Способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки

Авторы патента:

Мекошвили Кристина Владимировна (RU)

A61B17/42 - гинекологические или акушерские инструменты или способы (расширители A61M 29/00)

Владельцы патента RU 2593236:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU)

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии. Выполняют заднюю кольпотомию и выводят матку и/или миоматозный узел/узлы во влагалище, перед этим на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Затем на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру, а предыдущую лигатуру срезают и подтягивают матку так, как в предыдущем шве. Наложение швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего. Затем удаляют миоматозный узел/узлы, ушивают ложе миоматозного узла/узлов, погружают матку в брюшную полость с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны. Способ позволяет вывести во влагалище матку с локализацией узла в ее дне, а также при локализации узла по задней стенке матки и его размерах 7-10 см, что позволяет снизить количество конверсий на лапаротомию, уменьшить длительность операции, объем кровопотери, исключить необходимость проведения гемотрансфузии, снизить болезненность в послеоперационном периоде и потребление анальгетиков, сократить пребывание больного в стационаре, улучшить косметический эффект операции. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, и может использоваться при хирургическом лечении женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки.

Хирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки можно провести путем лапароскопической консервативной миомэктомии и лапаратомической консервативной миомэктомии.

Лапароскопическая консервативная миомэктомия - это операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки через проколы брюшной стенки небольшого размера. После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость вводят троакар d=10 в область пупка или на 2 см выше него для лапароскопа и три троакара d=5 мм для операционных инструментов в правой и левой подвздошных областях и над лоном. Производят вскрытие капсулы миоматозного узла, узел вылущивают и отсекают. Ложе узла ушивают. Ушивают троакарные раны.

Лапаротомическая консервативная миомэктомия - это операция по удалению миоматозных узлов с сохранением матки через разрез на передней брюшной стенке. Послойно вскрывают переднюю брюшную стенку, матку выводят в рану. Вскрывают капсулу миоматозного узла, узел вылущивают и отсекают. Производят ушивание ложа узла. Препарат извлекают из брюшной полости. Рану на передней брюшной стенке ушивают послойно [1, 2, 3].

Недостатками лапароскопической консервативной миомэктомии являются:

1. Большая продолжительность операции [1, 4].

2. Увеличивается частота разрыва матки при беременности и в родах после лапароскопической консервативной миомэктомии [5, 6, 7].

3. Применение морцеллятора для извлечения препарата при выполнении лапароскопической консервативной миомэктомии может привести к диссеминации процесса в случае злокачественной природы образования, не диагностированной до оперативного лечения [8, 9].

4. Высокая стоимость оперативного лечения лапароскопическим доступом за счет высокой стоимости аппаратуры.

Недостатками лапаратомической консервативной миомэктомии являются:

1. Высокий травматизм операции.

2. Значительная кровопотеря.

3. Высокая частота гемотрансфузий.

4. Длительность пребывания больного в стационаре.

5. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде.

6. Высокая частота спайкообразования.

7. Неудовлетворительный косметический эффект (послеоперационный рубец на передней брюшной стенке) [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16].

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем применения влагалищной консервативной миомэктомии, заключающийся в выполнении задней кольпотомии с последующим выведением матки и/или миоматозного узла/узлов через кольпотомическую рану во влагалище, удалением миоматозного узла/узлов, ушиванием ложа миоматозного узла/узлов, погружением матки в брюшную полость, с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны.

Больную укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз и проводят бимануальное исследование с целью оценки мобильности матки, а также уточнения размеров и локализации узла миомы. Затем инфильтрируют слизистую свода влагалища раствором адреналина. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально оттягивают к лону. Скальпелем в поперечном направлении рассекают заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрывают брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшивают. Устанавливают передний и задний ретракторы. Для выведения матки в рану захватывают серозную оболочку задней стенки матки и/или миоматозный узел щипцами или зажимами и выводят во влагалище. Следующим этапом, на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи скальпеля производят продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и энуклеацию узла. После удаления узла стенку матки послойно ушивают в два слоя с наложением мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку вправляют в исходное физиологическое положение. Дренаж устанавливают в полость малого таза и выводят через кольпотомическое отверстие. Производят ушивание кольпотомического разреза [10, 17, 18, 19].

К недостаткам способа прототипа можно отнести:

- Способ ограничен единичным узлом, расположенным по задней стенке, и размерами узла не более 7 см, так как выполнение выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище при помощи щипцов или зажимов, используемых в способе-прототипе, не позволяет вывести во влагалище матку с локализацией узла в ее дне, а также узла, расположенного по задней стенке, если его размеры превышают 7 см, что вынуждает хирурга выполнить конверсию на лапаротомию [4, 6, 17, 18, 20, 21].

