Способ дифференцированного определения показаний к лечению детей с патологией слезоотведения

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения показаний к лечению детей с патологией слезоотведения. Проводят мультиспиральную компьютерную томографию (КТ). В качестве контрастного вещества выбирают водорастворимый препарат, например Ультравист. По трехмерным реконструкциям данных компьютерных томограмм определяют присутствие контрастного вещества во всех отделах СОП и полости носа, определяют состояние слезного мешка - его форму, толщину и КТ-плотность его стенок, оценивают ширину и форму носослезного протока, ширину дистальной части носослезного протока (НСП), проходимость НСП. По наличию контрастного вещества в полости носа оценивают состояние и топографию мягких тканей и костных структур, граничащих с СОП, включая их КТ-плотность. При выявлении очаговой патологии помимо ее КТ-плотности оценивают ее контур. Если контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана временная интубация СОП лакримальным имплантом. Если контрастное вещество отсутствует в НСП, в полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана эндоназальная дакриоцисториностомия (ДЦРС) с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом. Если имеет место дивертикул слезного мешка, проявляющийся выпячиванием его стенки, и контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показано иссечение дивертикула в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом. Если изменена форма и утолщены стенки слезного мешка в сочетании со значением КТ-плотности СОП и окружающих их мягких тканей <50 HU, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показана временная интубация СОП лакримальным имплантом с предварительной противовоспалительной терапией. Если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом с предварительной противовоспалительной терапией. Если сужен просвет НСП, контрастное вещество присутствует в полости носа показано бужирование НСП с его временной интубацией лакримальным имплантом. Если сужена дистальная часть НСП, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа и выявлена патология полости носа, то показана хирургическая коррекция внутриносовых структур в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом. Если значение КТ-плотности слезного мешка и окружающих его тканей составляет ≥50 HU в сочетании с деформацией костей носа и верхней челюсти, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показана временная интубация СОП с одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей. Если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом и одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей. Если контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа и выявлена очаговая патология мягких тканей, граничащая с областью слезного мешка, но не связанная с ним, то при очаговой патологии с нечеткими контурами, относительно гомогенной структурой с КТ-плотностью 40-45 HU, то показано консервативное лечение в виде антибактериальной и противовоспалительной терапии. При очаговой патологии с четкими контурами и гетерогенной структурой, являющейся новообразованием, с КТ-плотностью 30-80 HU показано его удаление. Способ позволяет восстановить физиологические пути оттока слезы, уменьшить травматичность, сократить число повторных операций и длительность пребывания в стационаре за счет проведения КТ у детей и использования в качестве контрастного вещества водорастворимого препарата, а также оценки комплекса показателей. 11 пр.

 

Изобретение относится к медицине, а конкретно к офтальмологии и может быть использовано для определения показаний к лечению детей с патологией слезоотведения.

Невозможность прямого осмотра слезоотводящих путей (СОП) создает серьезные трудности в диагностике их патологических изменений. Отсутствие достоверной визуализации местоположения стеноза или облитерации носослезного протока (НСП), самого слезного мешка и его патологических изменений, а также топографических взаимоотношений СОП и окружающих их структур препятствует выбору адекватного лечения пациентов, особенно детей младшего возраста.

Ближайшим аналогом является способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения патологии слезоотведения у детей, в котором основным критерием выступают лишь результаты традиционной рентгенографии СОП с контрастированием (Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2005: 143-153 с.).

Существенным недостатком данного способа является его недостаточная информативность, нередко многофакторного характера. Ложно-отрицательный результат может быть обусловлен проекционным наслоением тени патологического очага на тень нормальной анатомической структуры; малой контрастностью или низкой плотностью очага (например, при начальных воспалительных изменениях); неадекватной проекцией исследования (при исследовании слезоотводящих путей используют лишь две стандартные укладки - окципитофронтальная и битемпоральная проекции). Помимо того, жирорастворимые контрастные вещества (ЖРК), использующиеся в качестве контрастного препарата (вещества) при рентгенографии, обладают склонностью к формированию жировых шариков в слезном мешке (в случаях недостаточного промывания мешка перед введением контраста), что создает ложную картину поликистозного мешка.

