Способ лечения вторичных лимфедем нижних конечностей ii-iii стадии

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят диагностические исследования до выполнения операции на конечности. Выполняют операцию хронического канюлирования грудного протока с обеспечением постоянного наружного выведения лимфы. При этом на фоне лимфовыведения ежедневно проводят дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность, с последующим применением профильного бандажа, выполненного индивидуальным пошивом из льняной ткани по профилю увеличенной конечности с множеством липких лент-фиксаторов, обеспечивающих стойкую плотную фиксацию бандажа. После сеанса аппаратной лимфокомпрессионной терапии, при высоком и очень высоком уровне токсичности лимфы ее утилизируют, а по мере снижения токсичности выводимой лимфы, производят лимфоплазмаферез с лимфоплазмосорбцией и реинфузию очищенной лимфы через катетер в вене, установленный во время операции канюлирования грудного протока. При отсутствии токсичности лимфы, ее сразу реинфузируют во внутреннюю яремную вену. Образовавшиеся легкоподвижные кожно-жировые складки на голени и стопе после активной дренирующей терапии иссекают под общим обезболиванием до фасции: на голени только с внутренней и передне-наружной поверхностей, а на стопе - по наружной боковой с переходом на тыльную поверхность и по внутренней поверхности ниже лодыжек. Осуществляют лимфовыведение в течение всего послеоперационного периода. За два дня до выписки пациента, канюлю грудного протока сохраняют путем формирования внутреннего лимфовенозного шунта между канюлей грудного протока и катетером внутренней яремной вены с размещением его под кожей. Проводят очередной курс указанного лечения в зависимости от выраженности отека на конечности, состояния послеоперационного рубца и активности репаративных процессов, при этом сначала под местным обезболиванием выполняют операцию по извлечению лимфовенозного шунта из-под кожи, его разобщения и восстановления лимфооттока с целью постоянного отведения лимфы и ее реинфузии в вену. Аппаратную лимфокомпрессионную терапию осуществляют до образования легкоподвижных кожно-жировых складок. Вновь образованные избытки кожи и подкожной клетчатки вместе со старым послеоперационным рубцом иссекают под общим обезболиванием до фасции. После завершения лечения канюлю грудного протока и катетер из внутренней яремной вены извлекают. После выписки больным проводят компрессионную терапию с ношением компрессионного белья. Способ обеспечивает высокую эффективность лечения, вплоть до полного восстановления функционального состояния конечности и ее внешнего вида без риска развития рецидива заболевания. 9 з.п. ф-лы, 15 ил.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к комбинированному способу лечения вторичных лимфедем нижних конечностей II-III стадии.

Лимфатическая система выполняет в организме дренажную, защитную и лимфоцитопоэтическую функции. Лимфедема - хроническое заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая недостаточность лимфатического транспорта и проявляющаяся отеком поверхностных тканей (чаще всего - нижних конечностей) и трофическими расстройствами. Нарушения оттока тканевой жидкости различной степени выраженности наблюдаются у каждого десятого жителя нашей планеты. Более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедем, развившихся на фоне хронической инфекции. Больные лимфедемой составляют 2,5-7% всех пациентов с поражением периферических сосудов. Если лимфедема возникает в результате врожденной дисплазии лимфатических структур, то она называется первичной. Вторичная (приобретенная) лимфедема встречается чаще первичной и является следствием повреждения лимфатических узлов и сосудов при травмах, ожогах, хирургических вмешательствах (лимфаденэктомии), проведении лучевой терапии, развитии инфекции (преимущественно рожистого воспаления). При лимфедемах нижних конечностей в первую очередь поражаются проксимальные отделы конечностей, ниже уровня поврежденных лимфатических сосудов или лимфатических узлов. В последующем отек распространяется на дистальные отделы конечностей. Лимфедема может развиваться в отдаленные сроки после поражения периферических лимфатических сосудов или удаления лимфатических узлов. Иногда первые признаки заболевания проявляются спустя 10-15 лет после операции, травмы или облучения. Чаще поражается одна конечность.

