считала, что «нужно очистить организм от шлаков и насытить его позитивной энергией». В связи с этим стали возникать ссоры с родителями, которые сначала просили, а затем стали требовать, чтобы она начала принимать пищу. После одной из таких ссор, произошедшей 18 января, почувствовала голос матери в голове, который бранил ее и оскорблял, желал смерти. В связи с этим стала агрессивной в поведении: несмотря на выраженную общую слабость, совершила нападение на мать, вооружившись кухонным ножом. Подоспевшему на крики отцу и матери удалось обезоружить пациентку, после чего родителями была вызвана бригада СМП, которая госпитализировала пациентку в 6-е отделение ТОКПБ, где та в последующем находилась на лечении с диагнозом: «Параноидная шизофрения, период наблюдения менее года (F 20.09)». Пыталась сопротивляться госпитализации, так как казалось, что ее «хотят запереть, чтобы ставить на ней опыты, пытать, а потом убить». По-прежнему слышала голос матери в голове, который «бранил и проклинал ее». Находясь в отделении, сильно боялась медицинского персонала; казалось, что они воздействуют на нее с помощью световых ламп, «отнимая энергию». В первые дни госпитализации отмечались выраженные расстройства мышления, контакту была труднодоступна, отказывалась принимать пищу, была дурашливой в поведении (называла себя именами «Данила», «Владимир - Ясно Солнышко», а врача - «родственничком»; сперва сообщала, что ей 1 год, затем - 78 лет и т.п.). Критики к своему состоянию не было. В связи с психомоторным возбуждением использовалась мягкая фиксация; также применялось принудительное кормление через назогастральный зонд. Со слов пациентки, она «смутно помнит, как испытывала сильную тревогу; все время казалось, что находится под круглосуточным наблюдением врачей, которые наблюдают за ней с помощью видеокамер (за тем, как она себя ведет, реагирует на препараты), могут узнавать ее мысли; воздействуют лампами». Помимо этого, подозревала окружающих в том, что они «ей хотят чего-то плохого, могут навредить» (например, с подозрением относилась «к одному парню, который садился все время напротив нашей палаты»). Было назначено лечение: трифтазин до 15 мг, аминазин при купировании психомоторного возбуждения и внутрь по 25 мг н/н, депакин до 600 мг, циклодол до 4 мг, симптоматическая терапия.

Психотическая симптоматика была достаточно резистентной к проводимому лечению, но постепенно редуцировалась. В связи с выраженными побочными эффектами трифтазин был заменен на кетилепт (до 900 мг/сут). Психическое состояние улучшилось, выровнялось настроение, нормализовался сон, несколько упорядочилось мышление и поведение. Сохранялись жалобы на сниженное настроение, рассеянность, повышенный аппетит, заторможенность и выраженное снижение психической продуктивности. Принимала кетилепт до 450 мг, депакин 600 мг, аминазин 25 мг н/н, циклодол 2 мг, витаминотерапию, циннаризин. После выписки пациентка соблюдала полученные рекомендации, принимала поддерживающее лечение. Несмотря на это сохранялись выраженная общая слабость, апатия, отсутствие интереса к окружающему и к себе, выраженное снижение психической продуктивности, забывчивость. Чувствовала себя виноватой перед сыном и своими родителями за то, что не работает, не может нормально заниматься воспитанием сына и т.п. Периодические приступообразно «наплывала» тревога и страх перед будущим. Кроме того, стали беспокоить постоянное сильное головокружение и чувство «духоты и нехватки воздуха», а также периодические головные боли, чувство «сжатия» и «электрических разрядов» в голове, «переходящих в руки, вплоть до кончиков пальцев», чувство слабости в руках. Переживала, что это состояние «никогда не пройдет, будет всегда так же плохо», в связи с чем отмечались пассивные суицидальные мысли («лучше бы умереть и не проснуться»), но сдерживала себя «из-за сына». Дома практически не могла заниматься домашними делами; большую часть времени проводила, лежа в постели; не делала попыток трудоустроиться, т.к. понимала, что «не сможет работать».