В связи с вышесказанным способ не обеспечивает дифференцированный индивидуальный подход, особенно важный для пациентов с сочетанными повреждениями слезных органов (нарушениями слезоотведения в сочетании с ЛОР-патологией: плотное прилегание нижней носовой раковины к нижней и/или боковой стенке носа за счет гипертрофии ее слизистой или анатомических особенностей; челюстно-лицевыми опухолями и травмами костей лица), а в некоторых случаях может стать причиной ошибочной клинической трактовки.

Помимо этого ЖРК из-за своей вязкости не способны к прохождению через естественные сужения (клапаны) и медленно выводятся из слезных путей. Высокая вязкость ЖРК требует двукратного проведения процедуры - непосредственно после введения контрастного вещества и через 10-30 минут для оценки характера эвакуации контраста. Это ограничивает применение данной методики в педиатрии, требующей проведения обследования под наркозом. Кроме того, использование ЖРК не показано при подозрении на опухоль, свищах и травме, учитывая риск утечки с накоплением в подкожной клетчатке и формированием гранулемы.

Задачей данного изобретения является создание способа дифференцированного определения показаний к лечению патологии слезных путей у детей, позволяющего восстановить слезоотведение в кратчайшие сроки за счет проведения патогенетически обоснованного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью, а у некоторых больных нормализовать слезоотведение безоперационным способом.

Техническим результатом является улучшение качества лечения детей с патологией слезоотведения, что позволит восстановить у большинства из них физиологические пути оттока слезы, уменьшить травматичность и сократить число повторных операций, а также длительность пребывания больного в стационаре.

Технический результат достигается тем, что в способе дифференцированного определения показаний к лечению детей с патологией слезоотведения, включающем введение контрастного вещества в СОП в условиях общей анестезии, согласно изобретению, проводят мультиспиральную компьютерную томографию (КТ), в качестве контрастного вещества выбирают водорастворимый препарат, например Ультравист, по трехмерным реконструкциям компьютерных томограмм определяют присутствие контрастного вещества во всех отделах СОП и полости носа, определяют состояние слезного мешка - его форму, толщину и КТ-плотность его стенок, оценивают ширину и форму носослезного протока, ширину дистальной части носослезного протока (НСП), проходимость НСП по наличию контрастного вещества в полости носа, оценивают состояние и топографию мягких тканей и костных структур, граничащих с СОП, включая их КТ-плотность, при выявлении очаговой патологии, помимо ее КТ-плотности оценивают ее контур, и,

если контрастное вещество присутствуют в НСП, полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана временная интубация СОП лакримальным имплантом.

Компьютерные томограммы этого типа свидетельствуют о локализации преграды слезоотведению на уровне НСП; при этом обнаружение даже следов контрастного вещества в полости носа говорит в пользу частичной проходимости слезоотводящего пути и подтверждает возможность восстановления физиологических путей оттока слезы методом временной интубации СОП лакримальным имплантом в течение 2-х месяцев;

если контрастное вещество отсутствует в НСП и в полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана эндоназальная дакриоцисториностомия (ДЦРС) с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом.

Полное отсутствие контрастного вещества в НСП, полости носа указывает на необратимую утрату проходимости СОП и нецелесообразность попыток восстановления физиологических путей оттока.

Если имеет место дивертикул слезного мешка, проявляющийся выпячиванием его стенки, и контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показано иссечение дивертикула в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Компьютерные томограммы этого типа демонстрируют изменения, присущие дивертикулу слезного мешка. Дивертикул имеет вид выпячивания стенки слезного мешка и чаще расположен в нижней его части у места перехода в НСП при выраженной складке слизистой. Так как в дивертикуле скапливается и затем инфицируется слизистый секрет, он угрожает развитием флегмоны. В подобных случаях показано иссечение выпячивания для воссоздания физиологической формы слезного мешка. В то же время изолированное иссечение дивертикула сопряжено с высоким риском развития послеоперационного (рубцового) стеноза НСП, в связи с чем операцию сочетают с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Если изменена форма и утолщены стенки слезного мешка в сочетании со значением КТ-плотности СОП и окружающих их мягких тканей <50 HU, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показана временная интубация СОП лакримальным имплантом, с предварительной противовоспалительной терапией; если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то показано эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом с предварительной противовоспалительной терапией.