Наибольшие трудности представляет лечение лимфедем нижних конечностей II-III стадии, осложненных хронической инфекцией (чаще рожистым воспалением). Большинство врачей в этом вопросе придерживается рекомендаций, разработанных Исполнительным комитетом Международного общества лимфологов (International Society of Lymphology - ISL) и представленных в виде согласительного документа в 1995 году. В последующем этот документ неоднократно подвергался пересмотрам, добавлениям и исправлениям. Последняя его версия принята Исполнительным комитетом в 2012 году после предложений, принятых на XXIII конгрессе ISL в Мальме, Швеция, в 2011 году и опубликована в 2013 году [1].

Лечение периферической лимфедемы может осуществляться консервативными и хирургическими методами. Консервативные мероприятия включают тщательный гигиенический уход за кожей, проведение ручного лимфодренажа, применение антимикробных и противогрибковых препаратов. В некоторых клиниках изучаются возможности применения инъекций гиалуронидазы и сходных с ней по действию других препаратов с целью снижения содержания внеклеточного матрикса в измененных тканях.

Известен, например, способ курсового лечения вторичных лимфедем нижних конечностей с использованием лазерного облучения крови (излучением с длиной волны 0,6328 мкм в течение 90 минут) с одновременным внутривенным введением медикаментозных препаратов (трентала, актовегина, реополиглюкина, витаминов группы В, С и 0,15% раствора ксантинол-никотината). [2].

Методы хирургического лечения лимфедем представлены различными видами микрохирургических операций (наложение лимфовенозных анастомозов, аутотрансплантация лимфатических сосудов и узлов с формированием нодуло-венозных шунтов, а также липосакциями, циторедуктивными операциями (удалениями избытков кожи и подкожной клетчатки), транспозициями сальника (мостовые операции) для создания перилимфатических путей оттока тканевой жидкости из пораженной конечности.

Однако у большей части больных с периферическими лимфедемами II и III стадии, с помощью перечисленных методов консервативного и хирургического лечения добиться удовлетворительного качества жизни не удается, что диктует необходимость дальнейшего поиска более эффективных методов лечения.