По направлению психиатра обратилась в ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. За период госпитализации установлено следующее. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Психический статус квалифицируется тревожно-ипохондрическим синдромом с наличием специфических расстройств ассоциативной сферы (идеи отношения, сверхценные ипохондрические идеи, идеи самообвинения, ощущение пустоты в голове), восприятия (сенестопатии и сенесталгии), а также выраженного эмоционально-волевого личностного снижения.

Фактором, провоцирующим манифестацию заболевания, послужила перенесенная пациенткой ОРВИ, после которой сверхценные ипохондрические идеи приобрели бредо-подобный характер, нарушилось поведение. После ссоры с родителями возникли острый персекуторный бред и бред воздействия, вербальные псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма в рамках синдрома психического автоматизма Кандинского - Клерамбо. Все это привело к выраженным нарушениям поведения. У пациентки отмечался затяжной психотический эпизод, характеризовавшийся наличием бредовых идей преследования и воздействия, ощущением открытости мыслей, вербальных псевдогаллюцинаций и достигающий уровня синдрома Кандинского - Клерамбо. Также, в течение психического расстройства происходит нарастание «негативных» симптомов (апатия, бедность речи, сглаженность и неадекватность эмоциональных реакций) и изменений в поведении (утрата интересов, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация). Все это позволило остановиться на диагнозе: Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F 20.01).

Пациентке было назначено лечение: кетилепт до 450 мг, реланиум 10 мг в/м при тревоге, пирацетам 800 мг, ламиктал 25 мг, витаминотерапия, экстракт элеутерококка, бетасерк 48 мг. После выписки пациентка продолжала принимать поддерживающее медикаментозное лечение. Несмотря на то что первоначально к психотерапии относилась с недоверием, в связи с хорошим результатом, по согласованию с родителями, она решила продолжить психотерапевтическую работу (участие в длительной суппортивной индивидуальной психотерапии). По профилю качества жизни наблюдалось снижение субъективного мнения по вектору психического и физического состояния, интеллектуальной продуктивности. В ходе психотерапии редуцировались неприятные ощущения в теле, стала раскованней в поведении, легче сходилась с людьми, прошел страх перед будущим, нашла работу по специальности, которой была довольна. В результате лечения и реабилитации в условиях психиатрического стационара наступило улучшение психического состояния пациентки с редукцией психотической симптоматики и формированием критического отношения к перенесенному психотическому приступу. Диагноз при выписке: Параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (F 20.01).

Лабораторные показатели при поступлении в клинику: количество глутамата в сыворотке крови 15,9 нмоль/мл.

Пример 3. Пациент А.В.И., 25 лет, проживает в г. Томске, тренер-инструктор. Находился на лечении в отделении эндогенных расстройств ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Анамнез: Пациент родился единственным ребенком в полной семье. Мать пациента, 49 лет, по образованию экономист, работает бухгалтером. По характеру тревожная и беспокойная; склонная к мнительности, сомнениям и чрезмерной осторожности; педантичная («правильная»). Отец, 53 года, предприниматель. По характеру «высокомерный» («на окружающих смотрит свысока»), заносчивый, раздражительный, склонный занимать внешнеобвиняющую позицию («считает, что все вокруг виноваты»). Приблизительно в течение 20 лет страдает алкогольной зависимостью. За наркологической помощью по этому поводу никуда не обращался, продолжает периодически запойно алкоголизироваться. В течение последних 12 лет проживает отдельно от семьи, и пациент с ним отношений практически не поддерживает («очень редко видимся, общение дежурно-положительное»). Родная бабушка по линии матери по характеру холодная, отстраненная, увлекается различными эзотерическими учениями, астрологией, оздоровительными программами. Двоюродная бабушка по линии матери предположительно страдала шизофренией, лечилась в психиатрической больнице.