Низкие значения КТ-плотности (<50 HU) свидетельствуют о сопутствующем воспалительном процессе (дакриоцистит) - соответственно патогенетическое лечение заключается в противовоспалительной подготовке с последующей (вторым этапом) временной интубацией СОП лакримальным имплантом или эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом.

Если сужен просвет НСП, контрастное вещество присутствует в полости носа, показано бужирование НСП с его временной интубацией лакримальным имплантом.

Компьютерные томограммы этого типа характеризуют локализацию стеноза в основной части дренажного пути - НСП. Дифференцированный поход в этих ситуациях не зависит от состояния вышележащих отделов СОП и основывается лишь на проходимости НСП - в случаях даже частичной проходимости пациенту показана реконструкция физиологических путей оттока (бужирование с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом).

Если сужена дистальная часть НСП, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, и выявлена патология полости носа, то показана хирургическая коррекция внутриносовых структур в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Компьютерные томограммы этого типа свидетельствуют о локализации стеноза или облитерации на уровне дистальной части НСП в сочетании с патологией полости носа показана временная интубация СОП лакримальным имплантом, с одномоментной хирургической коррекцией внутриносовых структур отоларингологом.

Если значение КТ-плотности слезного мешка и окружающих его тканей составляет ≥50 HU в сочетании с деформацией костей носа и верхней челюсти, то при обнаружении контрастного вещества в НСП, полости носа показана временная интубация СОП лакримальным имплантом с одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей, а при отсутствии контрастного вещества в НСП, полости носа показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом и одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей.

Компьютерные томограммы этого типа демонстрируют посттравматические рубцовые изменения мягких тканей в сочетании с нарушениями костного лицевого скелета в зоне слезного мешка и начального отдела НСП, что обосновывает привлечение к хирургическому вмешательству специалистов смежных специальностей - оториноларинголога и/или челюстно-лицевого хирурга.

Если контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа и выявлена очаговая патология мягких тканей, граничащая с областью слезного мешка, но не связанная с ним, то при очаговой патологии с нечеткими контурами, относительно гомогенной структурой с КТ-плотностью 40-45 HU, то показано консервативное лечение в виде антибактериальной и противовоспалительной терапии, а при очаговой патологии с четкими контурами и гетерогенной структурой, с КТ-плотностью 30-80 HU, показано удаление патологического очага (новообразования).

Компьютерные томограммы этого типа показывают, что причиной нарушения физиологического оттока слезы выступает сопутствующая патология. При этом нечеткие контуры очага при относительно гомогенной структуре указывают на воспалительное происхождение изменений, для коррекции которых требуется консервативная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, рассасывающая).

В то же время четкие контуры очага и гетерогенная структура соответствуют органической природе патологии (новообразование) и требуют его хирургического удаления.

Способ осуществляется следующим образом.

Ребенку с показаниями к проведению мультиспиральной КТ (отсутствие проходимости НСП при его зондировании; сочетанные травматические повреждения СОП и окружающих их тканей; патология ЛОР-органов, выявленная у детей с нарушением слезоотведения при эндоскопии носа; новообразования области слезного мешка в сочетании с клиническими проявлениями назолакримальной недостаточности) проводят общую анестезию (например, ингаляционный масочный наркоз) с длительностью, не превышающей 5 минут.