- Переход от малоинвазивной операции, влагалищной консервативной миомэктомии, к лапаротомической консервативной миомэктомии с разрезом на передней брюшной стенке является высокотравматичным для больной и приводит к увеличению кровопотери и частоты гемотрансфузии. По данным исследования, кровопотеря при выполнении консервативной миомэктомии влагалищным доступом составила 113,61±67,12 мл, а при проведении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом - 246±113,18 мл.

- Лапаротомическая консервативная миомэктомия приводит к выраженному болевому синдрому в послеоперационном периоде и увеличивает длительность применения анальгетиков (по данным исследования, потребление анальгетиков было необходимо в течение 4 дней при выполнении консервативной миомэктомии влагалищным доступом и в течение 7 дней при выполнении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом).

- Увеличивается продолжительность пребывания пациента в стационаре (по данным исследования, пребывание пациента в стационаре составляет 3,6±1,4 дней при проведении консервативной миомэктомии влагалищным доступом и 6,35±2,1 дней при проведении консервативной миомэктомии лапаротомическим доступом, что сопоставимо с данными литературы [22, 23].

- Необходимость смены доступа оперативного вмешательства приводит к увеличению продолжительности операции.

- Следует отметить, что пациент получает неудовлетворительный косметический эффект за счет рубца на передней брюшной стенке.

- К недостаткам прототипа следует отнести также проблему визуализации, которая обусловлена тем, что кольпотомическая рана мала и имеет плохую экспозицию, при этом в ряде случаев миоматозные узлы, исходящие из дна матки, значительно удалены от кольпотомического разреза и входа во влагалище.

Задачей изобретения является:

- расширить спектр применения влагалищной консервативной миомэктомии как малоинвазивного доступа, для пациенток репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки с локализацией узла в дне матки, а также с узлом, расположенным по задней стенке матки с размерами 7-10 см;

- снизить количество осложнений в виде конверсии на лапаротомию при проведении влагалищной консервативной миомэктомии;

- уменьшить травматичность операции, ее длительность и объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и количество потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

- получить хороший косметический эффект, достигаемый при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без конверсии на лапаротомию.

Техническим результатом изобретения является возможность выведения во влагалище матки с локализацией узла в ее дне, а также при локализации узла по задней стенке матки и его размерах 7-10 см при выполнении влагалищной консервативной миомэктомии без изменения доступа оперативного вмешательства.

Технический результат изобретения достигается тем, что проводят хирургическое лечение женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем влагалищной консервативной миомэктомии, заключающейся в выполнении задней кольпотомии с последующим выведением матки и/или миоматозного узла/узлов через кольпотомическую рану во влагалище, удалением миоматозного узла/узлов, ушиванием ложа миоматозного узла/узлов, погружением матки в брюшную полость с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны. Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим, а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Способ выполняется следующим образом.

Больного укладывают в положение для литотомии, вводят в наркоз и проводят бимануальное исследование с целью оценки мобильности матки, а также уточнения размеров и локализации узла миомы. Затем инфильтрируют слизистую свода влагалища раствором адреналина. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально оттягивают к лону. При помощи скальпеля или электроножа в поперечном направлении рассекают заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрывают брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшивают. Устанавливают подвешивающий ретрактор с грузом. Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала - викрилом (также можно использовать сафил) на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки, затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим Кохера (также можно применять зажим Микулича), а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Производят инфильтрацию раствором адреналина области вокруг миоматозного узла. Следующим этапом на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи электроножа или скальпеля выполняют продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и его энуклеацию. После удаления узла стенку матки послойно ушивают в два слоя путем наложения мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку погружают в брюшную полость в исходное физиологическое положение. Дренаж устанавливают в полость малого таза и выводят через кольпотомическое отверстие. На кольпотомическую рану накладывают шов.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- Перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0.

Длина иглодержателя в 24 см делает прошивание наиболее оптимальным, создавая хирургу наиболее комфортные условия визуализации тканей и приемлемой амплитуду движений инструментом. Учитывая маленький анатомической рабочий объем в зоне операции позади матки в Дугласовом кармане, необходим правильный подбор размера иглы. Ее размер и кривизна должны быть достаточны, чтобы прошивать стенку матки на глубину 5-7 мм и позволить развернуться ею, не травмируя окружающие ткани. Размер иглы МН-1 2.0 точно соответствует вышеизложенным потребностям.

- С последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки.

Подтягивание матки наружу и кверху с помощью лигатуры обеспечивает вращение тела матки вокруг оси, находящейся примерно в области внутреннего зева шейки матки, что, в свою очередь, обеспечивает постепенную ротацию и выведение матки через кольпотомическую рану во влагалище, при этом обзору открывается дополнительная недостижимая прежде или невидимая часть задней стенки матки и/или миоматозных узлов.

- Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим, а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки.