Авторы ставили перед собой конкретную задачу разработки нового способа комплексного лечения вторичных лимфедем нижних конечностей II-III стадии, основанного на одновременном использовании хирургических и консервативных методов и характеризующегося высокой степенью эффективности лечения, вплоть до полного восстановления функционального состояния конечности и ее внешнего вида с минимальным риском развития рецидива заболевания. Этот положительный практический результат был достигнут за счет новой совокупности существенных признаков предложенного способа лечения вторичных лимфедем нижних конечностей II-III стадии, представленной в нижеследующей формуле изобретения: «способ лечения вторичных лимфедем II-III стадии нижних конечностей, основанный на активации оттока лимфы по глубокой сети лимфатических сосудов пораженной конечности и поэтапном иссечении возможно большего количества фиброзированных, необратимо измененных тканей кожи и подкожной клетчатки, препятствующих восстановлению интерстициального массопереноса, и как источника рожистого воспаления, до выполнения операции на конечности проводят диагностические исследования для уточнения наиболее значимых причин затруднения оттока лимфы из тканей пораженной конечности и визуализации сохранившихся путей оттока лимфы, обнаружения путей коллатерального лимфотока по данным лимфангиографии, лимфосцинтиграфии, исключения патологии со стороны кровеносных сосудов по данным дуплексного ультразвукового сканирования и магнитно-резонансной томографии, и операцию хронического канюлирования грудного протока с обеспечением постоянного наружного выведения лимфы, при этом на фоне лимфовыведения ежедневно проводят дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность с последующим применением профильного бандажа, при высоком и очень высоком уровне токсичности лимфы ее утилизируют, а по мере снижения токсичности выводимой лимфы производят лимфоплазмаферез с лимфоплазмосорбцией и реинфузию очищенной лимфы через катетер в вену, установленный во время операции канюлирования грудного протока, при отсутствии токсичности лимфы ее сразу реинфузируют во внутреннюю яремную вену, достигая активации системного лимфообращения по глубокой лимфатической сети и тем самым снижая гидратацию тканей нижних конечностей, образовавшиеся легкоподвижные кожно-жировые складки на голени и стопе после активной дренирующей терапии иссекают под общим обезболиванием до фасции: на голени только с внутренней и передне-наружной поверхностям, а на стопе - по наружной боковой с переходом на тыльную поверхность и по внутренней поверхности ниже лодыжек, лимфовыведение с целью декомпрессии тканей и формирования коллатерального лимфообращения осуществляют в течение всего послеоперационного периода, за два дня до выписки пациента канюлю грудного протока сохраняют путем формирования внутреннего лимфовенозного шунта между канюлей грудного протока и катетером внутренней яремной вены с размещением его под кожей, очередной курс указанного лечения проводят в зависимости от выраженности отека на конечности, состояния послеоперационного рубца и вновь образовавшихся тканей, при этом под местным обезболиванием выполняют операцию по извлечению лимфовенозного шунта из-под кожи, его разобщения и восстановления лимфооттока с целью постоянного отведения лимфы и ее реинфузии в центральную вену, обеспечивающих декомпрессию тканей и формирование коллатерального лимфообращения, а аппаратную лимфокомпрессионную терапию осуществляют до образования легкоподвижных кожно-жировых складок, вновь образованные избытки кожи и подкожной клетчатки вместе со старым послеоперационным рубцом иссекают под общим обезболиванием до фасции, если вышеуказанное проводимое лечение включает несколько курсов, то последовательность лечения повторяется, по завершении лечения канюлю грудного протока и катетер из внутренней яремной вены извлекают, после выписки больным рекомендуют проведение компрессионной терапии и ношение компрессионного белья; при канюляции (дренировании) грудного протока, катетеризации внутренней яремной вены обеспечивается проведение многократных курсов выведения и возврата лимфы; умеренный уровень токсичности лимфы составляет содержание МСМ 0,280-0,420 у.е., высокий - 0,420-0,690 у.е., очень высокий - выше 0,690 у.е. [3]; выводимую в течение 1-2 суток лимфу утилизируют; дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность проводят аппаратом типа Doctor Life ежедневно по 3-4 раза, уменьшая гидратацию тканей пораженной конечности; в качестве бандажа на конечность используют бандаж, выполненный индивидуальным пошивом из льняной ткани по профилю увеличенной конечности с множеством липких лент-фиксаторов, обеспечивающих стойкую плотную фиксацию бандажа после сеанса аппаратной лимфокомпрессионной терапии, чем обеспечивается продолжительное удерживание мягких тканей в состоянии достигнутой гидратации от проведения компрессионной терапии; число липких лент-фиксаторов бандажа доходит до 20-25 штук; лимфовыведение с целью декомпрессии тканей и формирования коллатерального лимфообращения осуществляют еще 3-4 дня в послеоперационном периоде; в амбулаторных условиях после снятия кожных швов на конечности, больным рекомендуют проведение аппаратной компрессионной терапии 2-3 раза в неделю; лечение состоит из 3 или 4 курсов, проводимых через 2-4 месяца».

Сущность изобретения иллюстрируется набором фотографий, на которых представлен весь лечебный процесс полного излечения больной с вторичной лимфедемой III стадии: на первом снимке (исходное состояние) и совершенно одинаковыми конечностями пациентки в отдаленные сроки (через 2 года) на последнем снимке; на отдельной фотографии показан специально смоделированный профильный бандаж, надеваемый на конечность больного после каждого сеанса аппаратной лимфокомпрессионной терапии с целью удерживания мягких тканей в состоянии пониженной гидратации.

Фото 1, 2 - исходное состояние больной; фото 3, 4, 5 - этапы операции канюлирования грудного протока; фото 6 - общий вид специально моделированного бандажа с липкими фиксаторами; фото 7 - аппаратный пневмокомпрессор «Доктор Лайф»; фото 8 - внешний вид пациентки с непрерывным лимфоотведением (сбора лимфы в гемоконтейнер «Гемокон-500») и с моделированным бандажом на левой нижней конечности после сеанса лимфокомпрессионной терапии; фото 9 - внешний вид левой нижней конечности пациентки с избыточными множественными кожно-жировыми складками перед операцией; фото 10 - внешний вид левой нижней конечности после завершения первого курса лечения перед выпиской; фото 11 - операция формирования подкожного лимфовенозного шунта между грудным протоком и внутренней яремной веной; фото 12 - операция разобщения подкожного лимфовенозного шунта, удлинение канюли и катетера перед началом второго курса лечения; фото 13 - второй курс - пластическая операция по иссечению свободного кожно-жирового лоскута на голени и бедре на левой нижней конечности после подготовки лимфоотведением и лимфопрессотерапией; фото 14 - третий курс лечения - пластическая операция по иссечению свободного кожно-жирового лоскута на левой стопе после подготовки лимфоотведением и лимфопрессотерапией; фото 15 - состояние пациентки через 2 года после проведенного лечения.