Исследование проводят на 40-срезовом мультиспиральном томографе (SIEMENS «SOMATOM sensation 40») по стандартной методике с последующей трехмерной реконструкцией изображения. Больной находится в положении «лежа на спине» с зафиксированной головой. В ротационной камере делают пилотный снимок, затем с помощью канюли через верхнюю или нижнюю точку вводят контрастное вещество, например препарат Ультравист, в объеме 0,5-1 мл до выделения его из противоположной слезной точки в конъюнктивальную полость. Незамедлительно проводят сканирование, акцентируя внимание на всей зоне СОП и окружающих его тканей. Режим сбора данных - спиральный (RT - 1,0 sec) в аксиальной плоскости. Протокол «Orbit»: 0,6 мм - толщина срезов, 0,9 питч (количество срезов на один оборот излучателя). Последующие реконструкции проводят с толщиной среза 0,75 мм и шагом 0,5 мм в «костном окне» в сагиттальной и фронтальной плоскости. Для получения более информативных изображений вышеописанные реконструктивные серии подвергают постреконструкциям в режиме «Проекция Максимальной интенсивности» (MIP) во всех плоскостях с толщиной слоя - MIP 3-4 мм, интервалом 1-2 мм.

При анализе компьютерных томограмм определяют присутствие контрастного вещества во всех отделах СОП и полости носа, изучают состояние слезного мешка - его форму, толщину и КТ-плотность его стенок. Оценивают проходимость, ширину и форму НСП, а также и ширину его устья. Помимо того, изучают взаимоотношения структур слезоотводящего пути с окружающими тканями; оценивают состояние мягких тканей, граничащих с областью слезного мешка, включая их КТ-плотность. При выявлении патологических образований оценивают их контур и структуру. Кроме этого исследуют ширину нижнего носового хода. Сравнивают данные исследования с физиологическими показателями. Анализируют полученные результаты и выбирают патогенетически обоснованную тактику ведения больного.

Пример 1. Больной А., 3,5 года. Диагноз: OD - врожденный стеноз НСП.

С рождения отмечались симптомы дакриоцистита новорожденного на правом глазу. Ребенку дважды, в возрасте 4 и 10 месяцев, проведено зондирование НСП. Эффект от вмешательств отмечался временный и на протяжении последующих лет ребенка беспокоили периодическое слезостояние, слезотечение.

При попытке зондирования зонд в НСП не проходил, при промывании жидкость выходила из противоположной слезной точки, не попадая в полость носа. При эндоскопии носа патологии не выявлено.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа: контрастное вещество в слезном мешке отсутствовало. Контрастное вещество присутствовало в НСП, ширина его просвета колебалась от 1,5 до 2 мм, следы контрастного вещества определялись в полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является стеноз НСП и пациенту показана временная интубация СОП лакримальным имплантом. Проведение рекомендованного лечения - временной интубации СОП лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 2. Больная П., 4 года. Диагноз: OD - врожденная стеноз НСП.

С рождения отмечалось слезостояние, гнойные выделения из конъюнктивальной полости. Зондирование не проводили.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа: контрастное вещество отсутствовало в слезном мешке, НСП и полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является облитерация НСП и пациенту показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - эндоназальной ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 3. Больной К., 3 года. Диагноз: OS - врожденный стеноз НСП.

С рождения на левом глазу отмечались симптомы дакриоцистита новорожденного. В возрасте 3 месяцев возникло осложнение в виде флегмоны слезного мешка. Ребенку на первом году жизни проведено 3-кратное зондирование НСП с временным эффектом после каждой процедуры. На протяжении последних 2-х лет беспокоило периодическое слезостояние, гноетечение, рубцовое уплотнение под внутренней спайкой век.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП слева: контрастное вещество присутствовало в слезном мешке, заполняя его выпячивание (дивертикул) округлой формы, размером 3,0×2,0×2,5 мм в нижней части слезного мешка у места перехода в НСП. НСП заполнен контрастным веществом неравномерно - ширина просвета НСП находилась в диапазоне от 1,5 до 3 мм. Отмечалось прохождение контрастного вещества в полость носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является дивертикул слезного мешка в сочетании со стенозом НСП и пациенту показано иссечение дивертикула слезного мешка и рубца кожи с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - иссечение дивертикула слезного мешка и рубца кожи с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 4. Больная Р., 3 года. Диагноз: OS - врожденный стеноз НСП, хронический дакриоцистит.