После максимально возможного разворота матки необходимо наложение следующей лигатуры на 2-3 см выше предыдущей, что обеспечивает очередной максимально возможный разворот и выведение матки.

До наложения следующего шва на 2-3 см выше предыдущего, необходимо удерживать матку в полученном после ее выведения и разворота положении, что обеспечивает фиксацию матки в наиболее доступном для наложения следующей лигатуры положении.

Шаг между накладываемыми по задней стенке швами в 2-3 см выбран, исходя из того, что это расстояние имеет хорошую экспозицию для комфортной работы инструментами при прошивании матки.

Предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают, так как она уже не несет функциональной роли (подтягивание матки наружу и кверху осуществляют при помощи последней лигатуры) и затрудняет визуализацию.

- Наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Количество описанных швов зависит от того, как быстро будет захвачен жестким инструментом миоматозный узел, который станет ведущей точкой вращения при выведении матки через кольпотомическую рану во влагалище. Неоднократность выполнения данного приема необходима для полного выведения тела матки и/или миоматозного узла во влагалище.

Совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет вывести во влагалище матку с локализацией узла в ее дне, а также при локализации узла по задней стенке матки и его размерах 7-10 см без изменения доступа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, позволяет:

- уменьшить травматичность операции, ее длительность, объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и количество потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

Примеры из клинической практики

Пример 1

Пациентка: О., 40 лет.

Количество беременностей в анамнезе: 1 - роды срочные, без осложнений.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации.

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции.

Операции в анамнезе: не было.

УЗИ малого таза:

Локализация узла миомы: дно и задняя стенка матки.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная.

Размеры узла миомы: 91×64×88 мм.

Способ хирургического лечения: влагалищная консервативная миомэктомия по заявляемому способу.

Интраоперационно: шейку матки взяли на пулевые щипцы и максимально оттянули к лону. Скальпелем в поперечном направлении рассекли заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрыли брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Брюшину Дугласова пространства и край разреза заднего свода влагалища сшили. Установили передний и задний ретракторы. Перед выведением матки и миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии наложили шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала - викрила на глубину 6 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки. Затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2,5 см выше предыдущего шва наложили следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим и срезанием предыдущей лигатуры, которой удерживали матку с последующим подтягиванием матки с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки, неоднократно до тех пор, пока не достигли полного выведения матки с миоматозным узлом во влагалище. Обнаружено: по задней стенке матки локализован интрамурально-субсерозный узел d 9×10 см. Произвели инфильтрацию раствором адреналина области вокруг миоматозного узла. Следующим этапом на максимально возможном расстоянии от крупных маточных сосудов при помощи электроножа выполнили продольный разрез серозной оболочки матки над узлом и его энуклеацию. После удаления узла стенку матки послойно ушили в два слоя путем наложения мышечно-мышечного и серозно-мышечного швов. После проверки гемостаза матку погрузили в брюшную полость в исходное физиологическое положение. Дренаж установили в полость малого таза и вывели через кольпотомическое отверстие. На кольпотомическую рану наложили шов.

Длительность оперативного вмешательства составила 35 мин, величина кровопотери - 50 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 3-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Пример 2 (по способу-прототипу)

Пациентка: В., 31 год.

Количество беременностей в анамнезе: 2 - 1 аборт, 1 роды срочные, без осложнений.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации. Хроническая тазовая боль.

Заболевания в анамнезе: фолликулярная аденома щитовидной железы.

Операции в анамнезе: резекция правой доли щитовидной железы и перешейка.

УЗИ малого таза:

Локализация узла миомы: задняя стенка матки.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная.

Размеры узла миомы: 81×74 мм.

Способ хирургического лечения: влагалищная консервативная миомэктомия по способу прототипу.

Длительность оперативного вмешательства составила 1 ч 25 мин, величина кровопотери - 230 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 6 дней. Больная выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Были проанализированы клинические данные 43 больных в возрасте 34, 16 лет +/-5, 17 лет (23-43 года) с интрамурально-субсерозной и субсерозной формой миомы матки, размерами доминантного узла 4-10 см, локализацией узла по задней стенке и в дне матки. Показанием к оперативному лечению были: быстрый рост узла, нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, приводящее к анемизации больной, бесплодие и привычное невынашивание беременности при полном клинико-лабораторном обследовании и исключении других возможных причин инфертильности. Пациентки были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 24 женщины, которым была выполнена влагалищная консервативная миомэктомия по заявляемому способу. Контрольную группу составили 19 женщин, которым была выполнена влагалищная консервативная миомэктомия по способу прототипу. В данной группе выведение тела матки во влагалище осуществлялась с применением пулевых щипцов, и выполнение консервативной миомэктомии было возможно только в 10 случаях (у пациенток с интрамурально-субсерозной миомой матки с размерами узла 4-7 см и его локализацией по задней стенке матки). В 9 (47%) случаях в контрольной группе выведение матки во влагалище при помощи пулевых щипцов оказалось технически невыполнимым, что привело к необходимости провести конверсию на лапаротомию. При этом в 4 (21,05%) случаях узел был расположен по задней стенке матки, но его размеры превышали 7 см (7-10 см), в 5 (26,31%) случаях доминантный узел располагался в дне матки.