В основе заявляемого способа лечения вторичных лимфедем II-III стадии нижних конечностей лежат активация оттока лимфы по глубокой сети лимфатических сосудов пораженной конечности и поэтапное иссечение возможно большего количества фиброзированных, необратимо измененных тканей (кожи и подкожной клетчатки), препятствующих восстановлению интерстициального массопереноса и как источника рожистого воспаления

Основная цель диагностических исследований до операции заключалась в уточнении наиболее значимых причин затруднения оттока лимфы из тканей пораженной конечности и визуализации сохранившихся путей оттока лимфы, обнаружении путей коллатерального лимфотока по данным лимфангиографии, лимфосцинтиграфии, исключении патологии со стороны кровеносных сосудов дуплексным ультразвуковым сканированием и магнитно-резонансной томографией (МРТ).

Перед проведением операции на конечности производили хроническое канюлирование грудного протока с налаживанием постоянного наружного выведения лимфы и катетеризацию внутренней яремной вены. Авторы применяли вариант способа канюляции (дренирования) по патенту №2266059, при котором обеспечивается проведение многократных курсов отведения лимфы и ее возврат после обработки.

Полученную по канюле из грудного протока лимфу при высоком и очень высоком уровне токсичности (содержание МСМ больше 0,420 у.е.) выводили в течение 1-2 суток и утилизировали. В дальнейшем по мере снижения ее токсичности производили лимфоплазмаферез с лимфоплазмосорбцией и реинфузию очищенной лимфы во внутреннюю яремную вену. При отсутствии токсичности лимфы ее сразу же реинфузировали в организм больного через катетер в вену. Через 2-3 дня на фоне продолжающегося лимфовыведения ежедневно по 3-4 раза проводили дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность (пневмокомпрессионным аппаратом типа Doctor Life) с последующим использованием в течение дня сразу после сеансов лимфокомпрессии специально моделированного профильного бандажа собственной конструкции. Специально моделированный профильный бандаж создается индивидуальным пошивом из льняной ткани по профилю увеличенной конечности с множеством липких лент-фиксаторов (до 20-25 штук), обеспечивающих стойкую плотную фиксацию бандажа после сеанса лимфокомпрессионной терапии. Этим достигается продолжительное удерживание ткани в состоянии пониженной дегидратации, достигнутой проведением компрессионной терапии.

Через 10-12 дней после активной дренирующей терапии на голени и стопе образовывались легкоподвижные кожно-жировые складки. Избытки кожи и подкожной клетчатки на голени иссекали под общим обезболиванием до фасции только с внутренней и передне-наружной поверхностям, а на стопе - по наружной боковой с переходом на тыльную поверхность и по внутренней поверхности ниже лодыжек. Лимфовыведение с целью декомпрессии тканей и формирования коллатерального лимфообращения осуществляли весь послеоперационный период, после чего канюлю на грудном протоке сохраняли путем формирования внутреннего лимфовенозного шунта между канюлей грудного протока и катетером внутренней яремной вены с размещением его под кожей. В амбулаторных условиях после снятия кожных швов на конечности, больным рекомендовалось проведение аппаратной компрессионной терапии и ношение компрессионного белья. Очередной курс указанного лечения проводился через 2-4 месяца в зависимости от состояния послеоперационных рубцов, выраженности отека на конечности и активности репаративных процессов. Среди наблюдаемых больных 3 курса лечения проведено 21 больному, 4 курса - 2 больным. Только у одной больной произведено иссечение кожно-жирового лоскута на бедре.