С рождения на левом глазу отмечалось периодическое слезостояние, слезотечение, гноетечение. Зондирование не проводили. При поступлении отмечалось гноетечение, болезненность при пальпации области проекции слезного мешка.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП слева: контрастное вещество определялось в слезном мешке. Слезный мешок характеризовался увеличением размеров до 1,0×0,8 см и неправильной формой, утолщением стенок с КТ-плотностью <50 HU. Следы контрастного вещества определялись в НСП, полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является стеноз НСП в сочетании с обострением хронического дакриоцистита и пациенту показана противовоспалительная терапия с последующей временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - противовоспалительной терапии с последующей временной интубацией НСП лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 5. Больной С, 8 лет. Диагноз: OD - врожденный стеноз НСП, хронический дакриоцистит.

С рождения на правом глазу отмечалось периодическое слезостояние, слезотечение, гноетечение. Зондирование не проводили. При поступлении отмечалось гноетечение, гиперемия и болезненность при пальпации области проекции слезного мешка.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа: контрастное вещество определялось в слезном мешке. Слезный мешок характеризовался увеличением размеров до 1,3×0,9 см и неправильной формой, утолщением стенок с КТ-плотностью <50 HU. Контрастное вещество отсутствовало в НСП и в полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является облитерация НСП в сочетании с обострением хронического дакриоцистита и пациенту показана противовоспалительная терапия с последующей эндоназальной ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - противовоспалительной терапии с последующей эндоназальной ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 6. Больная К., 2 года. Диагноз: OD - врожденный стеноз НСП.

С рождения на правом глазу имели место симптомы дакриоцистита новорожденного. Ребенку дважды было проведено зондирование НСП с временным эффектом. Сохранялись периодические слезостояние, слезотечение и гнойные выделения из конъюнктивальной полости.

При попытке зондирования зонд в НСП не проходил, при промывании жидкость выливалась из противоположной слезной точки, не попадая в полость носа. При эндоскопии носа патологии не выявлено.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа: контрастное вещество в следовых количествах обнаруживалось на всем протяжении СОП, в полости носа. При этом ширина просвета НСП не превышала 1 мм, что свидетельствовало о его значительном сужении.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является выраженный стеноз НСП и пациенту показано бужирование НСП с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - бужирования НСП с временной интубацией СОП лакримальным имплантом, позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 7. Больная Б., 6 лет. Диагноз: OD - врожденный стеноз НСП.

С рождения отмечалось периодическое слезостояние. Зондирование не проводили.

При попытке зондирования зонд в НСП проходил лишь частично, упираясь в плотное препятствие. При промывании жидкость выливалась из противоположной слезной точки, не проходя в полость носа. При эндоскопии носа выявлено плотное прилегание нижней носовой раковины к боковой стенке носа. Нижний носовой ход резко сужен.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа: контрастное вещество в слезном мешке не определялось. Контрастное вещество присутствовало в НСП до нижней носовой раковины. В полости носа визуализировались следы контрастного вещества. При этом обнаружено плотное прилегание нижней носовой раковины к боковой стенке носа, вызывающее резкое сужение носового хода.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является патология полости носа и пациенту показана репозиция нижней носовой раковины в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом.

Проведение рекомендованного лечения - репозиции нижней носовой раковины в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом позволило восстановить слезоотведение.

Пример 8. Больная С., 14 лет. Диагноз: OD Посттравматический стеноз слезных путей. Деформация внутреннего угла глаза, нижнего века.

Огнестрельное ранение орбиты 1 год назад. При первичной хирургической обработке ранения проведена биканаликулярная пластика слезных канальцев лакримальным имплантом. После снятия швов и удаления капилляра появились жалобы на слезотечение.