Величина кровопотери в основной группе составила 113,61+/-67,12 мл, и ни в одном случае не потребовалось проведения гемотрансфузии. В контрольной группе величина кровопотери равнялась 250+/-80 мл. Таким образом, разница в величине кровопотери между основной и контрольной группой составила 136,39 мл. В контрольной группе в 2 (10,52%) случаях у пациенток, которым выполняли конверсию на лапаротомию, потребовалось проведение гемотрансфузии. В основной группе проведение гемотрансфузии не требовалось.

Интенсивность боли по шкале ВАШ составила 3,5±0,9 в основной группе и 5,7±1,3 в контрольной. Таким образом, согласно оценке по шкале ВАШ, болезненность сократилась на 2,2 балла. Уже на третьи сутки послеоперационного периода проведение анальгезирующей терапии у больных в основной группе не требовалось, но было необходимым у 9 пациенток из контрольной группы в течение семи суток послеоперационного периода (женщины, которым выполнили конверсию на лапаротомию). Таким образом, разница в количестве дней потребления анальгетиков составила 6 дней, что свидетельствует о снижении травматичности операции по заявляемому способу.

Длительность оперативного вмешательства составила 64+/-33 мин в основной группе и 110+/-45 мин в контрольной. Таким образом, длительность операции сократилась на 46 мин. Продолжительность госпитализации составила 3,6+/-1,4 дней в основной группе и 6,4+/-2,1 в контрольной. Таким образом, продолжительность госпитализации сократилась на 2,8 дней.

Кроме того, у всех пациенток в основной группе был достигнут хороший косметический эффект за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке. В 9 (47%) в контрольной группе не удалось достигнуть удовлетворительного косметического эффекта, так как был выполнен разрез на передней брюшной стенке.

Заявляемый способ успешно прошел апробацию в СПб ГБУЗ «Городская больница №40» у 24 пациенток.

Таким образом, заявляемый способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем влагалищной консервативной миомэктомии позволяет, в отличие от способа-прототипа, выводить во влагалище тело матки с локализацией узла в ее дне, а также размером узла 7-10 см без изменения доступа оперативного вмешательства, что, в свою очередь, позволяет:

- расширить спектр применения влагалищной консервативной миомэктомии, как малоинвазивного доступа, для пациенток репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки с локализацией узла в дне матки, а также с узлом, расположенным по задней стенке матки с размерами 7-10 см;

- уменьшить травматичность операции, ее длительность, объем кровопотери;

- исключить необходимость проведения гемотрансфузии;

- снизить болезненность в послеоперационном периоде и кол-во потребления анальгетиков;

- сократить пребывание больного в стационаре;

Список литературы

1. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. Эндоскопия в гинекологии. Москва: Медицина, 2000. С. 175-177.

2. X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. Оперативная гинекология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 148-151.

3. М.С. Багиш, М.М. Каррам. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier Ltd., 2009. С. 199-204.

4. Birsan A, Deval В, Detchev R, Poncelet С, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: result of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110:89-93.

5. Dubuisson JB, Fauconnier A, Deffarges JV, Norgaard C, Kreiker G, Chapron C. Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy. Hum Reprod. 2000; 15:869-873.

6. Pelosi MA III, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at thirty-three weeks subsequent to previous superficial laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177:1547-1549.

7. Malberti S, Ferrari L, Milani R. Spontaneous uterine rupture in the third trimester of gestation after laparoscopic myomectomy. A case report. Minerva Ginecol. 2004; 56:479-480.

8. Food and Drug Administration. Quantitative Assessment of the Prevalence of Unsuspected Uterine Sarcoma in Women Undergoing Treatment of Uterine Fibroids. Summary and Key Findings. April 17, 2014.

9. Society of Gynecologic Oncology. SGO Position Statement: Morcellation. December 2013.

10. M.B. Медведев, B.A. Потапов. Вагинальная миомэктомия. Здоровье женщины. 2008 №4, 27-31.

11. Zhang J, Hung L. Chen YH, Zhang KJ, Zhu LC, Gao SY. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jan; 273(4):211-5.

12. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, et al. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174:654-658.

13. Jyotsna Pundir, MRCOG, Vishal Pundir, MRCS, Rajalaxmi Walavalkar, MRCOG, Kireki Omanwa, MRCOG, Gillian Lancaster, PhD, and Salma Kayani, MRCOG. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 2013.