Беременность и роды у матери протекали физиологично. В детстве пациент умственно и физически развивался без отклонений. Простудными заболеваниями болел редко. В детстве был тихим, замкнутым ребенком, предпочитая игры в одиночестве; друзей практически не было. ДДУ посещал с 3-х лет, адаптировался не сразу, общался с одним близким другом. С детства (предположительно, с 5-6 лет) по настоянию отца стал посещать занятия в секции каратэ, а с 8 лет еще и бассейн. В школу пошел в 7 лет, учился с желанием и усердием. С одноклассниками общался мало, был замкнутым; имел одного близкого друга. Успеваемость в школе была неровная, «плавающая», т.к. временами учиться «надоедало». В подростковом возрасте стал немного активней и общительней, появились друзья, в компании которых проводил много времени, играя в различные игры (футбол, баскетбол). В это же время стал меняться по характеру: стал непослушным, импульсивным и драчливым. В это время отец пациента стал особенно сильно алкоголизироваться, в связи с чем дома между родителями часто вспыхивали ссоры, семейная атмосфера стала напряженной, поэтому пациент «не любил бывать дома». Когда ему было 13 лет, отец после очередного скандала ушел из дома и стал с этого момента проживать отдельно.

В связи с плохой успеваемостью по настоянию матери в старших классах пациент стал посещать репетитора по математике (с 8 класса и до конца обучения в школе), в связи с чем постепенно «усилилась вера в свои силы», успеваемость улучшилась, сперва по математике, а впоследствии и по остальным предметам. В это же время «во всем стало нравиться видеть симметрию» (в окружающих предметах, в людях и т.п.); тогда же возникло ощущение несимметричности собственного тела (что правая половина тела развита сильнее, чем левая). В стрессовых ситуациях, «чтобы успокоиться», стал мысленно представлять четные цифры, либо правильные геометрические фигуры. Свободное время зачастую проводил в одиночестве за просмотром телевизора, компьютерными играми, пользованием интернетом, прослушиванием музыки, либо в компании немногочисленных друзей. В возрасте 13-16 лет часто беспокоило ощущение «как будто бы что-то чешется», в связи с чем «часто моргал, хрюкал, воротил носом». Сохранялось ощущение, что «тело несимметрично».

В 16 лет случайно увидел телевизионную передачу, посвященную паркуру. Сразу же «загорелся», нашел интересующихся этим людей с помощью интернета, стали тренироваться вместе. После окончания 11 классов школы по настоянию родителей поступил в ТПУ, где обучался по специальности «Инженер электрооборудования». Адаптировался, но учиться не нравилось; чувствовал себя «не в своей тарелке», что «не туда попал». Испытывал проблемы с успеваемостью («постоянно был в числе отстающих»), в связи с чем пытался «как-то выжить» (использовал шпаргалки, пытался договориться с преподавателями и т.п.). Чувствовал из-за этого постоянный стыд; казалось, что всем преподавателям это известно. В свободное время много занимался паркуром. С 2009 года сформировалась команда, стали арендовать различные залы для тренировок. По-прежнему считал свое тело «несимметрично развитым», в связи с чем в тренировках большее внимание уделял слабой его половине (левой).

В конце ноября 2011 г., во время выполнения упражнения на тренировке упал, получив легкий вывих левого плеча. Во время падения на мгновение возникла внезапная очень сильная тревога («необъяснимый сильный страх»), головокружение и ощущение «невесомости» («как будто бы тело перестало мне принадлежать»). Пациент «какие-то секунды не мог пошевелиться, все тело было как ватное», а затем «пришел в себя», почувствовал боль в левом плече и, увидев вывих, вправил его самостоятельно. За помощью ни к кому не обращался, прекратил занятия, «чтобы тело восстановилось», продолжал практиковать йогу.

Весной 2012 года его команда выиграла грант, на средства которого было приобретено необходимое снаряжение, арендовали площадку и оборудовали ее. Члены команды стали настаивать на его возвращении к активным тренировкам, и в марте 2012 года он вновь вернулся к занятиям паркуром. Вскоре после этого члены команды решили зарегистрировать свою организацию, сделали это и стали заниматься паркуром профессионально, в связи с чем в июне 2012 года он уволился с прежней работы и стал работать тренером-инструктором, чем занимается и в настоящее время.