С диагностической целью проведена компьютерная томография с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП и окружающих их тканей справа: уплотнение (55-70 HU) и утолщение наружных мягких тканей в области медиального угла левого глаза. Контрастное вещество присутствовало в НСП и в полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является посттравматический стеноз нижнего слезного канальца и пациенту показана временная интубация СОП лакримальным имплантом с одномоментной пластикой внутреннего угла глаза и нижнего века.

Проведение рекомендованного лечения - временной интубации СОП лакримальным имплантом с одномоментной пластикой внутреннего угла глаза и нижнего века позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 9. Больной М., 10 лет. Диагноз: OD - Посттравматическая непроходимость слезных путей. Рубцы кожи век, области внутреннего угла глаза, спинки носа.

Ребенок 1,5 года назад был укушен собакой. Проведена первичная хирургическая обработка ранения, включившая биканаликулярную пластику слезных канальцев лакримальным имплантом. После снятия швов и удаления капилляра появились жалобы на слезотечение.

При попытке зондирования зонд в НСП не проходил, упираясь в плотное препятствие. При промывании жидкость выливалась из противоположной слезной точки, не поступая в полость носа. При эндоскопии носа патологии не выявлено.

С диагностической целью проведена мультиспиральная КТ с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП и окружающих их тканей справа: уплотнение (60-70 HU) и утолщение наружных мягких тканей в проекции верхней трети НСП. В толще рубцово-измененной ткани дифференцировался отломок носовой кости. Контрастное вещество визуализировалось в конъюнктивальной полости и слезных канальцах, однако, в нижележащих отделах СОП и полости носа не прослеживалось. Околоносовые пазухи воздушны. Небольшое искривление носовой перегородки вправо.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является сочетание посттравматической облитерации слезного мешка и НСП с нарушением костей носа и пациенту показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом и одновременной эндоназальной пластикой костей спинки носа.

Проведение рекомендованного лечения - эндоназальной ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом и одновременной эндоназальной пластикой костей спинки носа позволило восстановить слезоотведение после удаления импланта.

Пример 10. Больной К., 13 лет. Диагноз: OS - абсцесс области медиального угла глаза. Пансинусит острый.

Жалобы на слезостояние и гноетечение из левого глаза. В анамнезе лечения СОП не проводили.

За неделю до госпитализации появилось слезостояние, гноетечение из слезных точек и болезненный инфильтрат в области внутренней спайки век.

С диагностической целью проведена компьютерная томография с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП и окружающих их тканей слева: в области медиального угла глаза располагалось образование, распространяющееся вдоль спинки носа, размером 0,9×2,0×1,8 см. Образование характеризовалось нечеткими контурами, относительно гомогенной структурой и КТ-плотностью 40-45 HU. Пристеночная слизистая оболочка клеток решетчатого лабиринта, обеих верхнечелюстных, левой половины основной и правой половины лобной пазух утолщена. В левой половине основной и в правой половине лобных пазух наличие патологического содержимого. Носовые раковины не утолщены, носовые ходы свободны. Следы контрастного вещества определялись в слезном мешке, НСП, полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является сдавление СОП воспалительным инфильтратом и пациенту показан курс общей и местной антибактериальной терапии.

Проведение рекомендованного лечения - курса общей и местной антибактериальной терапии позволило восстановить слезоотведение.

Пример 11. Больной Н., 1 год. Диагноз OS - врожденный стеноз НСП, дермоидная киста орбиты.

С рождения отмечались симптомы дакриоцистита новорожденного обоих глаз. В возрасте 1 мес выявлено дакриоцистоцеле OU, проведено зондирование НСП. На левом глазу рецидив стеноза и повторное зондирование в возрасте 2 месяцев. В проекции слезного мешка определяется округлое образование размером 1,0×0,8 см, плотное на ощупь, неподвижное, не спаянное с кожей. Сохраняется слезостояние.