14. Ecker JL, Foster JT, Friedman AJ. Abdominal hysterectomy or abdominal myomectomy for symptomatic leiomyoma: a comparison of preoperative demography and postoperative morbidity. J Gynecol Surg. 1995; 11:11-18.

15. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol. 1996; 88: 415-419.

16. Jin C, Hu Y, Chen XC, et al. Laparoscopic versus open myomectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145:14-21.

17. Chin-Jung Wang, M.D., Chih-Feng Yen, M.D., Chyi-Long Lee, M.D., and Yung-Kuei Soong, M.D. Laparoscopic-Assisted Vaginal Myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 7(4):510-514, 2000.

18. Plotti G, Plotti F, Di Giovanni A, Battaglia F, Nagar G. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: a prospective pilot study. J Minim Invasive Gynecol. 2008; 15:166-171.

19. Erika Faivre, MD, Michele Morin Surroca, MD, Xavier Deffieux, MD, PhD, Frederique Pages, Amelie Gervaise, MD, and Herve Fernandez, MD, Ph. Vaginal Myomectomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2010. - p 155-156.

20. Agostini A, Deval B, Birsan A, et al. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 116:217-220.

21. Agostini A, Gerbeau S, Al Nakid M, Ronda I, Cravello L, Blanc B. Complications of vaginal myomectomy by posterior colpotomy. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2008; 138:100-104.

22. K. Mekoshvili, E.B. Troik, S.V. Vardanyan, B.L. Tsivyan. Vaginal myomectomy in treatment of uterine fibroids. Abstracts of the 23rd Annual congress of the European Society European Society (ESGE). 24th-27th September 2014.

23. Zhang J, Hung L, Chen YH, Zhang KJ, Zhu LC, Gao SY. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jan; 273(4):211-5.

Способ хирургического лечения женщин репродуктивного возраста с интрамурально-субсерозной миомой матки путем влагалищной консервативной миомэктомии, заключающийся в выполнении задней кольпотомии с последующим выведением матки и/или миоматозного узла /узлов через кольпотомическую рану во влагалище, удалением миоматозного узла/узлов, ушиванием ложа миоматозного узла/узлов, погружением матки в брюшную полость с последующим ее дренированием и ушиванием кольпотомической раны, отличающийся тем, что перед выведением матки и/или миоматозного узла через кольпотомическую рану во влагалище на заднюю стенку матки по ее средней линии накладывают шов с помощью лигатуры из рассасывающегося шовного материала на глубину 5-7 мм при помощи иглодержателя L24 см и иглы МН-1 2-0 с последующим взятием концов лигатуры на зажим и подтягиванием матки с ее помощью наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки, затем, удерживая матку с помощью лигатуры, на 2-3 см выше предыдущего шва накладывают следующий шов, используя следующую лигатуру с последующим взятием концов лигатуры на зажим, а предыдущую лигатуру, которой удерживали матку, срезают и подтягивают матку с помощью оставшейся лигатуры наружу и кверху во влагалище до максимально возможного разворота и выведения матки; наложение описанных швов неоднократно повторяют до полного выведения матки и/или миоматозного узла во влагалище, причем наложение каждого последующего шва выполняют на 2-3 см выше предыдущего.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Сочетают хирургический метод лечения с интраоперационной внутриартериальной химиотерапией.

Усовершенствованная методика операции кольпопоэза из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией // 2587723

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. На этапе идентификации мобильной и свободной от соседних органов брюшины малого таза при лапароскопическом доступе накладывают 2 провизорных шва на предварительно мобилизованную со стороны промежности брюшину по краям предполагаемого разреза, отступая на 0,5-1 см от мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.

Способ комплексного лечения послеродовых эндометритов при несостоятельности швов на матке после кесарева сечения методом управляемого отрицательного давления // 2587034

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Выполняют лечебно-диагностическую лапароскопию, во время которой проводят санацию малого таза 0,5% раствором хлоргексидина.

Новый способ операции брюшного кольпопоэза, выполняемого для хирургической коррекции порока развития внутренних половых органов - аплазии влагалища и матки // 2585739

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Со стороны промежности на кожу преддверия влагалища у основания малых половых губ накладывают, или при наличии влагалищного углубления вводят, шаровидный плотный резиновый наконечник, на котором выпячивают в брюшную полость брюшину малого таза вместе с подвижной частью урогенитальной диафрагмы и диафрагмой таза, расположенных в два этажа между прямой кишкой, уретрой и мочевым пузырем, растягивая подлежащие ткани на манипуляторе с контурированием брюшины малого таза, покрывающей мочевой пузырь и прямую кишку.

Способ лечения впч-ассоциированных цервикальных неоплазий ii-iii степени // 2585423

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии, и может быть использовано для лечения цервикальных неоплазий II-III степени, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

Способ хирургического лечения пролапса тазовых органов // 2581005

Изобретение относится к медицине, гинекологии. Осуществляют комбинированное последовательное хирургическое вмешательство.