После возобновления тренировок пациент стал ощущать, что «забыл», как выполнять упражнения. Во время занятий чувствовал, как «тело потеряло симметрию», «не слушается его», «само выворачивается», «скашивается» («отклоняется от траектории»). Появились чувство скованности, неуверенность в себе, тревога, опасение повторных травм. Все это особенно усиливалось в присутствие посторонних, что ему очень мешало; чувствовал, что окружающим заметна его неуверенность и они обсуждают его между собой. Казалось, что «тело берет свое» («щадит себя после перенесенных травм»), «ждал, когда оно вернется к прежнему состоянию», но самочувствие не улучшалось. Беспокоили сомнения о том, правильно ли он сделал, вернувшись к тренировкам, дал ли телу «достаточно отдохнуть»; опасался, что «не сможет восстановиться». Вне тренировок ощущения сохранялись: казалось, что «потерял симметрию» («левая рука стала слабой»), «нарушилась координация», «ставит не так ноги» и т.д. Также во время занятий отмечались различные навязчивые представления (геометрические фигуры, сменяющие друг друга разноцветные четные цифры и др.), что «отвлекало и мешало сосредоточиться». Был беспокойным, напряженным, раздражительным.

С осени 2012 г. во время тренировок стал испытывать «ощущение ложной опасности» (во время выполнения упражнений, которые раньше всегда выполнял уверенно, стал опасаться, что «сделает что-нибудь не так», и это приведет к какой-нибудь серьезной травме). В связи с вышеуказанным испытывал постоянное «психологическое напряжение» и беспокойство, что сильно мешало. Чтобы снять напряжение перед выполнением упражнений «безотчетно» начинал «вычерчивать в пространстве» пальцами различные симметричные фигуры.

В январе 2013 года обратился за помощью к психотерапевту, но сеансы не принесли видимого эффекта, поэтому вскоре прекратил их посещать. Самочувствие оставалось неудовлетворительным, в связи с чем самостоятельно обратился в ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН.

Заболевание возникло в 23 года после перенесенной физической травмы, сопровождаясь квазипсихотическим эпизодом. Возникновение данных необычных феноменов восприятия, включая соматосенсорные иллюзии с элементами деперсонализации, приводит к усилению тревожно-ипохондрических переживаний, касающихся восприятия собственного тела и профессиональной компетентности, что сопровождается различными ипохондрическими практиками (занятия йогой и др.). Отмечаются фрагментарные идеи отношения и обсессии различного содержания, а также компульсивные действия. Больной много рассуждает о «телесной энергии», «телесной силе», «оболочке тела». Сообщает, что «если тело не может, то оно все равно возьмет свое», «будет сопротивляться», «себя щадить». После возобновления занятий он «ждал, когда оно вернется к прежнему состоянию, но этого до конца так и не произошло». Выражает обеспокоенность этим. Фиксирован на своих телесных ощущениях. Сообщает о том, что во время занятий, чтобы «снять напряжение» перед выполнением упражнений, «безотчетно» начинает «вычерчивать в пространстве» пальцами различные симметричные фигуры; что часто испытывает различные отвлекающие и потому неприятные представления (геометрические фигуры, сменяющие друг друга разноцветные цифры и др.). Галлюцинаторно-параноидная симптоматика, нарушения внимания и памяти не выявляются. Суицидные намерения отрицает. Интеллект соответствует возрасту, полученному образованию и образу жизни.

Психический статус квалифицируется тревожно-ипохондрическим синдромом с наличием специфических нарушений ассоциативной сферы (фрагментарные идеи отношения, обсессии различного содержания, дисморфофобические переживания, соскальзывания с одной мысли на другую без видимой логической причины, склонность к магическому мышлению), а также компульсивных действий (помогающих справиться с тревогой) у личности с шизоидными, ананкастными и паранойяльными чертами характера.