Под наблюдением авторов находятся 23 больных, которые проходили лечение в ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны РФ, Московской обл., Красногорского района, с января 2005 г. по поводу лимфедем нижних конечностей II-III стадии. Среди них 13 (56,5%) женщин и 10 (43,5%) мужчин (средний возраст 33,7±6,2 лет). У всех была поражена одна конечность в анамнезе ее травмы с последующим развитием хронического рожистого воспаления. Консервативное лечение в полном объеме с ранних стадий развития заболевания получали 7 (30,4%) больных, остальным оно проводилось непостоянно или не проводилось вовсе. Существенного эффекта от проводимого лечения лимфедемы не наблюдалось ни в одном случае. У 10 (43,5%) больных рецидивы рожистого воспаления наблюдались в течение последнего года, предшествующего проводимому нами лечению.

У всех наблюдаемых больных уже после проведения одного курса лечения рецидивов рожистого воспаления не отмечалось. Семнадцать больных (73,9%) наблюдаются нами от 3 до 6 лет после окончания лечения. Ни у кого из них прогрессирования лимфедемы не наблюдалось. Разница в окружности на уровне средней трети голени на оперированной конечности не превышала таковую на здоровой конечности к концу дня у всех больных 1,0-1,5 см. Из них 12 носят компрессионное белье, 5 - компрессионным бельем не пользуются. Полученные результаты расценены нами как хорошие.

Выбор такого способа лечения обусловлен следующими обстоятельствами. Ранее, длительное время, занимаясь хирургическим лечением лимфедем нижних конечностей, авторы обратили внимание на то, что при II-III стадии заболевания основной отток лимфы из пораженной конечности осуществляется по сосудам глубокой лимфатической сети. При этом всегда происходит блокада лимфооттока на уровне паховых или подвздошных лимфоузлов. Среди анализируемых авторами больных при выполнении лимфангиографии в 9 (39,1%) случаях продвижение контрастного вещества в проксимальном направлении происходило до уровня паховых лимфатических узлов, в 14 (60,9%) - до уровня подвздошных лимфатических узлов. Ни в одном случае четкого изображения коллатеральных сосудов обнаружено не было.

Другим аргументом в пользу предлагаемого хирургического способа лечения лимфедем является тот факт, что длительное непрерывное наружное выведение лимфы способствует более быстрому развитию коллатерального лимфообращения и стимулирует лимфангиогенез. У всех анализируемых больных по окончании лечения выявлялось хорошо развитая сеть коллатеральных сосудов вокруг поясничных лимфатических стволов на стороне поражения.

Таким образом, в основе предлагаемого способа лечения вторичных лимфедем нижних конечностей II-III стадии лежат следующие патогенетические механизмы воздействия: переориентация преимущественного оттока лимфы из пораженной конечности на сосуды глубокой сети лимфообращения; возможно полное иссечение большей части необратимо измененных тканей (кожи и подкожной клетчатки), препятствующих восстановлению интерстициального массопереноса, и как источника рецидивов рожистого воспаления; проведение детоксикации организма; стимуляция развития коллатерального лимфообращения и лимфангиогенеза. Надеемся на широкое внедрение заявляемого способа лечения вторичных лимфедем II-III стадии нижних конечностей в клиническую практику в РФ и других станах мира.

Источники информации

1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. 2013 Consensus document of the international society of lymphology. Lymphology 46 (2013) 1-11.

2. Описание изобретения к патенту РФ №2356587 «Способ лечения вторичных лимфедем нижних конечностей», A61N 5/067, заявлено 03.12.2007, опубликовано 27.05.2009.

3. Эфферентная терапия в хирургической клинике. Монография. Рожков А.Г., Карандин В.И., Москва Миклош 2010. - 256 с.

4. Описание изобретения к патенту РФ №2039547 «Система управления давлением в секциях пневмомассажера», А61Н 9/00, заявлено 27.03.1992, опубликовано 20.07.1995.

5. Описание изобретения к патенту РФ №2166338 «Способ парциальной лазерной лимфостимуляции в лечении лимфедем», A61N 5/067, заявлено 24.06.1998, опубликовано 10.04.2000.

6. Описание изобретения к патенту РФ №2192170 «Способ хирургического лечения лимфедемы», А61В 17/32, заявлено 28.12.2000, опубликовано 10.11.2002.

5. Описание изобретения к патенту РФ №2266059 «Способ канюляции грудного протока (3 Варианта)», А61В 17/00, заявлено 26.03.2004, опубликовано 20.12.2005.