Способ расширенной вульвэктомии и реконструкции собственными тканями // 2580665

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Проводят предварительное выделение цельного абдоминального кожно-фасциального лоскута.

Способ лечения разрыва кисты яичника при синдроме гиперстимуляции яичников // 2580200

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. На зону разрыва кисты, с захватом окружающего здорового края яичника на 0.5-1.0 см, накладывают лоскут гемостатической губки SURGIGEL FIBRILLAR.

Способ прогнозирования клинического узкого таза // 2579617

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству. Измеряют с помощью магниторезонансной томографии прямой размер плоскости входа в малый таз и наибольший поперечный размер плоскости входа в малый таз с последующим расчетом коэффициента (К%) по формуле: К%=100%·(L2-L1)/L1, где L1 - длина прямого размера плоскости входа в малый таз; L2 - длина наибольшего поперечного размера плоскости входа в малый таз.

Способ консервативного хирургического лечения при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты // 2578183

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Вскрывают брюшную полость.

Способ хирургического лечения несостоятельности мышц тазового дна // 2595131

Изобретение относится к медицине, гинекологии. Выполняют заднюю продольную кольпотомию. Отделяют избыточный лоскут треугольной формы задней стенки влагалища. Ушивание раны начинают с верхнего угла непрерывным швом викрилом 2/0. После нескольких стежков ушивание прекращают. Выполняют леваторопластику без выделения ножек леваторов из фасции. Соединяют края влагалища до области ушивания леваторов. Через надрезы кожи по 2 см по обе стороны от задней спайки в место ушивания леваторов проводят монофиламентную синтетическую нить с насечками с двумя иглами на концах. Накладывают ромбовидный шов, выкалываясь в сухожильном центре промежности из разрезов кожи справа и слева. Нити без натяжения связывают в сухожильном центре промежности. Заканчивают ушивание влагалища. Способ позволяет надежно и эстетично реконструировать промежность при несостоятельности мышц тазового дна. 2 пр.

Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, ректоцеле // 2597409

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. После проведенной гистерэктомии укрепляют переднюю, среднюю части и купол влагалища и/или шейку матки. Осуществляют контроль гемостаза, брюшину зашивают кисетным швом, при этом в процессе операции для перевязки, поддержки, подвешивания и/или сшивания тканей используют нерассасывающийся шовный материал и сетчатый имплантат. При этом используют чрезвлагалищный и лапароскопический доступ. Лапароскопию проводят с использованием двух дополнительных троакаров, визуально оценивают состояние органов и тканей таза, контролируют ход операции. Дополнительно на этапе лапароскопии и под ее контролем при помощи двух проводников от места вхождения троакаров справа и слева формируют экстраперитонеальные каналы до основания культи круглых маточных связок. Каналы формируют дальше во влагалище, проводники оставляют в каналах, проводят десуфляцию, троакары извлекают. Далее на этапе вагинального доступа из задней стенки влагалища выкраивают лоскут треугольной формы, основанием вниз. Края слизистой влагалища широко сепарируют в обе стороны, тупым образом слева и справа формируют каналы к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам. Прямую кишку сдвигают в сторону и мобилизуют. Из сетчатого имплантата выкраивают лоскут Х-образной формы, размер средней площадки которого соответствует площади покрытия грыжевого дефекта энтероцеле и/или ректоцеле, среднюю часть имплантата фиксируют к паравагинальным тканям нерассасывающимися лигатурами отдельными швами. Нижние два рукава имплантата фиксируют к крестцово-остистым и/или крестцово-бугорным связкам, каждый верхний рукав удлиняют с помощью лигатуры. Далее концы этих лигатур с помощью проводников, ранее введенных в экстраперитонеальные каналы, выводят на переднюю брюшную стенку. Подтягивают за лигатуры до получения правильного физиологического положения купола влагалища и смежных органов и завязывают на апоневрозе. Излишки лигатур удаляют, заднюю стенку и/или купол влагалища восстанавливают. На леваторы мышц, поддерживающих анус, и на поверхностные мышцы накладывают отдельные рассасывающиеся швы. Слизистую стенки влагалища и кожу ушивают отдельными рассасывающимися швами. Способ позволяет устранить как первичное, так и вторичное энтероцеле и/или ректоцеле, снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства. 4 з.п. ф-лы, 2 пр.