Принимая во внимание отягощенность семейного анамнеза по психическим расстройствам, эмоциональную холодность и отрешенность пациента; плохой контакт с окружающими с тенденцией к социальной отгороженности; странные убеждения со склонностью к магическому мышлению, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами; подозрительность или параноидные идеи; навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, в т.ч. с дисморфофобическим компонентом; необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные иллюзии с элементами деперсонализации; обстоятельное, аморфное, гипердетализированное и стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью, но без выраженной разорванности; наличие транзиторного квази-психотического эпизода в анамнезе, был выставлен диагноз: Шизотипическое расстройство (F 21).

Получал лечение: эглонил 200 мг, финлепсин-ретард 400 мг, актапароксетин 30 мг, пантокальцин 750 мг, алпразолам до 750 мкг, витаминотерапия, реланиум 10 мг в/м при тревоге.

Лабораторные показатели при поступлении в клинику: количество глутамата в сыворотке крови 25,1 нмоль/мл.

Способ достаточно прост в осуществлении, необходимо лишь наличие набора «Glutamat Assay Kit» фирмы BioVision Research Products, Montain, USA. Набор «Glutamat Assay Kit» обеспечивает чувствительный метод обнаружения глутамата в образцах сыворотки крови. Метод позволяет одновременно анализировать сыворотку крови 85 человек, затраты времени при этом составляют 3,5 часа.

Литература

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев. - Москва: Изд-во МЕД-пресс-информ, 2006. - 576 с.

2. Бокша, И.С. Особенности метаболизма глутамата при шизофрении: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук / И.С. Бокша // Научный центр психического здоровья РАМН. - Москва, 2008. - 38 с.

3. Ещенко, Н.Д. Биохимия психических и нервных болезней. Избранные разделы: Учебное пособие / Н.Д. Ещенко - Санкт-Петербург: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2004. - 200 с.

4. Литвиненко И.В. Одинак М.М. Патогенетические основы формирования когнитивных и психотических нарушений при болезни Паркинсона / И.В. Литвиненко М.М. Одинак // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - №4. - С. 72-76.

5. Arundine М., Tymianski М. Molecular mechanisms of glutamate-dependent neurodegen-eration in ischemia and traumatic brain injury // Cellular and Molecular Life Sciences. - 2004. - 61 (6). - P. 657-68.

6. Couratier P., Hugon J., Sindou P., Vallat J.M., Dumas M. Cell culture evidence for neuronal degeneration in amyotrophic lateral sclerosis being linked to glutamate AMPA / kainate receptors // Lancet. - 1993. - 341(8840). - P. 265-8.

7. Gusev E.I., Skvortsova V.I. Glutamate neurotransmission and calcium metabolism in cerebral ischaemia and under normal conditions // Usp Fiziol Nauk. - 2002. - 33 (4). - P. 80-93.

8. Martin H.G., Wang Y.T. Blocking the deadly effects of the NMDA receptor in stroke // Cell. - 2010. - 140(2). - P. 174-6.

9. Skvortsova V.I., Raevskii K.S., Kovalenko A.V., Kudrin V.S., Malikova L.A., Sokolov M.A., Alekseev A.A., Gusev E.I. Levels of neurotransmitter amino acids in the cerebrospinal fluid of patients with acute ischemic insult // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 2000. - 30 (5). - P. 491-5.

10. Plitman E., Nakajima S., Fuente-Sandoval C., Gerretsen P., Chakravarty M., Kobylianskii J., Chung J., Caravaggio F., Iwata Y., Remington G., Graff-Guerrero A. Glutamate-mediated excitotoxicity in schizophrenia: A review // European Neuropsychopharmacology. - 2014. - 24. - P. 1591-1605.

11. Чуркин, А.А. Краткое руководство по использованию МКБ-10 в психиатрии и наркологии. / А.А. Чуркин, А.Н. Мартюшов - Москва: Изд-во Триад-Х, 1999. - 232 с.

12. Боровиков, В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере. / В. Боровиков. - Санкт-Петербург; Москва; Харьков; Минск, 2001. - 360 с.

Лабораторный способ диагностики шизотипического расстройства, характеризующийся тем, что определяют уровень глутамата в сыворотке крови больных эндогенными психическими расстройствами и при значении уровня глутамата более 20,12 нмоль/мл диагностируют шизотипическое расстройство.