7. Описание изобретения к патенту РФ №2284838 «Способ лечения хронической лимфатической недостаточности нижних конечностей», A61N 5/067, заявлено 28.01.2005, опубликовано 10.10.2006.

1. Способ лечения вторичных лимфедем II-III стадии нижних конечностей, основанный на активации оттока лимфы по глубокой сети лимфатических сосудов пораженной конечности и поэтапном иссечении возможно большего количества фиброзированных, необратимо измененных тканей кожи и подкожной клетчатки, при этом до выполнения операции на конечности, проводят диагностические исследования: лимфангиографию, лимфосцинтиграфию, дуплексное ультразвуковое сканирование и магнитно- резонансную томографию, проводят операцию хронического канюлирования грудного протока с обеспечением постоянного наружного выведения лимфы, при этом на фоне лимфовыведения ежедневно проводят дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность, с последующим применением профильного бандажа, выполненного индивидуальным пошивом из льняной ткани по профилю увеличенной конечности с множеством липких лент-фиксаторов, обеспечивающих стойкую плотную фиксацию бандажа после сеанса аппаратной лимфокомпрессионной терапии; при высоком и очень высоком уровне токсичности лимфы ее утилизируют, а по мере снижения токсичности выводимой лимфы, производят лимфоплазмаферез с лимфоплазмосорбцией и реинфузию очищенной лимфы через катетер в вене, установленный во время операции канюлирования грудного протока, при отсутствии токсичности лимфы, ее сразу реинфузируют во внутреннюю яремную вену, образовавшиеся легкоподвижные кожно-жировые складки на голени и стопе после активной дренирующей терапии иссекают под общим обезболиванием до фасции: на голени только с внутренней и передне-наружной поверхностей, а на стопе - по наружной боковой с переходом на тыльную поверхность и по внутренней поверхности ниже лодыжек, лимфовыведение осуществляют в течение всего послеоперационного периода; за два дня до выписки пациента, канюлю грудного протока сохраняют путем формирования внутреннего лимфовенозного шунта между канюлей грудного протока и катетером внутренней яремной вены с размещением его под кожей, проводят очередной курс указанного лечения в зависимости от выраженности отека на конечности, состояния послеоперационного рубца и активности репаративных процессов, при этом сначала под местным обезболиванием выполняют операцию по извлечению лимфовенозного шунта из-под кожи, его разобщения и восстановления лимфооттока с целью постоянного отведения лимфы и ее реинфузии в вену, а аппаратную лимфокомпрессионную терапию осуществляют до образования легкоподвижных кожно-жировых складок, вновь образованные избытки кожи и подкожной клетчатки вместе со старым послеоперационным рубцом иссекают под общим обезболиванием до фасции, после завершения лечения канюлю грудного протока и катетер из внутренней яремной вены извлекают, после выписки больным проводят компрессионную терапию с ношением компрессионного белья.

2. Способ по п. 1, в котором при канюляции грудного протока и катетеризации внутренней яремной вены обеспечивается проведение многократных курсов выведения и возврата лимфы.

3. Способ по п. 1, в котором умеренный уровень токсичности лимфы составляет содержание МСМ 0,280-0,420 у.е., высокий - 0,421-0,690 у.е., очень высокий - выше 0,690 у.е.

4. Способ по п. 1, в котором выводимую в течение 1 -2 суток лимфу утилизируют.

5. Способ по п. 1, в котором дозированную аппаратную лимфокомпрессионную терапию на конечность проводят аппаратом типа Doctor Life ежедневно по 3-4 раза, уменьшая гидратацию тканей пораженной конечности.

6. Способ по п. 1, в котором число липких лент-фиксаторов бандажа доходит до 20-25 штук.

7. Способ по п. 1, в котором лимфовыведение с целью декомпрессии тканей и формирования коллатерального лимфообращения осуществляют еще 3-4 дня в послеоперационном периоде.

8. Способ по п. 1, в котором в амбулаторных условиях после снятия кожных швов на конечности, больным проводят аппаратную компрессионную терапию 2-3 раза в неделю.

9. Способ по п. 1, в котором лечение состоит из 3 или 4 курсов, проводимых через 2-4 месяца.

10. Способ по п.1, отличающийся тем, что при необходимости проводят несколько курсов лечения.