Способ овариогистерэктомии у кошек // 2597991

Изобретение относится к медицине, а именно к ветеринарии. Выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки вентральной брюшной стенки в проекции белой линии живота. Прокол вентральной брюшной стенки по белой линии живота иглой Вереша, инсуффляцию полости брюшины, последующее удаление иглы Вереша, разрез белой линии живота и раздвижение краев раны. Вводят в полость брюшины эндоскопические инструменты для ревизии органов брюшной полости. Находят матку и яичники. Вводят через инструментальный канал эндоскопический инструмент для зацепления рога матки с яичником. Осуществляют извлечение из полости брюшины эндоскопических инструментов вместе с рогом матки и яичником, десуффляцию полости брюшины, фиксацию рога матки и яичника, лигирование сосудов яичника и матки. Отсекают яичник вместе с рогом матки и подтягивают матку за отпрепарированный рог и извлекают из полости брюшины ее бифуркацию и контрлатеральный рог матки и яичник. Проводят лигирование сосудов контрлатеральных яичника и матки, отсечение контрлатеральных яичника вместе с рогом матки, обработка и отсечение матки в области шейки, и герметизация операционной раны белой линии живота и кожи. При этом дополнительно выполняют массаж и опорожнение мочевого пузыря, разрез кожи и подкожной клетчатки производят, отступя от пупка каудально в проекции белой линии живота на расстоянии не менее 2,0 см и не более 3,5 см. Раздвигают края раны кожи и подкожной клетчатки с помощью векоподъемников Демарра. Далее прокалывают белую линию живота трахеостомическим крючком и элевируют апоневроз наружных косых мышц и белую линию живота. Инсуффляцию полости брюшины производят пропущенным через фильтр очищенным атмосферным воздухом. После отсечения яичника с рогом матки дополнительно лигируют нерассасывающимся шовным материалом сосуды подвешивающей связки яичников и матку в области шейки. Герметизируют рану белой линии живота и кожи и подкожной клетчатки вентральной брюшной стенки путем ушивания. Способ позволяет снизить анестезиологический и операционный травматизм проводимого вмешательства, предотвратить отрыв матки от влагалища во время ее удаления, сопровождающийся неконтролируемым кровотечением. 2 з.п. ф-лы.

Способ лапароскопической пластики перешейка матки после кесарева сечения // 2600429

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Метропластику после кесарева сечения выполняют при истончении миометрия до 3 мм и менее в зоне послеоперационного рубца и его расположении на уровне внутреннего зева и выше. При гистероскопии визуализируют область несостоятельного рубца со стороны полости матки и располагают дистальный конец гистероскопа в указанной области. Вводят в брюшную полость лапароскоп и выполняют трансиллюминацию послеоперационного рубца с подсвечиванием со стороны полости матки и визуализацией области несостоятельного рубца со стороны брюшной полости. Истонченный миометрий в области несостоятельного рубца иссекают. Сначала иссекаемый участок миометрия визуализируют со стороны брюшной полости, используя трансиллюминацию, и захватывают введенным в брюшную полость инструментом. Затем иссекают с использованием лапароскопической техники. Этапы визуализации и иссечения чередуют до полного иссечения истонченного миометрия. Далее края дефекта сшивают. При наложении первого ряда швов начинают накладывать лигатуры от его углов к центру. Наружу лигатуры выводят через троакар, расположенный на стороне их наложения. Завязывают наложенные лигатуры, начиная с латеральных лигатур. Второй ряд швов накладывают экстракорпорально в «шахматном» порядке по отношению к швам первого ряда, над ними. Перитонизируют линию швов пузырно-маточной складкой. Способ предотвращает возникновение осложнений при повторных беременностях после кесарева сечения, сопровождающихся истончением миометрия. 1 пр.

Способ хирургического лечения ректоцеле // 2603290

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии. Проводят заднюю кольпотомию. Иссекают избыток слизистой задней стенки влагалища. Выделяют мышцы, поднимающие задний проход. Выполняют переднюю сфинктеролеваторопластику. После выполнения задней кольпотомии, выделения мышц, поднимающих задних проход, с наложением на них провизорных швов, вводят в рану зеркало и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху, погружая шейку матки в брюшную полость. Затем через два дополнительных разреза на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки П-образным швом стягивают и сшивают крестцово-маточные связки, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки, после чего ушивают мышцы, поднимающие задний проход, в этой же проекции. Способ позволяет снизить риск развития рецидива ректоцеле и нормализовать эвакуаторную функцию прямой кишки. 1 пр. 2 ил.