С диагностической целью проведена компьютерная томография с контрастированием слезных путей. По компьютерным томограммам диагностировано следующее состояние СОП справа и окружающих их тканей слева: в области спинки носа к слезному мешку спереди плотно прилежит образование 1,4×0,7×1,6 см с четкими контурами, негомогенной структурой и гетерогенной КТ-плотностью 30-80 HU, не накапливающее контрастное вещество. В области слезного мешка визуализировалось депо контрастного вещества Размер слезного мешка составляет 0,3×0,6 см. Контрастное вещество определялось в НСП и в полости носа.

Учитывая, что все рассмотренные показатели входят в заявленный диапазон, причиной недостаточности слезоотведения является сдавление СОП новообразованием орбиты и пациенту показано удаление новообразования.

Проведение рекомендованного лечения: удаление новообразования орбиты позволило восстановить слезоотведение.

Использование предложенного способа впервые обеспечило прижизненное неинвазивное получение достоверной информации о состоянии всей зоны СОП и окружающих его структур, выявление причин блокады слезоотведения у детей и их точную локализацию. Предложенный способ позволяет индивидуализировать тактику ведения больного в каждой конкретной клинической ситуации, своевременно прервать патогенетическую цепь развития нарушений слезоотведения, дает возможность избежать у ряда пациентов хирургического вмешательства, обеспечивает минимальную травматичность корректирующих мероприятий и эффективное восстановление слезоотведения у этой категории больных.

Способ дифференцированного определения показаний к лечению детей с патологией слезоотведения, включающий введение контрастного вещества в слезоотводящие пути (СОП) в условиях общей анестезии, отличающийся тем, что проводят мультиспиральную компьютерную томографию (КТ), в качестве контрастного вещества выбирают водорастворимый препарат, например Ультравист, по трехмерным реконструкциям данных компьютерных томограмм определяют присутствие контрастного вещества во всех отделах СОП и полости носа, определяют состояние слезного мешка - его форму, толщину и КТ-плотность его стенок, оценивают ширину и форму носослезного протока, ширину дистальной части носослезного протока (НСП), проходимость НСП по наличию контрастного вещества в полости носа, оценивают состояние и топографию мягких тканей и костных структур, граничащих с СОП, включая их КТ-плотность, при выявлении очаговой патологии, помимо ее КТ-плотности оценивают ее контур, и,
если контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана временная интубация СОП лакримальным имплантом;
если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то, вне зависимости от обнаружения его в слезном мешке, показана эндоназальная дакриоцисториностомия (ДЦРС) с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом;
если имеет место дивертикул слезного мешка, проявляющийся выпячиванием его стенки и контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показано иссечение дивертикула в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом;
если изменена форма и утолщены стенки слезного мешка в сочетании со значением КТ-плотности СОП и окружающих их мягких тканей <50 HU, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показана временная интубация СОП лакримальным имплантом с предварительной противовоспалительной терапией;
если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом с предварительной противовоспалительной терапией;
если сужен просвет НСП, контрастное вещество присутствует в полости носа, показано бужирование НСП с его временной интубацией лакримальным имплантом;
если сужена дистальная часть НСП, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа и выявлена патология полости носа, то показана хирургическая коррекция внутриносовых структур в сочетании с одномоментной временной интубацией СОП лакримальным имплантом;
если значение КТ-плотности слезного мешка и окружающих его тканей составляет ≥50 HU в сочетании с деформацией костей носа и верхней челюсти, контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа, то показана временная интубация СОП с одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей;
если контрастное вещество отсутствует в НСП, полости носа, то показана эндоназальная ДЦРС с временной интубацией дакриостомы лакримальным имплантом и одномоментной хирургической коррекцией патологии костей лицевого скелета и/или мягких тканей;
если контрастное вещество присутствует в НСП, полости носа и выявлена очаговая патология мягких тканей, граничащая с областью слезного мешка, но не связанная с ним, то при очаговой патологии с нечеткими контурами, относительно гомогенной структурой с КТ-плотностью 40-45 HU, то показано консервативное лечение в виде антибактериальной и противовоспалительной терапии, а при очаговой патологии с четкими контурами и гетерогенной структурой, являющейся новообразованием, с КТ-плотностью 30-80 HU, показано его удаление.