Способ лечения больных с тяжелыми формами синдрома гиперстимуляции яичников // 2603319

Изобретение относится к медицине, а именно к гинекологии. Лечение состоит из двух этапов. Первый этап осуществляют до вступления в лечебный цикл и он включает забор, заморозку и хранение аутоплазмы, при этом в срок от 12 месяцев до 30 дней накануне вступления пациентки в лечебный цикл. Проводят 3-4 сеанса плазмафереза. После эксфузии забранную из локтевой вены кровь центрифугируют в рефрижераторной центрифуге. Форменные элементы возвращают пациентке, а полученную аутоплазму замораживают при температуре -40°С, причем объем удаленной крови за один сеанс плазмафереза составляет 250-300 мл у пациенток весом до 55 кг и 400-500 мл у пациенток весом более 55 кг, с интервалом между сеансами не менее 7 суток. Второй этап применяют по факту диагностики синдрома гиперстимуляции яичников, осуществляют оттаивание ранее приготовленной свежезамороженной аутоплазмы и ее инфузию не позднее 1 часа с момента оттаивания с использованием стерильной системы для вливания инфузионных растворов с фильтром 170-200 мк и воздушным клапаном. Способ позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности путем восстановления объема циркулирующей плазмы, устранения гемоконцентрации, электролитного дисбаланса, профилактики острой почечной недостаточности и тромбоэмболических осложнений, сократить длительность лечения синдрома гиперстимуляции яичников и снизить частоту побочных реакций. 5 пр.

Способ наружного профилактического акушерского поворота на головку плода в ходе скринингового ультразвукового исследования в iii триместре беременности // 2604400

Изобретение относится к медицине, а именно к пренатальной ультразвуковой диагностике и акушерству, и может быть использовано при наружном профилактическом акушерском повороте на головку плода. В ходе скринингового ультразвукового исследования в сроки 32-34 нед. осуществляют корригирующий неправильное положение наружный поворот плода внутри амниотической полости под воздействием рук врача через наружную брюшную стенку и переднюю стенку матки беременной женщины. Проводят ультразвуковое исследование для уточнения положения плода до и после выполнения коррекции. Наружный профилактический акушерский поворот проводят на головку плода, находящегося в переднем виде поперечного или косого, или тазового предлежания при не вставленной в полость малого таза предлежащей части. Для облегчения скольжения при трансмиссии используют гель для ультразвуковых исследований. Осуществляют последовательные повороты плода по 45 градусов. Открытой ладонью руки скользящими поступательными движениями со стороны спинки плода по направлению к его головному концу врач плавно направляет плод головкой вниз по кругу к плоскости входа в малый таз, одновременно ладонью второй руки придерживая тазовый конец. Способ обеспечивает снижение количества осложнений, возникающих вследствие акушерского поворота за счет использования более щадящей методики, исключающей необходимость захвата тазового конца и головки плода. 3 з.п. ф-лы, 8 ил.

Способ восстановления проходимости маточной трубы при трубной беременности в ампулярном отделе // 2604773

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. Проводят сегментарную резекцию маточной трубы вместе с плодным яйцом. При этом выполняют лапароскопическую резекцию ампулярного отдела маточной трубы с формированием культи длиной 5-6 см. После чего осуществляют неостоматопластику. Захватывают слизистую маточной трубы, с одновременным выворачиванием слизистой кнаружи, и последующей фиксацией ее по периметру устья трубы. Способ позволяет эффективно провести оперативное лечение внематочной беременности и восстановление проходимости маточной трубы одноэтапно, в случае локализации плодного яйца в ампулярном отделе маточной трубы, при любом любом состоянии маточной трубы. 1 пр.

Способ консервативной миомэктомии у беременных // 2606494

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Выполняют захват измененного миоматозного узла и пересечение его фиброзной ножки ножницами или тонким электрокоагулятором с последующим ушиванием миоматозного ложа. При этом ушивание осуществляют двурядным швом синтетической рассасывающейся нитью полигликолид или полидиоксанон 2-0, дополнительно накладывают коллагеновую гемостатическую губку и фиксируют её к стенке матки в области миоматозного ложа П-образным швом. Способ позволяет сократить длительность оперативного вмешательства, стабилизировать уровень гемоглобина, обеспечить надежный гемостаз в области миоматозного ложа, сохранить длину шейки матки, исключает истмикоцервикальную недостаточность, снизить количество осложнений в послеоперационном периоде, связанных с угрозой прерывания беременности и угрозой преждевременных родов. 1 табл.

Средство и способ для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки после расширенных оперативных вмешательств с тазовой лимфодиссекцией. // 2607960

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии. Применяют «Желпластан» для интраоперационной профилактики лимфореи у больных раком шейки матки с тазовой лимфаденэктомией. При этом устанавливают дренажные трубки в ретроперитонеальное пространство, концы которых выводят в нижний угол послеоперационной раны через круглую маточную связку или через культю влагалища. Дополнительно перед установкой дренажных трубок ложе удаленных лимфатических узлов инсуффлируют стерильным порошком «Желпластан», который распределяют сухим марлевым тампоном по всей поверхности раневого кармана. Способ позволяет повысить эффективность профилактики лимфореи и улучшить качество жизни больных за счет снижения длительности и объема лимфореи, снижения процента развития лимфатических кист, сокращения сроков стояния дренажей, что способствует своевременному проведению дальнейших этапов комбинированного лечения больных раком шейки матки. 2 н.п. ф-лы, 1 табл.